Історія хвороби - Пика Хірургія

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Московський Державний медико-стоматологічний Університет


Кафедру ЗАГАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ ЛІКУВАЛЬНОГО ФАКУЛЬТЕТУ


Зав. кафедрою професор Ємельянов С. І.

Викладач асистент Богданов Д. Ю.


Історія хвороби

Бєлікова Людмила Григорівна


Куратор:

Студент II курсу групи


Дата курації 5 грудня 2000


Оцінка Дата '


Москва 2000


МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РФ


Медична документація Форма № 003 / о

Затверджено наказом МОЗ України 04. 10. 80

№ 1030

Дорожня лікарня ім. Семашко Московської залізниці



Медична карта стаціонарного хворого


Дата і час надходження 29 \ XI 2000.

Дата і час виписки .

.

Відділення 2 ХВ палата № 412.

Переведений у відділення .

Проведено ліжко-днів .

Види транспортування: на каталці, на кріслі, може йти

Група крові 0 (I) перше Резус-приналежність - (негативний)

Побічна дія ліків (непереносимість) немає .

Прізвище, Ім'я, По батькові Бєлікова Людмила Григорівна.

Пол жіночий.

Вік 48 років (повних років, для дітей до 1 місяця - днів)

Постійне місце проживання: місто, село (підкреслити)

Брянська область місто Унеча вулиця Суворова будинок 10 квартира 4.

Місце роботи, професія або посада В / Д Брянськ - Львівський, бухгалтер.

Ким направлений хворий МА Брянськ II .

Діагноз направив установи Гнійно-некротична форма бешихи лівої стопи і гомілки.

Діагноз при вступі Гнійно-некротична форма бешихи лівої стопи і гомілки.

Діагноз клінічний Гнійно-некротична форма бешихи лівої стопи і гомілки, Цукровий діабет II тип середнього ступеня тяжкості, діабетична нефропатія. Дата встановлення 29 \ XI 2000

Діагноз заключний клінічний

а) основний: .

.

б) ускладнення основного: .

.

в) супутній .

.

Госпіталізована в даному році з приводу даного захворювання: вперше, повторно (підкреслити)

Хірургічні операції, методи знеболювання та післяопераційні ускладнення.

Назва операції

Дата, час

Метод знеболювання

ускладнення

1




2




3


Оперував



Інші види лікування .

.

Відмітка про видачу листка непрацездатності

5230809 з 10 / VI 2000 по з по .

з по з по .


Вихід захворювання; виписаний-з одужанням, з поліпшенням, без змін, з погіршення;


Особливі відмітки З внутрішньолікарняних розпорядком хвора ознайомлена.


Скарги хворого:


Скарги на постійні пекучі інтенсивні болі в області гомілки та стопи на лівій нозі і в області гомілковостопного суглоба на правій нозі.

Хвора скаржиться на слабкість, нездужання, сухість у роті, змішану задишку (з утрудненням вдиху і видиху). Також хвора скаржиться на набряки кінцівок, тіла та обличчя.


Історія цього захворювання (anamnesis morbi)


Вважає себе хворою з 2 листопада, коли з'явилася температура до 39 0 С, супроводжується ознобом і проливними потами. З'явилася гіперемія в області лівого гомілковостопного суглоба. Звернулася до лікарні міста Унеча, де провела одну добу, і був поставлений діагноз Бешихове запалення лівої гомілки. Була переведена в лікарню міста Брянська, де перебувала з 11 по 29 листопада з діагнозом гнійно-некротична форма бешихи, сепсис, цукровий діабет II типу середньотяжкого перебігу в стадії декомпенсації, діабетична нефропатія, гостра ниркова недостатність. Проводилася інфузійна, детоксикаційна і антибактеріальна терапія, один сеанс гіпербаричної оксигенації (барокамери) Проводились перев'язки з антибіотиками і хімотрипсину. Призначалися в \ м ін'єкції гентаміцину. Утворилася гнійно-некротична рана лівої гомілки. 12.11 2000 р. - була проведена некректомія. Для проходження подальшого лікування була спрямована у Дорожню лікарню ім. Семашко Московської залізниці.


