Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Сибірський державний медичний університет
Кафедра ендокринології
Завідувач кафедрою:
доцент Ціров Г.І.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
П.І.Б. хворого: x
Вік: 1971
Дата народження:
Професія та місце роботи: пенсіонерка
Стать: жіноча
Національність: російська
Місце проживання:
Дата надходження: 17.02.1998 р.
Клінічний діагноз:
Основне захворювання. Цукровий діабет II типу. Середня
ступінь тяжкості. Стадія субкомпенсації.
Ускладнення. Діабетична ангіопатія сітківки.
Діабетична поліневропатія.
Конкурентне захворювання. Ішемічна хвороба серця.
Атеросклеротичний кардіосклероз. Миготлива аритмія,
тахісістоліческая форма. Симптоматична артеріальна гіпертензія.
НК II A.
Куратор: студент Савюк В.Я.
Факультет: ЛПФ
Курс: V
Група: 1312
Асистент: Гудкова Т.К.
Томськ --- 1998
Скарги пацієнта
sub Скарги, пред'явлені хворим
При опитуванні пацієнтка скаржиться на турбують її спрагу, сухість у
роті, збільшення кількості сечі, свербіж шкіри і вульви,
зниження маси тіла останнім часом, зниження гостроти зору.
Із загальної симптоматики хвора свідчить про слабкість,
швидку стомлюваність при виконанні домашньої роботи. При
додатковому опитуванні встановлено, що пацієнтку турбують
запаморочення і головні болі супроводжують підвищення артеріального
тиску до 240 / 120 мм рт. ст. При фізичному навантаженні з'являється
пекучий біль за грудиною, иррадиирующая в ліву руку, ліву лопатку,
біль проходить при застосуванні нітрогліцерину. Пацієнтку турбує
постійне відчуття серцебиття. При опитуванні зазначено, що має місце
зниження пам'яті: пацієнтці важко пригадати дату народження, імена,
назви вулиці та ін
Початок і розвиток даного захворювання
Пацієнтка дізналася що захворіла на цукровий діабет в 1986 році, в
віці 60 років, коли під час профілактичного обстеження в
поліклініці виявлено підвищення рівня глікемії до 6,1 ммоль / л.
Дільничним терапевтом були дані рекомендації по дієті,
медикаментозне лікування призначено не було. Який-небудь симптоматики
самої хворий у цей період не відзначалося. У 1987 році при
обстеженні в поліклініці виявлено рівень глікемії 7,2 ммоль / л. ,
зроблено коригування дієти, медикаменти не призначені. У 1989 році
пацієнтка проходила обстеження та лікування в денному стаціонарі, де
у неї було виявлено підвищення рівня глюкози крові до 7,6 ммоль / л,
була спрямована до ендокринолога, виставлений діагноз цукрового діабету
II типу, призначений препарат, назву якого хвора не пам'ятає.
Через 1 місяць рівень глікемії --- 8 ммоль / л, був скасований букарбан і
призначений букарбан в таблетках по 0,5 2 рази на добу, через деякий
час, у зв'язку з недостатністю ефекту, доза була збільшена до 3
таб. У 1994 році рівень глікемії досягав при різних
дослідженнях 7 - 8 ммоль / л, був призначений манинил 2 табл., що призвело
до стабілізації перебігу цукрового діабету на 1 рік. У 1995 році
з'явилася спрага, сухість у роті, свербіж шкіри, призначений манинил 3 табл.,
що не призвело до позитивного результату і при наступному
дослідженні рівень глікемії досяг 18 ммоль / л. В останні 3 - 4
року пацієнтка відзначає, що в неї були стану, коли вона
неадекватно поводилася, втрачала орієнтацію в часі та просторі.
При останньому обстеженні пацієнтки в поліклініці цукор крові досяг
18 ммоль / л, у зв'язку з чим пацієнтка госпіталізована 17.02.98 р. в
ендокринологічну клініку.
Народилася 26.12.1926 р. доношеною, виховувався в сім'ї з
сприятливими соціально-побутовими умовами.
Вигодовування природне. У сім'ї
росла і виховувалася з двома молодшими братами.
Даних про перенесені в дитинстві інфекціях, рахіті, спазмофілії,
кишкових розладах не отримано.
