Паспортні дані.

1.Ф.І.О.

Казанцев Валерій Євгенович

2.Пол.

чоловічий.

3.Возраст.

17років.

4.Профессія, місце роботи.

безробітний

5.Место постійного проживання:

р. Бєлорєченськ, вул. Луценко 86, кв. 19.

6. ДЗ при вступі:

галюцинаторно-параноїдний синдром.

Скарги:

Не пред'являє. Вступив за наполяганням матері.

Anamnesis vitae:

Склад сім'ї не повний. У сім'ї двоє дітей. Мати працює прибиральницею. Батько залишив сім'ю 10 років тому. Вік матері в момент народження хворої 35 років. Відносини в сім'ї «холодні».

Спадковість обтяжена алкоголізмом бабусі по лінії батька.

Народився другим з двох дітей. Вагітність матері протікала з гестозом 2 - ї половини. Попередні пологи протікали без патології. Здоров'я першої дитини можна охарактеризувати як хороший.

Пологи в строк. Народився доношеним дитиною. Розродження природним шляхом, без застосування посібників. Вага 3500 г зріст 52 см.

Вигодовування штучне, зовнішність дитини звичайна, в ранньому дитинстві хворів простий диспепсією, яка при нормалізації харчування педіатром швидко минула. Раннє фізичний і психічний розвиток з деяким відставанням від однолітків: самостійно сидіти почав в 1 рік, ходити почав в 1 рік 3 міс., Перші слова в 1 рік і 2 міс., Фразова мова до 3 років. Навички охайності, прийому їжі засвоював з працею. У ранньому дитинстві грати любив, але наодинці.

Вдома був слухняною дитиною. У дитячому колективі не мав друзів, більше любив самотність і самостійні ігри. Виховувався в умовах гіпоопекі. У дошкільні роки страждав на енурез. За характером ріс замкнутим, емоційно холодним дитиною, важко встановлював контакти.

До школи пішов в 7 років. Навчався слабо, без інтересу. З класу в клас переводився автоматично. У школі в громадській роботі участі не брав, з вчителями спілкувався грубо, з близькими холодно і байдуже. Мати розповідає тільки те що їй відомо від вчителів та однокласників, сам він ніколи нічим не ділився. Закінчив 8 класів загальноосвітньої школи. В даний час ніде не вчиться і не працює. Житлово-побутові умови задовільні: приватний 3-х кімнатний будинок, де жили мати, бабуся і старший брат.

У дитинстві часто хворів простудними захворюваннями. З дитячих інфекцій відзначає вітряну віспу. Черепно - мозкові травми, туберкульоз, вірусний гепатит, вен. захворювання заперечує.

Страждає наркоманією з 1996 року, курить.

Anamnesis morbi.

У січні 1998 року застряг у ліфті і пробув там 8 годин, дуже злякався, кричав, потім був побитий і доставлений до родичів. Став замкнутим, відчував страхи, особливо вночі, куди-то прагнув, як ніби то хтось кликав. З'явився страх перед людьми і новою обстановкою, боявся вийти на вулицю, йому здавалося, що всі на нього дивляться, і щось погане про нього думають, сміються над ним. Був занурений у себе, монотонний, сам з собою розмовляв. Подовгу сидів у своїй кімнаті і не з ким не хотів розмовляти, відмовлявся від їжі. Іноді, за словами матері, сидів один і ніби до чогось прислухався. Коли спілкувався з матір'ю, то вона не завжди його розуміла, тому що він постійно перескакував з однієї думки на іншу, говорив плутано і не зрозуміло. Мати пов'язує появу всіх цих симптомів не тільки з тим, що він застряг у ліфті і його побили, але і з прийомом наркотиків, які приймає з 1996 року, вводить внутрішньовенно, які вона не знає. Пізніше зізнався матері, що чує голоси коментуючого характеру, які говорять йому «якою ногою йому краще наступити, що зараз краще зробити або сказати і т.д.». Матері то говорив, що безмежно її любить і, що врятує її, вона сама не зрозуміла від чого, то ненавидів її, зневажав. Коли дізнався, що направляється до лікарні, то став говорити, що «лікарі це білі янголи і що вони хороші; ще що всередині нього живуть дві змії одна добро, інша зло». Ця госпіталізація пов'язана з наполяганнями матері, яка побоюється за стан сина, і за себе, так як він то ні з ким не спілкується, то може загрожувати матері, то, навпаки, намагається її захистити і висловити свою любов до неї.

