Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:
«Інфузійна терапія в хірургічній клініці»
Пенза
2008
План
1. Передопераційний період
2. Операційний період
3. Інфузійна терапія в операційному періоді
4. Ускладнення в інтраопераційної інтенсивної терапії
5. Післяопераційний період
Література
1. Передопераційний період
У передопераційному періоді проводять ретельне обстеження хворого з метою виявлення відхилень у діяльності дихальної, серцево-судинної та інших систем, порушень функції печінки і нирок. Оцінка стану хворого грунтується на обліку анамнезу, клінічної картини, даних лабораторних досліджень. Велике значення надають визначенню вмісту сечовини і креатиніну в крові, іонограми плазми, КОС. Оцінюють видільну та концентраційну здатність нирок, реєструють добовий діурез. Білковий баланс оцінюють за результатами визначення вмісту загального білка та альбуміну плазми. Проводять дослідження крові (гематокрит, гемоглобін, кількість еритроцитів і лейкоцитів, ШОЕ, формула крові, групова приналежність, резус-фактор, згортання крові). Обов'язково ЕКГ-дослідження. При необхідності консультують хворого у терапевта, невропатолога та інших фахівців. В історії хвороби роблять грунтовну запис, в якій вказують скарги хворого, дані анамнезу та клінічного обстеження. Потім слід розгорнутий діагноз: основне захворювання, з приводу якого чекає операція, супутня патологія, синдромних порушення. Визначаються ступінь операційно-анестезіологічного ризику, необхідність відповідної передопераційної підготовки. На підставі всіх наявних даних обгрунтовується вибір методу анестезії.
У хворих з хронічними виснажують захворюваннями відзначаються тенденція до клітинної дегідратації, дефіцит основних електролітів, зменшення кількості білка плазми, що супроводжується помірною гіноволеміей; одночасно спостерігається помірна гіпергідратація позаклітинного простору за рахунок збільшення рідини в інтерстиціальний секторі. Незважаючи на зовнішню стабільність стану хворих, операція та наркоз у них супроводжуються підвищеним ризиком у зв'язку з можливими циркуляторними порушеннями на будь-якому етапі операції і наркозу.
При підготовці хворого до планової операції необхідно повністю усунути виявлені порушення водного і сольового балансу, а також КОС шляхом призначення відповідної терапії. Ці порушення, як правило, виникають при важких захворюваннях шлунково-кишкового тракту, жовчовивідних шляхів, патологічних процесах, що призводять до хронічної втрати крові та білка. Рівень білка плазми відновлюють шляхом регулярних трансфузій плазми, альбуміну та протеїну. Дефіцит крові ліквідується шляхом трансфузій еритроцитної маси.
У пацієнтів похилого віку, а також у хворих з вираженим ожирінням у всіх випадках, навіть при відсутності виявлених порушень, проводять передопераційну підготовку. При цукровому діабеті критерієм готовності до операції вважають нормальний або близький до нормального рівень глюкози крові, відсутність глюкозурії і кетоацидозу.
При підготовці до великих операцій при захворюваннях, що супроводжуються дефіцитом білка, різким виснаженням проводять парентеральне харчування. Повноцінне парентеральне харчування протягом 7-10 днів необхідно в тих випадках, коли звичайна підготовка не призводить до нормалізації найважливіших показників білкового та енергетичного балансу (множинні кишкові свищі, виразковий коліт, важкі виснажливі захворювання).
При екстрених операціях найважливіше профілактичне ланка лікування повинно бути спрямоване на ліквідацію шоку і пов'язаних з ним порушень центральної і периферичної гемодинаміки, тканинної гіпоксії та анаеробного обміну.
Найважливіша ланка лікування - відновлення об'єму крові. Для цієї мети застосовують гетерогенні плазмозаміщуючі розчини (декстрану, крохмалю і желатину), а також, за свідченнями, плазму, альбумін, кров. Ці розчини звичайно вводять разом з електролітними розчинами. Важливо усунути артеріальну гіпотензію, поліпшити стан мікроциркуляції і створити умови для виконання операції. Навіть короткочасна активна підготовка хворого до операції значно зменшує операційно-анестезіологічний ризик. Обсяг і якісний склад інфузійних розчинів визначаються характером наявної патології. При вираженій анемії необхідна гемотрансфузія. З певною часткою обережності можливо орієнтування за величиною гематокриту. Переносники кисню необхідні, якщо концентрація гемоглобіну нижче 100 р. / л, а гематокриту - нижче 0,3. При великих втратах білка важливо відновити КОД плазми, про який можна судити за концентрацією білка в плазмі. Важливо, щоб рівень загального білка плазми був нормальним або хоча б наближався до норми. Якщо рівень загального білка нижче 60 р. / л, то необхідно його відшкодування. Якщо має місце гіпоальбумінемія - альбумін крові дорівнює або менше 30 р. / л, то необхідно терміново провести його інфузію. Альбумін особливо необхідний при великих втратах білка (гострий панкреатит, масивна крововтрата, опіки, множинна травма).
При захворюваннях, що супроводжуються значними втратами води і солей (кишкова непрохідність, перитоніт, кишкові свищі), необхідне переливання значної кількості електролітних розчинів, в основному ізотонічних (розчини Рінгера, лактасол, іоностеріл).
Якщо ж ці розчини використовуються як кровозамінників, то їх кількість повинна бути в 2-4 рази більше втраченого об'єму крові. Завдяки застосуванню електролітів прискорюються відновні процеси в організмі. Однак у судинному руслі вони зберігаються дуже недовго і переходить до інтерстицій.
