Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Сибірський державний медичний університет
Кафедра неврології
Завідувач кафедрою:
д.м.н., проф. Команденко Н.І.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
П.І.Б. хворого: x
Вік: 38 років
Професія та місце роботи: інвалід II групи
Дата надходження: 18.04.1997 р.
Діагноз клінічний: Резидуальних явища
перинатального ураження центральної нервової системи з
переважною локалізацією процесу в стриопаллидарной системі
праворуч (атетоз, геміспазм лицьової мускулатури), дифузно в мозочку і
окремих правобічних волокнах пірамідного шляху.
Куратор: студент Савюк В.Я.
Факультет: ЛПФ
Курс: IV
Група: 1312
Асистент: Жанкова В.І.
Томськ --- 1997
Формальні дані
П.І.Б. хворого: x
Вік: 38 років
Стать: чоловіча
Національність: російська
Місце проживання: м. Томськ
Професія та місце роботи: інвалід II групи
Сімейний стан: розлучений, 1 дитина
Дата вступу в стаціонар: 18.04.1997 р.
Дата виписки:
Діагноз напрямки: Перинатальне ураження нервової
системи
Діагноз клінічний: Резидуальних явища
перинатального ураження центральної нервової системи з
переважною локалізацією процесу в стриопаллидарной системі
праворуч (атетоз, геміспазм лицьової мускулатури), дифузно в мозочку і
окремих правобічних волокнах пірамідного шляху.
Скарги пацієнта
При надходженні хворий пред'являв скарги на насильницькі руху
в дистальних відділах верхньої і нижньої кінцівки ліворуч, руху
повільні, червоподібні, у спокої не дуже великої амплітуди,
підсилюються при нервовому напруженні. Хворий відзначає напруга
лицьової мімічної мускулатури зліва і погана вимова,
підсилюються при емоціях.
Анамнез хвороби
Пацієнт має більш-менш виражену симптоматику ураження
нервової системи протягом всіх років життя. Пологи у матері викликані
на восьмому гестаційному місяці і проходили з накладенням акушерських
щипців. При народженні відзначалися гіперкінези в дистальних відділах
лівих кінцівок і спастичні явища з боку мімічних осіб
лівої половини обличчя. На думку хворого причиною патології стало
накладення акушерських щипців. У плині всього життя симптоматика
залишалася постійної, нових симптомів не з'являлося. З віком
пацієнт зауважив, що при нервовому напруженні посилюються
насильницькі руху в дистальних відділах, погіршується артикуляція.
У дитинстві поставлений на диспансерний облік до невропатолога з діагнозом
дитячий церебральний параліч. До 16 років в неврологічних стаціонарах
не лікувався. З 16 років періодично проходить огляд за
напрямку ЛТЕК в неврологічних відділеннях, де проводиться загальна
терапія судинорозширювальними, ноотропні засобами і т.д. без
видимого ефекту. Ця госпіталізація пов'язана з перепрохожденіем
комісії на встановлення групи інвалідності. Є інвалідом II
групи.
Анамнез життя
Народився в Томську. Особливості інтранатального періоду життя див
анамнезі хвороби. Перенесені захворювання не пам'ятає, страждав у
дитинстві ексудативно-катаральним діатезом. Розвиток своє оцінює
як запізніле: погана успішність у школі, переводився в
спеціалізовану школу No 22. Освіта 10 класів. Працює
слюсарем. Робота пов'язана з перебуванням на відкритому повітрі.
Взаємовідносини з колективом спокійні. Був одружений, має одну
дочка. Стан здоров'я дочки оцінює як нормальне в ранньому
дитинстві, в останні кілька років її не бачив. Матеріально-побутові
умови задовільні у всі періоди життя. Курить.
Алкоголізуються щотижня. Наркотики не приймає. Травм не було.
Переніс оперативне втручання в 1990 році з приводу уропатологіі.
Венеричний анамнез не обтяжений.
Батьки: у батька цукровий діабет, мати здорова. Нервових і психічних
захворювань в сім'ї немає.