Історія життя (anamnesis vitae)


Народилася в м. Брянську, пологи в строк. Вродженої патології не має. Росла і розвивалася у відповідності зі статтю і віком. Закінчила середню школу, потім технікум. Почала працювати з 22 років.

З дитячих інфекцій перенесла вітряну віспу, кілька разів хворіла на ГРЗ.

Побутовий анамнез: умови життя хороші, харчування регулярне, калорійне, різноманітне.

Шкідливих звичок не має.

Menses з 14 років, цикл регулярний. Одружена з 24 років. Вагітності три, двоє пологів. Пологи у строк, без особливостей.

Травм і операцій не було. Гемотрансфузії заперечує. На туберкульоз, вірусний гепатит не хворіла. У контакті з інфекційними хворими не була. Алергічні реакції на прийом ліків і харчових продуктів не зазначає.

Соціальний анамнез благополучний: живіт з сім'єю.

Страждає на цукровий діабет 7 років. Приймає інсулін внутрішньом'язово, не регулярно.

Спадковий анамнез не обтяжений.


Справжній стан хворого (status praesens)


Загальний стан хворої середньої важкості, свідомість ясна, положення пасивне. Статура правильне, гиперстенического типу (епігастральній кут більше 90 градусів). Зріст 158 см., вага 70 кг., Температура тіла 37,2 градусів Цельсія.

Шкірні покриви бліді, сухі, тургор збережений, гіперпігментації, депігментації, висипань, судинних змін, лущення немає. Грудні залози: правильної форми, соски симетричні, ущільнення не пальпуються. Форма нігтів правильна.

Видимі слизові блідо-рожеві, висипань немає, вологі. Підшкірно-жирова клітковина помірно розвинена, товщина шкірної складки на животі 4 см., на спині 3 см., найбільша відкладення жиру на животі. Виражені набряки кінцівок, тіла та обличчя - анасарка.

Потиличні, привушні, підщелепні, шийні, над-і підключичні, пахвові, ліктьові, пахові і підколінні лімфатичні вузли не пальпуються.

Ступінь вираженості розвитку мускулатури середня, тонус збережений, сила симетричних м'язів однаково виражена; хворобливості і ущільнення при пальпації не виявлено.

Візуально і пальпаторно деформації хребта не виявлено. Болючості кісткової системи при пальпації і перкусії не виявлено.

Конфігурація суглобів не змінена, суглоби симетричні, не гарячі на дотик. Забарвлення шкірних покривів над суглобами відповідає забарвленні всіх шкірних покривів, тобто блідо-рожевого кольору. При пальпації суглоби безболісні, руху в суглобах відбуваються в повному обсязі, активні; хворобливості, контрактур і анкилозов немає.


Система органів дихання:


Огляд: Дихання носом, утруднено, змішана задишка. Дихання ритмічне - 22 у хвилину. Голос дзвінкий.

Форма грудної клітки гиперстеническая. Над-і підключичні ямки згладжені, ширина міжреберних проміжків помірна, епігастральній кут більше 90. Грудна клітка асиметрична, відзначається вибухне правої половини. Окружність грудної клітки 95 см. Екскурсія на рівні IV ребра - на вдиху 100, на видиху 93 см.

При пальпації надключичних областей, ключиць, надключичних областей, грудини, ребер, міжреберних проміжків, бічних відділів грудної клітини, над-, меж-і підключичних областей болючість не виявлена; грудна клітка ригідна.

Перкусія:


Верхня межа легень

Праворуч

Зліва

Висота стояння верхівок спереду

Висота стояння верхівок ззаду

3 см

C VII

3 см

C VII

Нижня межа легень



За окологрудінной лінії

За среднеключичнойлінії

По передній пахвовій лінії

По середній пахвовій лінії

По задній пахвовій лінії

За лопатки лінії

За околопозвоночной лінії

4 ребро

5 ребро

6 ребро

6 ребро

7 ребро

7 ребро

З VII

-----

-----

6 ребро

7 ребро

8 ребро

8 ребро

З IX

Дихальна екскурсія нижнього краю легень



По середній пахвовій лінії:

вдих

видих


7 ребро

5 ребро


8 ребро

5 ребро


Перкуторний звук звичайний. На правій стороні грудної клітки визначається рівень рідини на рівні 5 ребра по среднеключичнойлінії.


