I. Паспортна частина
Прізвище - Лук'янова
Ім'я - Ольга
По батькові - Миколаївна
Вік - 32 роки
Професія - вихователь дитячого саду
Домашня адреса -
Дата надходження - 20 серпня 2003р.
Діагноз при поступленні: Виразкова хвороба. Фаза загострення.
Клінічний діагноз: Виразкова хвороба, загострення. Виразка цибулини дванадцятипалої кишки. Хронічний гастрит.
II. Скарги
На момент надходження: на сильні, кинджальні болі в епігастральній ділянці; виникає на висоті болю блювоту свежес'еденой їжею, що приносить полегшення протягом трьох днів; різку втрату ваги; розпираючий головний біль.
III. Anamnesis morbi
Вважає себе хворою з весни 1993 року, коли з'явилися ниючі болі в епігастральній ділянці, відчуття тяжкості, що виникає після прийому їжі, що супроводжується нудотою; втрату ваги. Звернулася в медсанчастину № 15, звідки була направлена до відділення факультетської терапії клінік Самарського державного медичного університету, де, на підставі зробленої ФГДС (зі слів хворої), був поставлений діагноз гастриту. Призначена терапія: церукал, но-шпа, метацин, дієтотерапія. На тлі терапії настало поліпшення стану.
У липні 1997 року після нервового стресу, пов'язаного з розлученням, раптово з'явилися різкі, безперервні болі в лівому підребер'ї; одноразово - стілець чорного кольору, оформлений; сильні головні болі, блювота з'їденої їжею, слабкість. Доставлена бригадою швидкої допомоги у відділення факультетської терапії клінік СамГМУ. У результаті проведеної ФГДС у приймальному покої була вперше виявлена (зі слів хворої) виразка цибулини дванадцятипалої кишки d = 12 мм. Була призначена терапія: церукал, ампіцилін, папаверин, спазмол, вентер, метацин (або альмагель), сік алое, в / м солкосерил, в / в алое, глюкоза, відвар з плодів шипшини, вітамінотерапія. На тлі терапії настало поліпшення.
20 серпня 2003 поступила у відділення факультетської терапії клінік СамГМУ зі скаргами на сильні, переймоподібні, кинджальні болі в епігастральній ділянці, що посилюються після прийому їжі через 15-20 хвилин; виникає на висоті болю блювоту свежес'еденой їжею протягом трьох днів, що приносить полегшення; різку втрату ваги (20 кг за літо, зі слів хворої); розпираючий головний біль.
Раз на рік хвора відзначає появу гастралгія, поява яких ні з чим не пов'язує.
IV. Anamnesis vitae
Народилася в 1971 році в Самарі, росла і розвивалася відповідно до віку, закінчила 11 класів середньої школи.
1. Сімейний анамнез і спадковість:
Заміжня, має двох дітей. У матері хворий - гіпертонічна хвороба, мікроінфаркт.
2. Професійний анамнез:
Трудову діяльність розпочала з 1989 року і по теперішній час працює вихователем у дитячому садку № 225 в м. Самара.
3. Побутовий анамнез:
Гігієнічний режим дотримується, харчування регулярне та повноцінне (не дотримується рекомендацій з харчування, прописані лікарем - любить солону рибу).
4. Епід. анамнез: хвороба Боткіна, туберкульоз, малярія, тифи, дифтерію, холеру, венеричні захворювання заперечує.
5. Емоційно-нервнопсіхіческіе анамнез:
Без особливостей.
6. Перенесені захворювання: операції: гнійний апендицит - апендектомія в 1991 році.
8. Шкідливі звички: Зловживання алкоголем, куріння і вживання наркотиків заперечує.
9. Гемотрансфузійних анамнез: Зі слів хворої, гемотрансфузії, ін'єкції за останні 6 місяців не проводилися. Контакт з інфекційними хворими заперечує.
10. Алергологічний анамнез: алергічні реакції на харчові продукти заперечує. Лікарські препарати: новокаїн.
V. Status praesens.
1. Загальний огляд.
Загальний вигляд хворого: стан задовільний, свідомість ясна.
Положення: активне.
