Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Педіатрії
Зав. кафедрою д.м.н.
Доповідь
на тему:
Інфекція сечовивідних шляхів і піхви
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
План
Введення
I. Інфекційна поразка сечового тракту у дітей
1. Патофізіологія
2. Мікробіологія
3. Клінічні ознаки
4. Лабораторні дані
5. Диференціальна діагностика
6. Лікування
II. Вагінальна інфекція
1. Вульвовагініт
2. Білі
3. Бактеріальна і грибкова інфекція
Література
I. Інфекційна поразка сечового тракту у дітей
Інфекція сечових шляхів (ІМП) часто спостерігається у дітей. Без її своєчасної діагностики і лікування можуть бути пропущені значні порушення в нирковій системі. Оскільки симптоми інфекції сечовивідних шляхів у дітей відрізняються від класичних ознак захворювання у дорослих (почастішання сечовипускання, дизурія та імперативність позивів на сечовипускання), при обстеженні хворої дитини слід завжди враховувати можливу наявність інфекції сечовивідних шляхів.
Частота ІМП варіює залежно від віку та статі. Частота симптоматичної інфекції у новонароджених становить 0,14%, причому хлопчики страждають ІМП частіше, ніж дівчатка. Захворюваність у дітей у віці від 1 місяця до 11 років становить приблизно 0,7% для хлопчиків і 2,8% - для дівчаток. Частота безсимптомної інфекції сечовивідних шляхів вище. У недоношених дітей вона становить 2,4-3,3%, а у доношених - не перевищує 1% (знову-таки з деякою перевагою хворих хлопчиків). Імовірність виникнення безсимптомної бактеріурії у дівчаток шкільного віку в 50-100 разів вище, ніж у хлопчиків (1,2% проти 0,03%).
1. Патофізіологія
Детальні патофізіологічні механізми ІМП не цілком ясні. ІМП у немовлят має гематогенне походження. Проте у переважної більшості дітей бактерії, що знаходяться на зовнішніх статевих органах, в промежині і періанальної області, потрапляють в сечовидільну систему через уретру. У здорових індивідуумів бактерії, які проникають в сечовий міхур, звичайно виводяться з нього протягом 72-96 годин. Нездатність організму до самоочищення (виведенню бактерій) призводить до інфекційного ураження сечового міхура і уретри. Певну роль в інфікуванні організму відіграє ряд факторів. Вони включають наступне: анатомічні (або структурні) дефекти, що зумовлюють обструкцію відтоку сечі; дефекти імунної системи; специфічні бактеріальні антигени, що сприяють впровадженню мікроорганізмів, колонізації і пошкодження слизової оболонки; вірулентність відповідних бактерій.
2. Мікробіологія
Найбільш частим патогеном при ІМП є грамнегативна кишкова бактерія. При гострій інфекції в 80% ізолятів виявляється E.coli. До часто що виявляються грамнегативних мікроорганізмів відносяться клебсиелла і протей. Останній частіше зустрічається у хлопчиків. Інші можливі патогени включають синьогнійну паличку, зеленящий стрептокок, золотистий стафілокок і епідермальний стафілокок.
3. Клінічні ознаки
У маленьких дітей захворювання зазвичай проявляється неспецифічними симптомами, що не мають прямого відношення до сечовивідної системи. Можуть спостерігатися ознаки сепсису і жовтяниці, непояснена лихоманка, пронос і блювота; відзначаються труднощі з годуванням дитини, недостатня маса тіла; відставання в розвитку і підвищена збудливість. У маленьких дітей можуть мати місце і болі в животі. Старші діти (вже користуються туалетом) можуть мати енурез і скарги на дизурії, почастішання сечовипускання або імперативність позивів.
Дані огляду дитини зазвичай бувають мінімальними, але вони можуть включати пальпаторно болючість надлобковій області або живота. Хворобливість при пальпації в області костовертебрального кута передбачає інфекцію верхніх сечових шляхів.
3. Лабораторні дані
Посів сечі є єдиним методом діагностики інфекції сечовивідних шляхів. Тому у всіх дітей з підозрою на ІМП проводяться культуральні дослідження сечі. Тільки аналіз сечі не дозволяє поставити діагноз ІМП.
Наявність лейкоцитів або бактерій у сечовому осаді, а також позитивний тест на нітрити або лейкоцитарну естераз при аналізі сечі дозволяють лише припустити (але не діагностувати) ІМП. Абсолютно нормальні результати аналізу сечі виключають ІМП, але отримання аномальних даних не виключає наявності інфекції. Пиурия (присутність більш 10 лейкоцитів) характерна для інфекції сечовивідних шляхів, але вона виявляється і при інших станах і може бути відсутнім при ІМП. Пиурия може мати місце при дегідратації, гастроентериті, хімічному або фізичному роздратуванні промежини при травмі, гострій абдомінальній інфекції, включаючи апендицит, а також при тазової і вагінальної інфекції.