Заповнення обсягу, особливо запровадження перших 1,5-2 л розчинів, слід проводити швидко. Розчини для швидкої інфузії слід підігріти до 33 ° С. Іноді їх переливають під тиском, але при цьому необхідно пам'ятати про небезпеку повітряної емболії. Контролем правильності інфузійної терапії служать повторні вимірювання ЦВД та інших параметрів кровообігу. Перед операцією бажано відновити нормальний рівень ЦВТ (6-12 см вод. Ст.). При ЦВД до 12 см вод. ст. і вище темп інфузії слід зменшити, тому що подальша навантаження рідиною може привести до негативного інотропний і хронотропний дії і депонуванню рідини в тканинах.
При серцевій недостатності найкращими препаратами, що відновлюють рівень АТ, є допамін і добутамін, період напіврозпаду яких дуже короткий. Крапельне їх введення дозволяє значно поліпшити всі основні параметри кровообігу. Однак при некорригированной гіповолемії їх застосування протипоказано.
При надниркової недостатності, судинної дистонії, неефективності бета-стимуляторів показано застосування гормонів кори надниркових залоз в день операції і в найближчі дні після операції. Кращі результати нами отримані при використанні целестон, тому що вдавалося підтримувати достатній рівень артеріального тиску протягом тривалого часу.
Незважаючи на вкрай обмежений час підготовки до екстреної операції (1-2 години), головним її умовою є ліквідація шоку і глибоких метаболічних порушень. Оперативне втручання на тлі інтенсивної протишокової терапії стає можливим, якщо рівень систолічного АТ вище 80-85 мм рт. ст. або (краще) досяг 100 мм рт. ст., частота пульсу зменшилася до 100 на хвилину, шкірні покриви придбали нормальну забарвлення. Однак ці орієнтовні критерії не можуть бути абсолютними і відповісти на всі питання, пов'язані з рішенням про термінову операцію. Краще затримати екстрену операцію на 1-2 години, ніж піддати хворого ризику інтраопераційного летального результату.
2. Операційний період
Під час хірургічного втручання багато причини призводять до порушень водно-електролітного балансу.
Крововтрата. Найбільше значення як джерело гострого рідинного дефіциту має крововтрата. Крововтрата під час операції може бути мінімальною або масивної, можливість кровотечі важко встановити до операції. Раптова крововтрата може ускладнити перебіг операції. Її обсяг не завжди досить ясний, особливо при триваючому кровотечі. Час при цьому є вирішальним чинником. Анестезіолог, нерідко не маючи можливості точної діагностики, повинен тим не менш скласти свою концепцію, визначальну причину зрушень гомеостазу. У пацієнтів з нестабільною гемодинамікою, зумовленої масивним інтраваскулярний дефіцитом, потрібне швидке переливання колоїдів і крові.
Депонування рідини в третьому водному просторі. Важливе джерело втрати рідини під час операції - транссудация і депонування рідини в інтерстиціальний секторі з утворенням патологічного третього водного простору. Депонування рідини в інтерстиціальний секторі, в легенях, іноді в порожнинах тіла, супроводжується збільшенням маси тіла хворого і зменшенням активної циркуляції рідини. Мабуть, цей феномен можна вважати одним із проявів стресу. Транссудація функціональної позаклітинної рідини у третє водний простір під час операції відбувається поступово, причому темп її залежить від характеру самого втручання (стрес) і, очевидно, від обсягу інфузійної терапії. Вивчення цього питання показало, що навіть відносно невеликі операції типу холецистектомії у дорослих людей супроводжуються секвестрацією від 1,5 до 3 л рідини. При сприятливому перебігу післяопераційного періоду ця рідина ремобілізуется через кілька днів. Занадто велике відхилення від запланованого обсягу інтраопераційної інфузійної терапії може супроводжуватися значним депонуванням рідини в третьому просторі і створювати великі проблеми для лікування.
Втрати рідини з диханням, через шкіру і ранову поверхню. Одним з джерел рідинних втрат, виключаючи крово-і лімфопотерю, є перспіраціонние втрати, втрати через шкіру і ранову поверхню при торакотомії і лапаротомії. Ці втрати зазвичай перевищують фізіологічні в 1,5-2 рази. Так, якщо добова втрата рідини через шкіру і при диханні у людини з масою тіла 70 кг складає в середньому 1 л (тобто 40-50 мл / год), то в умовах операції ці втрати становитимуть 60-100 мл / ч.
Втрати рідини через нирки. Ці втрати визначаються темпом діурезу, який повинен становити 50 мл / год При олігурії і анурії необхідна стимуляція діурезу.
Замісна інфузійна терапія (неускладнені операції типу тонзилектомії та ін) - 4 мл / кг / год.
Інфузійна терапія при помірній хірургічній травмі (лапаротомія, апендектомія, видаленням грижі, торакотомія) - 6 мл / кг / год.
Інфузійна терапія при значній хірургічній травмі (резекція шлунка, резекція кишечника, радикальна мастектомія та ін) - 8 мл / кг / год.
Інтраопераційна оцінка стану водного обміну зачіпає не тільки хірургічні проблеми, а й попередні зміни і проведену терапію. До дефіциту обсягу рідинних середовищ наводить ряд патофізіологічних порушень: патологічні втрати з гастроінтестинального тракту, дренажі у плевральній і черевній порожнинах, травма та опіки, діуретичний терапія, лихоманка і пітливість, ожиріння, діабетичний кетоацидоз, алкоголізм, гіперкаліємія. Надлишок обсягу рідинних середовищ характерний для застійної серцевої недостатності, гострої і хронічної ниркової недостатності, цирозу печінки та гормонального антидіуретичного зсуву. Хоча ці дисбаланси можуть не мати прямого відношення до первинного хірургічного захворювання, вони також повинні бути коригувати.
Характер інтраопераційних рідинних втрат зумовлений багатьма чинниками. Це переважно ізотонічні втрати електролітів разом з втратами безелектролітной води. Таким чином, відшкодування повинне враховувати ці особливості. При операціях доцільно застосовувати в основному ізотонічні електролітні розчини, що містять натрій і хлор, але з додаванням розчинів Сахаров, що дають вільну воду.
