Ім'я файлу: 09 - Лекція - Дефіцитні та гемолітичні анемії у дітей.pptx
Розширення: pptx
Розмір: 1130кб.
Дата: 21.12.2021
скачати
Пов'язані файли:
Диференційна_діагностика_ціанозу.pptx

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ О.О.БОГОМОЛЬЦЯ КАФЕДРА ПЕДІАТРІЇ №1 АНЕМІЇ У ДІТЕЙ

Завідувачка кафедри

Березенко Валентина Сергіївна

Анемія

Патологічний стан організму, пов’язаний зі зниженням вмісту гемоглобіну, часто в поєднанні зі зменшенням кількості еритроцитів в одиниці обєму крові, що призводить до кисневого голодування тканин
Кров

Плазма

46-63%

Форменні елементи

37-54%

Вода – 92%

Білки - 7%

Інші речовини – 1%

Еритроцити – 99,9%

Тромбоцити

лейкоцити

0,1%

Еритроцити


Високодиференційовані клітини без ядра та органел з функцією транспорту кисню та вуглекислого газу

Новонароджені - 6,0×1012 -9,0×1012/л,

Жінки - 3,7×1012 - 5,5×1012/л.

Чоловіки -   3,9×1012 -6,0×1012/л

Гемоглобін- гемопротеїд - 4 поліпептиди

Білок глобін – 2 α ланцюги

та 2 β ланцюги
Кожний ланцюг має одну

молекулу гема
Іон заліза гема здатний

зворотньо зв‘я зувати молекулу кисню.

Життєвий цикл еритроцитів


Анемії, пов'язані з недостатністю еритропоезу

- дефіцитні – залізодефіцитна, вітамінодефіцитна, протеїнодефіцитна

- апластичні анемії (спадкові, набуті)

- сидеробластні

- дизеритропоетичні

II. Постгеморагічні

- гострі

- хронічні

III. Анемії, пов'язані з підвищеним руйнуванням еритроцитів –гемолітичні (спадкові, набуті)

IV. Анемія змішаного генезу ( при гострих інфекціях, сепсисі, опіках, тощо)



Класифікація анемій

патогенетична

Класифікація анемій

за ступенем важкості

Легка Hb – 91 – 110 г/л до 6 років

91-120 г/л після 6 років

Середньої важкості - 90-70 г/л
Важка менше 70 г/л
Надважка менше 50г/л

гіпохромна — КП<0,8;


Класифікація анемій

за величиною колірного показника :

гіпохромна — КП<0,8;
нормохромна — КП=0,9–1,0;
гіперхромна — КП>1,1.


Класифікація анемій

За регенераторною здатністю кісткового

мозку:

норморегенераторні - ретикулоцитів

5–50‰; ретикулоцитарний індекс 2–1;

гіпорегенераторні -ретикулоцитів <5‰, ретикулоцитарний індекс — <1;
гіперрегенераторні - ретикулоцитів

>50‰, ретикулоцитарний індекс >2;



Класифікація анемій

морфологічна

мікроцитарна — MCV менше 75 фл (фемтолітри) , діаметр еритроцитів < 6,5 мкм
нормоцитарна — MCV -75-80–100 фл (діаметр еритроцитів 7,2-7,5 мкм)
макроцитарна — MCV більше 100 фл

(діаметр еритроцитів > 8 мкм)



Залізодефіцитна анемія

патологічний стан, який характеризується зниженням вмісту Hb внаслідок дефіциту заліза в організмі при порушення його надходження, засвоєння, або патологічних втратах. Вперше описана в 1554 р.

Добова фізіологічна потреба Fe у дітей

1-4 міс - 0,5 мг

5-12 міс - 0,7 мг

1-12 років - 1 мг

Дівчатка 13-16 років - 2,4 мг

Хлопчики 13 -16 років - 1,8 мг

За даними ВООЗ у 20% населення

планети – залізодефіцитна анемія


Функціональні фонди заліза


Fe еритрону

(нормобласти, еритроцити)

67%

Обмін заліза в організмі


Інтестинальна абсорбція - найважливіший етап метаболізму Fe.

В обміні Fe 20 білків. Щоденні витрати 1мг/день. Fe ентероцитів (5%) та Fe старих еритроцитів (95%) трансп. в кістковий мозок.

Головний регулятор обміну Fe – пептидний гормон гепсидин та ген HFE

Функції заліза в організмі


Захоплення і транспорт кисню (гемоглобін)
Зберігання кисню (міоглобін)
Синтезування енергії в клітинах (цитохром С-оксидаза)
Участь в функціонуванні імунної системи (іони Fе2+, лактоферин)
Антиоксидантний захист (пероксидаза, каталаза)
Синтез ДНК (коензим редуктази рибонуклеотидів)
Метаболізм біологічно активних сполук
Формування сполучної тканини
Вплив на когнітивні функції і пам’ять.