Період статевого дозрівання протікав без
особливостей, затримки або прискорення статевого розвитку не було.
Менструації встановилися з 17 років, безболісні, менопауза у 48
років. Травм, поранень, контузій не було. Операцій: у 12 років
прооперована з приводу гангренозний апендициту. Респіраторними
захворюваннями хворіла 1 - 2 рази на рік. Пологів 4, одна дитина померла в
ранньому віці, число абортів не уточнено.
З 1981 року перебуває на обліку у кардіолога з приводу ІХС, стенокардії
напруги.
Не курить, алкоголем не зловживає, наркотики не вживає.
Психічні, венеричні захворювання, гепатит заперечує.
Гемотрансфузій не проводилося. Сан-епідеміо анамнез не обтяжений.
Соціально-побутової анамнез
Хвора належить до соціалізованої групі населення. Матеріальна
забезпеченість достатня. Житло впорядковане з 1989 року, до
цього проживала в приватному будинку, добре провітрюване, освещ "енность
нормальна. Харчування повноцінне, невегетарианское. Одяг
відповідає клі-ма-те-по-рік-ним умовам та соціального статусу
хворий. Шкідливими звичками соціального характеру не страждає.
Професійно-виробничий анамнез
Пацієнтка має среднеспециальное освіту. На даний
момент на пенсії за віком. Все життя пропрацювала на заводі
гумового взуття. У нічні зміни не працювала. Режим роботи не
приводив до порушення режиму харчування пацієнтки. Виробничих
шкідливостей не було.
Сімейний анамнез, спадковість
Батьки померли в старечому віці.
Яких-небудь відомостей про спадковість отримати не вдалося.
Брати здорові. Діти здорові.
Інфо-р-мацией про стан здоров'я інших кровних родичів не
має. Даних про можливість впливів сімейних інфекцій на пацієнтку
(Сифіліс, туберкул "єз, нервово-психічні захворювання, алкоголізм,
хвороби обміну речовин, рак) немає.
Імунологічний анамнез
Алергологічний анамнез щодо харчових, лікарських,
інгаляційних, епідермальних антигенів не отягощ "єп. Иммунопатологию
у себе і родичів заперечує.
Об'єктивне дослідження
Вага: 69 кг
Зростання: 149 см
Загальний стан хворого: задовільний
Тип статури: нормостеніческій
Рухливість, хода: не змінені
Пропорційність розвитку: розвинена правильно,
пропорційно
Положення пацієнта: активне
Враження сили тонус знижений
Поведінка, характер: контактна, адекватна
Свідомість: повне, спогади смутні
Вираз обличчя: звичайне
Шкіра і видимі слизові оболонки
Шкіра звичайного пофарбування. Тургор знижений, еластична. Вологість
достатня. Патологічних елементів не знайдено. На передній
черевної стінки у правій здухвинній ділянці визначається рубець від
апендектомії. Посилення шкірного малюнка, звивистості та
розширення поверхневих вен не зазначено. Слизові оболонки
кон'юнктів, носових ходів рожеві, чисті, виділень немає. Склери
нормального забарвлення.
Волосся, нігті
Волосся пігментовані, чисті. Лупи немає. Педікул "еза
виявлено. Порушень росту волосся у вигляді надмірного зростання на тілі
або облисіння не виявлено. Нігті гладкі, блискучі, без
поперечної смугастості, на пальцях ніг змінені.
Підшкірна жирова клітковина
Підшкірна жирова клітковина розвинена надмірно, розподілена
рівномірно. Пастозности, набряків немає
Патологічного локального скупчення жиру
не знайдено.
М'язова система
М'язи кінцівок і тулуба розвинені задовільно,
тонус і сила знижені, болючості немає. Відзначається гіпотрофія
міжкісткових м'язів кистей. Інших ділянок вираженої гіпотонії,
парезів та паралічів не виявлено.
Кістковий апарат
Кісткова система сформована правильно. Дефо-р-мацій черепа,
грудної клітки, таза та трубчастих кісток немає. Плоскостопості немає.
Постава правильна. Пальпація і перкусія кісток безболісна.
Суглоби
Всі суглоби не збільшені, не мають обмежень пасивних і
активних рухів, болючості при рухах, хрускоту,
змін конфігурації, гіперемії та набряклості довколишніх
м'яких тканин.