Зразки сечі для посіву повинні бути правильно зібрані. Мішечки з зразками сечі, отриманої у немовлят і маленьких дітей, придатні тільки у разі їх абсолютної стерильності. Ці зразки легко інфікуються фекальної і шкірної флорою. Крім того, зразок зазвичай залишається в такому мішечку невизначено довгий час, що сприяє бурхливому зростанню сечовий мікрофлори. Аномальні дані аналізу сечі або позитивні результати посіву зразка, взятого з мочеприемника, повинні бути підтверджені дослідженням зразка, отриманого надлобковим способом або за допомогою катетера. У дітей більш старшого віку для дослідження береться середня порція сечі після відповідної гігієнічної обробки геніталій. Посів проводиться негайно, у противному випадку сеча повинна зберігатися при 4 ˚ С для запобігання надлишкового росту мікробів.
Результати культурального дослідження залежать від методу збору сечі. Визначення більше 100 000 колонієутворюючих одиниць якого-небудь одного мікроорганізму в 1 мл середній порції сечі з великою часткою ймовірності говорить на користь ІМП. Імовірність виявлення інфекції при одноразовому дослідженні зразка становить 80%, при дворазовому посіві вона досягає 90%. Виявлення менше 10 000 колоніеобразуюшіх одиниць, як і визначення двох або більше колоній, вказує на забруднення сечі. При кількості колоній від 10 000 до 100 000 результати дослідження не вважаються достовірними; необхідний повторний посів. Ряд чинників може помітно знизити число мікробних колоній при наявності явної інфекції. Такі фактори включають розведення сечі, низька питома вага і низький рН сечі, недавнє проведення антибіотикотерапії, особливості мікроорганізмів (гальмують їх зростання в культурі), похибки методів посіву, присутність бактериостатических агентів в сечі і повну обструкцію сечоводу.
Про наявність інфекції свідчить визначення більше 1000 колоній в 1 мл сечі, взятої з катетера, або присутність будь-якої кількості бактерій у зразку, отриманому шляхом надлобковой пункції.
4. Диференціальна діагностика
Дизурія може бути однією з пропонованих скарг при подразненні уретри, вульви і піхви. Наявність дизурії при негативних даних посіву сечі говорить про необхідність ретельного гінекологічного дослідження у дівчаток і оцінки стану уретри у хлопчиків. Оскільки піурія може виявлятися при вагініті і гонококової або хламідіальной інфекції, присутність Піура в поєднанні з дизурією не дозволяє виключити серйозне гінекологічне захворювання.
У дітей молодшого віку інвазія гостриками може супроводжуватись почастішанням сечовипускання, нетримання сечі і дизурією. Крім того, може мати місце подразнення вульви або піхви хімічними агентами (мило або піною шампуні, сторонні тіла), а також уретральна травма.
5. Лікування
Після збору сечі для посіву симптоматичного хворого лікування може бути розпочато ще до отримання результатів мікробіологічного дослідження. У хворих без лихоманки і симптомів інтоксикації може проводитися амбулаторне лікування пероральними антибіотиками. Оскільки найбільш частим патогеном в подібних випадках є кишкова паличка, цілком доречно призначення амоксициліну (30 мг / кг на день) або сульфізоксазола (120-150 мг / кг на день) протягом 10 днів. Проведення коротких курсів антибіотикотерапії у дітей з ІМП зазвичай не рекомендується. Дітям з підвищеною температурою і симптомами інтоксикації, а також дітям, не переносить пероральних антибіотиків, рекомендується госпіталізація для парентерального введення препаратів. Для початкової терапії застосовується один ампіцилін або його поєднання з аміноглікозидом. Після отримання результатів посіву і дослідження чутливості мікрофлори антибіотикотерапія коригується.
Подальше спостереження здійснюється протягом 48 годин для оцінки ефективності лікування і повторного отримання сечі на посів. Ще один посів сечі проводиться через кілька днів після закінчення антибіотикотерапії. Всі діти з ІМП повинні активно спостерігатися протягом року після лікування через високого ризику рецидивів захворювання (30% посів перший інфікування).
У більшості дітей, вперше перенесли ІМП, проводиться рентгенологічне дослідження сечового тракту. Виняток з цього правила може бути зроблено тільки для дівчаток старшого шкільного віку з афебрільной ІМП. Майже у 50% дітей у віці до 1 року виявляються порушення в сечовивідної системи. У хлопчиків це зазвичай структурні аномалії, що викликають обструкцію. Проте найчастіше зустрічаються аномалією є везікулоуретеральний рефлюкс. Крім того, підтверджений рефлюкс є у 20 - 30% дівчаток, які перенесли ІМП 1 або 2 рази. Діти до 5-річного віку з рефлюксом мають ризик розвитку Рубцевих процесів в нирці при подальшому виникненні інфекції. Зважаючи на це у всіх дітей з першого ІМП здійснюється початкова рентгенологічне дослідження з подальшим ретельним наглядом і контролем рецидивів інфекції; при необхідності проводяться додаткові дослідження.
При оцінці стану сечовивідної системи зазвичай вдаються до внутрішньовенної пієлографії і цистоуретрографія. Правда, в деяких центрах замість внутрішньовенної пієлографії проводиться УЗД нирок або їх радіоізотопне сканування, а замість цистоуретрографія з випорожненням сечового міхура може проводитися ізотопна цистографія.