Роль міді і марганцю в гомеостазі Fe


В гомеостазі заліза беруть участь 9 мідьвмісних ферментів і 22 марганець-залежних білків
Мідь бере участь у транспорті заліза в кишках, утилізації заліза в тканинах, сприяє зв’язуванню його з транспортними білками
Марганець відповідає за транспорт заліза в середину клітин, бере участь в синтезі гема.

Причини розвитку ЗДА у дітей


Антенатальні

- порушення матковоплацентарного кровообігу

- фетоплацентарна кровотеча;

- недоношеність,багатоплідна вагітність

тривалий ДЗ в організмі вагітної

Інтранатальні

- пізня перевязка пуповини

- кровотеча під час пологів

- фетоплацентарна трансфузія

Постнатальні
недостатнє надходження Fe з їжею підвищені потреби у періоди прискорених темпів росту підвищені втрати заліза внаслідок кровотеч різної етіології
порушення кишкового всмоктування (мальабсорбція)
порушення обмінуFe внаслідок гормональних змін (пубертат)
порушення транспорту Fe ( дефіцит трансферину)

Стадії розвитку дефіциту Fe


I - прелатентна
II - латентна
III - залізодефіцитна

анемія

Виснаження тканинних запасів
Показники крові в нормі
Клінічні прояви відсутні
Дефіцит Fe в тканинах і зниження його транспортного фонду.
Показники крові в нормі
Клініка зумовлена трофічними порушеннями і проявляється сидеропенічним синдромом
Виснаження тканинних резервів Fe
Показники крові свідчать про дефіцит Fe в організмі
Клінічні прояви:

- симптоми гемічної гіпоксії

- сидеропенічний синдром (тканинний дефіцит Fe)

- синдром ендогенної метаболічної інтоксікації (метаболічні порушення)

Клініка ЗДА


Сидеропенічний синдром
Анемічний синдром
Метаболічна інтоксикація

Сидеропенічний синдром


Дистрофічні зміни шкіри, волосся, нігтів, слизових оболонок
Зміни смакових відчуттів (pica chlorotica)
Мязова гіпотонія, міалгії
Затримка психофізичного розвитку, астено-вегетативні порушення, зниження когнітивних функцій
Дисфагія і диспептичний синдром
Імунодефіцитний стан (підвищення частоти та тяжкості вірусно - бактеріальних інфекцій).

Анемічний синдром визначається важкістю анемії


Блідість шкіри та слизових оболонок
Блакитний відтінок склери
Слабкість, сонливість, швидка втомлюваність
Зниження апетиту, можлива анорексія
Запаморочення, задишка
Артеріальна гіпотонія, тахікардія, розширення меж серця, систолічний шум ( Hb 80-70 g|l)
Спленомегалія – 10 – 15% хворих дітей

Метаболічна інтоксикація

Генералізована гіпоксія тканин, що призводить до викиду ряду біологічно активних речовин: гістаміну, серотоніну,гепарину

Клінічно:


Швидка втомлюваність,
Зниження пам’яті,
Головний біль (вечірні часи),
Артеріальна гіпотонія,
Субфібрилітет,
Астено-вегетативний синдром.

Лабораторні критерії залізодефіцитних станів


Критерії ВООЗ 2004 1.Зниження рівня Hb нижче вікової норми;

2. Зниження вмісту феритину сироватки (ФС) крові (˂12 мкг/л);

3. Підвищення рівня розчинного трансферинового рецептора (рТфР) >7 мг/л

Показник
Норма
ЛДЗ
ЗДА

Нb

0-14 д

15 – 28 дн

1міс-6 р

˃ 6 р


˃ 145

˃120

˃110

˃120



˃145

˃120

˃110

˃120



˂145

˂120

˂110

˂120

Колірний показник
0,85 -1
0,85-1
˂0,85

МСV мкм
75-95
75-95
˂75

МСH pg
27-32
27-32
˂ 27

Залізо сироватки мкмоль/л
14 – 33,6
˂14
˂14

Феритин сироватки мкг/л
˃12
˂12
˂12

КНТ %
˃17
17
˂15-16

Лікування ЗДА


Усунення етіологічних чинників
Раціональне харчування
Патогенетичне лікування препаратами заліза

Лікування препаратами заліза


Перорально : до 3-х років - 3 – 5 мг/кг/добу ел. Fe

3 – 7 років - 50-70 мг Fe/добу

˃ 7 років - 100 мг Fe/добу

Парентерально: 1-12 міс – до 25 мг Fe/добу

1-3 роки – 25 – 40 мг Fe/добу

> 3 років - 40-50 мг Fe/добу

Після нормалізації рівня Нb продовження феротерапії

в половинній дозі 2-3 місяці.