Об'єктивне дослідження
Вага: 71 кг 500 г
Зростання: 170 см
Загальний стан хворого: задовільний
Тип статури: нормостеніческій
Температура тіла: $ 36,6 ^ circ $
Положення пацієнта: активне
Вираз обличчя: нормальне
Шкіра і видимі слизові оболонки
Шкіра засмагла. Тургор Зберегти "ен, еластична. Вологість достатня.
Патологічних елементів не знайдено.
Слизові оболонки кон'юнктів, носових ходів рожеві,
чисті, виділень немає. Склери нормального забарвлення.
Волосся, нігті
Волосся пігментовані, чисті. Лупи немає. Педікул "еза
виявлено. Порушень росту волосся не виявлено.
Нігті гладкі, блискучі, без
смугастість.
Підшкірна жирова клітковина
Підшкірна жирова клітковина розвинена достатньо, розподілена рівномірно.
Пастозности, від "еков немає.
Патологічного локального скупчення жиру не знайдено.
М'язова система
М'язи кінцівок і тулуба розвинені добре. Див також
<Нервова система>.
Кістковий апарат
Кісткова система сформована правильно. Череп нормальної форми і
розмірів, рубців і кісткових дефектів немає, болючості при перкусії
не зазначає. Хребет нормальної конфігурації, рухливість його
відділів не змінена, болючості при рухах немає, при перкусії
остистих відростків біль не турбує. Постава
правильна. Плоскостопості немає. Пальпація і перкусія трубчастих кісток
безболісна.
Суглоби
Всі суглоби не збільшені, не мають обмежень пасивних і
активних рухів, болючості при рухах, хрускоту,
змін конфігурації, гіперемії та набряклості довколишніх
м'яких тканин.
Лімфатичні вузли
При дослідженні лімфатичних вузлів відмічено збільшення
одиничних шийних вузлів до 3 мм в діаметрі --- безболісні,
еластичні, рухомі. Також пальпуються пахові лімфовузли ---
множинні, до 4 мм, безболісні, еластичні,
нерухомі. Інші лімфатичні групи (підключичні, ліктьові,
пахвові, стегнові, підколінні) не промацуються, що
відповідає нормі.
Порожнина рота
Кути рота розташовані на одному рівні, губи рожеві, без висипань та тріщин.
Слизові оболонки ротової порожнини рожеві, чисті, блискучі.
Зубна формула --- 8:8 / 8:8, карієсу немає.
Д "есни не змінені. Мова нормальних розмірів і будови, нал" ета
немає. Н "ебо, зів, без особливостей. Мигдалини виходять за межі
передніх дужок.
Шия
Шия правильної форми. Щитовидна залоза не пальпується.
Пульсація сонних артерій прощупується з обох сторін.
Набухання і пульсації яр "емних вен немає.
Обмежень рухливості немає.
Дизрафии (зміни форми черепа, асиметрія особи, високе небо,
прирощення мочок вух, деформація грудної клітки, вибухне лопатки,
потовщення ключиць, відсутність мечоподібного відростка, деформація стоп,
синдактилія, нерівномірність розвитку грудних залоз, додаткові
рудиментарні грудні залози та ін) немає.
Органи дихання і грудна клітина
Ніс нормальної форми. Дихальні шляхи прохідні, патологічного
секрету немає. Гортань не змінена.
Грудна клітина нормостеничной конфігурації.
Тип дихання змішаний. Дихання ритмічне --- 16 за хвилину.
Права і ліва половини грудної клітки рухаються синхронно.
Окружності грудної клітини складають 92 см на видиху і 98 см на вдиху.
Пальпація грудної клітини інфо-р-ції про больові точки не так "ет.
Грудна клітка еластична, голосове тремтіння відчувається з однаковою силою в
симетричних ділянках. Хрускоту і крепітації немає.
При перкусії над передніми, бічними і задніми відділами л "егких в
симетричних ділянках перкуторний звук однаковий, л "егочного,
гамма звучності збережена.
Топографічна перкусія л "егких без особливостей.
При аускультації л "егких в кліностатіческом і ортостатическом
при спокійному і форсованому диханні визначається
везикулярне дихання над передніми, бічними і
задніми відділами легенів. Додаткових дихальних шумів не
виявлено. При вивченні бронхофоніі над периферичними ділянками л "егких
почути нерозбірливі звуки, що відповідає нормі.