Об'єктивний анамнез.

Загальний огляд:

Органи дихання, серцево-судинна система, травна система, сечостатеві органи, ендокринна система, нервова система без патології. Зі слів матері хворої соматичними захворюваннями не страждає, скарг не пред'являє.

Стан хворого при надходженні до лікарні.

Орієнтування збережена. Контакту доступний формально. Метушливий, непосидючий, дурашлів. Скарг не пред'являє. Висловлює маячні ідеї переслідування, а саме відносини. Відчуває слухові псевдогалюцинації коментуючого характеру, вісцеральні галюцинації - відчуває присутність в тілі чого - якусь сторонню «у мене в животі живуть дві змії». Агресивних, суїцидальних тенденцій не виявляє. Мислення резонерськими, аморфне, з елементами розірваності. Емоційно тупий, амбівалентна. Критики до свого стану немає.

Перебіг захворювання до моменту огляду. Лікування.

Контакту важко доступний. Відзначаються труднощі адаптації у відділенні. Час проводить в межах палати, метушливий, непосидючий, постійно конфліктує з мед. персоналом, іншими хворими. У процесі лікування поведінка стала більш адекватним, меншою мірою виражена імпульсивність. Режиму відділення підпорядковується формально. Суїцидальні думки заперечує.

Отримував таке лікування:

• Розчин галоперидолу 0,5% - 1 мл в / м х 2 рази на день

• Трифтазин 0,005 по 1 таблетці х 3 рази на день

• Азалептин по 1 таблетці на ніч

• Циклодол по 1 таблетці х 3 рази на день

Психічний стан.

Мовному контакту доступний формально. Тримається спокійно кілька розв'язане. Товариський. Під час бесіди постійно змінює позу, метушливий, неспокійний. Вираз обличчя схвильоване. Під час промови виразна жестикуляція. Темп мови швидкий, у вигляді монологу. Запас слів невеликий. Культура мови низька. На питання майже завжди відповідає не по суті.

Орієнтований в місці, часу, власної особистості повністю. Критика до свого стану відсутня. Свідомість ясна.

Відчуває слухові псевдогалюцинації коментуючого та імперативного характеру «чоловічі голоси в голові розповідають про те, що зі мною відбувається, що мені робити», а також вісцеральні галюцинації - відчуває присутність в тілі чого - то стороннього «у мене в животі живуть дві змії одна добро інша зло». Так само стверджує, що у нього дві душі «одна пряма, інша зворотна, для того, що б розмовляти». Голосам завжди підкоряється, не може їх осушуватися. Каже, що голоси і дві, що живуть в ньому змії йому заважають жити, він хотів би від них позбавитися.

Події минулого відтворює точно. Пам'ятає свою дату народження; матері, брата пам'ятає числа й місяця днів народження, а року немає. Нову інформацію сприймає правильно, але здатність утримувати цю нову інформацію знижена, а відтворює отриману інформацію з пробілами, то що пам'ятає згадує з трудом і неточно. При називанні 7 цифр, відразу повторив їх правильно, а через 1 хвилину, не міг згадати 1 цифру. Лікаря свого пам'ятає, а курирують його студентів, вже на наступний день не пам'ятає. З чого можна зробити висновок, що у хворого гіпоамнезія. Симптомів «вже баченого», «ніколи не баченого» не спостерігалося.

Увага нестійке, легко розсіюване, підвищена відволікання, швидко виснажується, обсяг звужений, спостерігається зменшення глибини уваги, є порушення спрямованості уваги.