Лімфатичні вузли
При дослідженні лімфатичних вузлів відмічено збільшення
одиничних шийних вузлів до 3 мм в діаметрі --- безболісні,
еластичні, рухомі. Також пальпуються пахові лімфовузли ---
множинні, до 4 мм, безболісні, еластичні,
нерухомі. Інші лімфатичні групи (підключичні, ліктьові,
пахвові, стегнові, підколінні) не промацуються, що
відповідає нормі.
Порожнина рота
Кути рота розташовані на одному рівні, губи рожеві, губи без
висипань та тріщин. Слизові оболонки ротової порожнини рожеві,
чисті, блискучі. Зубна формула --- 4:5 / 5:6, карієс, діастема
зубів. Д "есни не змінені. Мова значно збільшений, нал" ета немає.
Н "ебо, зів, без особливостей. Мигдалини виходять за межі
передніх дужок.
Шия
Шия правильної форми. Щитовидна залоза не пальпується.
Пульсація сонних артерій прощупується з обох сторін.
Набухання і пульсації яр "емних вен немає.
Органи дихання і грудна клітина
Ніс нормальної форми. Дихальні шляхи прохідні, патологічного
секрету немає. Видихуваний повітря без патологічного запаху. Гортань не
змінена.
Грудна клітина нормостеничной конфігурації, ключиці розташовані на
одному рівні. Надключичні і підключичні ямки виражені задовільно,
розташовані на одному рівні, при диханні не змінюють своїх форм.
Лопатки симетричні, рухаються синхронно в такт дихання.
Тип дихання змішаний. Дихання ритмічне --- 16 за хвилину.
Права і ліва половини грудної клітки рухаються синхронно.
Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. Життєва
"Ємність л" егких не вимірювалася.
Пальпація грудної клітини безболісна.
Грудна клітка еластична, голосове тремтіння відчувається з однаковою силою в
симетричних ділянках. Хрускоту і крепітації немає.
При перкусії над передніми, бічними і задніми відділами л "егких в
симетричних ділянках перкуторний звук однаковий, л "егочного,
гамма звучності збережена.
Топографічна перкусія л "егких
Параметр c | Права c | Ліве
Висота верхівок спереду p 4cm |
3 см над ключицею
p 4cm | 3 см над ключицею
Висота верхівок ззаду
p 4cm | Нижче рівня VII шийного хребця на 2 см
p 4cm | Нижче рівня VII шийного хребця на 2 см
Ширина полів Креніга c | 5 см c | 5 см
Нижня межа по лініях Кордон За-д-ви-ж-ність Кордон
По-д-ви-ж-ність
Парастернальних V між-ре-бе-рье --- --- ---
Серединно - ключічнаяя VI ребро --- --- ---
Передня аксилярний VII ребро --- VII ребро ---
Середня аксилярний VIII ребро 4 см VIII ребро 4 см
Задня аксилярний IX ребро --- IX ребро ---
Скапулярная X ребро --- X ребро ---
Навколохребцеві остистий відросток Th $ _ XI $ ---
остистий відросток Th $ _ XI $
---
При аускультації л "егких в кліностатіческом і ортостатическом
при спокійному і форсованому диханні визначається
везикулярне дихання над передніми, бічними і
задніми відділами легенів. Додаткових дихальних шумів не
виявлено. При вивченні бронхофоніі над периферичними ділянками л "егких
почути нерозбірливі звуки, що відповідає нормі.
При огляді області серця серцевого горба, посилення верхівкового поштовху,
випинань в області аорти, пульсації над легеневою артерією, а також
епігастральній пульсації в ортостатичної і клиностатическом положеннях не
виявлено.
При пальпації серцевої області верхівковий поштовх визначається в V
міжребер'ї, досередини від серединно-ключичній лінії на 2 см, не розлитої
(Ширина 2 см), не посилений. Поштовх правого шлуночка не визначається.
Пальпація підстави серця і детальна пальпація області аорти та
області л "егочного стовбура інфо-р-ції не так" ет. <Котячого
мурчання>, хворобливості при обмацуванні не виявлено.