4. Ускладнення інтраопераційної інфузійної терапії
Сверхвліванія призводять до збільшення загальної рідини тіла, водної інтоксикації, симптомів та ознак набряку мозку та серцевої недостатності. Можлива поява артеріальної гіпертензії та брадикардії, але ці класичні ознаки спостерігаються далеко не завжди й маскуються загальною анестезією. Рідина йде з судин і депонується у тканинах. ЦВД при цьому може бути в межах нормальних коливань. Симптоми водної інтоксикації особливо виражені при гіпонатріємії, зумовленої введенням надлишку безелектролітних сполук. Протягом всієї операції необхідно підтримувати адекватну ниркову перфузію та продукцію сечі, приблизно дорівнює 50 мл / год Надлишок рідинного обсягу може бути обумовлений оліго-або анурією.
Порушення КОД плазми, найчастіше в бік зниження, виникають в результаті масивної гемодилюції або дефіциту білкових сполук. При цьому знижується обсяг внутрішньосудинної рідини і відбувається її депонування в екстравазального просторах. Тому визначення КОД плазми або концентрації білка плазми має велике практичне значення. Транспорт кисню істотно порушується при Ht нижче 0,2 і низькому СВ. Ця комбінація двох форм гіпоксії небезпечна розвитком анаеробного гліколізу і тканинної гіпоксії, яка може призвести до поліорганної недостатності.
Як обмежити обсяг інтраопераційної гемотрансфузії? Відомо багато негативних сторін, пов'язаних з трансфузією крові та її компонентів. Перш за все, це ризик імунізації, можливість передачі вірусних інфекцій, тривалий імуносупресивну стан. Під час операції переливання крові повинне проводитися тільки за суворими показаннями. Крововтрата до 20% ОЦК повинна відшкодовуватися за допомогою колоїдних і кристалоїдних розчинів.
Використання донорської крові можна зменшити за рахунок передопераційної заготівлі аутокрові. Протягом 4 тижнів у хворого може бути забрано до 600-1000 мл крові, яка згодом використовується під час операції. У результаті забору крові активізується еритропоез, відбувається зрушення кривої дисоціації HbO 2 вправо, що покращує постачання тканин киснем. Цей метод недостатньо вивчений з позиції імунної системи.
За допомогою інтраопераційної аутоінфузіі можна реінфузіровать до 75% крові, що втрачається. Для цього потрібні спеціальні пристрої, які можуть фільтрувати і відмивати власну кров хворого, що робить інтраопераційну аутоінфузію більш безпечною. Цей метод протипоказаний в онкохірургії і в інфікованих хворих.
Зменшити обсяг інтраопераційної гемотрансфузії або взагалі відмовитися від її застосування можна, використовуючи методи нормоволемічної або гіперволеміческой гемодилюції.
Нормоволемічна гемодилюція полягає у проведенні забору крові безпосередньо перед операцією з одночасним заміщенням її обсягу плазмою або плазмозамінними розчинами.
Гіперволеміческая гемодилюція здійснюється шляхом швидкого переливання кристалоїдних або колоїдних розчинів без забору крові. Ці методи дозволяють проводити великі хірургічні втручання з крововтратою до 50% ОЦК без переливання донорської крові.
З цією ж метою застосовують невеликі дози перфторану по ходу операції як додавання до інших вищеназваним методиками, виключаючи гіперволеміческую гемодилюції.
Клінічно стабільні хворі можуть мати відчутний дефіцит крові в післяопераційному періоді. Звичайне визначення вітальних симптомів показує погану їх кореляцію з інтраопераційні дефіцитами. Ці зміни можуть залишатися компенсованими до того моменту, коли виникає непередбачений дефіцит додатково. Рутинна клінічна оцінка часто буває недостатньою для прогнозування гемодинамічного статусу. Тому серцево-судинний моніторинг як елемент функціонального спостереження являє собою невід'ємну частину клінічної анестезіології та реаніматології. Визначення змін СВ, ЦВД або навіть тиску заклинювання після рідинної терапії є необхідним для контролю за станом об'єму крові. Користь, що отримується в результаті катетеризації артерій, у тому числі і легеневої, є безсумнівною, але небезпеки від застосування інвазивного моніторингу також очевидні. Вважають, що майбутнє належить неінвазивному моніторингу.
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:
«Інфузійна терапія в хірургічній клініці»
Пенза
2008
План
1. Передопераційний період
2. Операційний період
3. Інфузійна терапія в операційному періоді
4. Ускладнення в інтраопераційної інтенсивної терапії
5. Післяопераційний період
Література
1. Передопераційний період
У передопераційному періоді проводять ретельне обстеження хворого з метою виявлення відхилень у діяльності дихальної, серцево-судинної та інших систем, порушень функції печінки і нирок. Оцінка стану хворого грунтується на обліку анамнезу, клінічної картини, даних лабораторних досліджень. Велике значення надають визначенню вмісту сечовини і креатиніну в крові, іонограми плазми, КОС. Оцінюють видільну та концентраційну здатність нирок, реєструють добовий діурез. Білковий баланс оцінюють за результатами визначення вмісту загального білка та альбуміну плазми. Проводять дослідження крові (гематокрит, гемоглобін, кількість еритроцитів і лейкоцитів, ШОЕ, формула крові, групова приналежність, резус-фактор, згортання крові). Обов'язково ЕКГ-дослідження. При необхідності консультують хворого у терапевта, невропатолога та інших фахівців. В історії хвороби роблять грунтовну запис, в якій вказують скарги хворого, дані анамнезу та клінічного обстеження. Потім слід розгорнутий діагноз: основне захворювання, з приводу якого чекає операція, супутня патологія, синдромних порушення. Визначаються ступінь операційно-анестезіологічного ризику, необхідність відповідної передопераційної підготовки. На підставі всіх наявних даних обгрунтовується вибір методу анестезії.
