Ім'я файлу: zayava_driver.doc
Розширення: doc
Розмір: 301кб.
Дата: 25.11.2021
скачати
Пов'язані файли:
собез.doc

ЗАЯВУ ДРУКУЮТЬ НА ОДНОМУ АРКУШІ ПАПЕРУ З ДВОХ СТОРІН

Ф
Заява №: _____________________

від _____________________

ЗАЯВУ
ДРУКУЮТЬ

НА
ОДНОМУ

АРКУШІ

ПАПЕРУ

З

ДВОХ
СТОРІН

 З-1.02-03 Редакція № 1 від 14.01.2019

Д ЕРЖАВНЕ ПІДПРИЄМСТВО

"ДЕРЖАВНИЙ АВТОТРАНСПОРТНИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ І ПРОЕКТНИЙ ІНСТИТУТ"

ДП "ДержавтотрансНДІпроект"

пр-т Перемоги, 57, Київ, 03113; tacho@insat.org.ua

тел. (044) 201-0821, 201-0823, (067) 325-3310, (063) 803-41-12; факс (044) 455-6774

Заява на видачу, заміну або оновлення картки водія

для цифрового тахографа

І. Прошу видати мені картку водія для цифрового тахографа і надаю для цього такі дані:

1
Прізвище1:
Б
А
К
А
Є
В
















































2
Ім’я1:

Р
У
С
Л
А
Н
















































3
По батькові1:
Б
А
Х
Т
І
Є
Р
О
В
И
Ч



































4. Ідентифікаційний код1:
3
0
4
6
6
2
1
7
3
5



5. Дата

народження1:
3
1



0
5



1
9
8
3



6. Місце

народження1:
М.ЧЕРНІВЦІ

ЧЕРНІВЕЦЬКА ОБЛАСТЬ

д
д



м
м



р
р
р
р


7. Фотографія1.



Розмір кольорової фотографії повинен бути

3,5 х 4,5 см. Зображення має бути на білому фоні та займати 60-75 відсотків площі фотографії.
 8. Транслітерація прізвища та імені (латиницею з національного посвідчення водія).2

Прізвище1:
B
A
K
A
I
E
V










































Ім’я1:

R
U
S
L
A
N















































9. Документ, що посвідчує особу та підтверджує громадянство України1:

серія1: ____ номер1: _005313201_; ким і коли він виданий1:
12.10.2020р, 7319




10. Адреса проживання (з документа, зазначеного у п. 9):


вул., будинок, кв.1:
Федьковича, 30
район1:
Новоселицький

населений пункт1:
село Топорівці
область1:
Чернівецька

індекс1:
60311
телефон:
(095) 5911288

електронна пошта:
Liliabakaeva523@gmail.com




11. Національне посвідчення водія1:

серія1



номер1



дата видачі1:

В
Х
Т



2
7
1
4
7
0
0
3



0
2



2
0
1
6













д
д



м
м



р
р
р
р

Категорії1:
В1, В, С1, С, ВЕ, С1Е, СЕ




Назва установи, яка

ЦЕНТР 7342

видала посвідчення водія1:


12. Обрати спосіб отримання картки1:

- заберу особисто в ДП «ДержавтотрансНДІпроект»

- відправити мені Укрпоштою на адресу проживання (реєстрації)



Х

- я не проживаю за адресою, зазначеною в п. 10, тому прошу




відправити мені Укрпоштою на поштове відділення до запитання:



населений пункт:
с.Топорівці
район:
Новоселицький

область:
Чернівецька
індекс:
60311




Наступний пункт заповнюють у разі заміни або оновлення діючої картки водія3

13. На моє ім’я видана картка водія для цифрового тахографа, яка видана в (зазначити країну в якій видано картку):




Країна, в якій видано картку:
Україна
яка чинна до:



Номер
U
A
D
0
0
0
0
0
5
3
9
5
9
0
0
0



2
5



0
2



2
0
2
1



картки:






д
д



м
м



р
р
р
р



13.1. Картка потребує заміни у зв’язку з:

13.1.1.Загубленням



13.1.2. Викраденням



13.1.3. Неправильним функціонуванням / інше












Зазначити причину у разі заповнення п.13.1.3.











13.1.4 Зміною даних нанесених на картку










13.1.5. Строк дії картки закінчується



Х

1 - зазначені поля є обов'язковими для заповнення.

2 - у разі відсутності транслітерації в національному посвідченні водія, прізвище та ім’я латиницею зазначають відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 27 січня 2010 року № 55 «Про впорядкування транслітерації українського алфавіту латиницею».

3 п. 13 є обов'язковим для заповнення тим, хто має діючу картку для цифрового тахографа. Якщо картка не прикладається до заяви, вона не втрачена, а строк її дії закінчується, то на новій картці буде вказано дату початку дії з наступного дня після дати закінчення дії картки, зазначеної в п. 13.



ІІ. До заяви додаю:

X
Копії сторінок документа, що посвідчує особу та підтверджує громадянство України, які містять відомості про прізвище, ім’я, по батькові, серію та номер такого документа, ким і коли він виданий та про місце проживання водія.










X
Копію національного посвідчення водія.







X
Копію довідки про одержання ідентифікаційного коду (для оформлення платіжного документа).










Документ (об’ява в газеті або інших ЗМІ), що підтверджує факт загублення/викрадення картки (за фактом події).

Діючу картку водія (у зв’язку зі зміною даних, нанесених на картку або закінченням терміну дії картки).