При огляді області серця серцевого горба, посилення верхівкового поштовху,
випинань в області аорти, пульсації над легеневою артерією, а також
епігастральній пульсації в ортостатичної і клиностатическом положеннях не
виявлено. При пальпації серцевої області верхівковий поштовх
визначається в V міжребер'ї, досередини від серединно-ключичній лінії на 1
см, не розлитої (ширина 2 см), не посилений. Поштовх правого шлуночка не
визначається. Пальпація підстави серця і детальна пальпація
області аорти і області л "егочного стовбура інфо-р-ції не так" ет.
При перкусії серця абсолютна і відносна тупість визначаються
в межах фізіологічних меж.
Висота стояння правого атриовазального кута знаходиться на III реберном хрящі
у нижнього її краю, на 0.5 см праворуч від правого краю грудини.
Розміри серця: поперечник --- 14 см, довжині --- 15 см.
Ширина судинного пучка --- 6.5 см.
Серце має нормальну конфігурацію.
При аускультації серця в ортостатичної і клиностатическом
при спокійному диханні і його затримці вислуховуються
тони серця.
Аорта і судини
Пульсації аорти не виявлено.
Звитості і видимої пульсації області скроневих
артерій, танці каротід, симптому Мюссе і капілярного пульсу немає.
Вени кінцівок не переповнені. Венний пульс не визначається.
Артеріальний пульс на обох променевих артеріях має однакову
величину; пульс ритмічний (pulsus regularis), частота --- 60 в
хвилину, дефіциту немає, пульс напряж "енний, тв" ердий (pulsus
durus), повний (pulsus plenus), рівномірний за наповненням
(Pulsus al-qu-a-lis), швидкий по формі (pulsus celer). Пульсова
хвиля пальпується на скроневих, сонних, стегнових, підколінних та
артеріях стопи. Аритмії немає.
Артеріальний тиск 120/80 мм ртутного стовпа на обох руках.
Пульсовий тиск --- 40 мм рт. ст.
Живіт
Живіт нормальної форми. Рідина в черевній порожнині не визначається.
Ознак розлади портального
, тромбозу та стискання vv. cavae superior et inferior в
вигляді голови медузи і посилення судинної мережі на черевній стінці
не виявлено. Грижового випинань в області пупка, пахових
областях, у сфері білої лінії живота немає. Ознак
метеоризму, видимої перистальтики, грелочних пігментацій
час дослідження не виявлено. Симптом Щ "еткіна - Блюмберга
негативний.
Шлунок
Огляд області шлунка не так "ет інфо-р-ції. При перкусії
нижня межа визначається на 3 см вище пупка.
Велика кривизна розташована на 3 см вище пупка, стінка шлунка
рівна, еластична, рухлива, безболісна.
Кишечник
При поверхневій л "егкой пальпації болючості немає.
Всі відділи кишечника розташовані правильно, звичайного діаметру,
еластичні, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна,
бурчання немає.
Підшлункова залоза
Pancreas не пальпується, що є нормою. Типові точки
безболісні.
Печінка
Перкуторно межі в нормі. Ординати Курлова 10, 9 і 8 см.
При поверхневій пальпації печінки болючості не виявлено.
При глибокій --- на глибокому вдиху край печінки виходить з-під
краю реберної дуги на 0.5 см по linea clavicularis
dextra. Край печінки еластичний, гладкий, гострий, рівний,
безболісний.
Огляд області жовчного міхура не інфо-р-мативен. Пальпація
безболісна (симптом Курвуазьє негативний). Симптоми Мюссе,
Ортнера негативні.
Селез "енка
Кордони в нормі.
Поперечник Селез "енки --- 6 см, довжині --- 12 см.
Селез "енка не пальпується, що відповідає нормі.
Нирки та сечовивідні шляхи
Ліва та права нирки в горизонтальному і вертикальному положеннях не
пальпуються. Симптом Пастернацького від'ємний. Сечовий міхур не
визначається, перкуторний звук над лобком без притуплення.
