БАШКИРСЬКА ДЕРЖАВНИЙ

МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ.

КАФЕДРА ДИТЯЧИХ ХВОРОБ ДЛЯ ЛІКУВАЛЬНОГО
І СТОМАТОЛОГІЧНОГО ФАКУЛЬТЕТІВ

Зав. кафедрою - проф. Еткіна Е.І.

Викладач - Бабенкова Л.І.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Куратор: Афанасьєв І.А.
гр. Л-407А
Уфа 2003

ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА.
1. Буряченко Анастасія Дмитрівна
2. Вік - 5 міс, дата народження - 08.09.02
3. Пол - жіночий
4. Дата надходження - 10.02.03
5. Домашня адреса - м. Уфа ул.Б.Ібрагімова 37 / 2 кв. 13
6. Діагноз основний - ГРВІ
7. Ускладнення основного діагнозу - гострий обструктивний бронхіт середнього ступеня тяжкості, дихальна недостатність 1 ступеня.
8. Супутні - паратрофії 3 ступеня, перинатальна енцефалопатія, синдром гіперзбудливості.
СКАРГИ ХВОРОГО.
При надходженні в клініку: підвищення температури до 37,5 С, кашель, нежить, осиплість голосу.
На момент курації: почервоніння шкіри в області межьягодічной складки, вологість потилиці.

ІСТОРІЯ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ.
Зі слів матері дитина хвора два тижні. Захворювання розпочалося з підвищення температури та кашлю. Лікувалися цефазоліном. Через 8 днів наступило поліпшення стану. Погіршення з сильним кашлем почалося 4 дні тому, лікувалися амоксиклавом. На п'ятий день - 10.02.03 направлені в стаціонар.
ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО.
1. Відомості про розвиток і перенесені захворювання дитини.
Дитина народилася від першої вагітності. Пологи на 37 тижні. Період від початку переймів до початку пологів - 12 годин. Проводилася стимуляція пологової діяльності. Під час вагітності у матері анемія, загроза переривання, гестоз 2 половини (водянка).
Стан новонародженого.
Вага - 3350
Зріст - 51 см.
Окружність голови - 36 см
Окружність грудної клітки - 34 см
Перше прикладання до грудей через 40 хвилин
Пуповину залишок відпав на 6 день
Вакцинація БЦЖ проведена на 4 день
Виписаний з пологового будинку на 6 день.
Стан новонародженого за шкалою Апгар: 1 хв - 6-7, 5 хв - 6-7
Вигодовування дитини.
Дитина перебуває на змішаному вигодовуванні.
З двох міс. отримує яблучний сік. З п'яти місяців отримує молочну суміш «Bebi», молочну кашу, овочеве пюре, яблучне пюре.
Фізичне та нервово-психічний розвиток.
Посміхається з 2 місяців
Тримає голівку з 2,5 місяців
Гуліт з 2 місяців
Намагається сидіти і повзати.
Перенесені захворювання
Пневмонія (2міс), ПЕП, синдром гіперзбудливості
Профілактичні щеплення
БЦЖ - 4 день
АКДС - 3 міс, 4 міс.
ОПВ-1 - 3міс
ОПВ-2 - 4мес.
Алергологічний анамнез.
Непереносимість окремих харчових продуктів не відзначається. У 2 міс отримував амоксиклав, цефазолін. Алергологічний анамнез у батьків і родичів не обтяжений. Житлово-побутові умови - суха, тепла квартира.
СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ
Вік батька - 28 років, матері - 23 роки. У матері хронічний пієлонефрит. Спадковість не обтяжена. Шкідливі звички батька - куріння, помірне вживання алкоголю, матері - куріння.
Схема родовідного дерева
Батько працює, мати у відпустці по догляду за дитиною. Освіта батьків - середньо-спеціальна. Побутові умови задовільні, дитина забезпечений окремим білизною, ліжком, іграшками.
СТАН ХВОРОГО.
Ощее стан дитини.
Під час неспання жвавий, тривало гуліт, махає іграшками.
Вага - 9800г.
Зріст - 67см.
Окружність голови - 44,5 см
Окружність грудей - 47см
Шкіра: шкірні покриви бліді, в області межягодічной складки гіперемія, вологість помірна. Еластичність нормальна, тургор м'яких тканин знижений. Симптом щипка і молоточковий симптом негативні. Дермографізм білий, неразлитой. На голові волосся довге жорсткі. На спині пушкових волосся немає.
Підшкірно-жирова клітковина: надлишково розвинена, розподілена нерівномірно, більше виражена на животі та стегнах. Косістенція - м'яка, «пухка».
Лімфатичні вузли: Серед лімфатичних вузлів пальпуються поодинокі підщелепні і пахвові - округлі, діаметром 5 мм, м'які, безболісні, рухомі, неспаенние з шкірою і оточуючими тканинами.
М'язи: м'язовий рельєф слабо виражений через надмірне підшкірно-жирового шару. Живіт відвислий. Тонус м'язів знижений.
Обсяг пасивних рухів: в ліктьовому суглобі розгинання до 180 гр.
У лучезапясном згинання до 150 гр.
Розведення стегон - на 75 гр в кожну сторону.
Розгинання гомілки в колінному суглобі - 130гр
Згинання стоп - 120 гр.
Голова може стосуватися підборіддям акроміального відростка.
При русі руки до протилежного плеча пальці досягають акроміального відростка.
Обсяг активних рухів у м'язових групах і суглобах не менше обсягу пасивних рухів.
Кісткова система: форма голови - округла, окружність 44,5 см. Среловідний, вінцевий, потиличний шви, бічні і задній джерельця закриті. Передній джерельце - 2,5 * 2,5 см.
Стандарти фізичного розвитку дівчат 5 міс, за даними міста Уфи.