У хворих з хронічними виснажують захворюваннями відзначаються тенденція до клітинної дегідратації, дефіцит основних електролітів, зменшення кількості білка плазми, що супроводжується помірною гіноволеміей; одночасно спостерігається помірна гіпергідратація позаклітинного простору за рахунок збільшення рідини в інтерстиціальний секторі. Незважаючи на зовнішню стабільність стану хворих, операція та наркоз у них супроводжуються підвищеним ризиком у зв'язку з можливими циркуляторними порушеннями на будь-якому етапі операції і наркозу.
При підготовці хворого до планової операції необхідно повністю усунути виявлені порушення водного і сольового балансу, а також КОС шляхом призначення відповідної терапії. Ці порушення, як правило, виникають при важких захворюваннях шлунково-кишкового тракту, жовчовивідних шляхів, патологічних процесах, що призводять до хронічної втрати крові та білка. Рівень білка плазми відновлюють шляхом регулярних трансфузій плазми, альбуміну та протеїну. Дефіцит крові ліквідується шляхом трансфузій еритроцитної маси.
У пацієнтів похилого віку, а також у хворих з вираженим ожирінням у всіх випадках, навіть при відсутності виявлених порушень, проводять передопераційну підготовку. При цукровому діабеті критерієм готовності до операції вважають нормальний або близький до нормального рівень глюкози крові, відсутність глюкозурії і кетоацидозу.
При підготовці до великих операцій при захворюваннях, що супроводжуються дефіцитом білка, різким виснаженням проводять парентеральне харчування. Повноцінне парентеральне харчування протягом 7-10 днів необхідно в тих випадках, коли звичайна підготовка не призводить до нормалізації найважливіших показників білкового та енергетичного балансу (множинні кишкові свищі, виразковий коліт, важкі виснажливі захворювання).
При екстрених операціях найважливіше профілактичне ланка лікування повинно бути спрямоване на ліквідацію шоку і пов'язаних з ним порушень центральної і периферичної гемодинаміки, тканинної гіпоксії та анаеробного обміну.
Найважливіша ланка лікування - відновлення об'єму крові. Для цієї мети застосовують гетерогенні плазмозаміщуючі розчини (декстрану, крохмалю і желатину), а також, за свідченнями, плазму, альбумін, кров. Ці розчини звичайно вводять разом з електролітними розчинами. Важливо усунути артеріальну гіпотензію, поліпшити стан мікроциркуляції і створити умови для виконання операції. Навіть короткочасна активна підготовка хворого до операції значно зменшує операційно-анестезіологічний ризик. Обсяг і якісний склад інфузійних розчинів визначаються характером наявної патології. При вираженій анемії необхідна гемотрансфузія. З певною часткою обережності можливо орієнтування за величиною гематокриту. Переносники кисню необхідні, якщо концентрація гемоглобіну нижче 100 р. / л, а гематокриту - нижче 0,3. При великих втратах білка важливо відновити КОД плазми, про який можна судити за концентрацією білка в плазмі. Важливо, щоб рівень загального білка плазми був нормальним або хоча б наближався до норми. Якщо рівень загального білка нижче 60 р. / л, то необхідно його відшкодування. Якщо має місце гіпоальбумінемія - альбумін крові дорівнює або менше 30 р. / л, то необхідно терміново провести його інфузію. Альбумін особливо необхідний при великих втратах білка (гострий панкреатит, масивна крововтрата, опіки, множинна травма).
При захворюваннях, що супроводжуються значними втратами води і солей (кишкова непрохідність, перитоніт, кишкові свищі), необхідне переливання значної кількості електролітних розчинів, в основному ізотонічних (розчини Рінгера, лактасол, іоностеріл).
Якщо ж ці розчини використовуються як кровозамінників, то їх кількість повинна бути в 2-4 рази більше втраченого об'єму крові. Завдяки застосуванню електролітів прискорюються відновні процеси в організмі. Однак у судинному руслі вони зберігаються дуже недовго і переходить до інтерстицій.
Заповнення обсягу, особливо запровадження перших 1,5-2 л розчинів, слід проводити швидко. Розчини для швидкої інфузії слід підігріти до 33 ° С. Іноді їх переливають під тиском, але при цьому необхідно пам'ятати про небезпеку повітряної емболії. Контролем правильності інфузійної терапії служать повторні вимірювання ЦВД та інших параметрів кровообігу. Перед операцією бажано відновити нормальний рівень ЦВТ (6-12 см вод. Ст.). При ЦВД до 12 см вод. ст. і вище темп інфузії слід зменшити, тому що подальша навантаження рідиною може привести до негативного інотропний і хронотропний дії і депонуванню рідини в тканинах.
При серцевій недостатності найкращими препаратами, що відновлюють рівень АТ, є допамін і добутамін, період напіврозпаду яких дуже короткий. Крапельне їх введення дозволяє значно поліпшити всі основні параметри кровообігу. Однак при некорригированной гіповолемії їх застосування протипоказано.
При надниркової недостатності, судинної дистонії, неефективності бета-стимуляторів показано застосування гормонів кори надниркових залоз в день операції і в найближчі дні після операції. Кращі результати нами отримані при використанні целестон, тому що вдавалося підтримувати достатній рівень артеріального тиску протягом тривалого часу.
Незважаючи на вкрай обмежений час підготовки до екстреної операції (1-2 години), головним її умовою є ліквідація шоку і глибоких метаболічних порушень. Оперативне втручання на тлі інтенсивної протишокової терапії стає можливим, якщо рівень систолічного АТ вище 80-85 мм рт. ст. або (краще) досяг 100 мм рт. ст., частота пульсу зменшилася до 100 на хвилину, шкірні покриви придбали нормальну забарвлення. Однак ці орієнтовні критерії не можуть бути абсолютними і відповісти на всі питання, пов'язані з рішенням про термінову операцію. Краще затримати екстрену операцію на 1-2 години, ніж піддати хворого ризику інтраопераційного летального результату.