Дослідження нервової системи
Загальмозкові симптоми
На момент обстеження хворий не зазначає головного болю, проте, в
анамнезі простежується помірна, потиличної локалізації біль,
підсилюється при різких рухах голови. Зрідка буває
запаморочення у вигляді почуття нудоти.
Блювоти без аліментарних причин не було, але, іноді, буває нудота.
Даний стан є перманентним. Зміни пульсу і порушення
дихання заперечує.
Менінгеальні симптоми
При пасивному нахилі голови хворого до грудей не визначається
ригідності м'язів. Симптом Керніга від'ємний. При дослідженні на
наявність верхнього, середнього і нижнього симптомів Брудзинського згинання
ніг в колінних і тазостегнових не отримано. Не відзначається загальної
гіперестезії, світлобоязні, хворобливості очних яблук при рухах.
Поза хворого вільна.
Черепно-мозкових нервів
I пара --- нюховий нерв (n. olfactorius)
Зниження нюху (гипосмия), його втрати (аносмия), підвищення
(Гиперосмия) і збочення (дизосмія) за даними опитування немає.
Нюхові галюцинації хворий заперечує. Дослідження нюху з
допомогою набору ароматичних засобів не проводилося.
II пара --- зоровий нерв (n. opticus)
Скарг на зниження гостроти зору, обмеження чи випадання полів
зору, відчуття туману, темних плям, іскор, миготіння перед очима
немає. Хворий диференціює основні кольори. Зорові галюцинації
заперечує. Таблиці Головіна-Сивцева не застосовувалися. Для повної картини
необхідно дослідження очного дна.
III, IV, VI пари --- окоруховий, блокової,
відвідний нерви (nn. oculomotorius, trochlearis, abducens)
Диплопії не відзначається. Очні щілини звичайної ширини, симетричні:
птозу, енофтальм, екзофтальм немає, синдром Горнера не виявлено.
Обсяг руху очних яблук не зменшений. Ністагм не виявлено.
Сходящегося і розходиться косоокості, парезу, паралічу і судоми
погляду не відзначено. Пряма і співдружня реакція зіниць на світло
виражена нормально. Конвергенція не порушена. Акомодація збережена.
V пара --- трійчастий нерв (n. trigeminus)
Чутлива функція.
Болю і парестезій в області
особи немає. Точки виходу гілок трійчастого нерва безболісні.
Чутливість на симетричних ділянках особи однакова,
інтенсивність відчуттів в зонах іннервації всіх трьох гілок
трійчастого нерва нормальна (досліджували болюча й тактильна
чутливість). Хворий заперечує зміни смаку на солодке і
кисле (не досліджено).
Рухова функція.
Положення mandibulla при відкриванні рота по середній лінії, при жуванні
м'язи рівномірно напружуються, в достатній мірі, щелепу
вільно рухається в сторони і вперед: тонус і функція жувальних
м'язів не змінені.
Рефлекси трійчастого нерва.
Кон'юнктивальний (V і VII нерви), корнеальна (V і VII нерви) і
нижньощелепний (V нерв) рефлекси збережені.
VII пара --- лицевий нерв (n. facialis)
При огляді особи в спокої помітна асиметрія мімічних м'язів: очна
щілину зліва вже, ніж справа, рот злегка перекошений за рахунок спастичних
явищ ліворуч, носогубні складки змінено також. Лобові складки
симетричні. Під час розмови відзначаються легкі гіперкінези
мімічних м'язів зліва. При дослідженні функції мімічних м'язів
наголошується менша активність з лівого нижнього боку за рахунок
спастичних явищ і мимовільної рухової активності.
Симптомів орального автоматизму немає. Феномен Хвостека не спостерігається.
Миготіння нормальної частоти. Патологічні співдружніх лицьові
рухи відсутні. Електро-механічні дослідження не
проводилися.
VIII пара --- преддверно-улітковий нерв (n.
vestibulocochlearis)
Хворий не зазначає зниження слуху або підвищеного сприйняття
звуків, шуму, дзвону у вухах, слухових галюцинацій, а також
запаморочень системного характеру. Шепотная мова сприймається з 6
метрів. Камертони проби не проводилися.