Показники
Зростання Маса Окружність грудей Окружність гол.	66,09 см 7341г 43,48 см 43,13 см	2,51 670 1,93 1,96

Надлишок маси тіла - паратрофії 3 ст.

Показники	Буряченко Настя	Фіз. розвиток
Зростання Маса Окружність грудей Окружність гол.	67см 9800 47см 44,5 см		Норма Велика Вище середн. Норма

Фізичний розвиток дисгармонійне.
ОРГАНИ ДИХАННЯ.
Огляд: Грудна клітка циліндричної форми, Без асиметрія і деформацій. Епігастральній кут прямий. Є Гаррісонова борозна. Дихання через ніс утруднене, тип дихання черевний. ЧД - 36 за хв, дихання поверхневе, неритмічне (34-48 в хв). Виділення з носа слизувате. Кашель сухий, виражена інспіраторна задишка.
Пальпація: Грудна клітка помірно податлтвая, еластична. Голосове тремтіння ослаблене над усією поверхнею грудної клітини.
Перкусія: над симетричними участкаім грудної клітини перкуторний звук легеневий, з коробочним відтінком.
Топографічна перкусія: Верхня межа легень. Обидві верхівки відстають від ключиць на 2 см ВВЕР. Ззаду верхівки визначаються на рівні остистого хребця. Ширина полів Креніга справа і зліва - 3 см.
Нижня межа легень

лінія	праворуч	зліва
Среднеключичной Середня пахвова МПРБФПЮОБС Паравертебрально	6 ребро 8 ребро 10 ребро на рівні остистого отр.11 позвокна	- 8 ребро 10 ребро на рівні остистого отр.11 позвокна

