Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Міністерство охорони здоров'я України
Іванівська Державна Медична Академія
Кафедра Оториноларингології.
Зав. кафедрою: Лопатин С.Б.
Викладач: Котіленков М.К.
Історія Хвороби
x, 13 років
Діагноз: гострий двосторонній гайморит.
Куратор: Студент 4-го курсу 5-ї групи
Міхєєв М.Є.
Іваново 1997р.
1. Паспортна частина.
П.І.Б.: x
Вік: 13 років.
Місце проживання: Іванівська область, п. Подвязново
Місце навчання шк.2
2. Дата надходження.
Надійшло 16 березня 1998 року.
3. Скарги хворого.
Пред'являє скарги на закладеність носа, не рясне слизисто-гнійне відокремлюване ..
4. Анамнез захворювання.
Захворіла місяць тому: відзначалися нежить, кашель, підвищення температури до 37,5. Хворий було призначено наступне лікування прогрівання носа, судинозвужувальні краплі в ніс (пінасол). Ефект був незначний. Протягом місяця трималася субфебрильна температура. Спостерігалося рясне виділення з носа слизово-гнійного характеру, з'явився головний біль в області чола, що підсилюється при нахилі вперед. Для уточнення діагнозу і проведення
відповідного лікування дільничним лікарем хвора була спрямована
в ЛОР відділення ОКЛ.
5 Анамнез життя, сімейний Анамнез.
Народилася 17 березня 1985 року. Росла і розвивалася відповідно до віку.
6. Алергологічний анамнез.
Алергія на лікарські речовини (пеніцилін) і на харчові продукти (солодке, цитрусові, молоко), а так само на шерсть тварин.
7. Перенесені захворювання.
Вітряна віспа, лімфаденіт. Раніше ГРЗ хворіла один раз на рік, останні два роки - раз на місяць. З трьох років страждає нейродермітом.
Алкоголь вживає помірно.
9. Об'єктивне дослідження.
Загальний стан - задовільний. Положення - активне. Вираз
особи - осмислене. Поведінка - звичайне. Ставлення до хвороби - адекватне.
Свідомість - ясна. Харчування - нормальне. Статура - правильне.
Конституція - астенічна.
Шкірні покриви сухі, природного кольору. В області згинальних поверхонь ліктьових і колінних суглобів спостерігається папульозно-коркова висип. Слизові
рожеві вологі.
Периферичні лімфатичні вузли не збільшені, при пальпації
безболісні.
М'язи розвинені добре, тонус нормальний, при пальпації
безболісні.
Серцево - судинна система.
Пульсацій і вибухне шийних вен не спостерігається, "серцевий горб"
відсутня. Прекардіальная область при пальпації безболісна.
Верхівковий поштовх знаходиться в V міжребер'ї зліва по среднеключичной
лінії, неразлітой, резистентний, невисокий, площею 2 квадратних см.
Межі абсолютної тупості:
- Права: у IV межpебеpье по правому краю грудини
- Ліва: у V межpебеpье по лівій среднеключичнойлінії
- Верхній: на 3 ребрі по лівій окологрудінной лінії.
Тони серця ясні, ритмічні, побічних шумів немає. Пульс 80 на хвилину,
ритмічний, синхронний, нормального наповнення і напруги, стінка
артерії еластична. АТ
- 110/70 мм рт ст.
Органи дихання.
Ніс прямий, дихання через ніс утруднене, спостерігається мізерне слизисто-гнійне відокремлюване. Гортань -
деформацій немає, характер голосу нормальний. Грудна клітка циліндричної
форми. В акті дихання обидві половини грудної клітини беруть участь рівномірно і
однаково. Тип дихання грудний. Допоміжна мускулатура в акті
дихання не бере участь. ЧДД - 20 в хв. грудна клітка при пальпації
безболісна, еластична. Голосове тремтіння однаково з обох сторін. Пpи
порівняльної перкусії чути ясний легеневий звук в усіх ділянках
грудної клітини. Верхні і нижні межі легень при топографічної
перкусії не змінені. Дихання везикулярне, хрипів немає.
Органи травлення.
Апетит не знижений. Порожнина рота рожевого забарвлення, без ушкоджень, блискуча.
Мова рожевий, вологий. Зуби збережені. Десни, м'яке і тверде
піднебіння рожевого кольору, вологі, без нальотів, тріщин, виразок. Живіт округлої форми,
не збільшений, бере участь в акті дихання. Перистальтики шлунку і кишечника не
видно, венозні колатералі на передній черевній стінці відсутні. При
поверхневої пальпації живіт безболісний, м'який, напруження м'язів
передньої черевної стінки не відмічається; пухлин, гриж, розходжень прямих
м'язів живота немає. При глибокій пальпації органів черевної порожнини
безболісні, м'якої консистенції, не збільшені. Печінка по краю реберної
дуги. Перкуторно межі печінки не змінені. Селезінка не пальпується. При
аускультації вислуховується перистальтика кишечника і шлунку. Шум тертя
очеревини і судинні шуми відсутні.
органи сечовиділення.
Припухлостей, почервоніння в області проекції нирок немає. Сечовипускання
вільне, безболісне, 6-7 разів на добу, колір сечі солом'яно-жовтий, без
патологічних домішок. Нирки пальпаторно не визначаються. Симптом
Пастернацького негативний з обох сторін.