Перкусія серця
Кордон Відносна тупість Абсолютна тупість
Права 1.5 см назовні від правого краю грудини Лівий край грудини
Верхня Середина III ребра IV ребро
Ліва 2 см досередини від серединно-ключичній лінії ---
Межі серця відповідають нормі.
Висота стояння правого атриовазального кута знаходиться на III реберном хрящі
у нижнього її краю, на 0.5 см праворуч від правого краю грудини.
Розміри серця: поперечник (сума двох відстаней правої і лівої кордонів
серця від серединної лінії тіла) --- 14 см, довжині (відстань від
правого кута до крайньої лівої точки контуру серця)
--- 15 см.
Ширина судинного пучка --- 6.5 см.
Серце має нормальну конфігурацію.
При аускультації серця в ортостатичної і клиностатическом
при спокійному диханні і його затримці вислуховуються
приглушені тони серця. Ослаблення, розщеплення і роздвоєння
тонів серця, ритму галопу, додаткових тонів (клацання
відкриття мітрального клапана, додатковий систолічний тон)
і шумів серця не виявлено.
Аорта і судини
Пульсації аорти не виявлено.
Звитості і видимої пульсації області скроневих
артерій, танці каротід, симптому Мюссе і капілярного пульсу немає.
Вени кінцівок не переповнені. Судинних зв "ездочек і medusae> немає. Венний пульс не визначається. Артеріальний пульс на обох променевих артеріях має однакову величину; пульс арітмічен (pulsus irregularis), частота --- 92 в хвилину, дефіциту немає, пульс напряж "енний, тв" ердий (pulsus durus), повний (pulsus plenus), нерівномірний по наповненню, швидкий за формою (pulsus celer). Пульсова хвиля пальпується на скроневих, сонних, стегнових, підколінних та артеріях стопи. Миготлива аритмія. При аускультації артерій і вен вислуховуються I і II тони на aa.carotis communis і aa.subclaviae, на інших артеріях тонів немає. Шумів не відзначено. Над венами не вислуховуються ні тони, ні шуми. Артеріальний тиск Систолічний Діастолічний Права рука 220 мм рт. ст. 100 мм рт. ст. Ліва рука 240 мм рт. ст. 110 мм рт. ст. Пульсовий тиск --- 130 мм рт. ст. Живіт Живіт нормальної форми. Рідина в черевній порожнині методом флуктуації не визначається. Ознак розлади портального , тромбозу та стискання vv. cavae superior et inferior в вигляді голови медузи і посилення судинної мережі на черевній стінці не виявлено. Грижового випинань в області пупка, пахових областях, у сфері білої лінії живота немає. Ознак метеоризму, видимої перистальтики, грелочних пігментацій час дослідження не виявлено. Симптом Щ "еткіна - Блюмберга негативний. Шлунок При огляді області шлунка будь-яких змін не відзначено. При перкусії нижня межа визначається на 3 см вище пупка, що підтверджується при аускультафрікціі. Шум плескоту не визначається. Велика кривизна розташована на 3 см вище пупка, стінка шлунка рівна, еластична, рухлива, безболісна. Пальпація точок Боаса, Опенховского, Мак Берні безболісна. Кишечник При поверхневій л "егкой пальпації болючості немає. Сигмовидна кишка розташована правильно, діаметр 2 см, еластична, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна, бурчання немає. Caecum розташована правильно, діаметр 3 см, еластична, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна, бурчання немає. Поперечно ободова кишка розташована вище пупка на 2 см, діаметр 3 см, еластична, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна, бурчання немає. Висхідна частина товстого кишечника розташована правильно, діаметр 2.5 см, еластична, стінка гладка, рівна, рухлива, безболісна, бурчання немає. Спадний відділ розташований правильно, діаметр 2 см, еластичний, стінка гладка, рівна, рухлива, безболісна, бурчання немає. Підшлункова залоза Pancreas не пальпується, що є нормою. Типові точки безболісні. Печінка