Аускультація: дихання жорстке, посилене. Хрипи сухі свистячі над усіма легеневими полями.
Ситеми КРОВООБІГУ.
Огляд: Область серця без випинань. Верхівковий та серцевий поштовх не проглядаються.
Пальпація: Серцевий поштовх не визначається. Верхушечнийтолчок пальпується в 4 міжребер'ї на 1 см назовні від лівої средінноключічной лини, поштовх низький по висоті, нормальної сили, обмежений. ЧСС 128 в хв.
Перкусія: Межі відносної серцевої тупості. Верхня - 3 ребро, ліва - між лівоїсреднеключичной і парастернальних, ближче до средінноключічной лінії. Права - лівий край грудини. Поперечник області притуплення - 3 см. Ширина судинного пучка - 3см.
Аускультація: Серцеві тони ритмічні, ясні, звучні. Шуми відсутні. Досередини від грудинно-ключично-соскоподібного м'язів візуалізується слабка пульсація сонних артерій. Зовні від тих же м'язів пальпується негативний венний пульс на яремних венах. Пульс скроневих артерій пальпується у скроневих ямках. Пульс стегнової артерії - на рівні середини пахової зв'язки. Пульсація надчеревній області не візуалізується.
Пульс променевої артерії частий, ритмічний, середній за величиною, симетричний, середньої напруги, рівномірний, нормальний за характером, синхронний на обох руках.
Аускультація судин: тони і шуми над сонними артеріями не вислуховуються. Над яремний венами «шум вовчка» не визначається. Над стегновими артеріями систолічний тон, подвійний тон Траубе і тон Виноградова не вислуховуються.
СИСТЕМА ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ, органів черевної порожнини та заочеревинного простору.
Губи червоні, помірної вологості, без висипань, виразок, і тріщин Слизова порожнини рота червона, блискуча. Зів помірно гіперемована. Мигдалики не виходять за дужки. Язик чистий, вологий. Десни фізіологічної забарвлення. Слизова глотки без особливостей, на заднебокових стінках випинань і лімфоїдних фолікул немає.
Живіт: праві і ліві області живота симетричні. Пердньо черевна стінка виходить за площину, яка є продовженням черевної стінки на 2 см.
Перкусія і лупцювання: Перкуторний звук над шлунком низький, тимпанічний, над кишечником більш високий тимпанічний. Симптоми Щоткіна-Блюмберга і Менделя отріцателние. Живіт м'який, безболісний.
Розходження прямих м'язів живота немає. Возбуханій в області пахових кілець і пупка немає.
Глибока пальпація: сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній і лівої латеральної областях у вигляді зміщується циліндра. Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці у вигляді зміщується циліндра з грушоподібним розширенням. Кінцевий відділ клубової кишки пальпується у іде бурчало і перістальтірующего циліндра з гладкою поверхнею. Висхідна, спадна і поперечна ободова кишки пальпуються у вигляді м'яких циліндрів, безболісних і бурчать.
Аускультація: Вислуховуються періодично виникають кишкові шуми. Шум тертя черевної стінки відсутнє.
Печінку і жовчний міхур.
Огляд: візуально збільшення печінки і пульсація печінки не визначаються.
Перкусія: Верхня межа печінки по правій передній пахвовій лінії - 7 ребро.
По правій средінноключічной лінії - 6 ребро. Попередня серединної лінії - не визначається.
Нижня межа печінки по правій передній пахвовій лінії на 1см нижче правої реберної дуги. По правій средінноключічной лінії - на 2см нижче правої реберної дуги. По передній серединній лінії на 2 см вниз від мечоподібного відростка. Симптом Ортнера негативний.
Пальпація: печінка виступає з-під краю реберної дуги по среднеключичной лінії на 2см. Край печінки гострий, рівний, м'який, безболісний. Поверхня гладка. Симптоми Кера, Мерфі і Мюссе негативні.
Селезінка.
Видиме збільшення не визначається. На спині і правому боці не пальпується.
СЕЧОСТАТЕВІ ОРГАНИ.
Над лобком, в області нирок випинань немає. Биття і пальпація над лобком безболісно. Паль в подчревной області безболісна. Нирки не пальпуються.
НЕРВОВА СИСТЕМА.
Денний сон - 3-4 рази в 1,5-2 години. Нічний сон 8 годин. Нервово психічний розвиток відповідає віку.
Зорова та слухова функції без порушень.
Больова, температурна і тактильна чувствітеьноть виявляються.
Загальні руху руки відповідають віку. Гіперкінезів немає. Дермографізм білий. Сухожильні рефлекси живі, нерівномірні, мають широку зону. Менінгіальні симптомів немає.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ.

На підставі:

1. Скарг матері дитини - підвищення температури тіла до 37,5 С, кашель, нежить, осиплість голосу.
2. Об'єктивних даних: - сухий кашель
- Перкуторний звук з коробочним відтінком
- Жорстке дихання, сухі свистячі хрипи.
3. Відомостей про захворювання дитини - паратрофії, ПЕП
Виставляємо попередній діагноз:
Основний: ГРВІ, обструктивний бронхіт середньої тяжкості
Сопут. Заб.: Паратрофії 3 ст., ПЕП, синдром гіперзбудливості.
Обструктивний бронхіт треба діфференцііроватьс пневмонією, бронхіальною астмою (астматичним бронхітом), коклюш.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

1. ОАК
2. ОАМ
3. Дослідження калу на копрологіі, дисбактеріоз.
4. Рентгенограія грудної клітини. Флюорографія органів грудної клітки матері.
5. ЕКГ
6. Консультація отоларинголога.
ДОДАТКОВІ ДОСЛІДЖЕННЯ