При аускультації: Диханнявезикулярне, над зоною компресійного аталектаза (вище рівня рідини) праворуч - бронхіальне. Побічних дихальних шумів, крепітації, шуму тертя плеври - ні. Бронхофонія над симетричними ділянками грудної клітини однакова з обох сторін, відсутня нижче рівня рідини справа.


Система органів кровообігу:


Оглянув р області серця:

Патологічної пульсації в ділянці серця, а також артерій і вен шей не виявлено.

При пальпації:

Верхівковий поштовх знаходиться на 1,5 см. досередини від лівої среднеключичной лінії в V міжребер'ї, ширина 2 см., обмеженій площі, низький, помірної резистентності. Серцевий поштовх пальпаторно не визначається.

При перкусії

Межі відносної тупості серця:

Права - права окологрудінная лінія на рівні IV ребра.

Ліва - 1,5 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії в V міжребер'ї.

Верхня - на 3 ребрі зліва від грудини.

Поперечник відносної тупості серця:

правий - 3 см., лівий - 9 см., загальний - 12 см.

Межі абсолютної тупості серця:

Права - лівий край грудини.

Ліва - 2 см. досередини від кордону щодо тупості.

Верхня - на IV ребрі.

Ширина судинного пучка 6 см.

Аусультація:

Тони серця приглушені, ритмічні. Частота серцевих скорочень 82 ударів на хвилину, патологічні шуми не вислуховуються.

Пульс ритмічний, середнього наповнення та напруження, АТ - 140/90 мм. рт. ст.


Система органів травлення.


Мова рожевого кольору, без нальоту, вологий, сосочковий шар не змінений, тріщин і виразок немає. Слизова ясен рожевого кольору, нальоту, геморагій і виразок візуально не виявлено. Зуби вимагають санації.

Огляд живота.

Живіт збільшений в обсязі, розпластаний у положенні лежачи, симетричний, не бере участі в акті дихання, пупок втягнутий, окружність на рівні пупка 101 см.

Малюнка підшкірних вен немає, видима перистальтика шлунка і кишечника відсутня, грижового випинання відсутні.

При перкусії живота:

Перкуторний звук гучний тимпанічний, визначається рівень рідини.

:

Живіт м'який, безболісний. Виявляється симптом флюктуації. Напруга м'язів передньої черевної стінки відсутнє. Розходження прямих м'язів живота, наявність грижі білої лінії живота, пупкової грижі не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга - негативний. Поверхнево розташованих пухлиноподібних утворень не виявлено.

При глибокій пальпації живота:

Сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді еластичного циліндра, з рівною поверхнею шириною 1,5 см, рухома, не урчать, безболісна. Сліпа кишка пальпується у типовому місці у вигляді циліндра еластичної консистенції, з рівною поверхнею, шириною 2 см, рухома, не урчать, безболісна. Поперечно-ободова кишка не пальпується. Шлунок не пальпується.

Печінка.

При перкусії:

Межі печінки по Курлову

Верхня межа абсолютної тупості печінки:

По правій серединно-ключичній лінії VI ребро.

Нижня межа абсолютної тупості печінки:

По правій серединно-ключичній лінії на рівні реберної дуги.

По передній серединній лінії на межі верхньої та середньої третини відстані від пупка до мечоподібного відростка грудини

По лівій реберної дуги на рівні лівої парастернальних лінії.

Розміри печінки по Курлову:

По правій серединно-ключичній лінії 9 см.

По передній серединній лінії 8 см.

По лівій реберної дузі 8 см.

Селезінка.

Перкуторно розміри селезінки:

Поздовжній розмір розташовується по Х ребру і становить 6 см., поперечник - 4 см.

Пальпації селезінка не доступна.


Система органів сечовиділення.


При огляді поперекової області почервоніння, припухлості, болючості не виявлено. Напруження поперекових м'язів немає. Симптомпоколачивания від'ємний з обох сторін. Нирки, сечовий міхур не пальпуються. Сечовипускання утруднено.


Нейропсихічна сфера:


Свідомість ясна, настрій пригнічений. Зрачковие і сухожильні рефлекси збережені, однакові з обох сторін. Слух в нормі. Шкірна чутливість збережена. Патологічні рефлекси відсутні. Тремор кінцівок відсутній.