Перкусія. Орієнтир Кордон Відносна верхня межа по linea clavicularis dextra Середина VI ребра Абсолютна тупість linea clavicularis dextra зверху Нижній край VI ребра Кордон по linea clavicularis dextra знизу Співпадає з краєм реберної дуги Верхня межа по linea mediana anterior Підстава мечоподібного відростка Нижня межа по linea mediana anterior Між верхньою і середньої третинами відстані від пупка до основи мечоподібного відростка Ліва межа по реберної дузі Linea parasternalis sinistra Ординати Курлова 10, 9 і 8 см При поверхневій пальпації печінки болючості не виявлено. При глибокій --- на глибокому вдиху край печінки виходить з-під краю реберної дуги на 0.5 см по linea clavicularis dextra. Край печінки еластичний, гладкий, гострий, рівний, безболісний. При огляді області жовчного міхура будь-яких змін не виявлено. Пальпація безболісна (симптом Курвуазьє негативний). Симптоми Мюссе, Ортнера негативні. Селез "енка Перкусія. Орієнтир Кордон Верхня межа по linea axillaris medialis sinistra IX ребро Нижня межа по linea axillaris medialis sinistra XI ребро Задній верхній полюс Linea scapularis sinistra Передній нижній полюс Linea costoarticularis Поперечник Селез "енки --- 6 см, довжині --- 12 см. Селез "енка не пальпується, що відповідає нормі. Нирки та сечовивідні шляхи Ліва та права нирки в горизонтальному і вертикальному положеннях не пальпуються. Симптом Пастернацького від'ємний. Сечовий міхур не визначається, перкуторний звук над лобком без притуплення. Асиметрії особи, сглаженности носогубной складки, відхилення мови в бік немає. Зіниці синхронно рухаються, реакція на світло і акомодацію однакова, нормальна. Рухи координовані, впевнені. При обстеженні в положенні л "їжака симптом натягу (Ласега) позитивний, особливо виражений справа. Інших патологічних рефлексів не виявлено, сухожильні рефлекси без особливостей. Больова і тактильна чутливість знижена на пальцях рук, в інших областях не змінена. У позі Ромберга стійка. Загального тремору пальців витягнутих рук немає. Лабораторні дослідження Аналіз крові клінічний Дата: 18.02.1998 р. Показник Результат Норма head Гемоглобін 142 г / л М --- 132.0 - 164.0 г / л, Ж --- 115.0 - 145.0 г / л Еритроцити $ 4.57 cdot 10 ^ 12 $ / л М --- $ (4.5-5.0) cdot 10 ^ 12 $ / л, Ж --- $ (3.7-4.7) cdot 10 ^ 12 $ / л Колірний показник 0,9 0.86 - 1.05 ШОЕ 10 мм / год М --- 1 - 10 мм / год, Ж --- 2 - 15 мм / год Лейкоцити $ 5,9 cdot 10 ^ 9 $ / л $ (4.0-8.0) cdot 10 ^ 9 $ / л Нейтрофіли паличкоядерні 2% 1 - 6% Нейтрофіли сегментоядерние 76% 47 - 72% Еозинофіли 2% 0.5 - 5% Лімфоцити 17% 19 - 37% Моноцити 3% 3 - 11% Висновок: без змін. Аналіз сечі клінічний Дата: 10.02.1998 р. Показник Результат Норма head Колір сечі солом'яно - ж "елтий солом'яно - ж" елтий Прозорість прозора прозора Відносна щільність 1025 1.010 - 1.025 Білок отр. отр. Глюкоза отр. отр. Лейкоцити 2 - 3 в п / зр. М --- до 3 в п / зр., Ж --- до 5 в п / зр. Висновок: змін немає. Біохімічний аналіз крові Дата: 10.02.1998 р. Показник Результат Норма head Загальний білок плазми 76,3 г / л 65 - 85 г / л Сечовина 3,7 ммоль / л 2,5 - 8, 3 ммоль / л Креатинін крові 0.07 ммоль / л М --- 0.044 - 0.1 ммоль / л, Ж --- 0.044 - 0.088 ммоль / л Холестерин 4.4 ммоль / л 3.9 - 6.5ммоль / л ЛПДНЩ 0,33 ммоль / л 0.33 - 0.55ммоль / л СРБ - - Серомукоїди 0,28 ммоль / л 0.13 - 0.2 ммоль / л Висновок: не змінений. Глюкозурический профіль Дата: 18.02.1998 р. Час дослідження Глюкоза сечі, (г) Глюкоза сечі, (%) Щільність сечі head 08 - 13 1,25 2,5 тисяча тридцять дев'ять 13 - 18 11,0 лютого 1030 18 - 22 10,0 лютого 1028 22 - 02 2,5 січня 1024 02 - 08 1,25 0,5 1021 Висновок: відмічено глюкозурія, особливо виражена в