1. Загальний аналіз крові від 12.02.03.
Hb - 133 г / л.
Ер - 3,86 х1012 / л
ЦП - 0,8
Лейк. 6,9 х109 / л
ШОЕ - 29 мм / год
Лей. - 25%
Еоз. - 3%
Лимф. - 66%
Мон. - 7%
2. Загальний аналіз сечі від 12.02.03
Колір жовтий
Реакція лужна
Прозора
Білок - отр
Цукор - негативно
Епітеліальні клітини поліморфні - 0-1 в полі зору
Лейкоцити - 2-0-0 в полі зору
Еритроцити - 1-0-0 в полі зору

Копрологія від 13.02.03
Яйця гельмінтів не виявлені.
Нейтральні жири +
Неперетравлені м'язові волокна +
Бактерії +
ЕКГ від 10.02.03.
Ритм синусовий. ЧСС 130 уд на хв. Ел. вісь відхилена вправо.
Рентгенографія органів грудної клітки від 10.02.03
Легеневий малюнок посилений. Синуси вільні. Купол діафрагми рівний. Серцева тінь без особливостей.
Диференціальний діагноз
Наявність деяких схожих клінічних симптомів у захворювання курує хворого з іншими заболеваніямім обумовлює необхідність проводити диференційну діагностику.
1. При гострій пневмонії, характерної для дітей 2-6 місяців спостерігаються інкубаційний період до 4-8 - тижнів, неспецифічне начло хвороби (зниження апетиту, млявість, блідість, діспепсічесіе розлади), тимпанічний перкуторний звук, задишка, болісний, нападоподібний кашель, жорстке дихання, на рентгенограмі - емфізема рясні вогнищеві тіні з змазаними контурами, в крові лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, еозинофілія, у бронхіальному секреті - пневмоцисти.
2. При астматичному бронхіті є алергічний анамнез, субфебрильна температура, завзятий кашель з в'язкою мокротою, задишка змішаного характеру, над легеневими полями коробковий перкуторний звук і ослаблене дихання, дрібно і среднепузирчатие вологі хрипи, в крові помірний лейкоцитоз і еозинофілія. ШОЕ в межах норми.
3. Сторонні тіла дихальних шляхів викликають внезапноеразвітіе нападу судомного кашлю на фоні повного здоров'я, задишку, наростаючу при неспокої дитини і зникаючу повністю уві сні. Рентгенологічні зміни у вигляді односторонньої емфіземи або ателектазу, відсутність гематологічних зрушень, появленіегрануляцій в гортані або бронхіальному дереві
4. При коклюші початок малопомітне, нападоподібний болісний кашель, обличчя одутле, повіки отчние, перкуторний звук коробковий, в легенях непостійні сухі і вологі хрипи, в'язке мокротиння, на рентгенограмі підвищення прозорості легеневих полів, сплощення куполів діафрагми, посилення легеневого малюнка, розширення коренів у вигляді радіально йдуть ліній, у крові лейкоцитоз, переважання лімфоцитів.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
На підставі
1. Скарг матері дитини - підвищення температури тіла до 37,5 С, кашель, нежить, осиплість голосу.
2. Об'єктивних даних: - сухий кашель
- Перкуторний звук з коробочним відтінком
- Жорстке дихання, сухі свистячі хрипи.
3. Даних інструментального обстеження - посилення легеневого малюнка, соковитість коренів, крайова емфізема
4. Лабораторних даних - збільшення ШОЕ, зниження кількості еритроцитів, лімфоцитоз
5. Оцінки фізичного розвитку - надлишок маси тіла на 33,5%
6. Оцінки загального стану - блідість, пастозність, зниження тургору тканин
7. Відомостей про інші захворювання - ПЕП
виставлено клінічний діагноз:
Основний: ГРВІ, обструктивний бронхіт середньої тяжкості
Сопут. Заб.: Паратрофії 3 ст., ПЕП, синдром гіперзбудливості
ЕТІОЛОГІЯ.
Етіологія основного захворювання.
Бронхіт є ускладненням ГРВІ
Збудником ГРВІ можуть бути
- Віруси грипу (серотипи А та В)
- Віруси парагрипу 4 серотипи
- Аденовіруси (понад 30 серотипів)
- Риновіруси
- Ентеровіруси
- Респіраторно-синцитіальний віруси.
- Асоціації вірусів
Етіологія супутнього захворювання.
У цієї дитини паратрофії має змішану етіологію і є постнатальної дистрофією, яка викликана екзогенними факторами:
- Аліментарними - незбалансоване харчування
- Інфекційними - кишкова інфекція
- Дисбактеріозом
Певне значення має анемія і гестоз 2 половини беременносі матері дитини.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез основного захворювання:
Репродукція вірусів у чутливих клітинах Вірусемія Ураження органів дихання Зворотний розвиток патологічного процесу
Патогенний супутнього захворювання:
ПЕП Зміни в ЦНС Нестійка секреція шлунково-кишкового тракту Порушення гуморальної та ендокринної регуляції процесів обміну Метаболічний ацидоз Зниження опірності організму