IX і X пари --- язикоглоткового і блукаючий нерви (nn.
glossopharingeus et vagus)
Голос хворого нормальної звучності, без захриплості і носового
відтінку. Ковтання їжі вільне, немає попадання в ніс, при їжі не
поперхивается. Положення м'якого піднебіння і язичка у спокої і при фонації
серединне, руху без відхилення в бік, м'язи напружуються
симетрично, достатньо. Смак на задньої третини мови на гірке і
солоне не змінений (не досліджувався). Рефлекси м'якого піднебіння і
глотковий збережені.
XI пара --- додатковий нерв (n. accessorius)
Огляд і пальпація mm. sternocleidomastoideus et trapezius НЕ
виявляють атрофії та гіпертрофії, функція не змінена.
XII пара --- під'язиковий нерв (n. hypoglossus)
При висовиваніі мову розташований по середній лінії, без явищ
атрофії, фібрилярних посмикувань, тремору. Активні рухи мови
в різних напрямках збережені.
Рухова сфера
При загальному огляді мускулатури кінцівок і тулуба атрофій,
гипертрофий не виявлено. У дистальних відділах верхньої і нижньої
кінцівки зліва визначаються повільні червоподібні руху.
Активні рухи. Активні рухи в кінцівках (згинання
і розгинання ліктьових і променезап'ясткових суглобів, стиск і розчеплення
куркулів, abductio et adductio пальців кисті, протиставлення
великого пальця; відведення і приведення стегна, згинання та розгинання
в колінному суглобі, тильне і підошовне згинання стопи, supinatio
et pronatio стопи, згинання та розгинання пальців стопи) в повному
обсязі і нормальної швидкості.
Сила м'язів. При дослідженні сили м'язів по черзі з обох
сторін відмічено помірне зниження при повному обсязі рухів.
Пасивні рухи. Обсяг пасивних рухів у всіх суглобах
кінцівок праворуч збережений; ліворуч відзначається збільшення обсягу,
внаслідок гіпотонії м'язів; контрактур і анкилозов не виявлено.
Проба з кутоміром не проводилася.
Тонус м'язів. При пасивних рухах, а також при пальпації
знаходяться у спокої м'язів виявлено легке, рівномірний опір
З правої сторони; ліворуч --- відзначається значне зниження тонусу в
верхньої та нижньої кінцівки, відсутній опір м'язів
розтягуванню, збільшено обсяг пасивних рухів, м'язи на дотик
в'ялі.
При загальній оцінці рухової активності хворого звертає увагу
олігокінезія, що виявляється в повільній човгає ході,
недостатньою жестикуляції при спілкуванні.
Проба Барре (виявлення парезів) негативна. Симптомів
периферичного і центрального паралічів не виявлено.
Дослідження координації рухів.
Проба Ромберга --- зазначено похитування хворого з відкритими
і з закритими очима. При ускладненні пози хворий падає.
Пальценосовая проба --- відзначається мімопопаданіе, тремор і
нечіткість виконання проби. Пальці-вказівна проба --- з
закритими очима проведення проби не можливо, через тремору,
мімопопаданіе. П'яткової-коленная проба --- при проведенні
проби хворий відчуває деякі труднощі. При виявленні
порушень координації руху хворого нечіткі, неплавное з обох
сторін. Проба на діадохокінез --- відставання рухів кисті,
незручності рухів не відзначено. Проба Стюарт-Холмса ---
Гиперметрия не виявлено.
пронаторной проба --- негативна.
Асинергии при проведенні проби Бабинського і проби з нахилом
тулуба назад не виявлено.
Таким чином, у пацієнта виявили помірні статична і
динамічна атаксії обумовлені дифузним ураженням мозочка.
Гіперкінези
У пацієнта є клініка помірного атетоза: мимовільні
руху, повільні, червоподібні, з тенденцією до пере розгинанню
дистальних частин кінцівок зліва. Крім цього визначається
лицьової геміспазм --- тонічні лівосторонні скорочення лицьових
м'язів рота, щік, шиї, мови, очей. Ці явища посилюються при
нервово-емоційному напруженні. Зникають уві сні.