2. Операційний період
Під час хірургічного втручання багато причини призводять до порушень водно-електролітного балансу.
Крововтрата. Найбільше значення як джерело гострого рідинного дефіциту має крововтрата. Крововтрата під час операції може бути мінімальною або масивної, можливість кровотечі важко встановити до операції. Раптова крововтрата може ускладнити перебіг операції. Її обсяг не завжди досить ясний, особливо при триваючому кровотечі. Час при цьому є вирішальним чинником. Анестезіолог, нерідко не маючи можливості точної діагностики, повинен тим не менш скласти свою концепцію, визначальну причину зрушень гомеостазу. У пацієнтів з нестабільною гемодинамікою, зумовленої масивним інтраваскулярний дефіцитом, потрібне швидке переливання колоїдів і крові.
Депонування рідини в третьому водному просторі. Важливе джерело втрати рідини під час операції - транссудация і депонування рідини в інтерстиціальний секторі з утворенням патологічного третього водного простору. Депонування рідини в інтерстиціальний секторі, в легенях, іноді в порожнинах тіла, супроводжується збільшенням маси тіла хворого і зменшенням активної циркуляції рідини. Мабуть, цей феномен можна вважати одним із проявів стресу. Транссудація функціональної позаклітинної рідини у третє водний простір під час операції відбувається поступово, причому темп її залежить від характеру самого втручання (стрес) і, очевидно, від обсягу інфузійної терапії. Вивчення цього питання показало, що навіть відносно невеликі операції типу холецистектомії у дорослих людей супроводжуються секвестрацією від 1,5 до 3 л рідини. При сприятливому перебігу післяопераційного періоду ця рідина ремобілізуется через кілька днів. Занадто велике відхилення від запланованого обсягу інтраопераційної інфузійної терапії може супроводжуватися значним депонуванням рідини в третьому просторі і створювати великі проблеми для лікування.
Втрати рідини з диханням, через шкіру і ранову поверхню. Одним з джерел рідинних втрат, виключаючи крово-і лімфопотерю, є перспіраціонние втрати, втрати через шкіру і ранову поверхню при торакотомії і лапаротомії. Ці втрати зазвичай перевищують фізіологічні в 1,5-2 рази. Так, якщо добова втрата рідини через шкіру і при диханні у людини з масою тіла
Втрати рідини через нирки. Ці втрати визначаються темпом діурезу, який повинен становити 50 мл / год При олігурії і анурії необхідна стимуляція діурезу.
3. Інфузійна терапія в операційному періоді
Підтримуюча інфузійна терапія при операціях з мінімальною крововтратою і втратою рідини (офтальмологічні операції, мікрохірургія, видалення пухлини шкіри тощо) становить 2 мл / кг маси тіла / годЗамісна інфузійна терапія (неускладнені операції типу тонзилектомії та ін) - 4 мл / кг / год.
Інфузійна терапія при помірній хірургічній травмі (лапаротомія, апендектомія, видаленням грижі, торакотомія) - 6 мл / кг / год.
Інфузійна терапія при значній хірургічній травмі (резекція шлунка, резекція кишечника, радикальна мастектомія та ін) - 8 мл / кг / год.
Інтраопераційна оцінка стану водного обміну зачіпає не тільки хірургічні проблеми, а й попередні зміни і проведену терапію. До дефіциту обсягу рідинних середовищ наводить ряд патофізіологічних порушень: патологічні втрати з гастроінтестинального тракту, дренажі у плевральній і черевній порожнинах, травма та опіки, діуретичний терапія, лихоманка і пітливість, ожиріння, діабетичний кетоацидоз, алкоголізм, гіперкаліємія. Надлишок обсягу рідинних середовищ характерний для застійної серцевої недостатності, гострої і хронічної ниркової недостатності, цирозу печінки та гормонального антидіуретичного зсуву. Хоча ці дисбаланси можуть не мати прямого відношення до первинного хірургічного захворювання, вони також повинні бути коригувати.
Характер інтраопераційних рідинних втрат зумовлений багатьма чинниками. Це переважно ізотонічні втрати електролітів разом з втратами безелектролітной води. Таким чином, відшкодування повинне враховувати ці особливості. При операціях доцільно застосовувати в основному ізотонічні електролітні розчини, що містять натрій і хлор, але з додаванням розчинів Сахаров, що дають вільну воду.
4. Ускладнення інтраопераційної інфузійної терапії
Сверхвліванія призводять до збільшення загальної рідини тіла, водної інтоксикації, симптомів та ознак набряку мозку та серцевої недостатності. Можлива поява артеріальної гіпертензії та брадикардії, але ці класичні ознаки спостерігаються далеко не завжди й маскуються загальною анестезією. Рідина йде з судин і депонується у тканинах. ЦВД при цьому може бути в межах нормальних коливань. Симптоми водної інтоксикації особливо виражені при гіпонатріємії, зумовленої введенням надлишку безелектролітних сполук. Протягом всієї операції необхідно підтримувати адекватну ниркову перфузію та продукцію сечі, приблизно дорівнює 50 мл / год Надлишок рідинного обсягу може бути обумовлений оліго-або анурією.
Порушення КОД плазми, найчастіше в бік зниження, виникають в результаті масивної гемодилюції або дефіциту білкових сполук. При цьому знижується обсяг внутрішньосудинної рідини і відбувається її депонування в екстравазального просторах. Тому визначення КОД плазми або концентрації білка плазми має велике практичне значення. Транспорт кисню істотно порушується при Ht нижче 0,2 і низькому СВ. Ця комбінація двох форм гіпоксії небезпечна розвитком анаеробного гліколізу і тканинної гіпоксії, яка може призвести до поліорганної недостатності.
