Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я І МЕДИЧНОЇ ПРОМИСЛОВОСТІ РФ
Іванівського державного МЕДИЧНА АКАДЕМІЇ
Кафедри онкології, променевої діагностики та ТЕРАПІЇ
Зав. кафедрою професор М. І. Талаєв
Викладач ас. Є. А. Сидорова
ІСТОРІЯ БОЛЕЗHІ
Куратор: Студент 8 групи III курсу
общеврачебного факультету
Федін Олексій Петрович.
Дата курації: 22/IX 1997
ІВАНОВА - 1997
I. Формальні дані.
П.І.Б.: x
Стать: чоловіча.
Вік: 41 рік.
Національність: російська.
Основна професія та місце роботи: рамник,
сельхоз. кооператив "Мир".
Національність: російська.
Місце проживання: Пестяковський р-н, с. Нижній Ландех
Сімейний стан: одружений
Надходження до клініки: 17 вересня 1997р.
Діагноз при поступленні: рак шлунка з переходом на стравохід.
Клінічний діагноз: той же.
Супутні захворювання: хронічний пієлонефрит.
Вихід хвороби: за час курації змін немає.
II. СКАРГИ.
1. Скарги при надходженні в клініку.
Скарги на слабкість, загальне нездужання, поганий апетит, ниючі
болі в епігастральній ділянці неиррадиирующие, не пов'язану з
прийомом їжі, постійну.
2. Скарги на день курації.
На день курації хворий пред'являє скарги на постійну ною-
щую біль у животі, що підсилюється вночі. Невелику відрижку.
III. ANAMNESIS MORBI.
Зі слів пацієнта, перші симптоми захворювання з'явилися у липні
1997 року, коли він почав відзначати в епігастральній облаcти пос-
тоянние слабкі болі ниючого і давить характеру, неиррадиирующие-
щие, не пов'язані з прийомом піщі.Почувствовал слабкість, загальне не-
домоганіе.В зв'язку з цим, звернувся до лікаря і був госпіталізують-
ван в місцеву больніцу.После обстеження в лікарні лікарем-ті-
рапевтом, був направлений в онкологічний диспансер і 17 сентяб-
ря 1997 року був госпіталізований в торакальне відділення онко-
логічного диспансеру з діагнозом "рак шлунка з переходом на
стравохід ".
IV. ANAMNESIS VITAE.
Пацієнт народився 1-ою дитиною, в сім'ї двоє дітей. Ріс і розви-
вався відповідно віку.
Страждає на хронічний пієлонефрит. У 1974 році переніс опера-
цію - нефроектомія справа.Туберкулез, гепатит, вензахворювання
заперечує.
В армії не служив. У 1974 році вступив до технікуму. Потім почав
працювати за фахом майстер по деревообробці.
Зараз працює за фахом рамник. З професійних
шкідливих відзначає запиленість повітря, перебування на холоді,
нерегулярний режим харчування.
Проживає у власному будинку. Матеріально-побутові умови удов-
летворітельние, харчування нерегулярне. У їжі переваг немає.
Вільний час проводить на присадибній ділянці або відпочиває
будинку. Алергічних реакцій не зазначає. Батько помер 20 років тому
від захворювання шлунка.
Палить з 20 років, в даний час - по пачці сигарет на день, і ви-
пива. Чаєм, кавою не зловживає.
V. STATUS PRAESENS.
1. Загальний стан хворого.
Загальний стан хворого задовільний, самопочуття хоро-
шиї. Вираз обличчя осмислене. Поведінка звичайне. Харчування
нормальне. Свідомість ясна. Положення активне. Зріст - 178 см.
Маса - 72,5 кг. Статура по нормостеніческому типу, пропор-
циональное. Патологічних змін голови немає, у правій пояс-
нічной області є післяопераційний рубець без ознак вос-
паленія.Температура тіла 36,6. Пульс - 84 в хв., ЧД - 18 за хв.
2. Стан шкірних покривів.
Шкірні покриви рожевого забарвлення, чисті, кілька вологі. По-
лоси з сивиною. Оволосіння за чоловічим типом. Підшкірно-жирова
клітковина виражена помірно, розподілена рівномірно. Товщина
шкірної складки на передній поверхні живота 2 см. Консист-
ція пружна. Тургор м'яких тканин збережений. Пастозности і оте-
ков немає. Патологічних елементів немає. Нігті не змінені.
Видимі слизові блідо-рожевого кольору, чисті, вологі.