Статура: нормостеніческое.
Зростання: 164 см.
Вага: 64 кг.
Шкірні покриви: чисті, бліді, тургор шкіри збережений.
Волосяний покрив: рівномірний, симетричний, відповідає підлозі.
Нігті: овальної форми, сухі, еластичні, жовтувато-рожеві.
Видимі слизові оболонки: чисті, вологі, бліді.
Підшкірна клітковина: виражена помірно, розподілена рівномірно. Товщина складки на рівні пупка - 2 см.
Лімфатична система: підщелепні, шийні, надключичні, підключичні, пахвові, пахові вузли не пальпуються, безболісні.
М'язово-суглобова система: деформацій скелета немає, м'язова система розвинена добре; сила м'язів збережена в повному обсязі.
2. Серцево - судинна система.
Огляд: грудна клітка в ділянці серця без змін.
Пальпація: верхній поштовх не пальпується; пульс - 78 ударів на хвилину; ритмічний, задовільного наповнення; не напружений; симетричний на обох руках; АТ - 110 / 70 мм рт. ст.
Перкусія:
Межі серця | Відносна серцева тупість | Абсолютна серцева тупість |
Права: | на 1.5 см від правого краю грудини | біля правого краю грудини |
Верхня | відповідає нижньому краю III ребра по l. parasternalis | верхній край IV ребра між l.sternalis і l.parasternalis |
Ліва: V м / р. | на 1.0 см досередини від l.medieclavicularis sinistra | на 1 см досередини від меж відносної серцевої тупості |
Судинний пучок у II м / р. не виходить за краї грудини.
Аускультація: тони серця приглушені, співвідношення тонів на верхівці і на підставі не змінено.
3. Дихальна система.
Огляд: частота дихання - 18 за хвилину; Дихання середньої глибини, ритмічне. Тип дихання - грудний, грудна клітка конічної форми. Обидві половини активно беруть участь в акті дихання.
Пальпація: грудна клітка безболісна, ригидна, голосове тремтіння не змінено і однаково в симетричних ділянках грудної клітини.
Топографічна перкусія легень:
Нижні межі легень:
праве | ліве | |
l.parasternalis | верхній край VI ребра |
|
l.medioclavicularis | нижній край VI ребра |
|
l.axillaris ant. | VII ребро | VII ребро |
l.axillaris med. | VIII ребро | IX ребро |
l.axillaris post. | IX ребро | IX ребро |
l.scapularis | X ребро | X ребро |
l.paravertebralis | на рівні остистого відростка XI грудного хребця |
Висота стояння верхівок:
Праворуч | зліва | |
спереду | 2.5 см вище ключиці | |
ззаду | на рівні остистого відростка VII шийного хребця |
Рухливість легеневих країв: за l.axillaris ant. праворуч - 7 см, ліворуч - 7 см.
При ПОРІВНЯЛЬНОЇ ПЕРКУСІЇ - ясний легеневий звук.
Аускультація: дихання везикулярне, хрипів немає.
4. Травна система.
Огляд: Живіт правильної форми, симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання, грубих анатомічних змін немає, є слід від проведеної апендектомії в 1991 році.
Пальпація:
а) Поверхнева пальпація: черевна стінка не напружена, еластична, помірно болюча в епігастральній ділянці. Органи черевної порожнини без грубих анатомічних змін.
б) Глибока пальпація: у лівій здухвинній ділянці пальпується сигмовидна кишка - 1.5 см в діаметрі, м'яка, рухома, еластична, безболісна, не бурчить у правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка - 2 см в діаметрі, м'яка, рухома, безболісна, не бурчить на рівні пупка пальпується поперечно-ободова кишка - 3 см в діаметрі, щільна, рухома, безболісна, не бурчить печінка - не виходить за край реберної дуги. Розмір печінки по Курлову: 9 х 8 х 7 см. селезінка - не пальпується.
Аускультація: перистальтика кишечника активна.
5. Сечостатева система.
Огляд поперекової області і області сечового міхура: поперекова область симетрична, без видимих деформацій. В області сечового міхура змін черевної стінки не виявлено.
Пальпація нирок: не пальпуються, безболісні.
Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
6. Нервово-психічний статус.
Стабільний, сон поганий через рідкісних нічних болів, рефлекси збережені.
VI. Попередній клінічний діагноз
На підставі скарг (на сильні, кинджальні, переймоподібні болі в епігастральній області (нічні); виникає на висоті болю блювоту свежес'еденой їжею, що приносить полегшення, різку втрату ваги), даних anamnesis morbi (з 1993 року різкі, безперервні болі в лівому підребер'ї, біль у шлунку , рідкісні тягнуть болі по ночах; в результаті проведеної ФГДС була вперше виявлена (зі слів хворої) виразка цибулини дванадцятипалої кишки d = 12 мм, загострення у 1997 року (реміттірующее перебіг захворювання)), даних anamnesis vitae (сильний нервовий стрес та емоційні переживання в 1997 році, пов'язані з чоловіком), даних status praesens (шкірні покриви і видимі слизові бліді, при поверхневій пальпації помірна болючість в епігастральній області) можна поставити діагноз: виразкова хвороба у фазі загострення, хр. виразка цибулини дванадцятипалої кишки.
Планується проведення наступних досліджень:
1 / Клінічний аналіз крові
2 / Біохімічний аналіз крові
3 / Загальний аналіз сечі
4 / Аналіз калу (на яйця глистів та приховану кров)
5 / ЕКГ
6 / ФГДС
7 / УЗД органів черевної порожнини і нирок
8 / Аналіз крові на RW
9 / Сцинтиграфія печінки та селезінки
- Дані аналізів і спеціальних
досліджень
Загальний аналіз крові від 20.08.2003 р.
ШОЕ - 18 мм / год;
Кол. п. - 1,06;
Leu - 6,3 10 9 / л;
Er - 4,56 10 12 / л;
ННВ - 141 г / л;
Лімфоцити - 2,38 10 9 / л;
Моноцити - 0,44 10 9 / л;
Нейтрофіли - 3,4 10 9 / л;
Еозинофіли - 0,15 10 9 / л;
Базофіли - 0,07 10 9 / л;
Біохімічний аналіз крові від 21.08.2003 р.
Заг. білок: 70,2 г / л;
альбумін: 40,7 г / л;
глобуліни: 21,6 г / л;
креатинін: 90 ммоль / л;
холестерин загальний: 6,2 ммоль / л;
білірубін загальний: 8,9 мкмоль / л;
залізо сироваткове: 11 ммоль / л;
АЛТ-10 нмоль / (сл)
АСТ-16 нмоль / (сл)
амілаза-60 мкг / (сл)
лужна фосфатаза-90 нмоль / (сл)
глюкоза-3,0 ммоль / л
тимолова проба-3,2
Кров на реакцію Вассермана від 20.08.2003 р.
Проба негативна.
Загальний аналіз сечі: від 20.08.2003 р.
колір: світло-жовтий;
прозорість: прозора;
білок: негативний;
реакція: кисла;
цукор: негативний
питома вага: 1,024;
епітелій: відсутня;
слиз: немає;
урати: немає;
оксалати: ні.
ЕКГ: 20.08.2003
- Синусова аритмія.
- Горизонтальне положення ЕОС
- Ритм синусовий
ФГДС (приймальний спокій): 20.08.2003
Висновок: виразка цибулини дванадцятипалої кишки, рубцева деформація цибулини дванадцятипалої кишки.
Аналіз калу: 20.08.2003 (на яйця гельмінтів, приховану кров)
Яйця глистів не виявлено.
Реакція на приховану кров позитивна.
- Клінічний діагноз та його обгрунтування.