Критерії ефективності лікування ЗДА


Розвиток ретикулоцитарної кризи на 12–14

день лікування (збільшення молодих

клітин до 20–100 ‰ при нормі 4–10 ‰);
Нормалізація морфологічних ознак

еритроцитів (зникнення анізоцитозу,

пойкілоцитозу);
Щодобовий приріст Нb на 2 г/л та більше;

Профілактика ЗДА

Антенатальна:

жінкам з 2-ї половини вагітності призначають препарати Fe, або полівітаміни. При повторній, або багатоплідній вагітності в 2 т.а3 триместрах

Постнатальна:

препарати Fe для дітей з групи високого ризику ЗДА

- недоношені

- з багатоплідної вагітності

- ускладнення 2 половини вагітності

- дисбактеріоз к-ка, харчова алергія

- штучне вигодовування

- випередження фізичного розвитку

Вітамінодефіцитні анемії

В12 дефіцитна анемія

Виникає внаслідок:

1. Порушення всмоктування вітаміну В12


зниження кількості фактора Касла
ураження тонкого кишечника (хр.ентерити, целіакія, тропічна СПРУ та ін.)
зниження секреторної функції підшлункової залози
спадкова нездатність всмоктування В12 через відсутність рецепторів (синдром Імерслунд)

2. Надмірні втрати віт В12

гельмінтози (теніози)
дисбактеріоз

3. Недостатнє надходження вітВ12 в організм дитини


Діагностичні критерії


Анемічний синдром
Шкіра лимонно-жовта, субіктеричність склер
Помірна гепато- спленомегалія
глосит, «лакований язик», атрофічний гастрит, проноси
Порушення нервової системи (фунікулярний мієлоз!!) поколювання в н/кінцівках, «повзання мурашок», м’язова слабкість, оніміння ніг )
Гематологічні - гіперхромна, макроцитарна, гіпорегенераторна анемія;

помірні лейко- і тромбоцитопенія, гіперсегментація нейтрофілів

Фолієводефіцитна анемія


Виникає внаслідок:

Порушення всмоктування при хронічних захворюваннях кишечника (хр.ентерит, та ін.)


Дефіцит фолієвої кислоти у недоношених


Дефекти вигодовування дітей

- одноманітне харчування (каші, мучні родукти)

- вигодовування козячим молоком

Діагностичні критерії ФДА


Анемічний синдром
Диспепсичний синдром
Астено-невротичний синдром
Гематологічні - гіперхромна, макроцитарна анемія; помірна лейкопенія з гіперсегментацією ядер нейтрофілів

Лікування В12 та фолієводефіцитної анемії


Усунення причини

Раціональне харчування (овочі, фрукти, м’ясо, печінка, молочні продукти, яйця)



Вітамін В12 по 50-100 мкг через день, 10-15 ін’єкцій
Фолієва кислота 0,25 мг (¼ таб.) – 2 мг (2 таб) на добу 2-3 тижні

Гемолітичні анемії


Стан гіпоксемії внаслідок зменшення життя еритроцитів (˂120 днів)



Тріада гемолітичної анемії:



Гепато-лієнальний синдром
Жовтяниця (лимонно-жовтого кольору)
Анемія.

Причини розвитку ГА


Внутрішньоклітинний гемоліз – патологія

мембрани еритроцитів,

ферментів, гемоглобіну
Позаклітинний гемоліз

руйнування еритроцитів при

гемолітичній хворобі новонароджених,

трансфузії несумісної крові, інфекціях,

пухлинах,колагенозах та ін.