ранковий і денний час. Глікемічний профіль Дата: 19 - 20.02.1998 р. Час дослідження Глюкоза крові, (ммоль / л) Лікування head 8ч 7,0 6 ОД + манинил 13ч 9,7 6 ОД 18ч 11,4 6 ОД + манинил 22ч 10,1 6ч 8,7 Висновок: високі рівні глікемії, особливо в денний час. Інструментальне обстеження Електрокардіографія Висновок. Нормальне положення електричної осі серця. Миготлива аритмія. ЧСС 90 в хв. Гіпертрофія міокарда лівого шлуночка з його перевантаженням. Дифузні зміни міокарда. Консультації Окуліст Дата: 23.02.98 р. Висновок: Діабет-гіпертонічна ангіопатія. Невропатолог Дата: 24.02.98 р. Висновок: Діабетична поліневропатія. Обгрунтування діагнозу На підставі скарг пацієнтки на спрагу, сухість у роті, збільшення кількості сечі, свербіж шкіри і вульви, зниження маси тіла останнім часом, зниження гостроти зору, слабкість, швидку стомлюваність при виконанні домашньої роботи представляється можливість підозрювати цукровий діабет. В анамнезі хворий дане захворювання має місце і неодноразово підтверджено лабораторними даними. При об'єктивному обстеженні пацієнтки в клініці виявлені гіперглікемія і глюкозурія, що робить діагноз цукрового діабету незаперечною. Для вирішення питання про клас цукрового діабету проаналізовано наступні дані: до моменту початку захворювання пацієнтці було вже далеко за 40 років; пацієнтка страждала на момент початку хвороби ожирінням високого ступеня; в анамнезі немає даних, які свідчили про достовірне розвитку кетозу; початок захворювання поступове, тривалий період гіперглікемії без клінічної маніфестації хвороби; інших диференційно-діагностичних даних немає, але наявної інформації цілком достатньо, щоб поставити діагноз цукрового діабету II типу. Що стосується визначення ступеня тяжкості цукрового діабету, то необхідно враховувати наступне. Ознаки захворювання досить виражені, рівень глікемії натщесерце багато разів перевищував 8,8 ммоль / л, є хронічні ускладнення, стаж захворювання тривалий, в перебігу діабету не раз спостерігалися <сплески>, з підйомом цукру крові до дуже високих цифр --- все це не має на увазі під собою легкий ступінь тяжкості. Важку ступінь діабету не дозволяє поставити те, що в пацієнтки не було достовірно діагностованих коматозних станів, ускладнення помірного ступеня вираженості, стаж діабету 12 років, пацієнтка в змозі виконувати неважку роботу по будинку. Отже, у хворий має місце діабет середнього ступеня тяжкості: ознаки захворювання виразні, глікемія натще не перевищує 12 моль / л, добова глюкозурія в межах 70 г, хронічні помірні ускладнення, періодичне зниження працездатності, невизначені вказівки в анамнезі, що нагадують картину кетоацидозу, компенсація викликається крім дієтотерапії застосуванням пероральних Ступінь декомпенсації у пацієнтки II, тобто діабет субкомпенсований, тому що пред'явлені скарги на полідипсія, поліфагія, є гіперглікемія, що досягла при вступі 18 ммоль / л, скарги на втрату у вазі останнім часом, ознаки дегідратації при вступі. При обстеженні вузькими фахівцями встановлено, що у пацієнтки є хронічні ускладнення цукрового діабету, а саме, ретинопатія сітківки I стадії --- діабетична ангіопатія сітківки; нейропатія центральної нервової системи. Переконливих даних за інші мікроангіопатії в даний час немає. З інших захворювань на підставі скарг, результатів об'єктивного статусу і лабораторно-інструментальних методів дослідження діагностовано ІХС, атеросклеротичний кардіосклероз, миготлива аритмія, тахісістоліческая форма, симптоматична артеріальна гіпертензія. Оскільки ІХС є серйозним захворюванням, яке може призвести пацієнтку до летального результату, то вона виставляється як конкурентна захворювання. Клінічний