3. Стан лімфатичних вузлів.
Збільшення потиличних, завушних, підщелепних, подборо-
нішнього, задніх і передніх шийних, над-і підключичних, тора-
Кальний, пахвових, ліктьових, пахвинних і підколінних лімфаті-
чних вузлів немає. Не пальпуються.
4. Кістково-м'язова система.
Розвиток м'язів тулуба і кінцівок хороше. Однойменні груп-
пи м'язів розвинені симетрично. Атрофії та гіпертрофії м'язів немає.
Тонус згиначів і розгиначів кінцівок збережений. Парезів і
паралічів немає. М'язова сила виражена, болючість при
пальпації відсутня.
Кістковий скелет пропорційний, симетрично розвинений, телосло-
ються правильне. Хворобливість при пальпації грудини, трубчас-
тих кісток, хребта відсутня. Конфігурація суглобів не
змінена. Припухлостей, набряків нет.Болезненності при пальпації
суглобів нет.Об'ем активних і пасивних рухів у суглобах
збережений.
Форма носа не змінена, гортань не деформована. Дихання через
ніс вільне, виділень немає. Захриплості голосу і афонії немає.
Дихання ритмічне, частота дихальних рухів - 20/мін., Ди-
хание черевне. Грудна клітка циліндричної форми, симетрично-
ная.
При пальпації грудна клітка еластична, безболісна; голо-
совое тремтіння слабке, в симетричні ділянки легенів проводиться
однаково. При порівняльній перкусії над симетричними учас-
ками легень вислуховується ясний легеневий звук.
Дані топографічної перкусії легень:
Лінії Права легеня Ліва легеня
Висота стояння верхівок
легень спереду 3 см вище ключиці 3 см вище ключиці
ззаду ост.отр.C VII ост.отр.C 4VII
Ширина полів Креніга 5 см 5 см
Нижня межа легень:
Окологрудінная лінія V ребро ---------
Среднеключичной лінія VI ребро ---------
Передня пахвова лінія VII ребро VII ребро
Середня пахвова лінія VIII ребро VIII ребро
Задня пахвова лінія IX ребро IX ребро
МПРБФПЮОБС лінія X ребро X ребро
Навколохребцеві лінія ост.отр.Th XI ост.отр.Th XI
Екскурсія краю легкого по середній пахвовій лінії - 6 см.
При аускультації в симетричних точках вислуховується везікуляр-
ве дихання; бронхофонія ясно не вислуховується; побічних нку-
тільних шумів не виявлено.
Пульс достатнього наповнення і напруги, синхронний, ритмич-
ний. Частота пульсу 85 уд / хв. Стінка артерії еластична.
Артеріальний тиск 140/90 мм.рт.ст. Випинання в області
серця і великих судин не спостерігається.
Верхівковий поштовх локалізований в V міжребер'ї, ширина - 2 см,
не резистентний. Серцевий поштовх не визначається. Надчеревній
пульсація не спостерігається.
Межі відносної серцевої тупості:
Права - на 1,5 см назовні від правого краю грудини в IV межре-
Берье.
Ліва - на 1 см досередини від лінії Mediоclavicularis sinistra в V
міжребер'ї.
Верхня - III ребро на 1 см ліворуч лінії Parasternalis sinistra.
Межі абсолютної серцевої тупості:
Права - лівий край грудини.
Ліва - 1,5 см досередини від лінії Mediоclavicularis sinistra в V
міжребер'ї.
Верхня - IV міжребер'ї на 1 см ліворуч лінії Parasternalis si-
nistra.
Поперечник судинного пучка - 6 см в II міжребер'ї.
Поперечник серця - 12 см.
У кожній точці аускультації вислуховуються 2 тони. I тон краще
вислуховується у верхівки, II - в основі. Тони серця ритмич-
ні, приглушені. Акцентування, патологічних шумів, рас-
щеплений і роздвоєнь тонів немає.
Апетит задовільний. Акти жування, ковтання і про-
ня їжі по стравоходу не порушені. Печії, нудоти, блювоти немає.
Стілець не змінений. Зазначає невелику відрижку.
Язик покритий білуватим нальотом. Зів, мигдалики, ковтка не з-
трансформаційних змін. Слизові чисті, рожеві, вологі.
Форма живота округла. Перистальтика не порушена. Живіт учас-
яття в акті дихання. Асциту немає.
При перкусії передньої черевної стінки вислуховується тимпаничес-
кий звук, в області печінки та селезінки - стегновий звук.