автоімунних захворюваннях

Класифікація гемолітичних анемій


Спадкові ГА

Мембранопатії (сферо/овалоцитоз)
Ферментопатії (дефіцит глюкозо-6 фосфатдегідрогенази)
Порушення структури/синтезу гемоглобіну (таласемія)
Дизеритропоетична анемія

Набуті ГА
Автоімунні
Токсичні
Мікроангіопатичні ( ГУС, ДВЗ, васкуліти, метастази

пухлин)



Мікросфероцитарна гемолітична анемія Мінковського - Шоффара


Спадковість:

у 75% домінантний шлях успадкування

у 25% рецесивний шлях успадкування

- можливі апластичні кризи

Причина сфероцитозу – спадковий дефект спектрину/анкірину (скелетні білки мембрани Ер)

Епідеміологія - 1:5000, переважно Північна Європа, вперше описана німецьким лікарем О.Мінковським в 1903 р, в 1907 р. Анатоль Шоффар, виявив зниження резистентності ер. та гемоліз

Основні етапи патогенезу


Підвищена проникність мембрани для натрію

Осмотичне набухання сфероцитів

Підвищена активність натрієвого насоса

Підвищений метаболізм фосфоліпідів мембрани

Втрата ліпідів мембрани

Мікросфероцитоз

Підвищена проникність мембрани для натрію

Гемоліз

Анемія і гіпоксія .

Гіперпластична реакція кісткового мозку.

Посилене утворення і екскреція жовчних пігментів
- Анемія різного ступеня важкості, при кризі – 20-30 г/л - Ретикулоцитоз (норма 2,5 – 5 %) - Зниження MCV - Мікросфероцитоз еритроцитів - Підвищення МСНС (середня концентрація Hb в еритроцитах) - Негативна пряма проба Кумбса - Зниження осмотичної стійкості еритроцитів (норма: min/max = 0,44-0,48/0,32-0,34, при анемії Мінковського- Шоффара:min/max = 0,70-0,80/0,40-0,25) - Підвищення білірубіну за рахунок непрямої фракції - Можлива жовчокамяна хвороба В кістковому мозку – нормобластна гіперплазія еритроїдного ростка, підвищення заліза
Діагностичні критерії

Апластична (арегенераторна) криза


у дітей 3-11 років тривалістю від 4-5 днів до 2 тижнів;
початок гострий: підвищення t до 39ºС, різка адинамія, блідість шкіри і CО, головний біль, втрата свідомості
повна відсутність іктеричності шкіри і склер;
незначні розміри селезінки;
анемія різко виразна і носить гіпохромний характер;
відсутність ретикулоцитів в периферійній крові
у деяких хворих тромбоцитопенія;
пригнічена функція кісткового мозку з переважним ураженням еритроїдного ростка – гіпоплазія червоного ростка. На відміну від істинної аплазії, процес зворотній.

Ускладнення


Гемолітичний криз
Апластичний криз
Дефіцит фолатів
Жовчокамяна хвороба
Вторинне перевантаження залізом

Диференційний діагноз


Гемолітична хвороба новонароджених
Захворювання печінки
Пігментні гепатози (синдром Жильбера,

Криглера Наяра)
Автоімунна гемалітична анемія
Симптоматичні жовтяниці (сепсис, TORCH)
Мієлопроліферативні захворювання

Лікування мікросфероцитарної анемії




Призначається інфузійна терапія з діуретиками
Трансфузії еритроцитів 5-7 мл/кг (Hb˂60)
Урсодезоксихолева кислота
При апластичних кризах призначають кортикостероїди (1-2 мг/кг), іноді інфузії еритромаси, віт В12, інфузії глюкози + віт С
Основний метод лікування – спленектомія (попереднє щеплення від пневмококової, менінгококової, гемофільної інфекції).

Показання: часті гемолітичні кризи, постійний анемічний синдром, жовчокам’яна хвороба, стійка білірубінова інтоксикація.

ПРОГНОЗ




Сприятливий – своєчасна спленектомія
Несприятливий
Ядерна жовтяниця в неонатальному періоді
Жовчокамяна хвороба
Гемосидероз паренхіматозних органів
Хронічний гепатит, цироз печінки
Гемічна гіпоксія при гемолітичному кризі з

набряком головного мозку



Спадкові гемолітичні анемії, обумовлені дефіцитом ферментів в еритроцитах


Гемолітична анемія, обумовлена недостатністю Г-6-ФД:

А) африканський тип

Б) середземноморський тип

В) рідкісні типи тяжкого дефіциту

Гемолітична анемія, обумовлена недостатністю піруваткінази в еритроцитах

Гемолітична анемія, обумовлена недостатністю глутатіонзалежних ферментів:

А)анемії с дефіцитом глутатіонсинтази

Б) анемії с дефіцитом глутатіонредуктази

В) анемії с дефіцитом глутатіонпероксидази

Гемоглобінопатії (гемоглобінози)


Це гемолітичні анемії, що розвиваються внаслідок спадкових аномалій Hb. Характеризується порушенням амінокислотного складу поліпептидних глобінових ланцюгів

Глобінова частина НbА складається із двох пар поліпептидних ланцюгів - a и b ланцюг