При пред'явленні 4-х картинок (з трьома предметами відносяться до шиття і ручкою) для виділення зайвої вибрав 2 предмети для шиття і ручку, а зайвою виявилася швейна машинка. Пояснив так, що ті три предмети можна скласти в кишеню, а машинку немає. Емоції прямо впливають на судження. При позитивних емоціях судження мають оптимістичний характер, доброзичливі, а при негативних навпаки. Мислення різнопланове, аморфне, паралогичность, за темпом прискорене, з елементами розірваності, резонерства. Охоплено маячними ідеями відносини, здається, що всі на нього дивляться, звертають на нього увагу і щось погане про нього думають, сміються над ним. Каже про свої хворобливі переживання активно.

Фон настрою знижений. Емоційно сплощений, холодний, але має схильність до спалахів афектів високого ступеня, виникнення їх непередбачуване, спрямовані в основному на матір. Потім пояснити свою поведінку не може, а навпаки показує свою безмежну любов до матері. Нерідко буває депресія, непояснена тривога, апатія, легкодухість. Амбівалентний, проявляє неадекватні емоції, іноді з'являється страх перед чужими людьми, боїться вийти на вулицю.

Нерішучий, не енергійний, немає впевненості в собі, поступливий, легко вселяється. Робить нав'язливі дії, весь час поправляє волосся. Пасивний негативізм.

Інтелект не високий, відповідає здобутій освіті.

Двигательно расторможен, до метушні. У відділенні настирливий, нав'язливий, до мед. персоналу і хворим. Режиму підпорядковується формально, обтяжується перебуванням в стаціонарі. Вимагає до себе особливої ​​уваги. Психічно хворим себе не вважає. Ліки приймає.

Критики до свого стану немає.

Неврологічний статус

Вогнищевої неврологічної симптоматики не виявлено. Розладів координації рухів, мови, почерку немає. Вегетативна нервова система без патології.

Соматичний статус

Невисокий на зріст, гіпостеніческого статури. Шкіра і видимі слизові чисті. Патології з боку дихальної та серцево - судинної систем не спостерігається. Фізіологічні відправлення в нормі. Апетит достатній.

Результати лабораторних і

параклінічних досліджень

1. Лабораторно-клінічні дослідження.

17.01.99. первинно або повторно бак дослідження - слиз із зіву і носа на дифтерійну паличку - не виявлено

17.01.99. RW "отр"

17.01.99. ОАК

Ер = 4,2 х10 ¹² г / л, Нв = 118г / л, ЦП = 0,9, Лейкоцити = 5,2 х10 ⁹

Е = 0%, П = 1%, С = 57%, лімфи = 36%, М = 6%

18.01.99. Дослідження на я / г - не виявлено

18.01.99. HbsAg - не виявлено

18.01.99. Глюкоза крові - 4,7 ммоль / л

19.01.99. Загальний біллірубін - 6,6 мг%

19.01.99. Реакція Таката - Ара - 13 од

20.01.99. ОАМ

• колір світло жовтий

• реакція кисла

• питома вага 1020

• прозорість прозора

• білок немає

Мікроскопія осаду.

1. Епітеліальні клітини

• Плоскі 1-1-2

2. Лейкоцити 2-3-3

3. Еритроцити 0-1-0

4. Слиз отр.

5. Бактерин отр.

• Плоскі 2-1-2

1. Лейкоцити 1-1-0

2. Еритроцити 0-0-1

II.ПАТОПСІХОЛОГІЧЕСКОЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

У ході дослідження виявлено порушення операційної сторони мислення у вигляді зниження рівня узагальнення. Мислення малопродуктивна, аморфне. Увага нестійке. Мнестичні процеси знижені у відношення довільної пам'яті, пам'яті на поточні процеси. Тест Люшера виявляє слабкість вольових спонукань.

ВИСНОВОК: порушення операційної сторони мислення у вигляді зниження рівня узагальнення. Мислення аморфне, розпливчасте. Слабкість вольових спонукань, емоційно оскуднен.

Діагноз і його обгрунтування

Шизофренія параноїдна, непреривнотекущая, умереннопрогредіентная. Галлюцинаторно-параноїдний синдром. Формування емоційного дефекту.

Лікування даного захворювання

1. Суворий нагляд.