ЛІКУВАННЯ

1. Режим індивідуальний
2. Харчування.
Розрахунок потреби в молоці для дитини п'яти місяців:
1) 1 / 7 маси тіла (9800г.) = 1400 мл
2) за формулою Шкаріна: = 800 +5 * (N-2), де N - місяць = 950мл
3) за нормами харчування - для п'яти міс - 900-1000 мл
Таким чином добова потреба дитини в молоці ~ 1л
Дитина перебуває на змішаному вигодовуванні
Зразкове меню:
06.00 - грудне молоко або суміш 200 р.
10.00 - молочна гречана або будь-яка «сіра» каша 200 р.
14.00 - овочеве пюре 200 р.
18.00 - грудне молоко / суміш 200 г, фруктовий сік - 50 г.
22.00 - грудне молоко / суміш 200 р.
3. Етіотропна терапія
Rp: Cephazolini 0,25
Dtd N 10 in amp
S. в / м 2 р / д протягом 5 днів
Rp: Oxacillini 300000 ME
Dtd N30 in amp
S. Вміст ампули розчинити у стерильній воді для ін'єкцій, вводити в / м 3 р / д по 300000 ME
4. Патогенетична терапія
Rp: Sol. Euphyllini 1%-50ml
DS приймати всередину по 1 ч.л. 3 р / д
Rp: Sol Suprastini 2% -0,3 ml
DS в / м 1 р / д
Rp: "Berodualum" 20? 0 ml
DS інгаляції: по 10 крапель 3 р / д
Rp: Масаж на область грудної клітини № 2 по 10 хвилин щодня
4. Сімптоматіческаятерапія
Rp. M-rae Paracetamoli 200,0 ml
DS Всередину по 1 ч.л. 3 р / д
Rp. M-rae Bromhexini 200,0 ml
DS Всередину по 1 ч.л. 3 р / д
ТЕМПЕРАТУРНИЙ ЛИСТ.
ЩОДЕННИК
14.02.03 Скарги на кашель, нежить, рідкий стілець. Дихання через ніс вільне. Над легенями поодинокі сухі хрипи. ЧД 40 за хв. Серцеві тони рітічние, ясні. Пульс 130 в хв. Живіт м'який. безболісний. t -
17.02.03 Скарги на кашель, нежить. Дихання через ніс вільне. Над легенями поодинокі сухі хрипи. ЧД 36 в хв. Серцеві тони рітічние, ясні. Пульс 130 в хв. Живіт м'який. безболісний. t - Стілець нормалізувався, Лікування отримує.
19.02.03 Скарги на кашель, нежить. Дихання через ніс вільне. Над легенями поодинокі сухі хрипи. ЧД 38 в хв. Серцеві тони рітічние, ясні. Пульс 125 в хв. Живіт м'який. безболісний. t - Лікування отримує.
Виписаний Епікриз.
Буряченко Анастасія Дмитрівна поступила в 3 дитяче відділення клініки БДМУ 10.02.03 зі скаргами на підвищення температури, нежить, кашель.
Було проведено обстеження - фізикальне, лабораторне, інструментальне і виставлений діагноз: Основний: ГРВІ, обструктивний бронхіт середньої тяжкості
Сопут. Заб.: Паратрофії 3 ст., ПЕП, синдром гіперзбудливості
Проводилися противірусна, патогенетична та симптоматична терапія. Фізіотерапевтичні процедури. Харчування відповідно до віку з корекцією по вітамінів та мікроелементів.
Виписується 21.02.03 в стані поліпшення під спостереження дільничного педіатра.
Прогноз захворювання для життя і в отношеніівиздоровленія сприятливий.
Рекомендації
1. Раціональне харчування
2. Повітряні ванни при 20 С, провітрювання 4-5 разів по 10-15 хв у присутності дитини.
Прогулянки при t не нижче -12 С з 15 хв до 2 годин по 2 рази на день.
3. Сонячні ванни
4. Водні процедури.
5. Масаж
Використана література:
1. Пропедевтика дитячих хвороб, А.В, Мазурін, Москва, "Медицина", 1985
2. Дитячі хвороби, А.А. Ісаєва, Москва, "Медицина", 1986