При поверхневій орієнтовній пальпації живіт м'який, спо-
койне, безболісний. Симптоми подразнення очеревини негативні-
тільні. Напруження м'язів передньої черевної стінки не виявлено.
Діастаза прямих м'язів живота немає. Пупочное кільце не розширене.
Поверхневі пухлини і грижі не пальпуються.
Результати глибокої ковзної пальпації:
- Сигмовидна кишка - пальпується у вигляді циліндра діаметром 2
см, безболісна, зміщується; поверхня рівна, гладка;
консистенція еластична; неурчащая.
- Сліпа кишка - пальпується у вигляді тяжа діаметром 2,5 см,
безболісна, зміщується; поверхня рівна, гладка; консіс-
тенціі еластична; неурчащая.
- Поперечна ободова кишка - пальпується у вигляді циліндра ді-
діаметром 3 см, безболісна, зміщується; поверхня рівна,
гладка; консистенція еластична; урчать.
- Висхідна і спадна ободової кишки - пальпуються у вигляді
циліндра діаметром 2,5 см, безболісні, зміщується; поверх-
ність рівна, гладка; консистенція еластична; неурчащіе.
- Велика кривизна шлунка - пальпується у вигляді валика на 3 см
вище пупка, безболісна; поверхня рівна, гладка; кон-
сістенція еластична; відчуття зісковзування з поріжка.
Верхня межа печінки збігається з нижньою межею правого ліг-
кого, нижня проходить по правій реберної дузі. Розміри печінки
по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижній край печінки пальпується на 0,5
см нижче реберної дуги, еластичний, гострий, безболісний. За-
верхность рівна, гладка.
Жовчний міхур не пальпується. Міхурово симптоми негативний
ні. Селезінка не пальпується. Перкуторно: поздовжній розмір -
8 см, поперечний - 4 см.
Аускультативно перистальтичні шуми звичайні.
8. Сечостатеві органи.
Болю і неприємних відчуттів в органах сечовиділення, попереку,
промежині, над лобком немає. Сечовипускання не утруднене. Ді-
зуріі, нічних сечовипускань немає. Забарвлення сечі не змінена.
Набряків немає. Болючості при натисканні на поперек немає.
Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з
обох сторін. Сечовий міхур безболісний.
Потовиділення не посилили, тремтіння кінцівок немає. Волосяний
покрив розподілений рівномірно. При пальпації щитовидна залоза
не збільшена, безболісна, очні симптоми тиреотоксикозу
не спостерігаються. Аномалій у будові тіла і відкладення жиру немає.
10. Нервова система.
Пам'ять, сон не порушені. Свідомість ясна. Настрій спокійний.
Ставлення до хвороби адекватне. Порушень слуху, смаку, Обоно-
ня немає. Зі слів пацієнта за останні два роки - різке знижено-
ня гостроти зору (прогресуюча далекозорість).
Зрачковие рефлекси в нормі. Ністагму немає. Реакція зіниць на
конвергенцію і акомодацію відповідна. Сухожильні рефлек-
си живі, патологічних рефлексів, клонусов немає. Менінгеальні
симптоми негативні. Поверхнева і глибока чутливість
ність збережена. Дермографізм червоний, латентний період - 3-4 ",
тривалість близько 1 хв; обмежений, не піднімається над
рівнем шкіри.
VI. РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРНИХ І СПЕЦІАЛЬНИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ.
1.Ісследованіе сечі від 18/IX 97г.
Колір солом'яно-жовтий
Реакція слабо-кисла
Питома вага - 1016
Прозора
Білок - негативно
Цукор - негативно
Епітеліальні клітини плоскі - поодинокі в полі зору
Лейкоцити - 0-1 в полі зору
Висновок: без патології.
2.Общій аналіз крові від 18/IX 97г.
Гемоглобін - 145 г / л
Еритроцити - 4,5
Лейкоцити - 9,8 Г / л
Еозинофіли - 8%
Паличкоядерні - 1%
Сегментоядерние - 55%
Лімфоцити - 26%
Моноцити - 10%
ШОЕ - 22 мм / год
Висновок: лейкоцитоз, еозинофілія, збільшення ШОЕ.
3.Біохіміческій аналіз крові від 19/IX 97г.
Загальний білок - 68,79 г / л
Сечовина - 5,66 ммоль / л
Креатинін - 82,97 мкмоль / л
Білірубін заг. - 26,42 мкмоль / л
Трансамінази: АСТ - 0,18 ммоль / л
АЛТ - 0,124 ммоль / л
Глюкоза - 4,30 ммоль / л
Висновок: без патології.