Як обмежити обсяг інтраопераційної гемотрансфузії? Відомо багато негативних сторін, пов'язаних з трансфузією крові та її компонентів. Перш за все, це ризик імунізації, можливість передачі вірусних інфекцій, тривалий імуносупресивну стан. Під час операції переливання крові повинне проводитися тільки за суворими показаннями. Крововтрата до 20% ОЦК повинна відшкодовуватися за допомогою колоїдних і кристалоїдних розчинів.
Використання донорської крові можна зменшити за рахунок передопераційної заготівлі аутокрові. Протягом 4 тижнів у хворого може бути забрано до 600-1000 мл крові, яка згодом використовується під час операції. У результаті забору крові активізується еритропоез, відбувається зрушення кривої дисоціації HbO 2 вправо, що покращує постачання тканин киснем. Цей метод недостатньо вивчений з позиції імунної системи.
За допомогою інтраопераційної аутоінфузіі можна реінфузіровать до 75% крові, що втрачається. Для цього потрібні спеціальні пристрої, які можуть фільтрувати і відмивати власну кров хворого, що робить інтраопераційну аутоінфузію більш безпечною. Цей метод протипоказаний в онкохірургії і в інфікованих хворих.
Зменшити обсяг інтраопераційної гемотрансфузії або взагалі відмовитися від її застосування можна, використовуючи методи нормоволемічної або гіперволеміческой гемодилюції.
Нормоволемічна гемодилюція полягає у проведенні забору крові безпосередньо перед операцією з одночасним заміщенням її обсягу плазмою або плазмозамінними розчинами.
Гіперволеміческая гемодилюція здійснюється шляхом швидкого переливання кристалоїдних або колоїдних розчинів без забору крові. Ці методи дозволяють проводити великі хірургічні втручання з крововтратою до 50% ОЦК без переливання донорської крові.
З цією ж метою застосовують невеликі дози перфторану по ходу операції як додавання до інших вищеназваним методиками, виключаючи гіперволеміческую гемодилюції.
5. Післяопераційний період
Навіть при використанні численних методів дослідження точний висновок про розміри втрати або надлишку рідини є важким. Часто в діагностиці стану допомагають припущення лікаря, засновані на клінічних та лабораторних даних. Іноді доводиться проводити пробне терапію, здійснювати необхідний моніторинг і визначати функціональний відповідь на цю терапію.Клінічно стабільні хворі можуть мати відчутний дефіцит крові в післяопераційному періоді. Звичайне визначення вітальних симптомів показує погану їх кореляцію з інтраопераційні дефіцитами. Ці зміни можуть залишатися компенсованими до того моменту, коли виникає непередбачений дефіцит додатково. Рутинна клінічна оцінка часто буває недостатньою для прогнозування гемодинамічного статусу. Тому серцево-судинний моніторинг як елемент функціонального спостереження являє собою невід'ємну частину клінічної анестезіології та реаніматології. Визначення змін СВ, ЦВД або навіть тиску заклинювання після рідинної терапії є необхідним для контролю за станом об'єму крові. Користь, що отримується в результаті катетеризації артерій, у тому числі і легеневої, є безсумнівною, але небезпеки від застосування інвазивного моніторингу також очевидні. Вважають, що майбутнє належить неінвазивному моніторингу.
Клінічно виражена гіперволемія може зустрічатися після масивних трансфузій. Симптоми: дихальна недостатність, гіпоксія, підйом ЦВД і тиску заклинювання легеневої артерії, збільшення обсягу плазми, зростання СВ, систолічного і діастолічного АТ, збільшення маси тіла. Надлишок обсягу звичайно виникає в результаті перевантаження розчинами. Коригуючі заходи повинні бути початі негайно, вони залежать від ступеня перевантаження. Необхідні діуретичний терапія для видалення надлишку рідини і призначення позитивних інотропних агентів і засобів, що поліпшують ниркову перфузію.
Помірна дегідратація представляє собою дефіцит 3-4 л рідини у людини з масою тіла, рівної 70 кг . Симптоми: тахікардія, можливі ортостатичний колапс, сухість слизових оболонок, спрага, олігурія. Виражена дегідратація виникає в результаті великого дефіциту. Симптоми: ступор, гіпотензія, що впали очні яблука, гіпотермія, олігурія. Терапія не може бути проведена протягом короткого періоду і займає 2-3 доби.
Важливим показником обсягу є визначення концентрації натрію в плазмі, особливо, якщо він співвіднесений з величиною об'єму крові. Так, нормальний розподіл рідини в тілі характеризується нормальним ОЦК, нормальною концентрацією натрію в плазмі (135-147 ммоль / л) і достатнім діурезом.
Гіповолемічний гіпернатріємія вказує на дефіцит вільної води і вимагає призначення розчинів глюкози - донаторів води - при повному виключенні натрійсодержащіх сполук.
Гіперволеміческая гіпонатріємія являє собою надлишок вільної води. Цей стан супроводжується водної інтоксикацією і вимагає призначення діуретиків, обережного застосування натрій-і хлорних розчинів і повного виключення розчинів Цукор.
Гіперволеміческая гіпернатріємія вказує на перевантаження організму сольовими розчинами. Необхідні діуретики і повільна інфузія розчинів глюкози.
Гіповолемічний гіпонатріємія - це одночасна втрата натрію і води. Показані інфузійні розчини електролітів, що містять натрій і хлор.
Гіперволеміческая нормонатріемія - збільшення ізотонічного обсягу. Терапія залежить від ступеня гіперволемії. У всіх випадках лікування проводиться під контролем іонограми.
Як показник адекватності рідинного розподілу може бути використаний рівень Ht. Під час гострої крововтрати нормальний або високий рівень Ht може бути при низькому інтраваскулярний обсязі. Знижений рівень Ht разом з низьким ЦВД вказує на знижений інтраваскулярний обсяг разом з неадекватною масою еритроцитів. Відповідно низький рівень Ht з нормальним або високим ЦВТ та поліурією говорить про надлишок обсягу, наступив в результаті призначення кристалоїдів або плазмоекспандеров. Більш точна інтерпретація змін можлива при визначенні обсягу циркулюючої плазми, глобулярного обсягу разом з показниками гемодинаміки і діурезу.