II. Вагінальна інфекція
1. Вульвовагініт
Вульвовагініт спостерігається у дівчаток в будь-якому віці. Оскільки його етіологія залежить від віку, розгляд цього захворювання за віковими групами представляється доцільним.
Препубертатний період у дівчаток
Неспецифічний вагініт найбільш часто виявляється при вагінальних виділеннях у дівчаток препубертатного віку. Його причиною найчастіше служать неправильний гігієнічний догляд за промежиною і локальне контактна роздратування. Подразниками можуть бути пінисті засоби для ванн, сильні очищувачі та миючі засоби, дезодоранти і нейлонове нижню білизну. Запалення вульви і піхви може мати місце і при системних інфекціях, таких як вітрянка, краснуха і скарлатина. Причиною вульвовагініту може бути травма або чужорідне тіло (найчастіше за все туалетний папір).
У маленьких дівчаток вульвагініт може бути викликаний тими ж патогенами, що і у підлітків. Якщо в якості патогена виявляється гонокок, трахомная хламідія або вагінальна трихомонада, то необхідно обстеження дитини у зв'язку з можливими зловживаннями з боку дорослих. Наявність гнійних і кров'янистих виділень з піхви пов'язують з інфікуванням шигел. Вульвовагініт може мати вторинний характер при інвазії гостриками.
Маленькі дівчатка найчастіше скаржаться на свербіння в промежині, почервоніння в області запалення, дизурії і виділення з піхви. Слід зазначити кількість, колір і тривалість піхвових виділень. Крім того, анамнез повинен включати інформацію про гігієнічні навички дитини, його одязі, про контакт з подразниками, про наявність травми і системної інфекції, використання медикаментів, а також про наявність анального чи нічного свербіння.
Огляд геніталій у випадку явного опору дитини слід відкласти; він відновлюється лише, після того як дитина стане більш кооперативним або (при необхідності) проводиться під наркозом. Огляд починають у положенні дитини на спині. При цьому слід зазначити аномалії вульви, уретри і входу в піхву. Потім дитині пропонується підтягнути коліна до грудей: це положення дозволяє легко оглянути піхву (і звичайно шийку матки). Одержання зразків піхвових виділень для аналізу та посіву здійснюється в положенні обстежуваної на спині, так що вона може не тільки спостерігати процедуру отримання матеріалу, але і (за бажання) допомогти.
Лікування неспецифічного вагініту включає поліпшення гігієнічного догляду за промежиною та усунення впливу ідентифікованих подразників. Дівчаток інструктують щодо правильного напрямку (спереду назад) при витиранні промежини, рекомендують носити бавовняне нижню білизну, не дуже тісні штани і т. п. Досить корисні сидячі ванни (2-3 рази на день) з наступним підсушуванням промежини сухим повітрям. При сильному запаленні рекомендується застосування 1% гидрокортизоновой мазі двічі на день протягом 2-3 днів. У випадку збереження симптомів протягом 2-3 тижнів показано лікування амоксициліном (30 мг / кг на день) протягом 10 днів.
Якщо при дослідженні вагінальних мазків або при посіві виявляються специфічні патогени, слід призначити антибіотикотерапію. При підозрі на наявність гостриків (на підставі анамнезу та позитивного стрічкового тесту) проводиться відповідне лікування. Виявлені при огляді чужорідні тіла віддаляються.
Пубертатний період у дівчаток
Піхвові виділення у дівчинки пубертатного віку можуть являти собою нормальні, фізіологічні білі чи є наслідком інфекції, наявності чужорідного тіла в піхву (наприклад, не тампон) або неспецифічного запалення. Правильний діагноз може бути поставлений на підставі даних анамнезу та огляду пацієнтки, а також досліджень і посіву вагінальних виділень.
Обстеження починають зі збору анамнестичних даних, при цьому слід відзначити тривалість виділень, їх кількість, колір і запах, наявність свербіння, дизурія і диспареунії, а також наявність системних симптомів, таких як лихоманка або болі в животі. Крім того, необхідні менструальний анамнез та інформація про статеву активність. Відзначається використання медикаментів і препаратів як системного (пероральні контрацептиви, антибіотики), так і місцевого (гігієнічні засоби, дезодоранти, розчини для спринцювання) дії, а також наявність супутнього хронічного або гострого захворювання.
Об'єктивне дослідження виключає огляд геніталій, в тому числі із застосуванням вагінального дзеркала. Огляд за допомогою дзеркала не проводиться у дів, дівчаток-підлітків з анамнезом фізіологічних Белей. У таких випадках діагноз підтверджується при дослідженні виділень (мазок отримують тампоном, введеним через гіменальное кільце), оброблених сольовим розчином. Так як багато дівчаток-підлітки дуже болісно ставляться до гінекологічного огляду, слід заздалегідь пояснити пацієнтці його мети і методику.
Необхідний ретельний огляд вульви, так як її запалення частіше спостерігається при вагініті, обумовленому інфікуванням Candida, ніж у випадку інфекції, викликаної іншими патогенами. Використання гінекологічного дзеркала забезпечує візуалізацію піхви і шийки матки і дозволяє зробити забір матеріалу для вагінальних мазків і культуральних досліджень. У більшості дів підліткового віку використовується гінекологічне дзеркало Huffman. Більш широке дзеркало Pederson може застосовуватися у пацієнток, що живуть статевим життям.