4.Аналіз сечі по Нечипоренко від 20/IX 97г.
Лейкоцити - 2000
Еритроцити - 250
Висновок: без патології.
5.Коагулограмма від 19/IX 97г.
Час згортання крові - 10 '
АПТВ - 54''
Фібриноген - 4,5 г / л
Тромбіновий час - 18''
Толерантність плазми
до гепарину - 3'55''
Протромбіновий індекс - 95%
По-фібриноген - +
Висновок: наявність По-фібриногену.
6.Ісследованіе крові на реакцію Вассермана від 19/IX 97г.
результат негативний.
7.Ісследованіе крові на ВІЛ від 19/IX 97г.
результат негативний.
8.Лапароскопія
Лапароскопічної рідини немає, печінка не збільшена, зви-
ної забарвлення, контури рівні. За діафрагмальної поверхні
парієтальної очеревини - вузли до 0,5 см.
Висновок: канцероматоз черевної порожнини.
9.Ендоскопія
У стравоході у самої кардії видно сірий слизовий інфільтрує-
тивний канцер, який не звужує прсвет стравоходу і кар-
дии. У шлунку процес займає всю верхню третину тіла по
малій кривизні і задній стінці.
VII. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ.
На підставі даних огляду, анамнезу, і даних фізикального ис-
проходження можна припустити діагноз "рак шлунка з переходом
на стравохід ".
VIII. Диференціальний діагноз.
Диференціальний діагноз рак шлунка проводиться з діагнозом яз-
жавна хвороба шлунка. Як для раку шлунка, так і для виразкової-
ної хвороби характерні болі в епігастральній області, але при яз-
кої хвороби болю частіше носять палить, нестерпний характер, а
при раку - біль тупий, ниючий, постійна. Біль при раку, у від-
явності від виразкової хвороби, не пов'язана з прийомом їжі. При раку
болю частіше не иррадиируют, а при виразці можлива іррадіація в спи-
ну, праве підребер'я, під праву лопатку. Як для раку, так і
для виразки характерні відрижка, печія, нудота. Але при виразковій
хворобу всі ці відчуття зазвичай пов'язані з прийомом їжі. При ра-
ке можлива відрижка тухлим.
У хворих на рак шлунка нерідко спостерігається невмотивована
слабкість, підвищена стомлюваність, безпричинне схуднення, німо-
вмотивована зниження апетиту.
Вирішальне значення в диференціальної діагностики раку шлунка і
виразкової хвороби мають гістологічні і цитологічні дослід-
вання прицільно (через фіброскоп) взятих препаратів з країв де-
фекта.
У даному випадку діагноз "рак шлунка" підтверджується анамнесті-
тичними даними, лабораторними методами дослідження, а так само
даними лапароскопії, ендоскопії та рентгенологічного дослід-
вання.
IX. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ.
Рак шлунка з переходом на стравохід Т3NXM0.
Діагноз грунтується на наступних даних:
- Біль в епігастральній області неиррадиирующие, не пов'язані з
прийомом їжі, відрижка
- Рентгенологічне дослідження, лапароскопія, ендоскопія
- Невмотивоване підвищення ШОЕ
Пухлина з'явилася давно і довгий час протікала безсимптомно.
Супутні захворювання: хронічний пієлонефрит,
в 1974 р. - нефроектомія справа.
X. ЩОДЕННИК СПОСТЕРЕЖЕНЬ.
22/IX 1997
Пульс - 84/мін, частота дихання - 20/мін.
Загальний стан задовільний.
Скарги на невелику болючість в епігастральній ділянці.
Фізіологічні відправлення в нормі.
Призначення.
- Дієта: висококалорійна молочно-рослинна з великим содер-
жаніем вітамінів.
- Розчин Рінгера, Глюкоза-5% в / в, крапельно.
- Furazolidoni по 2 таблетки 3 рази на день після їди.
XI. ЛІКУВАННЯ.
Єдиним радикальним методом лікування раку шлунка є
хірургічний.
При даній стадії захворювання можливо комбіноване лікування.
Спочатку проведення радикальної операції (гастректомія), якщо по-
тому будуть виявлені метастази - провести біохіміотерапію, 6 курей-
сов на протязі року. Можливе проведення передопераційної променевої
терапії або укрупненими фракціями, потім - гастректомія.