На підставі скарг (на сильні, кинджальні болі в епігастральній області (нічні); виникає на висоті болю блювоту свежес'еденой їжею, що приносить полегшення. Різку втрату ваги, даних anamnesis morbi (з 1993 року різкі, безперервні болі в лівому підребер'ї, біль у шлунку, рідкісні тягнуть болю по ночах; в результаті проведеної ФГДС була вперше виявлена (зі слів хворої) виразка цибулини дванадцятипалої кишки d = 12 мм, загострення у 1997 року (реміттірующее перебіг захворювання)), даних anamnesis vitae (стрес у 1997р.), даних status praesens ( шкірні покриви і видимі слизові бліді, при поверхневій пальпації помірна болючість в епігастральній ділянці), даних інструментальних методів дослідження (ФГДС від 20.08.03 - виразка цибулини дванадцятипалої кишки, рубцева деформація цибулини дванадцятипалої кишки) можна поставити остаточний діагноз: Виразкова хвороба, фаза загострення. Хроніческкая виразка цибулини двеннадцатіперстной кишки. Середньої ступеня тяжкості.
IX. Способи лікування даного захворювання
1) Дієта - стіл № 1 (довічний стіл № 5).
2) Антисекреторні препарати:
а) Н 2 - блокатори
I покоління - Циметидин (таб. 200мг, по 1 таб. 3 рази на день за 30-40 хв до їди і 2 таб. На ніч) дотримуватися принципу поступового скасування, починаючи з ранкових доз. Препарати I покоління дають багато ускладнень.
II покоління - Ранітидин, Зонтак, Рантол, Ранісан, Ульгастран
Rp: Tab.Ranitidini 0,15 N 30
DS.По 1 таблетці 2 рази на день вранці і ввечері за 30-40 хв доїду або 2 таблетки на ніч
III покоління - Фамотидин (Ульфамід)
Rp: Tab.Ulfamidi 0,02 N 30
DS. По 1 таблетці 2 рази на день за 30 хв до їди
IV покоління - Мезотідін
Rp: Tab. Mesotidini 0,02 N 30
DS. По 1 таблетці 1 раз на день.
б) Блокатори протонної помпи - омепразол (пригнічує секрецію, але нижче фізіологічного рівня, при цьому не впливає на базальну секрецію, є препаратом резерву).
Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30
DS.По 1 таблетці 1 раз на день.
3) Холінолітики - атропін, платифілін (застосовуються для купірування больового синдрому та одночасного зниження секреції)
Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 1ml
DtdN 6 in amp.
S. Підшкірно 1 мл (при болях).
4) Антідофаміновие препарати-Метаклопромід (Церукал), платифілін - для нормалізації моторики.
Rp: Tab.Platyphyllini hydrotartratis 0,005
DtdN 50.
S. Всередину по 1 таблетці 2 рази на день до їди.
5) Антибактеріальні засоби (вплив на етіологічний фактор H.pylori) - Кларитроміцин, Амоквіціллін, доксациклін, макроліди (Еритроміцин)
Rp: Caps. Ampioxi 0,25
DtdN 50
S. Всередину, по 2 капсули 4 рази на день через кожні 6 годин.
Трихопол - підсилює регенерацію слизової і має антибактеріальну дію
Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20
DS.По 1 таблетці 3 рази на день після їди.
6) Цітопротектори - Де-нол (Пілоцід), Вентер, Сукральфат
Rp: Tab. "Venter" 0,5
DtdN 100
S. Приймати всередину за 1 годину до їди по 1 таблетці 3 рази на день і 1 таблетку на ніч.
7) Фізіотерапевтичне лікування: лазеротерапія в / в, магнітотерапія (8 сеансів), голкорефлексотерапія (10 сеансів), електросон (3 сеанси), ГБО (13 сеансів)
X. Профілактика
Рекомендується дієта: виключити з раціону гостру, смажену, солону, жирну їжу, виключити алкоголь.
Показано періодичне санаторно-курортне лікування.
Необхідно дотримуватися режиму дня: регулярне повноцінне харчування, сон не менше 8 годин на добу, спокій. Показано уникати стресів і емоційних перенапружень.
Рекомендуються профілактичні курси ранітидину (по 1 таб. 2 рази на день протягом 2-3 місяців у весняно-осінній період); раз на 6 місяців консультація гастроентеролога (ФГДС, УЗД).