Пряме мікроскопічне дослідження вагінальних виділень в більшості випадків дозволяє поставити етіологічний діагноз. Якщо в препаратах, оброблених фізіологічним розчином, можна знайти безліч епітеліальних клітин, то мова йде про білях; присутність рухливих мікроорганізмів, що мають джгутики, вказує на інвазію трихомонадою, а наявність клітин у формі ключа говорить на користь інфікування вагінальної гемофільної палички. Виявлення гіфів у препаратах, оброблених 10% КОН, свідчить про кандидозі. У всіх хворих з вульвовагінітом слід отримати мазки з шийки матки для посіву на гонокок.
2. Білі
У відповідь на підвищення рівня циркулюючих в крові естрогенів значно зростає продукція слизу в піхву, особливо на початку пубертатного періоду. У цей період можуть відзначатися мізерні слизові виділення з піхви (фізіологічні білі). Виділення можуть бути досить рясними за кілька місяців до настання менструації і (після її встановлення) в середині циклу.
Основною скаргою, пропонованої в зазначених обставин, нерідко і є наявність слизового відокремлюваного. При об'єктивному дослідженні відхилення від норми відсутні. У вагінальних мазках виявляються лише клітини піхвового епітелію.
2. Бактеріальна і грибкова інфекція
Candida albicans
В анамнезі у підлітків з вагінітом, викликаним Candida, можуть бути вказівки на застосування пероральних контрацептивів або на недавнє використання антибіотиків спільної дії. При цьому піхвові виділення описуються як густі, білі з сировидним включеннями. Крім того, можуть відзначатися сильний свербіж, дизурія і діаспорян.
При огляді можуть спостерігатися вульварного еритема і екскоріація (внаслідок свербежу), а також почервоніння піхви. Виділення густі, білі, з сироподобнимі включеннями; рН близько 4,5. Діагноз підтверджується при визначенні гіфів у препараті, обробленому 10% КОН.
При лікуванні застосовуються такі схеми: міконазол або клотримазол (100 мг внутрівагінально, щодня протягом 7 днів); міконазол або клотримазол (200 мг внутрішньопіхвового, щодня протягом 3 днів); таблетований ністатин (100 000 ОД), по 1 таблетці внутрівлагалішно протягом 2 тижнів.
Trichomonas vaginalis
Дівчатка-підлітки з трихомонадний вагінітом скаржаться на дизурії, свербіж, еритему і болю. Можуть бути також болі внизу живота. Виділення відрізняються поганим запахом, мають жовто-зелений колір і містять бульбашки повітря.
При огляді слизової оболонки піхви можуть відзначатися точкові геморагії; шийка матки легко травмується. Діагноз ставиться при виявленні в препараті, обробленому фізіологічним розчином, рухливих трихомонад з джгутиками.
Для лікування використовується метронідазол-2, Or (тільки перорально); за іншою схемою метронідазол (250 мг) призначається 3 рази на день протягом 7-10 днів. Сексуальний партнер також підлягає лікуванню. Вживання алкоголю в період лікування забороняється.
Gardnerella vaginalis
Основною скаргою при вагініті, обумовленому гарднерели, є наявність прозорих або сіруватих і погано пахнуть виділень, а також свербіж і незначна дизурія. При обстеженні вагінальний рН перевищує 4,5. При змішуванні вагінальних виділень з 10% КОН ("Димково тест") з'являється рибний запах. При обробці виділень фізіологічним розчином виявляються клітини у формі ключа або епітеліальні клітини, вкриті заломлюючим світло бактеріями.
Рекомендується лікування метронідазолом (500 мг 2 рази на день протягом 7 днів). Альтернативним лікуванням є застосування ампіциліну (500 мг 4 рази на день протягом 7 днів).
Neisseria gonorrhoeae
Причиною гнійних виділень у дівчаток-підлітків може бути гонорея. При цьому також можуть відзначатися дизурія, часте сечовипускання і біль внизу живота. Проте у переважної більшості хворих симптоматика відсутня. Діагноз ставиться при посіві матеріалу з шийки матки на середу Thayer-Martin. Фарбування виділень за Грамом непридатне для діагностичного тестування, так як його результати виявляються негативними майже в 50% випадків з культурально доведеним захворюванням.
У неускладнених випадках лікування полягає у застосуванні амоксициліну ( 3,0 г ) Або ампіциліну ( 3,5 г перорально); водного розчину прокаїн-пеніциліну G (4,8 млн ОД в / м); або цефтріаксону (250 мг в / м), з Пробеніцид ( 1,0 г перорально). Зважаючи частого присутності супутньої хламідій-ної інфекції до вказаної вище терапії додається наступне призначення тетрацикліну (500 мг перорально, 4 рази на день протягом 7 днів) або доксицикліну (100 мг перорально 2 рази на день протягом 7 днів). Лікуванню піддаються всі особи, що мали сексуальні контакти з хворою. Контрольні культуральні дослідження проводяться через 3 і 7 днів після завершення лікування.