10. Дослідження ЛОР органів.
Ніс і навколоносові пазухи.
Форма зовнішнього носа правильна, деформацій кісток і хрящів стінок
візуально і пальпаторно не виявлено. Пальпація передньої стінки лобових пазух
у місця виходу першої та другої гілок трійчастого нерва безболісна. Відзначається помірна болючість пердни стінки вернечелюстних пазух.
При передній риноскопії вхід в ніс вільний носова перегородка не
зміщена, розташована по середній лінії.
Слизова гіперемована, помірно набрякла.
носові ходи вільні, раковини не змінені. Дихання утруднене, відзначається убоге слизисто-гнійне
відокремлюване, нюх не порушено.
Порожнина рота.
Слизова порожнини рота рожева волога, чиста. Устя вивідних проток
слинних залоз чітко видно. Зуби санувати.
Язик чистий, рожевий, вологий, сосочки виражені помірно.
Ротоглотка.
Піднебінні дужки контуріруются. вологі, чисті, рожеві. Мигдалики не збільшені. Задня стінка глотки волога, рожева. Лімфоїдна тканина не
змінена. Глотковий рефлекс збережений.
Носоглотка.
Звід носоглотки вільний. Глоткові мигдалики не змінені. Слизова
рожева, волога. Леміш по середній лінії. Хоани вільні. Носові
раковини не гіпертрофована. Устя слухових труб добре
диференційовані, вільні. Трубні мигдалики і бічні валики не
збільшені.
Гортаноглотка.
Слизова рожева, волога, чиста. Мовний мигдалина не
гіпертрофована. Валлекули вільні. Грушовидні синуси вільні.
Надгортанник рухливий, хід в гортань вільний.
Гортань.
Регіонарні лімфатичні вузли (підщелепні, глибокі шийні,
преларінгеальние, претрахеальние) не збільшені. Гортань правильної форми,
пасивно рухома, слізітой рожевого кольору, волога і чиста. При ларингоскопії слизова оболонка надгортанника, області черпаловідних хрящів, межчерпаловідного простору і вестибулярних складок рожевого кольору, волога з гладкою поверхнею, голосові складки сірого кольору, не змінені, при фонації симетрично рухомі, замикаються повністю. Подсвязочном простір вільно.
Дихання не порушено. Голос гучний.
Праве вухо.
Вушна раковина правильної форми. Контури соскоподібного відростка
змінені. Пальпація вушної раковини, соскоподібного відростка і козелка
безболісна. Зовнішній слуховий прохід широкий. Містить помірна кількість сірки. Патологічного вмісту немає. Барабанна перетинка сірого кольору з перламутровим відтінком. Короткий відросток і рукояткамолоточка, світловий конус, передні і задні складки добре контуріруются.
Ліве вухо.
Вушна раковина правильної форми. Контури соскоподібного відростка
змінені. Пальпація вушної раковини, соскоподібного відростка і козелка
безболісна. Зовнішній слуховий прохід широкий. Містить помірна кількість сірки. Патологічного вмісту немає. Барабанна перетинка сірого кольору з перламутровим відтінком. Короткий відросток і рукояткамолоточка, світловий конус, передні і задні складки добре контуріруются.
Слуховий паспорт.
Праве вухо
Тести
Ліве вухо
R +
AD + 30 15 з = 64 з = 2048 6м> 6м
W CA CM Ji Js v V
AS + 30 15 c = 64 c = 2048 6м> 6м
R +
Висновок: звуковосприятие і звукопроведеніе не порушено.
Вестибулярний паспорт.
AD - - - - 20 60ml
St M Nуs Nуp Nуr Nуcal
AS - - - - 20 60ml
Висновок: Вестибулярні функції не порушені.
11. Додаткові методи дослідження.
а) Рентгенографія придаткових пазух носа: інтенсивне гомогенне затемнення обох верхньощелепних пазух у порівнянні з очницями.
12. Клінічний діагноз.
Гострий двосторонній гайморит.
13. Обгрунтування діагнозу.
Діагноз поставлений на підставі:
скарг при вступі: закладеність носа, рясне слизисто-гнійне відокремлюване, головні болі в області чола, що посилюються при нахилі вперед.
Анамнестичних даних: симптоми респіраторного захворювання повністю не купировались проведеним лікуванням - спостерігалася рясне слизисто-гнійне відокремлюване і постійний субфебрилітет, пізніше з'явився головний біль.
3) Рентгенографія придаткових пазух носа: інтенсивне гомогенне затемнення обох верхньощелепних пазух у порівнянні з очницями.
14. План лікування.
Лікування консервативне. Направлено на покращення відтоку секрету з верхньо-щелепної пазухи шляхом розширення соустя, що з'єднує пазуху з порожниною носа.
загальний режим
стіл № 15
судинозвужувальні краплі в ніс (нафтизин, санорин, галазолін) по 5 крапель у кожну ніздрю 3 рази в день
гипосенсибилизирующие засоби (піпольфен, супрастин, тавегіл по 1т. 3 рази на день
сульфаніламідні препарати (сульфадимезин 1т. 3 рази на день)
фізіотерапевтичне вплив (УВЧ, УФО)