Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
КИЇВСЬКИЙ МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ
Кафедра нервових хвороб
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
К И Ї В-1998
Загальні відомості:
П.І.Б.: x
Вік: 1970.
Стать: Ж.
Дата вступу в стаціонар: 28.11.97.
Домашня адреса: м. Київ.
Місце роботи: Вихователь в дитячому саду
Скарги:
Хвора звернулася в стаціонар з приводу оформлення групи інвалідності через перенесений раніше інсульту. Хвора скаржиться на швидке перевтома, часту втрату свідомості, сильні головні болі, зниження пам'яті, порушення температурної і тактильної чутливості на правій верхній і нижньої кінцівки.
An. morbi:
Вважає себе хворою після перенесеного інсульту, була госпіталізована в неврологічне відділення районної лікарні. Після проведеного лікування, стан хворої покращився.
An. vitae:
Пацієнтка відзначає часті головні болі, особливо в осінньо-зимовий період, підвищений артеріальний тиск. Хвороба Боткіна, сифіліс хвора заперечує. Туберкульоз у себе та у родичів заперечує. У дитинстві розвивалася нормально. Живе у двокімнатній квартирі з сином, і чоловіком. Не курить спиртні напої не вживає. За професією вихователь у дитячому садку. На даний момент не працює.
Об'єктивне обстеження.
Огляд: Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне. Зріст 163 см., вага 65 кг. Нормостеніческого статури, розвиток м'язів і ПЖК симетричне, задовільний. Кісткова система розвинена задовільно деформація кісток і суглобів не відзначається. Обсяг активних рухів у суглобах збережено в повному обсязі. Шкірні покриви бліді, помірно вологі, чисті. Форма нігтьових пластинок і фаланг пальців без особливостей.
Система органів дихання:
Огляд: Дихання вільне, безболісне, ритмічне, помірної глибини. Тип дихання грудний. Частота дихальних рухів-18 хвилину. Носова перегородка без викривлень, носові ходи вільно прохідні. Грудна клітка циліндричної форми, симетрична, без деформацій. В акті дихання обидві половини гр. клітини беруть участь рівномірно. Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. Западіння над-і підключичних ямок не відзначається.
Серцево-судинна система:
Огляд: Видимих пульсацій і випинання (серцевий горб) в області серця і великих судин шиї немає. Верхівковий поштовх у типовому місці помірної амплітуди. Надчеревній пульсація відсутня. PS 80 ударів на хвилину, синхронний, ритмічний помірного наповнення і напруження. При пальпації, надчеревна пульсація відсутня, симптом "котячого муркотіння" негативний, шум тертя плеври не визначається. Верхівковий поштовх знаходиться в 5 міжребер'ї на 1 см досередини від linea medioclavicularis. AD 130/80.
Органи травлення:
Огляд: Слизова рота рожева, язик вологий обкладений білим нальотом. Неприємного запаху з рота немає. Живіт врівень з площиною гр. клітини, симетричний, бере участь в акті дихання. Пупок втягнутий. Венозна околопупочной мережа не виражена. Видимих грижового випинань немає.
Пальпація:
Поверхнева: Живіт м'який, безболісний, розходження прямих м'язів живота немає, значного збільшення внутрішніх органів і грижового випинань немає.
Глибока: Кишечник еластичний, безболісний, бурчить, рухливий. Край печінки визначається на 1 см. нижче реберної дуги: м'який, рівний, безболісний.
Мочевиділітельная система:
Пастозность не спостерігається. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний. Добовий діурез і частота сечовипускання в межах норми. Сечовипускання безболісне.
Неврологічний статус:
Огляд: Загальний стан задовільний, свідомість ясна, положення в ліжку активне, орієнтується в просторі і в часі. Обличчя спокійне, симетричне, хода рівна, посмикувань шкіри або частин тіла немає. Хвора зазначає часті головні болі, запаморочення, зниження пам'яті.
Дослідження 12 пар черепно-мозкових нервів:
I-пара-без патології.
II-пара-цветоощущение не порушено, гомонимная геміанапсія правих полів зору.
III-IV-VI-пара-пряма реакція зіниць на світло і співдружня реакція зіниць на світло жива симетрична. Обсяг рухів очних яблук повний, косоокості немає, ністагму немає. Проба на конвергенцію і акомодацію не порушена. Симптом Греффа негативний. Симптом «висхідного сонця» не визначається.
V-пара-чутливість на обличчі в нормі, обсяг рухів нижньої щелепи в повному обсязі.
VII-пара-центральний парез, асиметрія носогубной складки за рахунок опущення правого кута рота.
VIII-пара-постротаціонний синдром не відзначається. Чує мову (шепіт) на відстані 5 метрів (при закритому одному вусі).
X-IX-пара-голос рівний, дзвінкий, без хрипу, поперхіванія немає. М'яке піднебіння рухливе, симетрично.
XI-пара-рухи шиї, плечей в повному обсязі, тонус м'язів задовільний. Фібриляції немає.
XII-пара-мова не змінена. Мова рухливий, кінчик язика зміщений трохи в право, фібриляції немає.
При визначенні поверхневих рефлексів: верхній, середній, нижній черевної, підошовний - симетричні, живі.
Глибокі рефлекси: колінний, корпорадіальний, m. triceps-симетричні, живі. Рефлекс m. biceps не викликали.
Пальці - носова проба ----------------- без промаху.
П'яткової - колінна проба --------------- без промаху.
У позі Ромберга простий і ускладненою - стійка
Менінгеальні симптоми:
Температура тіла 36.7 0 С. Світлобоязні немає, на шум реагує адекватно, блювоти, нудоти немає. Контрактури в кінцівках немає. Ригідності м'язів потилиці немає;
Симптом Керніга негативний;
Симптом Брудзинського верхній і нижній негативний;
Симптом Лесажа негативний.
Болючості в точці Керра не спостерігається.
Хвора не відзначає порушення мовлення, письма, читання, рахунку.
Незначне підвищення м'язового тонусу в правій верхній і нижній кінцівках, зниження тактильної і температурної чутливості, а також порушення зору.
Патологічні рефлекси (Бабінського, Оппенгейма, Гордона, Редліха, Шеффера, Россолімо, Бехтерева, Жуковського) негативні.
ДІАГНОЗ:
Виходячи зі скарг хворого: швидке перевтома, втрата свідомості, головні болі, зниження пам'яті, порушення температурної і тактильної чутливості на правій верхній і нижньої кінцівки. Можна зробити висновок про те, що у хворої явища правостороннього центрального геміпарезу, гемианестезии, правобічна гомонимная анапсія, ураження VII і XII пар ч. м. н. за центральним типом, що свідчить про патологічному вогнищі в лівій гемісфери, з локалізацією в лобно-тім'яно-скроневої області.
ЛІКУВАННЯ.
Постільний режим. Приміщення де знаходиться хворий необхідно добре провітрювати.
Дибазол 1% розчин по 2 мл; папаверину гідрохлорид 2% розчин по 3 мл, еуфілін 2.4% 10 мл.
Обов'язково включити в дієту солодке питво (чай) і фруктові соки.