Література
1. Айламазян Е.К. «Акушерство» - Санкт-Петербург: Спеціальна література, 1997., 479с.
2. Грицук В.І., Винокуров В.Л., Карелін М.І. Довідник практичного гінеколога: 2-е видання, виправлене і доповнене - М.: Медицина, 2005 р ., 750с.
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Педіатрії
Зав. кафедрою д.м.н.
Доповідь
на тему:
Інфекція сечовивідних шляхів і піхви
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
План
Введення
I. Інфекційна поразка сечового тракту у дітей
1. Патофізіологія
2. Мікробіологія
3. Клінічні ознаки
4. Лабораторні дані
5. Диференціальна діагностика
6. Лікування
II. Вагінальна інфекція
1. Вульвовагініт
2. Білі
3. Бактеріальна і грибкова інфекція
Література
I. Інфекційна поразка сечового тракту у дітей
Інфекція сечових шляхів (ІМП) часто спостерігається у дітей. Без її своєчасної діагностики і лікування можуть бути пропущені значні порушення в нирковій системі. Оскільки симптоми інфекції сечовивідних шляхів у дітей відрізняються від класичних ознак захворювання у дорослих (почастішання сечовипускання, дизурія та імперативність позивів на сечовипускання), при обстеженні хворої дитини слід завжди враховувати можливу наявність інфекції сечовивідних шляхів.
Частота ІМП варіює залежно від віку та статі. Частота симптоматичної інфекції у новонароджених становить 0,14%, причому хлопчики страждають ІМП частіше, ніж дівчатка. Захворюваність у дітей у віці від 1 місяця до 11 років становить приблизно 0,7% для хлопчиків і 2,8% - для дівчаток. Частота безсимптомної інфекції сечовивідних шляхів вище. У недоношених дітей вона становить 2,4-3,3%, а у доношених - не перевищує 1% (знову-таки з деякою перевагою хворих хлопчиків). Імовірність виникнення безсимптомної бактеріурії у дівчаток шкільного віку в 50-100 разів вище, ніж у хлопчиків (1,2% проти 0,03%).
1. Патофізіологія
Детальні патофізіологічні механізми ІМП не цілком ясні. ІМП у немовлят має гематогенне походження. Проте у переважної більшості дітей бактерії, що знаходяться на зовнішніх статевих органах, в промежині і періанальної області, потрапляють в сечовидільну систему через уретру. У здорових індивідуумів бактерії, які проникають в сечовий міхур, звичайно виводяться з нього протягом 72-96 годин. Нездатність організму до самоочищення (виведенню бактерій) призводить до інфекційного ураження сечового міхура і уретри. Певну роль в інфікуванні організму відіграє ряд факторів. Вони включають наступне: анатомічні (або структурні) дефекти, що зумовлюють обструкцію відтоку сечі; дефекти імунної системи; специфічні бактеріальні антигени, що сприяють впровадженню мікроорганізмів, колонізації і пошкодження слизової оболонки; вірулентність відповідних бактерій.
2. Мікробіологія
Найбільш частим патогеном при ІМП є грамнегативна кишкова бактерія. При гострій інфекції в 80% ізолятів виявляється E.coli. До часто що виявляються грамнегативних мікроорганізмів відносяться клебсиелла і протей. Останній частіше зустрічається у хлопчиків. Інші можливі патогени включають синьогнійну паличку, зеленящий стрептокок, золотистий стафілокок і епідермальний стафілокок.
3. Клінічні ознаки
У маленьких дітей захворювання зазвичай проявляється неспецифічними симптомами, що не мають прямого відношення до сечовивідної системи. Можуть спостерігатися ознаки сепсису і жовтяниці, непояснена лихоманка, пронос і блювота; відзначаються труднощі з годуванням дитини, недостатня маса тіла; відставання в розвитку і підвищена збудливість. У маленьких дітей можуть мати місце і болі в животі. Старші діти (вже користуються туалетом) можуть мати енурез і скарги на дизурії, почастішання сечовипускання або імперативність позивів.
Дані огляду дитини зазвичай бувають мінімальними, але вони можуть включати пальпаторно болючість надлобковій області або живота. Хворобливість при пальпації в області костовертебрального кута передбачає інфекцію верхніх сечових шляхів.
3. Лабораторні дані
Посів сечі є єдиним методом діагностики інфекції сечовивідних шляхів. Тому у всіх дітей з підозрою на ІМП проводяться культуральні дослідження сечі. Тільки аналіз сечі не дозволяє поставити діагноз ІМП.
Наявність лейкоцитів або бактерій у сечовому осаді, а також позитивний тест на нітрити або лейкоцитарну естераз при аналізі сечі дозволяють лише припустити (але не діагностувати) ІМП. Абсолютно нормальні результати аналізу сечі виключають ІМП, але отримання аномальних даних не виключає наявності інфекції. Пиурия (присутність більш 10 лейкоцитів) характерна для інфекції сечовивідних шляхів, але вона виявляється і при інших станах і може бути відсутнім при ІМП. Пиурия може мати місце при дегідратації, гастроентериті, хімічному або фізичному роздратуванні промежини при травмі, гострій абдомінальній інфекції, включаючи апендицит, а також при тазової і вагінальної інфекції.