Гастректомія показана при інфільтративних формах раку, а так само
при великих екзофітних пухлинах. Під час операції видаляється весь
шлунок з обома сальниками та ув'язненими в них лімфатичними
вузлами. Лінії перетину органів проходять на відстані не менше
5 см від краю пухлини.
Оскільки відбулося проростання пухлини в стравохід, необхідно прове-
ня комбінованої операції. Вона полягає в резекції шлунка
за описаним вище принципам одночасно з ураженою частиною їжі-
вода.
XII. ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ.
Причини раку шлунка, так само як і раку взагалі, до цих пір ос-
таются нез'ясованими. Але він часто поєднується з гастритом і ін-
тестінальной метаплазією слизової шлунка. Виразка шлунка веде
до раку лише у небагатьох хворих, у більшості невиявлених рак
є, ймовірно з самого початку захворювання. Про тмечено, що у
чоловіків захворюваність на 10-15% вище, ніж у жінок. За сила-
му, це можна пояснити великим поширенням серед чоловіків,
ніж серед жінок, куріння і прийому міцних алкогольних напоїв.
Безсумнівно, привертає до раку шлунка радіоактивне опромінення-
ня. Передбачається також значення так званих онкогенних
вірусів.
У даному випадку, мабуть, має значення спадкова
схильність до раку шлунка, тому що зі слів хворого батько
його помер від захворювання шлунка. Так само можлива залежність
виникнення раку від особливостей харчування хворого, нерегулярен-
ності його, вживання неякісних міцних спиртних напит-
ков і куріння.
XIII. Епікриз.
x, 41 рік, знаходиться на стаціонарному
лікуванні в торакальному відділенні обласного онкологічного дис-
пансера з приводу раку шлунка з переходом на стравохід.
Хворий поступив в стаціонар з направленням з юр'євецькі ЦРЛ з
скаргами на біль в епігастральній ділянці, непостійну, ниючі-
го або палить характеру, що підсилюється вночі. Пацієнт відзначав
слабкість, загальне нездужання, невелику відрижку. При пальпації -
живіт м'який, безболісний.
Були проведені наступні дослідження:
загальний аналіз крові, висновок: лейкоцитоз, еозинофілія, збіль-
чення ШОЕ; загальний аналіз сечі, висновок: без патології; біохімічних
мічного аналіз крові, висновок: без патології; аналіз сечі
по Нечипоренко, висновок: без патології; коагулограма, заклю-
чення: наявність По-фібриногену.
Лікування. Ймовірно комбіноване. Можна спочатку првесті перед-
операційну променеву терапію або терапію укрупненими фракціями,
потім, радикальна операція (видалення шлунка) Можливо спочатку
проведення радикальної операції, а, потім, якщо будуть виявленні-
ни метастази, провести біохіміотерапію: 6 курсів протягом року.
Операція повинна бути комбінована, з видаленням ураженої
частини стравоходу.
За час курації змін у стані хворого не відзначено.
Прогноз для життя, відновлення здоров'я, залежить від стадії,
гістологічної будови, характеру росту пухлини. При відсут-
ствии метастазів в регіонарні лімфатичні вузли 5-річного дзв-
доровленія вдається досягти у 50-60% хворих. П'ятирічна виживає-
тість після комбінованої операції коливається від 20 до 30%.
Особам, які перенесли радикальну операцію надається інвалід-
ність 2 або 3 групи.
XIII. Використана література.
* Внутрішні хвороби: Підручник / Ф.І. Комаров, В.Г. Кукес, А.С.
Сметнев та ін-М.: Медицина, 1991: - 688с.
* Курбат Н.М., Станкевич П.Б. Рецептурний довідник лікаря .-
Мн. Обчислюємо. шк., 1996 .- 495с.
* Рак шлунка та його рання діагностика: Василенко В.Х., Саль-
ман М.М., Рапопорт С.І.-М.: Медицина, 1977 - 711с
* Керівництво по медицині. Діагностика і терапія. У 2т. Т.1.:
Пер. з англ. / Под ред. Р. Беркоу, Е.Флетчера.-М.: Світ, 1997.
* Довідник лікаря загальної практики: У 2т. Т 2 / За ред. В.С.Ко-
закова.-Мн. Обчислюємо. шк., 1995. - 624с.
* Трапезников М.М., Шайн А.А. Онкологія. Підручник .- М.: Медицина,
1992 .- 400с.
XIV. ДАТА ПІДПИС КУРАТОРА.
22 вересня 1997.