Найважливішим критерієм адекватності водно-електролітного балансу й ренальної перфузії є виділення сечі, яке має бути приблизно 50 мл / год або 1 мл / кг / год. Якщо виділення сечі менше цього рівня, необхідні діагностичні та лікувальні заходи щодо усунення цих порушень. Олігурія діагностується на підставі значного зниження виділення сечі, тобто менше 15 мл / год Олігурія в найближчому післяопераційному періоді може бути обумовлена неусунутій гіповолемією або серцевою недостатністю, або гострим тубулярний некрозом.
Таблиця 1. Преренальная порушення в порівнянні з тубулярний некрозом (по Рендал)
У відповідності з виявленими порушеннями проводяться лікувальні заходи.
Збалансовані електролітні розчини заміщають справжні чи відносні втрати і не показані для базисної терапії. Надлишок рідини, в тому числі секвеструвати рідину в третьому водному просторі, має бути ремобілізован на 2-3-й день після операції. У хворих з нормально функціонуючим серцем, легенями, нирками компенсація призводить до самостійного видалення надлишку рідини. У хворих з серцевою, легеневою або нирковою недостатністю необхідна медикаментозна терапія для профілактики часто спостерігається лівошлуночкової недостатності з розвитком гострого набряку легенів.
Для корекції гіповолемії застосування переважно кристалоїдних розчинів не показано, так як для цього будуть потрібні дуже великі обсяги інфузій. При інфузії 1 л сольсодержащего розчину тільки 200 мл (20%) залишається у внутрішньосудинному просторі, а інша частина - 800 мл (80.%) Швидко переходить з судин в інтерстиціальний простір. Для негайного збільшення внутрішньосудинного простору використовують колоїдні розчини. Введення 1 л декстрану-40 за рахунок його плазмоекспандерного дії призводить до збільшення внутрішньосудинного простору на 1600 мл. 1 л 5% альбуміну збільшує внутрішньосудинне простір на 1200 мл. Для збільшення обсягу плазми потрібно менше колоїдного розчину, ніж кристаллоидного. Ефект колоїдів більш чіткий і їх дію триваліше.
При шоці, опіках, сепсисі істотно посилюється капілярна проникність, і колоїдні розчини можуть переходити через судинну стінку. Ефект підвищення колоїдно-осмотичного тиску плазми при цьому може бути невеликим або повністю відсутні. У цих випадках колоїдні розчини, ймовірно, не мають переваг перед кристалоїдними.
Альбумін - найбільш важливий білок плазми, від якого залежить онкотическое тиск, показаний при гіпоальбумінемії і зниженому КОД плазми. Оскільки його введення в судинне русло не призводить до помітного збільшення ДЗЛА, він може бути використаний при гіповолемії, асоційованої з серцевою недостатністю.
Особливості післяопераційного метаболізму. Істотне значення для вибору тактики ведення хворих в післяопераційному періоді мають зміни обміну, які необхідно приймати до уваги. У результаті операційного стресу змінюються інтенсивність і спрямованість певних метаболічних процесів (табл. 2).
Таблиця 2. Зміни метаболізму в післяопераційному періоді
Під впливом операційного стресу в перші дні після операції відзначаються затримка рідини в тканинах, зниження діурезу, затримка натрію. Одночасно збільшується кількість утворюється ендогенної води (до 300-400 мл / добу), зростають невідчутні втрати. Характерна катаболічних фаза білкового обміну, білки використовуються не тільки на підтримку білкового балансу в організмі, але і як джерело енергії. Спостерігаються значні втрати плазмового і інтерстиціального альбуміну. У той же час концентрація глобулінів (всіх фракцій) у плазмі зростає. Введення великих кількостей білкових препаратів не призводить до позитивного білкового катаболізму, але зменшує його.
Зміни вуглеводного обміну в перші дні після операції полягають у розвитку діабетогенних стану обміну речовин. У плазмі підвищується концентрація вільних жирних кислот, одночасно виникає гіперкетонемія. Втрати калію і магнію з сечею збільшуються, починаючи з 2-го дня після операції. Для раннього післяопераційного періоду характерний помірний дихальний, іноді метаболічний ацидоз. У крові відзначаються лейкоцитоз, нейтрофільоз, лімфопенія і еозінопенія. Адренергічна і кортикоїдну фази переходять в кортикоїдну фазу зворотного розвитку і в анаболическую фазу.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д.м.н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: Іл. - Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти. - ISBN 5-225-04560-Х
Помірна дегідратація представляє собою дефіцит 3-4 л рідини у людини з масою тіла, рівної
Важливим показником обсягу є визначення концентрації натрію в плазмі, особливо, якщо він співвіднесений з величиною об'єму крові. Так, нормальний розподіл рідини в тілі характеризується нормальним ОЦК, нормальною концентрацією натрію в плазмі (135-147 ммоль / л) і достатнім діурезом.
Гіповолемічний гіпернатріємія вказує на дефіцит вільної води і вимагає призначення розчинів глюкози - донаторів води - при повному виключенні натрійсодержащіх сполук.
Гіперволеміческая гіпонатріємія являє собою надлишок вільної води. Цей стан супроводжується водної інтоксикацією і вимагає призначення діуретиків, обережного застосування натрій-і хлорних розчинів і повного виключення розчинів Цукор.
Гіперволеміческая гіпернатріємія вказує на перевантаження організму сольовими розчинами. Необхідні діуретики і повільна інфузія розчинів глюкози.
Гіповолемічний гіпонатріємія - це одночасна втрата натрію і води. Показані інфузійні розчини електролітів, що містять натрій і хлор.