Зразки сечі для посіву повинні бути правильно зібрані. Мішечки з зразками сечі, отриманої у немовлят і маленьких дітей, придатні тільки у разі їх абсолютної стерильності. Ці зразки легко інфікуються фекальної і шкірної флорою. Крім того, зразок зазвичай залишається в такому мішечку невизначено довгий час, що сприяє бурхливому зростанню сечовий мікрофлори. Аномальні дані аналізу сечі або позитивні результати посіву зразка, взятого з мочеприемника, повинні бути підтверджені дослідженням зразка, отриманого надлобковим способом або за допомогою катетера. У дітей більш старшого віку для дослідження береться середня порція сечі після відповідної гігієнічної обробки геніталій. Посів проводиться негайно, у противному випадку сеча повинна зберігатися при 4 ˚ С для запобігання надлишкового росту мікробів.
Результати культурального дослідження залежать від методу збору сечі. Визначення більше 100 000 колонієутворюючих одиниць якого-небудь одного мікроорганізму в 1 мл середній порції сечі з великою часткою ймовірності говорить на користь ІМП. Імовірність виявлення інфекції при одноразовому дослідженні зразка становить 80%, при дворазовому посіві вона досягає 90%. Виявлення менше 10 000 колоніеобразуюшіх одиниць, як і визначення двох або більше колоній, вказує на забруднення сечі. При кількості колоній від 10 000 до 100 000 результати дослідження не вважаються достовірними; необхідний повторний посів. Ряд чинників може помітно знизити число мікробних колоній при наявності явної інфекції. Такі фактори включають розведення сечі, низька питома вага і низький рН сечі, недавнє проведення антибіотикотерапії, особливості мікроорганізмів (гальмують їх зростання в культурі), похибки методів посіву, присутність бактериостатических агентів в сечі і повну обструкцію сечоводу.
Про наявність інфекції свідчить визначення більше 1000 колоній в 1 мл сечі, взятої з катетера, або присутність будь-якої кількості бактерій у зразку, отриманому шляхом надлобковой пункції.
4. Диференціальна діагностика
Дизурія може бути однією з пропонованих скарг при подразненні уретри, вульви і піхви. Наявність дизурії при негативних даних посіву сечі говорить про необхідність ретельного гінекологічного дослідження у дівчаток і оцінки стану уретри у хлопчиків. Оскільки піурія може виявлятися при вагініті і гонококової або хламідіальной інфекції, присутність Піура в поєднанні з дизурією не дозволяє виключити серйозне гінекологічне захворювання.
У дітей молодшого віку інвазія гостриками може супроводжуватись почастішанням сечовипускання, нетримання сечі і дизурією. Крім того, може мати місце подразнення вульви або піхви хімічними агентами (мило або піною шампуні, сторонні тіла), а також уретральна травма.
5. Лікування
Після збору сечі для посіву симптоматичного хворого лікування може бути розпочато ще до отримання результатів мікробіологічного дослідження. У хворих без лихоманки і симптомів інтоксикації може проводитися амбулаторне лікування пероральними антибіотиками. Оскільки найбільш частим патогеном в подібних випадках є кишкова паличка, цілком доречно призначення амоксициліну (30 мг / кг на день) або сульфізоксазола (120-150 мг / кг на день) протягом 10 днів. Проведення коротких курсів антибіотикотерапії у дітей з ІМП зазвичай не рекомендується. Дітям з підвищеною температурою і симптомами інтоксикації, а також дітям, не переносить пероральних антибіотиків, рекомендується госпіталізація для парентерального введення препаратів. Для початкової терапії застосовується один ампіцилін або його поєднання з аміноглікозидом. Після отримання результатів посіву і дослідження чутливості мікрофлори антибіотикотерапія коригується.
Подальше спостереження здійснюється протягом 48 годин для оцінки ефективності лікування і повторного отримання сечі на посів. Ще один посів сечі проводиться через кілька днів після закінчення антибіотикотерапії. Всі діти з ІМП повинні активно спостерігатися протягом року після лікування через високого ризику рецидивів захворювання (30% посів перший інфікування).
У більшості дітей, вперше перенесли ІМП, проводиться рентгенологічне дослідження сечового тракту. Виняток з цього правила може бути зроблено тільки для дівчаток старшого шкільного віку з афебрільной ІМП. Майже у 50% дітей у віці до 1 року виявляються порушення в сечовивідної системи. У хлопчиків це зазвичай структурні аномалії, що викликають обструкцію. Проте найчастіше зустрічаються аномалією є везікулоуретеральний рефлюкс. Крім того, підтверджений рефлюкс є у 20 - 30% дівчаток, які перенесли ІМП 1 або 2 рази. Діти до 5-річного віку з рефлюксом мають ризик розвитку Рубцевих процесів в нирці при подальшому виникненні інфекції. Зважаючи на це у всіх дітей з першого ІМП здійснюється початкова рентгенологічне дослідження з подальшим ретельним наглядом і контролем рецидивів інфекції; при необхідності проводяться додаткові дослідження.
