ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
имени В. Н. КАРАЗИНА
МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ
Заведующий кафедры:
Тихонова Т.М.
Преподаватель:
Бутова Т.С.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Поспелова Светлана Сергеевна
Диагноз:
Основное заболевание: ИБС, ГБ 1 степени, 1 стадии, стенокардия напряжения ФК 1
Осложнения: -
Сопутствующие заболевания: кардиосклероз, приобретенные пороки сердца, остеохондроз С4-С5, С5-С6, С6-С7, спондилоартроз в указанных сегментах, унковертебральный артроз С4-С5, С5-С6, С6-С7, ступенчастая деформация при сгибании С2-С6.
Куратор (ФИО студента)
Приходченко В.В.
Группа ВИ-615
Дата курации 10.12.19-28.12.19
Харьков-2020
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО: Поспелова Светлана Сергеевна
Дата рождения: 25.09.1953 полных лет 66
Пол: женский
Место работы: пенсионер.(бухгалтер)
Домашний адрес: г.Харьков, ул.Гарибальди 46,кв.32
Дата госпитализации: 10.12.2019
Направлена: врачом-терапевтом по месту жительства
Страховой анамнез: -
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. Интервьюирование
Жалобы основные и сопутствующие.
В последнее время появились жалобы на одышку, возникающую при физической интенсивной физической нагрузке(работа на даче) Также возникают давящие боли в груди, не иррадиируют. В это же время отмечает подъемы АД до 150/90 мм.рт.ст. при рабочем 139/85 мм.рт.ст. Длится приступ около 10 минут, купирует нитроглицерином.
Общий опрос (жалобы больного).
Общее состояние легкой тяжести. Работоспособность не нарушена. Настроение – спокойное. Нарушений когнитивных способностей не отмечается. Сон – нормальный. На повышенную утомляемость не жалуется.
Опрос по органам и системам (за исключением основных жалоб со стороны той системы, по которой проведен опрос).
Дыхательная система
Носовое дыхание: свободное. Насморк не беспокоит. Носовые кровотечения отрицает. Обоняние без изменений. Боль в горле не беспокоит.
Изменения голоса не отмечает. Кашель отсутствует. Боли в грудной клетке отрицает.
Сердечно-сосудистаясистема.
За исключением выше описанных жалоб ничего не беспокоит.
Система органов пищеварения.
Боли, кровоточивость десен, язвы - отсутствуют. Сухость во рту или повышенное слюнотечение не наблюдается. Аппетит нормальный. Глотание – свободное.
Диету не соблюдает, определенного режима приема пищи нет. Отмечает, что потребляет недостаточно воды в сутки(около литра).
Диспепсические явления: отрыжка, изжога, тошнота, рвота – отрицает.
Боли в животе не беспокоят. Вздутие, урчание в животе, чувство тяжести, чувство быстрого насыщения, ощущение распирания – отрицает.
Стул – регулярный, без изменений. Безболезенный. Оформленный, без примесей.
Мочевыделительная система.
Жалобы на боли в поясничной, крестцовой, надлобковой областях отрицает. Мочеотделение – характер свободное. Дневной диурез превышает ночной(3:1), суточный диурез 1500 мл. Цвет мочи соломенно-желтый, без примесей, не мутная.
Нервная система
Судороги, мышечные подергивания, онемения конечностей, ощущения «ползания мурашек» по коже, покалывания, нарушения чувствительности (температурной, болевой, тактильной) отрицает.
Мышечная и костно-суставные системы.
Боль в костях, мышцах, суставах, позвоночнике отрицает. Утренняя скованностьв суставах не беспокоит. Изменения формы суставов не наблюдается. Снижение объема движений в суставах отсутствует.
Анамнез заболевания (изложение истории болезни в хронологическом порядке)
Считает себя больной с лета 2019 г., когда стала ощущать одышку после физической нагрузки на даче. Обратилась к врачу по месту жительства и была направлена в ЦКБ 5.
Анамнез жизни.
Развитие физическое и умственное соответствует возрастной норме. Условия труда и быта в прошлом считает эмоционально тяжелыми. В браке. В анамнезе одни нормальные роды.
Среди перенесенных заболеваний отмечает частые ОРВИ в детстве и в.о. Туберкулез, малярия, вирусные гепатиты, венерические заболевания,ВИЧ, СПИД, онкологические и психические заболевания – отрицает.
Перенесенные травмы отрицает. Операции отрицает.
Наследственный анамнез: мать страдала ГБ
Аллергологический анамнез: отрицает.
Гинекологический анамнез: время начала менструаций – 13 лет, цикл 28 дней, регулярный, безболезненный, менопауза с 50 лет. 1 нормальные родов, аборты отрицает, гинекологические заболевания и операции отрицает.
Вредные привычки отрицает.
Объективное обследование больного.
Общий осмотр.
Общее состояние на данный момент удовлетворительное. Сознание ясное, нарушенное). Положение больного: активное. Осанка: прямая. Походка: прямая, свободная.
Телосложение: правильное (обе половины тела симметричны, размеры отдельных частей тела (головы, туловища, конечностей) пропорциональны, отсутствуют какие-либо деформации частей тела, окружность грудной клетки составляет примерно половину от роста).
Конституциональный тип: гиперстеник.
Индекс Пинье: 165-(80+91).