Чутлива сфера
На момент обстеження болю при натягу нервових стовбурів і корінців
немає. Симптоми Ласега, Вассермана, Нері, Бехтерєва негативні.
Анталгическая поз, контрактур немає. При пальпації нервів і корінців
(Паравертебрально) больові точки не знайдені. Хворобливість при
перкусії черепа і хребта не визначається. Больова,
температурна і суглобово-м'язова чутливість на всіх ділянках
тіла і кінцівках збережені, симетричні. Астереогноз немає.
Двомірної-просторове відчуття збережено.
Рефлекторна сфера
Шкірні рефлекси
Підошовний рефлекс на лоскотання (L1-2) негативний.
Подошвенний на укол - відсутня.
Черевний верхній (Th8-9) --- відсутня.
Черевний середній (Th9-10) --- відсутня.
Черевний нижній (Th11-12) --- відсутня.
Сухожильні рефлекси
З m. biceps brachii (C5-6): високий, S $> $ D.
З m. triceps brachii (C5-7): високий, S $> $ D.
Колінні (L2-4): високий, S $> $ D.
З to m.triceps surae (S1-2): високі, S $> $ D.
Клонус надколінка: відсутня.
Клонус стопи: відсутня.
Клонус кисті: відсутня.
М'язові і періостальних рефлекси:
високі, S $> $ D.
Патологічні рефлекси
Бабінського: присутній ліворуч.
Мендель-Бехтерєва: відсутні.
Оппенгейма: відсутня.
Синкинезий не виявлено.
Хворий розуміє звернену мову, правильно визначає навколишні
предмети, сприймає прості і складні пропозиції, фонематичний
слух не порушений. При дослідженні артикуляції і відбитої мови
наголошується нечіткість вимови звуків і слів. Автоматизована
мова не порушена. Позначають функції збережені. Оповідання
правильне. Т.ч. у хворого є порушення мови у вигляді дизартрії,
пов'язане з розладом функції мовної мускулатури зліва.
Апраксии, аграф, алексии, агнозии всіх видів немає.
В анамнезі відсутні вказівки на головні болі типу мігрені,
непритомність, меньероподобние напади, ангіоневротичний набряк. Шкірні
покриви рожевого забарвлення, подкожножировой шар виражений
задовільно, розподілений рівномірно.
Місцевий дермографізм --- при легкому штрихове роздратування
передньої поверхні грудної клітини рукояткою молоточка з'являється
біла смуга. Патологічного дермографізму не отримано.
Рефлекторний дермографізм --- при штриховому подразненні шкіри
тулуба ін'єкційною голкою через 20 секунд з'являється рожево-червона
смуга з нерівними краями фестончатимі шириною 1 см, яка
утримується 2 хвилини. Пілоромоторний рефлекс --- щипкові
роздратування шкіри надплечья викликає поява <гусячої шкіри> на
однойменної половині грудної клітини. Дослідження
очі-серцевого рефлексу Ашнера не показано. При переході хворого
з горизонтального положення у вертикальне відбувається почастішання
серцебиття з 70 ударів в хвилину до 76 (ортостатичний
рефлекс). При переході пацієнта з вертикального положення в
горизонтального пульс знову знизився до 70 (клиностатическом
рефлекс). Шкіра пацієнта достатньої вологості і температури.
Психічна сфера
Свідомість хворого ясне --- орієнтується в місці, часу,
просторі, власної особистості, що оточують предмети і обличчях.
Контакт здійснюється легко. Сприйняття не порушено: немає
тактильних, слухових, зорових, нюхових і смакових
галюцинацій, ілюзій; психосенсорні розлади, у тому числі
розлади <схеми тіла> не виявлено. Мислення --- немає
уповільнення і прискорення асоціативного процесу, нав'язливих ідей,
маячних висловлювань; хворий оцінює свій стан критично.
Увага достатньої прівлекаемості і стійкості.
Пам'ять --- хворий відзначає останнім часом погіршення пам'яті на
недавні події, довготривала не змінена. Інтелект
відповідає віку, освіти й соціального боку.