Гіперволеміческая нормонатріемія - збільшення ізотонічного обсягу. Терапія залежить від ступеня гіперволемії. У всіх випадках лікування проводиться під контролем іонограми.
Як показник адекватності рідинного розподілу може бути використаний рівень Ht. Під час гострої крововтрати нормальний або високий рівень Ht може бути при низькому інтраваскулярний обсязі. Знижений рівень Ht разом з низьким ЦВД вказує на знижений інтраваскулярний обсяг разом з неадекватною масою еритроцитів. Відповідно низький рівень Ht з нормальним або високим ЦВТ та поліурією говорить про надлишок обсягу, наступив в результаті призначення кристалоїдів або плазмоекспандеров. Більш точна інтерпретація змін можлива при визначенні обсягу циркулюючої плазми, глобулярного обсягу разом з показниками гемодинаміки і діурезу.
Найважливішим критерієм адекватності водно-електролітного балансу й ренальної перфузії є виділення сечі, яке має бути приблизно 50 мл / год або 1 мл / кг / год. Якщо виділення сечі менше цього рівня, необхідні діагностичні та лікувальні заходи щодо усунення цих порушень. Олігурія діагностується на підставі значного зниження виділення сечі, тобто менше 15 мл / год Олігурія в найближчому післяопераційному періоді може бути обумовлена неусунутій гіповолемією або серцевою недостатністю, або гострим тубулярний некрозом.
Таблиця 1. Преренальная порушення в порівнянні з тубулярний некрозом (по Рендал)
| Показники | Преренальная порушення | ||
| гіповолемія | депресія міокарда | тубулярний некроз | |
| Щільність сечі | > 1020 | > 1020 | 1010 або <1010 |
| Рівень натрію сечі | <30 ммоль / л | > 30 ммоль / л | > 50 ммоль / л |
| Осмоляльність сечі | > 350 мосм / кг | > 350 мосм / кг | <350 мосм / л |
| Сеча / плазма / креатинін | > 40 | > 40 | <20 |
| Сеча / плазма / сечовина | > 8 | > 8 | <8 |
| Діурез при навантаженні | + + | + - | 0 |
| Маса тіла | Знижено | Підвищено | Підвищено |
| ЦВД і ДЗЛК | Знижені | Підвищено | Підвищено |
Збалансовані електролітні розчини заміщають справжні чи відносні втрати і не показані для базисної терапії. Надлишок рідини, в тому числі секвеструвати рідину в третьому водному просторі, має бути ремобілізован на 2-3-й день після операції. У хворих з нормально функціонуючим серцем, легенями, нирками компенсація призводить до самостійного видалення надлишку рідини. У хворих з серцевою, легеневою або нирковою недостатністю необхідна медикаментозна терапія для профілактики часто спостерігається лівошлуночкової недостатності з розвитком гострого набряку легенів.
Для корекції гіповолемії застосування переважно кристалоїдних розчинів не показано, так як для цього будуть потрібні дуже великі обсяги інфузій. При інфузії 1 л сольсодержащего розчину тільки 200 мл (20%) залишається у внутрішньосудинному просторі, а інша частина - 800 мл (80.%) Швидко переходить з судин в інтерстиціальний простір. Для негайного збільшення внутрішньосудинного простору використовують колоїдні розчини. Введення 1 л декстрану-40 за рахунок його плазмоекспандерного дії призводить до збільшення внутрішньосудинного простору на 1600 мл. 1 л 5% альбуміну збільшує внутрішньосудинне простір на 1200 мл. Для збільшення обсягу плазми потрібно менше колоїдного розчину, ніж кристаллоидного. Ефект колоїдів більш чіткий і їх дію триваліше.
При шоці, опіках, сепсисі істотно посилюється капілярна проникність, і колоїдні розчини можуть переходити через судинну стінку. Ефект підвищення колоїдно-осмотичного тиску плазми при цьому може бути невеликим або повністю відсутні. У цих випадках колоїдні розчини, ймовірно, не мають переваг перед кристалоїдними.
Альбумін - найбільш важливий білок плазми, від якого залежить онкотическое тиск, показаний при гіпоальбумінемії і зниженому КОД плазми. Оскільки його введення в судинне русло не призводить до помітного збільшення ДЗЛА, він може бути використаний при гіповолемії, асоційованої з серцевою недостатністю.
Особливості післяопераційного метаболізму. Істотне значення для вибору тактики ведення хворих в післяопераційному періоді мають зміни обміну, які необхідно приймати до уваги. У результаті операційного стресу змінюються інтенсивність і спрямованість певних метаболічних процесів (табл. 2).
Таблиця 2. Зміни метаболізму в післяопераційному періоді
| Зміни метаболізму | День після операції |
| Адренергічні кортикоїдну фаза | 1-3 |
| Підвищений розпад білка, гіпоальбумінемія, азотурія | 1-5 |
| Затримка води | 1-3 |
| Олігурія | 1-2 |
| Затримка натрію | 3-5 |
| Збільшення виділення калію з сечею | 2-3 |
| Збільшення виділення магнію із сечею | 2-5 |
| Зниження толерантності до глюкози | 1-4 |
| Гіперкетонемія | 1-4 |
Зміни вуглеводного обміну в перші дні після операції полягають у розвитку діабетогенних стану обміну речовин. У плазмі підвищується концентрація вільних жирних кислот, одночасно виникає гіперкетонемія. Втрати калію і магнію з сечею збільшуються, починаючи з 2-го дня після операції. Для раннього післяопераційного періоду характерний помірний дихальний, іноді метаболічний ацидоз. У крові відзначаються лейкоцитоз, нейтрофільоз, лімфопенія і еозінопенія. Адренергічна і кортикоїдну фази переходять в кортикоїдну фазу зворотного розвитку і в анаболическую фазу.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д.м.н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: Іл. - Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти. - ISBN 5-225-04560-Х