При оцінці стану сечовивідної системи зазвичай вдаються до внутрішньовенної пієлографії і цистоуретрографія. Правда, в деяких центрах замість внутрішньовенної пієлографії проводиться УЗД нирок або їх радіоізотопне сканування, а замість цистоуретрографія з випорожненням сечового міхура може проводитися ізотопна цистографія.
II. Вагінальна інфекція
1. Вульвовагініт
Вульвовагініт спостерігається у дівчаток в будь-якому віці. Оскільки його етіологія залежить від віку, розгляд цього захворювання за віковими групами представляється доцільним.
Препубертатний період у дівчаток
Неспецифічний вагініт найбільш часто виявляється при вагінальних виділеннях у дівчаток препубертатного віку. Його причиною найчастіше служать неправильний гігієнічний догляд за промежиною і локальне контактна роздратування. Подразниками можуть бути пінисті засоби для ванн, сильні очищувачі та миючі засоби, дезодоранти і нейлонове нижню білизну. Запалення вульви і піхви може мати місце і при системних інфекціях, таких як вітрянка, краснуха і скарлатина. Причиною вульвовагініту може бути травма або чужорідне тіло (найчастіше за все туалетний папір).
У маленьких дівчаток вульвагініт може бути викликаний тими ж патогенами, що і у підлітків. Якщо в якості патогена виявляється гонокок, трахомная хламідія або вагінальна трихомонада, то необхідно обстеження дитини у зв'язку з можливими зловживаннями з боку дорослих. Наявність гнійних і кров'янистих виділень з піхви пов'язують з інфікуванням шигел. Вульвовагініт може мати вторинний характер при інвазії гостриками.
Маленькі дівчатка найчастіше скаржаться на свербіння в промежині, почервоніння в області запалення, дизурії і виділення з піхви. Слід зазначити кількість, колір і тривалість піхвових виділень. Крім того, анамнез повинен включати інформацію про гігієнічні навички дитини, його одязі, про контакт з подразниками, про наявність травми і системної інфекції, використання медикаментів, а також про наявність анального чи нічного свербіння.
Огляд геніталій у випадку явного опору дитини слід відкласти; він відновлюється лише, після того як дитина стане більш кооперативним або (при необхідності) проводиться під наркозом. Огляд починають у положенні дитини на спині. При цьому слід зазначити аномалії вульви, уретри і входу в піхву. Потім дитині пропонується підтягнути коліна до грудей: це положення дозволяє легко оглянути піхву (і звичайно шийку матки). Одержання зразків піхвових виділень для аналізу та посіву здійснюється в положенні обстежуваної на спині, так що вона може не тільки спостерігати процедуру отримання матеріалу, але і (за бажання) допомогти.
Лікування неспецифічного вагініту включає поліпшення гігієнічного догляду за промежиною та усунення впливу ідентифікованих подразників. Дівчаток інструктують щодо правильного напрямку (спереду назад) при витиранні промежини, рекомендують носити бавовняне нижню білизну, не дуже тісні штани і т. п. Досить корисні сидячі ванни (2-3 рази на день) з наступним підсушуванням промежини сухим повітрям. При сильному запаленні рекомендується застосування 1% гидрокортизоновой мазі двічі на день протягом 2-3 днів. У випадку збереження симптомів протягом 2-3 тижнів показано лікування амоксициліном (30 мг / кг на день) протягом 10 днів.
Якщо при дослідженні вагінальних мазків або при посіві виявляються специфічні патогени, слід призначити антибіотикотерапію. При підозрі на наявність гостриків (на підставі анамнезу та позитивного стрічкового тесту) проводиться відповідне лікування. Виявлені при огляді чужорідні тіла віддаляються.
Пубертатний період у дівчаток
Піхвові виділення у дівчинки пубертатного віку можуть являти собою нормальні, фізіологічні білі чи є наслідком інфекції, наявності чужорідного тіла в піхву (наприклад, не тампон) або неспецифічного запалення. Правильний діагноз може бути поставлений на підставі даних анамнезу та огляду пацієнтки, а також досліджень і посіву вагінальних виділень.
Обстеження починають зі збору анамнестичних даних, при цьому слід відзначити тривалість виділень, їх кількість, колір і запах, наявність свербіння, дизурія і диспареунії, а також наявність системних симптомів, таких як лихоманка або болі в животі. Крім того, необхідні менструальний анамнез та інформація про статеву активність. Відзначається використання медикаментів і препаратів як системного (пероральні контрацептиви, антибіотики), так і місцевого (гігієнічні засоби, дезодоранти, розчини для спринцювання) дії, а також наявність супутнього хронічного або гострого захворювання.
Об'єктивне дослідження виключає огляд геніталій, в тому числі із застосуванням вагінального дзеркала. Огляд за допомогою дзеркала не проводиться у дів, дівчаток-підлітків з анамнезом фізіологічних Белей. У таких випадках діагноз підтверджується при дослідженні виділень (мазок отримують тампоном, введеним через гіменальное кільце), оброблених сольовим розчином. Так як багато дівчаток-підлітки дуже болісно ставляться до гінекологічного огляду, слід заздалегідь пояснити пацієнтці його мети і методику.
