Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Міністерство охорони здоров'я України
Іванівська Державна Медична Академія
Кафедра імунології, алергології та мікробіології.
Завідувач
кафедрою:
Сотникова
Викладач:
Купцов
Історія Хвороби
X, 3 роки
Діагноз: Рецидивуючий обструктивний бронхіт, хронічний тонзиліт в субкомпенсированной формі, аденоїди I-II ступеня.
Куратор:
Студент 4-го курсу 5-ї групи
Міхєєв М.Є.
Іваново 1997р.
I. Паспортна частина.
П.І.Б.: x
Дата народження: 14.08.93г. (Вік 3 роки 7 місяців).
Дата надходження: 3.02.97г.
Дитяче установа: Дитячий садок N107.
Домашня адреса:
Відомості про батьків:
Батько: x 31 рік. З родиною не живе.
Мати: x 34 роки. Не працює.
II. Анамнез життя.
1. Сприяючі до хвороби фактори.
а. Антенатальний період.
Гестоз першої половини вагітності. Змін в харчуванні матері в першій половині вагітності не було.
б. Інтранатальний період.
4-та вагітність, 1-е пологи, строкові, фізіологічні. Попередні вагітності закінчилися двома абортами і викиднем. Вага новонародженого 3.750г. зріст 56 см., доношена, закричав після проведення реанімаційних заходів.
в. Період новонародженості.
З народження відзначається постійна субфебрильна температура
2. Генеалогічне древо.
III-1 Гіпертонічна хвороба.
III-2 Інфаркт міокарда.
II-2 Рецидивуючий бронхіт до 6 років.
II-3 Хронічний тонзиліт.
3. Перенесені захворювання.
У 1993 році - дисбактеріоз після призначення антибіотиків з приводу підозри на отит.
У 1994 році - інфекційний мононуклеоз.
У 1996 році - аскаридоз.
Щорічно 9-10 разів простудні захворювання (бронхіти, ларинготрахеїти, ангіни).
4. Щеплення та реакції на них.
БЦЖ - 18.08.93 року - рубець 4 мм.
Противодифтерийная вакцина - відповідно до віку.
Проба Манту 2ТЕ - 14.08.96 року гіперемія 6 мм.
Проба Манту 2ТЕ - 23.01.97 року гіперемія 3 мм.
5. Вигодовування на першому році життя.
До 3-х місяців - грудне вигодовування, потім - штучне вигодовування молочними сумішами "Нутрилон", "Бона". Причина раннього відібрання від грудей - постгіпоксіческая енцефалопатія.
Після надмірного вживання солодкого, яєць і апельсинів спостерігалася гіперемія і лущення щік.
7. Лікарський Анамнез.
6 міс. - Побічна реакція на пеніцилін у вигляді висипки.
1 рік. - Побічна реакція на димедрол (збудження).
8. Соціально - побутові умови.
Живе в малосімейному гуртожитку, кімната - 12кв.м. удвох з матір'ю, кімната суха, світла, вентиляція достатня. Є м'які меблі, килими, пір'яні подушки. Домашніх тварин немає. Гуляє 2 години на добу.
III. Анамнез захворювання.
З народження відзначається постійний субфебрилітет. У 6 міс. переніс гострий бронхіт, лікувався в клініці "Мати і Дитя". З 1 року до 3-х років постійні простудні захворювання, 9-10 разів на рік, у тому числі 3-4 рази бронхіт, неодноразово з обструкцією. У 1995 році по "Швидкої допомоги" був доставлений в 1 ДКБ зі скаргами на кашель, задишку. (Захворювання почалося гостро, стан дитини був важким, t - 37.4, в диханні брала участь допоміжна мускулатура, спостерігався ціаноз носогубного трикутника, при перкусії - жорстке дихання, свистячі, дріднопузирчасті хрипи. Після інгаляції еуфіліну, ін'єкції преднізолону на 4-й день стан покращився. виписаний додому в задовільному стані.) Після 3-х років простудні захворювання спостерігалися щомісячно, останнє - у січні 1997 року (грип), лікувався ампіциліном, супрастин, парацетамолом. Спрямований у реабілітаційно-відновлювальний центр поліклінікою N1 з метою уточнення діагнозу, вступив 3.02.97. Спостерігається ЛОР-лікарем з діагнозом - хронічний тонзиліт, аденоїди, запланована аденотонзіллотомія в 4 роки.
IV. Загальний стан.
1. Скарги на момент курації.
На момент курації хворий пред'являє скарги на утруднення носового дихання.
2. Загальний стан.
Загальний стан - задовільний. Положення - активне. Вираз обличчя - осмислене. Поведінка - звичайне. Ставлення до хвороби - адекватне. Свідомість - ясна. Харчування - нормальне. Статура - правильне. Конституція - нормостеніческая.
Температура тіла - нормальна.
Шкірні покриви бліді, помірно вологі. Видимі слизові рожеві, чисті, вологі.
Підшкірна жирова клітковина розвинена відповідно віку.
Периферичні лімфатичні вузли не збільшені, при пальпації безболісні.
М'язи розвинені відповідно віку, тонус нормальний, при пальпації безболісні.