2. Нейролептики - одна з головних груп сучасних психотропних препаратів, основний механізм дії яких пов'язаний з постсинаптической блокадою дофамінових рецепторів другого типу - D ₂ в ЦНС.

Нейролептики надають багатогранне дію на організм. Одна з їхніх основних фармакологічних особливостей - своєрідне заспокійливу дію, що супроводжується зменшенням реакцій на зовнішні стимули, ослабленням психомоторного збудження і афективної напруженості, придушенням почуття страху, ослабленням агресивності. Від седативних засобів нейролептики істотно відрізняються наявністю антипсихотичної активності, здатністю пригнічувати марення, галюцинації, автоматизм та інші психопатологічні синдроми та надавати лікувальний ефект у хворих на шизофренію та іншими психічними захворюваннями.

Фармакологічні властивості нейролептиків:

• купірування психомоторного збудження

• психомоторне седативну дію (придушення емоцій, рухова загальмованість)

• антипсихотичний дію (усунення марення, галюцинацій, фобій)

• потенціювання дії наркотичних, снодійних, анальгезирующих речовин

• протиблювотну, ліками проти, протівоікотное дії

• зниження тонусу скелетної мускулатури

• гіпотермічну дію

• адреноблокуючу

• Симпатолітичні

• холіноблокуючу

• антигістамінну

• каталептогенное

• здатність викликати каталептогенние розлади (паркінсонізм)

Оскільки за механізмом терапевтичної дії всі антипсихотичні засоби в принципі однакові, вибір лікарського препарату грунтується на особливостях його токсичних ефектів. Нейролептики впливають і на інші рецептори. Багато побічні ефекти цих препаратів можна передбачати заздалегідь, знаючи характер їх взаємодії з  ₁ - адренергічними, мускариновими і гістаміновими (Н ₁₎ рецепторами. Блокада Н ₁ - рецепторів супроводжується збільшенням маси тіла, седацией і, можливо, гіпотензією. Антімускаріновие (антихолінергічні) ефекти проявляються сухістю в роті, нечіткістю зору, затримкою сечовипускання, запорами, тахікардією, а у особливо сприйнятливих пацієнтів - когнітивними розладами і делірієм. Блокада  ₁ - рецепторів може призвести до ортостатическим розладів. Блокада дофамінових рецепторів пов'язана з розвитком екстрапірамідних синдромів і, можливо, пізньою дискінезії і злоякісного нейролептичного синдрому.

Основними представниками цієї групи є:

• похідні фенотіазину - аміназин, трифтазин, етаперазін, тизерцин, сонапакс

• похідні тіоксантена - хлорпротиксен, тіотіксен

• похідні бутирофенону - галоперидол, дроперидол, тріфлуперідол

• похідні дифеніл бутілпіперідіна - пімозид, флуспірілен

• похідні індолу - резерпін, карбидин, раунатин

• похідні дібензоксазепіни - Локсапин

• інші - клозапін (азалептин, лепонекс), сульпірид (еглоніл)

• Rp. : Sol. Haloperidoli 05% - 1,0

Dtd № 5 in amp.

19. По 1 мл 2 рази на день в / м.

• Rp. : Dragee Aminazini 0.05 N 30

DS Приймати всередину по 2 драже на ніч, після їжі.

• Rp. : Tab. Triftazini 0.005 N 50

DS Приймати всередину по 1 таблетці 3 рази на день.

Клозапін - нейролептик, має виражену антипсихотичний і седативну дію. Не викликає екстрапірамідних порушень; у зв'язку з цим клозапін відносять до групи так званих «атипових" нейролептиків. Не впливає на вміст пролактину в крові. Надає периферичний і центральний холінергічні дію; має  - адреноблокирующим дією.

Rp. : Tab. Azaleptini 0.025 N 50

DS Приймати всередину по 2 таблетці на ніч.

2. Протипаркінсонічні холіноблокуючу препарати - циклодол, рідінол, мебедрол, амедін, тропацин

Циклодол - надає центральну та периферичну холіноблокуючу дію. Застосовують при екстрапірамідних порушеннях, викликаних нейролептичними препаратами.