Необхідний ретельний огляд вульви, так як її запалення частіше спостерігається при вагініті, обумовленому інфікуванням Candida, ніж у випадку інфекції, викликаної іншими патогенами. Використання гінекологічного дзеркала забезпечує візуалізацію піхви і шийки матки і дозволяє зробити забір матеріалу для вагінальних мазків і культуральних досліджень. У більшості дів підліткового віку використовується гінекологічне дзеркало Huffman. Більш широке дзеркало Pederson може застосовуватися у пацієнток, що живуть статевим життям.
Пряме мікроскопічне дослідження вагінальних виділень в більшості випадків дозволяє поставити етіологічний діагноз. Якщо в препаратах, оброблених фізіологічним розчином, можна знайти безліч епітеліальних клітин, то мова йде про білях; присутність рухливих мікроорганізмів, що мають джгутики, вказує на інвазію трихомонадою, а наявність клітин у формі ключа говорить на користь інфікування вагінальної гемофільної палички. Виявлення гіфів у препаратах, оброблених 10% КОН, свідчить про кандидозі. У всіх хворих з вульвовагінітом слід отримати мазки з шийки матки для посіву на гонокок.
2. Білі
У відповідь на підвищення рівня циркулюючих в крові естрогенів значно зростає продукція слизу в піхву, особливо на початку пубертатного періоду. У цей період можуть відзначатися мізерні слизові виділення з піхви (фізіологічні білі). Виділення можуть бути досить рясними за кілька місяців до настання менструації і (після її встановлення) в середині циклу.
Основною скаргою, пропонованої в зазначених обставин, нерідко і є наявність слизового відокремлюваного. При об'єктивному дослідженні відхилення від норми відсутні. У вагінальних мазках виявляються лише клітини піхвового епітелію.
2. Бактеріальна і грибкова інфекція
Candida albicans
В анамнезі у підлітків з вагінітом, викликаним Candida, можуть бути вказівки на застосування пероральних контрацептивів або на недавнє використання антибіотиків спільної дії. При цьому піхвові виділення описуються як густі, білі з сировидним включеннями. Крім того, можуть відзначатися сильний свербіж, дизурія і діаспорян.
При огляді можуть спостерігатися вульварного еритема і екскоріація (внаслідок свербежу), а також почервоніння піхви. Виділення густі, білі, з сироподобнимі включеннями; рН близько 4,5. Діагноз підтверджується при визначенні гіфів у препараті, обробленому 10% КОН.
При лікуванні застосовуються такі схеми: міконазол або клотримазол (100 мг внутрівагінально, щодня протягом 7 днів); міконазол або клотримазол (200 мг внутрішньопіхвового, щодня протягом 3 днів); таблетований ністатин (100 000 ОД), по 1 таблетці внутрівлагалішно протягом 2 тижнів.
Trichomonas vaginalis
Дівчатка-підлітки з трихомонадний вагінітом скаржаться на дизурії, свербіж, еритему і болю. Можуть бути також болі внизу живота. Виділення відрізняються поганим запахом, мають жовто-зелений колір і містять бульбашки повітря.
При огляді слизової оболонки піхви можуть відзначатися точкові геморагії; шийка матки легко травмується. Діагноз ставиться при виявленні в препараті, обробленому фізіологічним розчином, рухливих трихомонад з джгутиками.
Для лікування використовується метронідазол-2, Or (тільки перорально); за іншою схемою метронідазол (250 мг) призначається 3 рази на день протягом 7-10 днів. Сексуальний партнер також підлягає лікуванню. Вживання алкоголю в період лікування забороняється.
Gardnerella vaginalis
Основною скаргою при вагініті, обумовленому гарднерели, є наявність прозорих або сіруватих і погано пахнуть виділень, а також свербіж і незначна дизурія. При обстеженні вагінальний рН перевищує 4,5. При змішуванні вагінальних виділень з 10% КОН ("Димково тест") з'являється рибний запах. При обробці виділень фізіологічним розчином виявляються клітини у формі ключа або епітеліальні клітини, вкриті заломлюючим світло бактеріями.
Рекомендується лікування метронідазолом (500 мг 2 рази на день протягом 7 днів). Альтернативним лікуванням є застосування ампіциліну (500 мг 4 рази на день протягом 7 днів).
Neisseria gonorrhoeae
Причиною гнійних виділень у дівчаток-підлітків може бути гонорея. При цьому також можуть відзначатися дизурія, часте сечовипускання і біль внизу живота. Проте у переважної більшості хворих симптоматика відсутня. Діагноз ставиться при посіві матеріалу з шийки матки на середу Thayer-Martin. Фарбування виділень за Грамом непридатне для діагностичного тестування, так як його результати виявляються негативними майже в 50% випадків з культурально доведеним захворюванням.
У неускладнених випадках лікування полягає у застосуванні амоксициліну (
Література
1. Айламазян Е.К. «Акушерство» - Санкт-Петербург: Спеціальна література, 1997., 479с.
2. Грицук В.І., Винокуров В.Л., Карелін М.І. Довідник практичного гінеколога: 2-е видання, виправлене і доповнене - М.: Медицина,