діагноз: Основне захворювання. Цукровий діабет II типу. Середня ступінь тяжкості. Стадія субкомпенсації. Ускладнення. Діабетична ангіопатія сітківки. Діабетична поліневропатія. Конкурентне захворювання. Ішемічна хвороба серця. Атеросклеротичний кардіосклероз. Миготлива аритмія, тахісістоліческая форма. Симптоматична артеріальна гіпертензія. НК II A. Етіопатогенез Аналізуючи етіопатогенетичні механізми розвитку цукрового діабету у пацієнтки зрозуміло, що основною причиною захворювання було имевшееся тоді ожиріння, що призвело до відкладення жиру в бета-клітинах острівців Лангерганса, з явищами абсолютної і відносної (Внаслідок самого ожиріння) інсулінової недостатності. Лікування Враховуючи неповну компенсацію, надходження у важкому стані і високий рівень глікемії показані не тільки пероральні цукрознижувальні препарати, але й інсулін. Мала ефективність терапії сульфоніламіднимі препаратами на догоспітальному етапі обумовлена по видимому вторинною резистентністю до них, внаслідок виснаження бета-клітин, а також можливої первинної їх дистрофією. Також можливо у пацієнтки є певна інсулінорезистентність до власного інсуліну, що є характерним для ІНЦД, потрібен додатковий екзогенний інсулін. Проведені останнім часом дослідження показали, що хронічна гіперглікемія надає токсичну дію на бета-клітини підшлункової залози і порушує секрецію інсуліну (Глюкозотоксичності) виникає в результаті феномен "Сліпоти до глюкози" має важливі наслідки, і будь-яка спроба знижувати рівень глікемії сприяє відновленню функції бета-клітин. У літературі повідомляли про те, що високі дози сульфаніламідів можуть викликати резистентність бета-клітин підшлункової залози до подальшої стимуляції похідними сульфонілсечовини. На щастя, цей процес оборотний, є специфічним лише для цих препаратів і не відноситься до інших стимуляторів функції бета-клітин. Показано, що ефективність сульфаніламідних препаратів відновлюється після періоду їх скасування, на тлі корекції глікемії іншими засобами, зокрема дієтою, вправами і інсуліном Крім того, з віком і розвитком клініки захворювання секреція інсуліну поступово порушується. Інсулінотерапія показана в тій ситуації, коли дієтотерапія в поєднанні з максимальними фазами пероральних препаратів не забезпечують підтримку нормоглікемії (рівень глікемії натщесерце менше 6,0 ммоль / л). У цьому випадку поліпшити контроль може приєднання до колишньої терапії ін'єкції базального інсуліну. Отже, пацієнтка потребує інсулінотерапії, швидкий контроль глікемії може бути досягнутий або на тлі інтенсивного режиму інсулінотерапії, або поєднання інсуліну з сульфаніламідами II генерації. Режим "нічний ін'єкції "базального інсуліну в поєднанні з денним прийомом похідних сульфонілсечовини (BIDS) в ході ретельних досліджень продемонстрували ефективність і прийнятність для більшості пацієнтів. На тлі цього виду терапії поряд зі зниженням продукції глюкози печінкою відбувається зменшення глюкозотоксичності і часткове відновлення секреторної функції бета-клітин. Лише невелика частина цих пацієнтів потребує інсулінотерапії на регулярній основі. Пацієнти з важким ІНЦД, що виявляється вираженою втратою в вазі і м'язовою атрофією, без сумніву, потребують інсулінотерапії. У цій ситуації інтенсивна терапія може призвести до швидкому поліпшенню глікемічного контролю. Крім того, вона може проводитися тимчасово в період криз в перебігу захворювання або як "прелюдія" до постійної терапії інсуліном. З огляду на все вищесказане призначений інсулін в такій дозуванні: маса 70 кг, отже добова доза може досягати 40 ОД, в якості базисної терапії призначається ІЦС по 12 ОД вранці і 8 ОД на ніч, Актрапід --- 6 ОД вранці, 