Rp. : Tab. Cyclodoli 0.002 № 50

DS Приймати всередину по 1 таблетці 3 рази на день.

3. Інсуліношоковая терапія - за схемою щодня, починаючи з 4 ОД інсуліну для ін'єкцій в / м, по висхідній, додаючи по 4 ОД до появи сопору або коми. При появі сопору дозу інсуліну протягом 2 днів не підвищують, на 3 день дозу збільшують на 4 ОД і продовжують лікування до появи коми. Тривалість першої коми становить 5 - 10 хвилин, після чого кому необхідно лікувати. Надалі тривалість коми збільшують до 30 - 40 хвилин. Купируют кому внутрішньовенним введенням 20 - 40 мл 40% розчину глюкози. Після виходу з коми хворий отримує чай з 150 - 200 г цукру і сніданок.

4. Електросудорожна терапія - прискорює реакцію на антипсихотичні препарати. Курс - 5 сеансів по 160 Вт.

Експертна оцінка

Хворий для служби в армії не придатний. Працездатність обмежена.

Щоденник

24.02.99.

Орієнтований у всіх видах. Контакту доступний. У кабінет до лікаря увійшов самостійно. Зовні неохайний. У відділенні адаптувався. Час проводить в основному в межах палати. Інтелект невисокий, відповідає віку і здобутій освіті. На тлі емоційної холодності з'являються афективні реакції, які проявляються плачем, неадекватним сміхом, гнівом, напруженістю. Критики до стану немає. Призначене лікування отримує. Фізіологічні відправлення в нормі.

26.02.99.

Значних позитивних змін у психічному стані немає. Лікування дещо змінена: аміназин замінений на азалептин. Режиму відділення підпорядковується формально. Бере участь у трудових процесах відділення. Однак діяльність ця непродуктивна. Настирливий, протягом дня неодноразово звертається з питаннями до медперсоналу. Мислення аморфне, розпливчасте, паралогичность. Без суїцидальних тенденцій. Сон, апетит достатні.

1.03.99.

У психічному статусі намітилася незначна позитивна динаміка. Поведінка хворого стало більш впорядкований. Однак залишається непосидючим, просторікуватим. Режим відділення дотримується формально. Спілкується з іншими хворими, дивиться телепередачі. Емоційно монотонний. Нудьгує по будинку, матері, називаючи її тим не менш «стара відьма». Просить про виписку. З'явилися елементи критики до своїх минулим хворобливих переживань. Наявність обманів сприйняття зараз заперечує. Фізіологічні відправлення в нормі.

Література

1. Коркіна М.В., Лакосіна Н.Д., Личко А.Є.

Психіатрія

Москва «Медицина» 1995

2. Harold I. Kaplan, MD Benjamin J. Sadock, MD

Клінічна психіатрія

Москва ГЕОТАР МЕДИЦИНА 1998

3. Морозов Г.В., Шумський Н.Г.

Введення в клінічну психіатрію

Медична книга НГМА 1998

4. Попов Ю.В., Вид В.Д.

Сучасна клінічна психіатрія

Експертне бюро 1997

5. Під редакцією Шейдер Р.

Психіатрія

Москва Практика 1998

6. Менделевич В.Д.

Психіатрична пропедевтика

Москва «Медицина» Тоо «Техліт» 1997

7. Менделевич В.Д.

Клінічна та медична психологія

Москва «МЕДпресс» 1998

8. ДОВІДНИК Відаля

Лікарські препарати в Росії: Довідник

ЗАТ М.: АстраФармСервіс 1998

9. акад. Петровський Б.В.

БМП

Москва Радянська Енциклопедія 1978

10. Кукес В.Г.

Клінічна фармакологія

Москва «Медицина» 1991

11. Беркоу Р.

Керівництво по медицині

Москва «МИР» 1997

12. Машковский М. Д.

Лікарські засоби

Москва «Медицина» 1978

13. проф. Гладкова К. І., доц. Набіркін Г. А.

Матеріали лекцій з психіатрії

Краснодар 1998