Згода на умови видання та використання картки:

1. Прочитав, зрозумів й усвідомив вимоги законодавчих, нормативно-правових актів та нормативних документів щодо використання картки для цифрових тахографів та зобов’язуюсь:

1.1. Використовувати картку тільки в системі цифрових тахографів; запобігати несанкціонованому використанню картки, не передавати картку іншим особам, використовувати тільки власну картку, не використовувати пошкоджену картку або картку, строк дії якої закінчився, користуватися карткою відповідно інструкції до тахографа (або іншого обладнання системи цифрової тахографії) в якому вона використовується, запобігати механічному, електронному чи іншому пошкодженню картки, негайно повідомляти до Мінінфраструктури України та/або ДП «ДержавтотрансНДІпроект», якщо будь-який із наведених нижче випадків матиме місце:

- картку було загублено, викрадено, конфісковано або піддано потенційному ризику;

- інформація картки є або стає неточною.

    1. У разі пошкодження картки (навмисного чи ненавмисного) через порушення правил її використання, зазначених у інструкції до тахографа (або іншого обладнання системи цифрової тахографії) в якому вона використовується, не вимагати повернення коштів чи безкоштовної заміни картки і не пред'являти до ДП «ДержавтотрансНДІпроект» будь-які інші претензії;

1.3. У випадку, коли під час виготовлення картки, попередню чинну картку, зазначену в п. 13 цієї заяви, було мною втрачено, а нову картку було видано із датою початку дії після дати закінчення дії картки зазначеної в п. 13, зобов'язуюсь не вимагати повернення коштів чи безкоштовної заміни картки, виготовлену відповідно до п. 13.1.5, і не пред'являти до ДП «ДержавтотрансНДІпроект» будь-які інші претензії.

2. Попереджений, про:

- необхідність здійснення оплати протягом 8-ми банківських днів з дати реєстрації заяви (згідно з платіжним документом, отриманим від ДП «ДержавтотрансНДІпроект»), зважаючи на те, що вартість видання картки може змінитись у разі зміни курсу грн./євро, так як вартість бланка картки, його персоналізації і сертифікації є фіксованою у валюті (євро);

- необхідність повернення діючої картки водія до початку робіт з виготовлення нової картки, у разі необхідності її заміни з причин, зазначених у пунктах 13.1.3, 13.1.4;

- припинення дій за моєю заявою, у разі прострочення з будь-яких причин терміну оплати (8-ми банківських днів з дати реєстрації заяви), і для повторної реєстрації та отримання нового платіжного документу я повинен буду направити до ДП «ДержавтотрансНДІпроект» звернення щодо повторної реєстрації або нову заяву;

- необхідність надання нової заяви та комплекту документів для підтвердження інформації, наведеної в ній, у разі відсутності оплати та/або звернення встановленої форми про повторну реєстрацію для отримання нового платіжного документу, якщо з дати реєстрації цієї заяви минуло більше шести місяців.

3. Погоджуюсь з тим, що:

- компенсація і (або) пеня за порушення строку виготовлення картки або якщо картка перестане правильно функціонувати під час експлуатації, стягується у судовому порядку згідно з чинним законодавством України. Компенсація за непрямі збитки та втрачену вигоду не відшкодовується;

- дата закінчення строку дії моєї картки водія для цифрового тахографа не перевищуватиме дату закінчення строку дії мого посвідчення водія зазначеного в п. 11;

- у разі припинення виготовлення картки, за ініціативою ДП «ДержавтотрансНДІпроект» або моєю, оплаті підлягають фактично надані послуги та/або виконані роботи із забезпечення Карткою.

4. Своїм підписом я підтверджую, що я зрозумів та згоден зі змістом п. 1-3 цієї Згоди на умови видання та використання картки. Усі дані, наведені у заяві і копії документів, достовірні. Зміст моїх прав, як суб'єкта персональних даних відповідно до Закону України «Про захист персональних даних», мені відомий і зрозумілий

Згода на збирання та обробку персональних даних.

Я, громадянин України, даю згоду ДП «ДержавтотрансНДІпроект», 03113, м. Київ, пр. Перемоги, 57 на обробку моїх персональних даних відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" № 2297-VI від 01.06.2010 з метою забезпечення договірних відносин в ході здійснення господарської діяльності, передбаченої статутом ДП «ДержавтотрансНДІпроект». Цю згоду я надаю на строк дії договірних відносин згідно із законодавством.

Під обробкою персональних даних я розумію будь-яку дію або сукупність дій, які пов'язані зі збиранням, реєстрацією, накопиченням, зберіганням, використанням і поширенням, знеособленням, знищенням відомостей про мене. Під персональними даними я розумію відомості чи сукупність відомостей про мене, за якими я можу бути ідентифікований. Мене також поінформовано, що мої персональні дані будуть включені в базу персональних даних «Клієнт» ДП «ДержавтотрансНДІпроект».




29.12.2020















Бакаєв Р.Б.

(дата заповнення)






(підпис замовника)






(ПІБ замовника)


Далі заповнює представник ДП "ДержавтотрансНДІпроект"







Зауваження до заяви:

Дата, прізвище, ініціали та підпис уповноваженої особи, яка прийняла та перевірила документи в ДП "ДержавтотрансНДІпроект":
Відсутні



Наявні



Зауваження1:









Форма заяви розроблена відповідно до наказу Міністерства інфраструктури від 30.05.2013 № 329

"Про затвердження Порядку обігу карток, що використовуються в цифрових контрольних пристроях (тахографах)"




1 -Зазначаються пункти заяви, в яких виявлено помилки

ЗАЯВУ ДРУКУЮТЬ НА ОДНОМУ АРКУШІ ПАПЕРУ З ДВОХ СТОРІН

скачати

© Усі права захищені
написати до нас