- ланцюги складаються із 141 амінокислоти

b - ланцюги складаються із 146 амінокислот

Розрізняють кількісні і якісні гемоглобінози


Кількісні гемоглобінози - таласемії (хвороба Кулі)

Якісні гемоглобінози - серповидноклітинна анемія (в b поліпептидному ланцюгу залишок глютамінової кислоти замінений валіном, що зумовлює утворення HbS) - (реологічна хвороба, середземноморська хвороба)

Клініка: Тромботичні кризи

Гемолітичні кризи

Гіпорегенераторні кризи

Секвестральні кризи

Таласемія


Це кількісна гемоглобінопатія, при якій внаслідок генних мутацій порушений синтез поліпептидних a- иb- ланцюгів. Розрізнють α- иb- таласемію

Діагностичні критерії таласемії

Наявність постійної гіпохромної анемії
Сплено- і/або гепатомегалія
Підвищення рівня сироваткового заліза при гіпохромії
Наявність у периферичній крові мішеневидних еритроцитів
Наявність еритроцитів з базофільню пунктацією
Підвищення осмотичної резистентності еритроцитів
Методом електрофорезу при b- таласемії виявляють підвищення рівня HbA2 і HbF

Лікування таласемії


Переливання еритроцитів.

Краще здійснювати повторне переливання при ще задовільних його рівня –95-100 г/л.

Виведення надлишку заліза з організму (десферал)

Спленектомія.

Операція не доцільна раніше 5-річного віку, оптимальним вважається вік 8-10 років.

Трансплантація кісткового мозку - єдиний метод радикального лікування таласемії.

Характеризуються панцитопенією різної важкості,

зниження клітинності кісткового мозку,

відсутність гепато-спленомегалії, відсутність

мієлофіброзу, гострого лейкозу, мієлодисплазії.

Частота - 2 випадки на 1 млн населення Європи

Класифікація


Спадкові гіпопластичні анемії

Із загальним ураженням гемопоезу – анемія Фанконі,

анемія Естрена Дамешека



Із вибірковим ураженням гемопоезу – анемія

Блекфана Даймонда



Набуті гіпо-\апластичні анемії

Із загальним ураженням гемопоезу

гостра

підгостра

хронічна

Із вибірковим ураженням гемопоезу –

парціальна червонноклітинна аплазія

Етіологія


Генетичні дефекти розвитку стовбурової клітини
Ідіопатичні аплазії – 87%
Постгепатитні – 6%
Медикаментозні – 6% ( іонізуюче опромінення, цитостатики)


Патогенез – ураження гемопоетичних стовбурових клітин із зменшенням їх кількості,

порушення мікрооточення, що регулює іх проліферацію;
антитіла проти різних ліній попередників гемопоезу

Клініка


Анемічний синдром

Геморагічний синдром – петехії, екхімози, носові

кровотечі,

В аналізі крові - панцитопенія, ШОЕ – 40 -50 мм\год,

ретикулоцити не визначаються

чи знижені

Мієлограма – різке зниження мієлокаріоцитів, жирове

переродження кісткового мозку

Анемія Фанконі


Гіпопластична анемія із загальним ураженням кровотворення та вродженими аномаліями розвитку.

Успадкування хвороби аутосомно-рецесивне,

вона проявляється у гомозигот.
Анемія клінічно після 5 років.

Анемія Естерна-Дамешека


Спадкова гіпопластична анемія із загальним ураженням кровотворення без вроджених аномалій розвитку.

Характеризується прогресуючою гіпоплазією кісткового мозку та пангемоцитопенією у периферичній крові.

Анемія Блекфена-Даймонда


Характеризується вибірковим ураженням еритроїдного ряду.

Аутосомно-домінантний, так і аутосомно-рецесивний тип успадкування

Лікування гіпо-/апластичних анемій


Найефективнішим методом лікування є пересадка кісткового мозку

Якщо існує підозра, що анемія викликана впливом несприятливих зовнішніх факторів, в першу чергу забезпечують їх усунення

.
Застосовують імунодепресанти і стероїдні гормони. Вважається, що при цьому захворюванні порушується робота аутоімунних механізмів організму. Імунодепресанти послаблять надмірну імунну відповідь, яка «примушує» клітини імунної системи атакувати «рідну» кісткову тканину

.
У процесі лікування часто виникає необхідність переливання крові з метою заповнити кількість клітин крові
Важливо також захистити ослаблений хворобою організм від хвороботворних вірусів, бактерій і грибків.

ДЯКУЮ ЗА УВАГУ


скачати

© Усі права захищені
написати до нас