Суглоби і кістки не змінені, рухи вільні, безболісні.
Дихання ритмічне, частота дихальних рухів - 85/мін., Дихання
через ніс утруднене. Грудна клітка конусоподібної форми, симетрична, резистентність нормальна. Хід ребер - косою, міжреберні проміжки не розширені. Голосове тремтіння над відповідними ділянками легень - однакове. Пpи порівняльної пеpкуссіі хаpактеp пеpкутоpного звуку над відповідними ділянками легень - однаковий.
При топогpафіческой пеpкуссіі межі легень відповідають віку. При аускультації - над легенями везикулярне дихання.
4. Система органів кровообігу.
Пульсацій і вибухне шийних вен не спостерігається, "сеpдечний гоpб"
відсутня. Пpекаpдіальная область пpи пальпації безболісна. Веpхушечний поштовх знаходиться в V межpебеpье зліва по сpеднеключічной лінії, неpазлітой, pезістентний, невисокий, площею 2 квадpатная см. Гpаніци абсолютної тупості відповідають віку. Тони ясні, pітмічние, систолічний шум функціонального походження, побічних шумів немає. Пульс 100 в хвилину, pітмічний, сінхpонний, нормального зношення наповнення та напруга, стінка аpтеpіі еластична.
Апетит знижений. Акти жування, ковтання і пpохожденія їжі по стравоходу не наpушени. Отpижкі, печії, нудоти, pвоти і болю - ні. Піднебінні мигдалини пухкі, 3-й ступінь гіпертрофії. Форма живота - окpуглой. Пеpістальтіка не наpушая. Асциту - ні. Пpи повеpхностной пальпації - живіт м'який, спокійний, болю - ні. За результату пальпації сліпий, сигмоподібної кишок, шлунка, пілоpодуоденальной зони патологічних змін не обнаpужено. Запоpов і проносів - ні. Размеpи печінки по Куpлову відповідають віку. Нижньому кpай печінки нормального зношення консистенції, окpуглой Форма, безболісний. Селезінка при пальпації - безболісна, нормальних розмірів.
Пpіпухлосчтей, кpасноти в області пpоекціі нирок немає. Сечовипускання вільне, безболісне, 3-4 pаза на добу; колір сечі солом'яно-жовтий, без патологічних пpімесей. Нирки пальпатоpно НЕ визначають. Симптом Пастеpнацкого отpіцательний з обох осторонь.
7. Нейроендокринна система.
Порушень з боку зору, слуху, нюху, смаку - не виявлено.
Сухожильні, зіничні рефлекси - симетричні, живі. Потовиділення - помірне. Зовнішній вигляд відповідає віку.
Щитовидна залоза не пальпується. Ознаки тиреотоксикозу - відсутні.
V. Додаткові методи обстеження.
1. Загальний аналіз крові. (Від 11.03.97.)
Hb - 134г / л
Лейкоцити - 6.9T / л
Еозінофілли - 2%
Сегментоядерние - 53%
Лімфоцити - 43%
Моноцити - 2%
ШОЕ - 7 мм / год
Висновок: аналіз крові відповідає нормі.
2. Загальний аналіз сечі. (Від 11.03.97.)
Колір - солом'яно-жовтий.
Реакція - кисла.
Щільність - 1007
Лейкоцити - 1-2 в п / зр.
Плоскі епітеліальні клітини - 1-2 в п / зр.
Висновок: аналіз сечі відповідає нормі.
3. ЕКГ (від 04.03.97)
Синусова брадиаритмія, ЧСС - 90-107 уд / хв, ЕОС откланена вправо, позиція вертикальна.
4. Кардіоінтервалографії.
Вегітатівний тонус - ейтонія. Гіперсімпатотоніческая вегететівная реактивність.
5. Шкірно - скаріфікаціонние проби (КСП).
КСП з харчовими алергенами - I (12.02.97.)
Гістамін + + +
Лимон -
Апельсин -
Яйце -
Хек -
Тріска -
Контроль -
Сенсибілізацію не виявлено.
КСП з харчовими алергенами - II (13.02.97.)
Гістамін + + +
Вівсяна крупа -
Гречана крупа + / -
Рис -
Житнє борошно + / -
Пшеничне борошно + / -
Контроль -
Сенсибілізацію не виявлено.
КСП з харчовими алергенами - III (14.02.97.)
Гістамін + + +
Молоко коров'яче -
М'ясо качки -
Свинина -
Яловичина -
Сенсибілізацію не виявлено.
КСП з епідермальними алергенами (від 17.02.97.)
Гістамін + + +
Вовна морської свинки + / -
Вовна коні + / -
Шерсть собаки -
Шерсть кішки -
Вовна вівці -
Вовна кролика-
Сенсибілізацію не виявлено.
КСП з побутовими алергенами (від 18.02.97.)
Гістамін + + +
Домашній пил 157 -
Домашній пил 134 -
Домашній пил 124 -
Бібліотечний пил 282 -
Перові подушки 243 -
Кліщі -
Сенсибілізацію не виявлено.
КСП з пилком дерев (від 19.02.97.)