8 ОД в обід і 4 ОД на ніч. При проведення чергових профілів глюкозурії і глікемії дозування можуть бути далі откоррегіровани. Для лікування симптоматичної гіпертензії призначений еналаприл в дозуванні 2,5 мг per os вранці та ввечері. Для корекції миготливої аритмії строфантин 0,05% розчин, 0,5 мл на фізіологічному розчині з наступною з наступним переходом на препарати наперстянки. Для поліпшення коронарного кровотоку призначений препарат курантил. Для поліпшення периферичного кровопостачання призначений трентал. З огляду на можливість розвитку поліпрогмазіі обраний комплекс з 5 препаратів, що впливають на всі патологічні процеси, зумовлюють тяжкість стану в даний момент. enumerate Дієта No 9. Режим стаціонарний. Особиста гігієна хворого. Медикаментозна терапія Actrapidi (40ЕД - 1ml) 6ЕД до сніданку, 8 ОД до обіду і 10 ОД до вечері; ІЦС 12 ОД вранці і 8 ОД ввечері. Tab. Enalaprili по 2,5 мг вранці і ввечері. Sol. Strophantini 0.05% 0.5 ml на 20 мл фізіологічного розчину внутрішньовенно дуже повільно. Вранці (10 годин) і ввечері (22 години). Tab. Curantyli 0,025 3 рази на день за 1 годину до їжі. Dragge Trentali 0.1 по 2 драже 3 рази на день не розжовуючи. enumerate Епікриз Пацієнтка x надійшла в ендокринологічну клініку 17.02.98 по напрямку ендокринолога поліклініки. Пред'являла скарги на на турбують її спрагу, сухість у роті, збільшення кількості сечі, свербіж шкіри і вульви, снижение массы тела в последнее время, снижение остроты зрения, слабость, быструю утомляемость при выполнении домашней работы, головокружения и головные боли сопровождающие повышение артериального давления до 240 /120 мм рт. ст., при физической нагрузке появляется жгучая боль за грудиной, иррадиирующая в левую руку, левую лопатку, боль проходит при применении нитроглицерина. Пациентку беспокоит постоянное чувство сердцебиения. При опросе отмечено, что имеет место снижение памяти: пациентке трудно вспомнить дату рождения, имена, названия улицы и др. В анамнезе сахарный диабет II типа, ИБС. На основании проведенных клинических и лабораторных обследований выставлен клинический диагноз (см. обложку). Назначено лечение. Динамика положительная. Рекомендовано продолжать лечение и коррекцию дозы инсулина. Підпис куратора: Савюка В.Я. Балаболкин М.І. Эндокринология: Учеб. посібник. --- М.: Медицина, 1989. --- 416 с. --- (Учеб. лит. Для субординаторов и интернов). Потемкин В.В. Ендокринологія. --- М.: Медицина, 1986. --- 432 с., ил. Терапия: пер. з англ. доп. // гл. ред. А.Г. Чучалин --- М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997. С. 58--65, 537--546, 617--621. Внутрішні хвороби. У 10 книгах. Книги 7; 9: Пер. з англ. / За ред. Е. Браунвальда, К.Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа и др. --- М.: Медицина. --- 1995. Медведєв В.В., Волчек Ю.З. Клиническая лабораторная диагностика: Справочник для врачей / Под ред. В.А. Яковлєва. --- СПб.: Гиппократ, 1995. --- 208 с. Тетенев Ф.Ф. Фізичні методи дослідження в клініці внутрішніх хвороб (клінічні лекції). --- Томськ: Вид-во Том. ун-ту, 1995. Струков А.І., Сєров В.В. Патологічна анатомія: Підручник. --- М.: Медицина, 1993. Довідник практичного лікаря / За ред. А.І. Воробь "ева --- М.: Медицина, 1992. --- У 2 томах. Т. 1. Машковский М.Д. Лікарські засоби. У двох частинах. Ч. 1., Ч. 2 --- М.: Медицина, 1993. Внутрішні хвороби: Підручник / Ф.І.. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев и др.; Под ред. Ф.І. Комарова, В.Г. Кукеса, А.С. Сметнева. --- 2-е вид., перераб. і доп. --- М.: Медицина, 1990. --- 688 с., ил. Балаболкин М.И., Гаврилюк Л.И. Диагностический справочник эндокринолога. --- Кишинев: Картя Молдовянскэ, 1984. --- 201 с.