ХI. Щоденник
Дата | Текст щоденника | Призначення |
1.09 | Скарг немає. Стан задовільний. Гемодинаміка стабільна. Живіт м'який, безболісний. Набряків немає. АТ - 110 і 70 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / Хв. | Дієта № 1а. Rp: Tab. Metronidosoli 0.25 DS.По 2 таблетці 3 рази на день. # Rp: Tab. Oxacyllyni 0.25 DS.По 1 таблетці 4 разів на день. # Rp: Tab. Ranitidini 0.15 DS.По 1 таблетці вранці і ввечері. # Rp: Sol. Plasmoli 1.0 DS. в / м 1 раз на день. # Rp.: Sol. Cerucali 1.0 DS. в / м перед обідом. # Rp.: Tab. De-noli Фізіотерапія (КВЧ). |
2.09 | Скарг немає. Стан задовільний. Гемодинаміка стабільна. Живіт м'який, безболісний. Набряків немає. АТ - 105 і 75 мм.рт.ст., пульс 80 уд. / Хв. | |
3.09 | Скарги на неінтенсивні, ниючі болі в лівій здухвинній області вночі. Стан задовільний. Гемодинаміка стабільна. Живіт м'який, безболісний. Набряків немає. АТ - 90 і 60 мм.рт.ст., пульс 76 уд. / Хв. | |
4.09 | Скарг немає. Стан задовільний. Гемодинаміка стабільна. Живіт м'який, безболісний. Набряків немає. АТ - 110 і 80 мм.рт.ст., пульс 80 уд. / Хв. | |
5.09 | Скарг немає. Стан задовільний. Гемодинаміка стабільна. Живіт м'який, безболісний. Набряків немає. АТ - 105 і 80 мм.рт.ст., пульс 75 уд. / Хв. | |
Скарги на зубний біль. Стан задовільний. Гемодинаміка стабільна. Живіт м'який, безболісний. Набряків немає. АТ - 129 / 78 мм.рт.ст., пульс 77 уд. / Хв. | ||
Скарг немає. Стан задовільний. Гемодинаміка стабільна. Живіт м'який, безболісний. Набряків немає. АТ - 134 / 79 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / Хв. | ||
Скарг немає. Стан задовільний. Гемодинаміка стабільна. Живіт м'який, безболісний. Набряків немає. АТ - 130 / 85 мм.рт.ст., пульс 73 уд. / Хв. | ||
Скарг немає. Стан задовільний. Гемодинаміка стабільна. Живіт м'який, безболісний. Набряків немає. АТ - 127 / 85 мм.рт.ст., пульс 70 уд. / Хв. |
XII. Епікриз
П. І. Б.: Лук'янова Ольга Миколаївна
Вік: 32
Надійшла: 20 серпня 2003р.
На момент надходження пред'являла скарги на сильні, переймоподібні болі в епігастральній області (нічні); виникає на висоті болю блювоту свежес'еденой їжею, що приносить полегшення. Різку втрату ваги. Розпираючий головний біль.
Об'єктивно - помірна болючість в епігастральній ділянці.
Були проведені дослідження: 1) клинич. аналіз крові - без змін, 2) БАК - без змін, 3) Загальний аналіз сечі - без змін, 4) ЕКГ - синусова аритмія, 5) ФГДС - хр. виразка ЛДПК з рубцеві зміни, 6) Аналіз калу - прихована кров.
При обстеженні встановлено діагноз: Виразкова хвороба. Фаза загострення. Хр. виразка цибулини дванадцятипалої кишки.
У стаціонарі проведена терапія: Де-нол, Метронідозол, оксацилін, ранітидин, плазмол, церукал, фізіотерапія (КВЧ).
На тлі терапії настали поліпшення: скарги зникли, стан нормалізувався. Необхідне проведення контрольної ФГДС.
Рекоменціі:
1) Дієта (виключити гостру, солону, смажену, жирну їжу, виключити алкоголь)
2) Кожні 6 місяців консультація у гастроентеролога (ФГДС, УЗД)
3) показати періодичне санаторно-курортне лікування
4) Необхідно дотримуватися режиму дня: регулярне повноцінне харчування, сон не менше 8 годин на добу, спокій.
5) показати уникати стресів і емоційних перенапружень.
6) Рекомендуються проф. курси ранітидину (по 1 таб. 2 рази на день протягом 2-3 місяців у весняно-осінній період)