Місцевий статус (Status localis)


В області лівої гомілки є циркулярна гнійно-некротична рана від верхньої третини вниз до тильній поверхні стопи включно. Форма рани неправильна. Розмір рани на тилу стопи 6 Х 10 см. Краї рани набряклі, нерівні, обривисті, дно поглиблене (глибина - всі шари шкіри, п \ к клітковина, м'язи), покрито некротичними тканинами, грануляції відсутні, відокремлюване гнійне зі смердючим запахом. Епітелізація відсутня.

В області медіальної кісточки правої нижньої кінцівки є гнійно-некротична рана, діаметром 8 см. Краї рани нерівні, набряклі, обривисті, дно поглиблене (глибина - всі шари шкіри, п \ к клітковина), покрито некротичними тканинами, грануляції відсутні, відокремлюване гнійне зі смердючим запахом. Епітелізації немає.

Рухи в обох гомілковостопних суглобах відсутні. Рухи в колінних суглобах збережені в повному обсязі. Регіонарні л \ у не пальпуються.


Діагноз і його обгрунтування


На підставі скарг хворої при огляді: на постійні пекучі болі в області гомілки та стопи на лівій нозі і в області гомілковостопного суглоба на правій нозі; анамнезу захворювання: вважає себе хворою з 2 листопада, коли з'явилася температура до 39 0 С, супроводжується ознобом і проливними потами. З'явилася гіперемія в області лівого гомілковостопного суглоба. Звернулася до лікарні міста Унеча, де провела одну добу, і був поставлений діагноз Бешихове запалення лівої гомілки. Була переведена в лікарню міста Брянська, де перебувала з 11 по 29 листопада з діагнозом гнійно-некротична форма бешихи, сепсис, цукровий діабет II типу середньотяжкого перебігу в стадії декомпенсації, діабетична нефропатія, гостра ниркова недостатність. Проводилася інфузійна, детоксикаційна і антибактеріальна терапія, один сеанс гіпербаричної оксигенації (барокамери) Проводились перев'язки з антибіотиками і хімотрипсину. Призначалися в \ м ін'єкції гентаміцину. Утворилася гнійно-некротична рана лівої гомілки. 12.11 2000 р. - була проведена некректомія; Анамнезу життя: страждає інсулін залежною формою цукрового діабету 7 років; Даних об'єктивного обстеження: Виражені набряки кінцівок, тіла та обличчя - анасарка. Утруднене сечовипускання. Місцевого статусу: в області лівої гомілки є циркулярна гнійно-некротична рана від верхньої третини вниз до тильній поверхні стопи включно. Форма рани неправильна. Розмір рани на тилу стопи 6 Х 10 см. Краї рани набряклі, нерівні, обривисті, дно поглиблене (глибина - всі шари шкіри, п \ к клітковина, м'язи), покрито некротичними тканинами, грануляції відсутні, відокремлюване гнійне зі смердючим запахом. Епітелізація відсутня. В області медіальної кісточки правої нижньої кінцівки є гнійно-некротична рана, діаметром 8 см. Краї рани нерівні, набряклі, обривисті, дно поглиблене (глибина - всі шари шкіри, п \ к клітковина), покрито некротичними тканинами, грануляції відсутні, відокремлюване гнійне зі смердючим запахом. Епітелізації немає. Рухи в обох гомілковостопних суглобах відсутні. Рухи в колінних суглобах збережені в повному обсязі; можна поставити діагноз: гнійно-некротична форма бешихи правої стопи, лівої стопи і гомілки. Діабетична нефропатія, хронічна ниркова недостатність.


Результати додаткових методів дослідження.


30 \ XI ЕКГ:

Інтервал PQ - 0.16, QRS - 0.07. Вольтаж знижений у стандартних відведеннях. Тривалість систоли QT 0,34.

Висновок: Ритм синусовий, частота серцевих скорочень 82 удари на хвилину. Нормальна Електрична Вісь Серця, ознаки навантаження на лівий шлуночок, помірні дифузні зміни в міокарді.


Рентгенологічне дослідження легенів:

Праворуч від третього ребра знижена провідність за рахунок інфільтрації легеневої тканини в прекорневом відділі. Рідина до п'ятого ребра.