Особистість хворого збережена, ознак невротизації та
психопатизації не визначено. Настрій стійке, рівне.
Сон --- засинає через 20-30 хв, тривалість 8 - 9 годин,
сон глибокий, пробуджень не пам'ятає, самопочуття після сну бадьорий.
Щоденник перебігу хвороби
Дата t, П, Д. Перебіг хвороби Призначення head
30.04. 1997. $ 36,6 ^ circ C $, пульс 60, 120/80 мм
Стан хворого задовільний, Скарги на насильницькі
руху в кінцівках ліворуч, порушення артикуляції, асиметрію обличчя.
Об'єктивно: атетоз ліворуч, геміспазм мімічних м'язів обличчя зліва,
дизартрія, мозочкова атаксія. Стілець 1 раз. Діурез без
особливостей. Режим
стаціонарний. Дієта No 15. Гігієнічна ванна. Кавінтон,
нікотинова кислота, ціанокобаламін, ноотропіл. Масаж кінцівок.
Електрофорез. (Схеми і дози див у розділі <Лікування>)
5.05. 1997. $ 36,6 ^ circ C $, пульс 60, 120/80 мм
Стан хворого задовільний. Змін
характеру скарг і об'єктивних даних немає.
Стілець 1 раз.
Режим, дієта без змін. Лікування теж.
longtable
Обгрунтування діагнозу
При вивченні анамнезу хворого простежується факт
багаторічного страждання з дитячого віку, пов'язаного з
патологією нервової системи. Враховуючи те, що захворювання
діагностовано після патологічно протікаючих пологів (накладення
акушерських щипців на 8 місяці гестації) передбачається, що мало
місце перинатальне поразки, внаслідок гіпоксичного стану
плода на фоні еклампсії матері. Така ситуація пояснює слабку
родову діяльність і раннє родорозрішення. Однак, слід врахувати,
що самі акушерські щипці могли призвести до механічній травмі черепа
новонародженого з пошкодженням відділів ЦНС. Враховуючи клінічну
картину ураження, практично однаково виражену в усі періоди
життя, діагностується вогнище необоротного ураження в наступних
структурах головного мозку:
смугасте тіло з волокнами до блідому кулі і stantia nigra праворуч
--- Проявляється атетоза та особовим геміспазм ліворуч, гіпотонією м'язів;
мозочок --- дифузно уражені півкулі і черв'як, проявляється
статичної і динамічної мозочковою атаксією однаковою з обох
сторін;
можливо, окремі волокна пірамідного шляху на рівні проміжного
і середнього мозку справа, що проявляється позитивним рефлексом
Бабінського (без клініки центрального парезу) і дизартрія (IX пара).
Діагноз клінічний: Резидуальних явища
перинатального ураження центральної нервової системи з
переважною локалізацією процесу в стриопаллидарной системі
праворуч (атетоз, геміспазм лицьової мускулатури), дифузно в мозочку і
окремих правобічних волокнах пірамідного шляху.
Враховуючи яскраву клінічну картину і багатий анамнез необхідність
диференціальної діагностики відпадає.
Лікування
Режим клінічний
Дієта No 15
Медикаментозна терапія:
Кавінтон --- таблетки по 0,005 г, по одній таблетці 3 рази на день
протягом місяця
Ціанокобаламін 0,01% 1мл щодня, No 10, в / м
Нікотинова кислота 1% 1мл щодня, No 15, в / м
Ноотропіл --- капсули по 0,4; по одній капсулі 3 рази на день
Фізіотерапевтичне лікування
Масаж лівосторонніх кінцівок No 12
Електрофорез з новокаїном 0,25% на ліву лицьову область No 5
Підпис куратора: Савюка В.Я.
Література
Гусєв Є.І. та ін Нервові хвороби.
Скоромец А.А. Топічна діагностика захворювань нервової системи.
Машковский М.Д. Лікарські засоби. 2 томи.
Антонов І.П., Шанько Г.Г. Гіперкінези у дітей.
Нікітіна М.М. Дитячий церебральний параліч.