Гістамін + + +
Дуб + / -
Ліщина -
Вільха -
Ясень -
Клен -
Береза -
Сенсибілізацію не виявлено.
КСП з пилком злаків - I (20.02.97.)
Гістамін + + +
Лісохвост -
Тимофіївка -
Їжака -
Овсяниця -
Пирій -
Сенсибілізацію не виявлено.
КСП з пилком злаків - II (21.02.97.)
Гістамін + + +
Соняшник -
Райграс -
Костер -
Тонконіг -
Жито -
Сенсибілізацію не виявлено.
КСП з алергенами бур'янистих трав (25.02.97.)
Гістамін + + +
Полин -
Кульбаба -
Лобода -
Амброзій + / -
Сенсибілізацію не виявлено.
Висновок: алергічної етіології захворювання не підтверджується.
VI. Узагальнення отриманих даних і попередній діагноз.
На підставі даних анамнезу життя - інформації про обтяженому акушерському анамнезі, частих простудних захворюваннях, побічні реакції на пеніцилін і димедрол, обтяженої спадковості, аномаліях конституції (атипова реакція на солодке, апельсини, яйця), аллергогенном побут;
на підставі анамнезу захворювання - даних про постійному збільшенні кількості простудних захворювань, синдрому бронхіальної обструкції в січні 1995 року, ЛОР патології - хронічного тонзиліту і аденоідіта;
на підставі status praesents - даних про утруднення носового дихання, гіпертрофія піднебінних мигдалин III ступеня;
на підставі даних додаткового обстеження про гіперсімпатотоніческой вегетативної реактивності та відсутності сенсибілізації при проведенні КСП
поставлений попередній діагноз:
Рецидивуючий обструктивний бронхіт, хронічний тонзиліт в субкомпенсированной формі, аденоїди I-II ступеня.
VII. Диференціальний діагноз.
Рецидивуючий обструктивний бронхіт диференціюємо з бро нхіальной астмою.
Загальні ознаками є: сухі свистячі хрипи, кашель, задишка експіраторного характеру, але у даного хворого спостерігалося гострий початок захворювання з підвищенням температутри, а при бронхіальній астмі приступу передує період передвісників, температура звичайно нормальна. При бронхіальній астмі хворий займає вимушене положення, чого не спостерігалося у даної дитини. Перкуторно при рецидивуючому обструктивному бронхіті - жорстке дихання, а при бронхіальній астмі - дихання ослаблене. При бронхіальній астмі підвищена резистентність грудної клітини, розширені міжреберні проміжки, голосове тремтіння ослаблене, а у даної дитини ці показники в нормі. У дитини не виявлена сенсибілізація до різних груп алергенів, а при бронхіальній астмі часто спостерігається наявність алергічного компонента.
VIII. Етіологія і патогенез.
Велику роль у виникненні даного захворювання відіграють вірусні та бактеріальні інфекції: грип, парагрип, коклюш, картаю, орнітоз, а також стафілококові, стрептококові і інші ураження. Рзвітію бронхіту сприяють різні несприятливі фізичні впливи - охладеніе, вдихання охолодженого повітря, дратівливою пилу.
При гострому бронхіті розрізняють дві фази розвитку - нервнорефлекторную та інфекційну. Вплив агресивного агента призводить до зниження захисної функції слизової бронхів. Переходу гострого бронхіту в хронічний сприяють наступні чинники: зниження реактивності макроорганізму, іритація бронхів неспецифічними подразниками, глибокі порушення нейро-гуморальної регуляції і трофіки бронхів, пріодящіе до перебудови епітелію бронхів з кількісними та якісними порушеннями секреції слизу, порушення дренажної функції бронхів, наявність хронічного вогнища інфекції у верхніх дихальних шляхах.
IX. Лікування.
1. Санація вогнища інфекції в носо-і рогтоглотке. (Тонзілладенектомія)
2. Антибіотики.
3. Еуфілін, но-шпо (під час загострення).
4. Антигістамінна терапія (кетотифен задитен интал).
5. Гістоглобуллін.
6. Са пантотенат.
X. Щоденники.
26.03.97г.
Самопочуття добре. Скарг немає.
Мигдалини пухкі, гиперемовані.
ЧД 85В хв.
27.03.97г.
Самопочуття добре. Скарг немає.
Мигдалини пухкі, гиперемовані.
ЧД 80в хв.
28.03.97г.
Самопочуття добре. Скарг немає.
Мигдалини пухкі, гиперемовані.
ЧД 83В хв.
XI. Епікриз.
Хворий x перебуває на лікуванні у відділенні відновного лікування з діагнозом: рецидивуючий обструктивний бронхіт, хронічний тонзиліт в субкомпенсированной формі, аденоїди I-II ступеня. Діагноз поставлений на підставі даних про постійному збільшенні кількості простудних захворювань, синдрому бронхіальної обструкції в січні 1995 року, ЛОР патології, також на підставі інформації про відсутність алергічного компоненту в даному захворюванні. Отримує гіпосенсібілізуючий лікування, проводиться санація ЛОР вогнищ. Лікування переносить добре. Рекомендації: показана тонзілладенектомія.
Дата. Підпис.
28.03.97г.