30 \ XI Кров на цукор:

Вересень 2000

9,52 ммоль / л

Грудень 2000

11,42 ммоль / л

15 00

10,2 ммоль / л


30 \ XI група крові О (I) перша

Rh - негативний


30 \ XI Ендокринолог: 7 років Цукровий діабет. Постійно не приймає інсулін.

Останні 3 тижні (з 9 \ XI) хвора на інсуліні, дозувань не знає.

Призначення СТІЛ № 9

Перед сніданком

8 од

Перед обідом

10 од

Перед вечерею

6 од

У 22-00 і в 6-00

За 4 од

Разом

32 од


1 \ XII Коагулограма

Протромбіновий індекс 0,88


2 \ XII Кров на цукор:

Жовтень 1920

3,2 ммоль / л


4 \ XII Кров на цукор:

Жовтень 2000

4,8 ммоль / л


4 \ XII Біохімічний аналіз крові:

Білірубін загальний 5,2

прямий 5,2


4 \ XII Загальний аналіз крові:

Hb

Ер

ЦП

Le

Ео

Пал

Сегм

Лімф

Мон


2,6 / л

0,9

8,1 г / л

1

1

74

20

4


ШОЕ 70 мм / год

Гематокрит 20%


4 \ XII Аналіз сечі на флору: зростання мікрофлори не отримано


4 \ XII Добовий білок сечі: Загальне у 1500

за добу 1,48 р. Білка


4 \ XII Загальний аналіз сечі: Колір солом'яно-жовтий

білок 0,99 проміле

цукор - ні

прозора

реакція лужна

питома вага 1013

уробілін +


4 \ XII Ендокринолог:


Перед сніданком

6 од

Перед обідом

8 од

Перед вечерею

6 од

У 22-00 і в 6-00

За 4 од

Разом

28 од


4 \ XII Переливання плазми: Без ускладнень

Донор Новіков О (I) перше Rh - негативний

№ 31508 кол. 270 мл.

Взято 30 \ XI 2000

Дата заготовки 30 \ XI 2000


5 \ XII Кров на цукор:

20 00

2,8 ммоль / л

22 00

6,6 ммоль / л

Червень 2000

6,2 ммоль / л


5 \ XII Біохімічний аналіз крові:

Сечовина 4,2

Холестерин 2,6

Креатинін 62

АсТ 11 од. На літр

АлТ 12 од. На літр

Fe 2,7 ммоль / л

Са 1,91 ммоль / л


6 \ XII Загальний аналіз крові: Hb 55 г / л

Гематокрит 17%


План лікування


  1. Стіл № 9

  2. Режим палатний


  1. А нальгін 50% - 2,0  В / м

Димедрол 1% - 2,0  при болях


4 . Реополіглюкін 400  В / м

Трентал 5,0  крапельно


  1. Ф з. розчин 200  В / м

Новокаїн 0,25% - 80 крапельно

Гепарин 10.000 од.  скасувати 9.02.98 р.


  1. Гепарин 10.000 од. 2 рази на день В / м

  2. S. Ampiox 1,0 4 рази на добу В / м

  3. Кірзол 1,0 3 рази на день В / м

  4. S. Insulini

sim. 10 ОД П / К  вранці

lent. 20 ОД П / К


sim. 10 ОД П / К  ввечері

lent. 20 ОД П / К

  1. Гепаринова мазь місцево

  2. Фізіотерапія

  3. Лазер В / В

  4. Діціон 1,0 2 рази на день В / М

  5. Діклонат 3,0 В / М № 5

  6. Вітамін В 12 1000 од В / М № 10

  7. АТФ 1,0 В / М № 10

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
42кб. | скачати


Схожі роботи:
Історія хвороби - Хірургія
Історія хвороби - Хірургія апендицит
Історія хвороби - хірургія гострий холецистит
Історія хвороби - хірургія пупкова грижа
Історія хвороби - Професійні хвороби залишкові явища вібраційної хвороби
Література - Хірургія УСКЛАДНЕННЯ виразкової хвороби
Література - Хірургія ХІРУРГІЧНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ виразкової хвороби
Історія хвороби - Інфекційні хвороби гострий вірусний гепатит В
Історія хвороби - шкірні хвороби червоний плоский лишай
© Усі права захищені
написати до нас