Рост:165см
Вес:80кг
ИМТ=29.4 кг/м2, предожирение
ПЖК распределена равномерна. ОТ=100, ОБ=102, коэффициент=0,98
Температура тела 36,7. Осмотр головы: форма, величина черепа без патологий. Осмотр лица: выражение лица спокойное. Осмотр глаз окраска век бледно-розовая, глазные щели, глазные яблоки, зрачки без патологий. Осмотр носа: деформации отсутствуют.
Запах в выдыхаемом изо рта воздухе отсутствует. Слизистая внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки бледно-розовая, чистая, без изменений.
Десны не изменены.Состояние зубов: полость рта санирована. Язык – без патологий, сосочки умеренно выражены, влажный, розовый, без налета.
Язычок без изменений.
Небные миндалины – рыхлые.
Осмотр шеи: обычной формы и размеров, симметричность не нарушена, без видимой деформации. Кожные покровы в области шеи обычной окраски. Патологическая пульсация в области шеи отсутствует. Движение головы свободное.
Щитовидная железа: пальпаторно не увеличена, ассиметрия отсутствует. Мягкая, поверхность гладкая, болезненность при пальпации отсутствует, нет пальпируемых узловых образований.
Лимфатические узлы (затылочные, шейные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные): в норме, пальпируются единично, безболезненны.
Цвет кожи и видимых слизистых: бледно-розовый. Патологии пигментации отсутствуют. Кожные элементы/элементы сыпи не наблюдаются. (эритемы, розеолы, папулы, пустулы, крапивница), эрозии, трофические язвы, чешуйки, волдыри, кровоизлияния (петехии, кровоподтеки), расчесы, телеангиoектазии, полосы растяжения (белые, синюшно-бордовые), рубцы (послеоперационные, посттравматические, послеожоговые), наружные опухоли (атеромы, ангиомы, липомы, ксантомы) отсутствуют. Влажность кожных покровов: умеренная. Тургор кожи: удовлетворительный. Оволосение правильное, по женскому типу. Ногти: форма правильная, без патологий.
Состояние подкожно-жировой клетчатки: степень развития избыточная, распределена равномерно Толщина кожной складки 3,5 см – повышена.
Отеки отсутствуют.
Степень развития мускулатуры достаточная, без патологий.
Костная система без видимых изменений. Жалуется на периодические боли в шейном отделе позвоночника. Позвоночник в норме, форма грудной клетки без патологий, конечности в норме, деформации черепа не наблюдается.
Болезненности костей или суставов отрицает, суставы интактны. Объем движений сохранен.
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки:
Статический осмотр:
Форма: гиперстеническая; деформаций нет. Над- и подключичные ямки умеренно выражены.
Ширина межреберных промежутков умеренные (около 2 см)
Величина эпигастрального угла больше 900.
Положение лопаток: несколько отстоят от грудной клетки.
Дыхание через нос свободное, ритмичное. Частота дыхания 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - брюшной.
Пальпация
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.
Перкуссия
При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия.
1.Высота стояния верхушек:
Высота стояния верхушек легких спереди на 3,0 см выше ключицы справа и 3,5 см - слева. Высота стояния верхушек легких сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка - справа и на 0,5 см выше - слева.
2.Ширина полей Кренига: справа - 5,5 см, слева - 5 см
3.Расположение нижних границ легких:
Аускультация
При аускультации по всем полям лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.
Определение экскурсии грудной клетки – 5 см.
Подвижность нижних краев легких в норме
| Топографические линии | Подвижность нижнего края легкого | |||||
| | Правое легкое | Левое легкое | ||||
| | на вдохе | на выдохе | суммар- ная | на вдохе | на выдохе | суммар- ная |
| Срединно-ключичная | 2-3 | 2-3 | 4-6 | - | - | - |
| Средняя подмышечная | 3-4 | 3-4 | 6-8 | 3-4 | 3-4 | 6-8 |
| Лопаточная | 2-3 | 2-3 | 4-6 | 2-3 | 2-3 | 4-6 |
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр: Область сердца не изменена. Патологической пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен не обнаружено. Пульсация в области сердца и эпигастрия отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпация: При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, положительный, ограниченный, умеренной силы, резистентности, площадью ≈ 2 см2. Систолического и диастолического дрожания не выявлено. Пульс на лучевых артериях симметричный, асинхронный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, 76 уд/в мин. Артериальное давление на момент курации 140 /90 мм рт. ст. одинаковое на обоих руках.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости:
верхняя правая левая
Относительная сердечная тупость
В III межреберье по l.parasternalis По правому краю грудины в IV межреберье В IV межреберье слева на 2 см кнаружи от среднеключичной линии
Ширина сосудов пучка – 3+3=6см
Аускультация: Тоны сердца аритмичные, приглушены, акцент II тона на аорте.
Система органов пищеварения
При осмотре: язык влажный, обложен темным налетом, сосочковый слой сохранен, трещин, язв нет. Зубы санированы. Десны, мягкое, твердое небо розового цвета, геморрагий, изъязвлений нет. Запаха нет.
Живот активно участвует в акте дыхания; видимой перистальтики, венозных коллатералей нет. Грыж белой линии и пупочного кольца, стрий на передней брюшной стенке нет. Пупок втянут. Над поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук, притупление над увеличенной за счет миомы маткой; свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется. Болезненности нет.
При поверхностной пальпации живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии, пупочной грыжи нет, пальпируется опухлевидное образование над маткой. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательный. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 2,5 см. Подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 4 см, подвижная, не урчащая, безболезненная.
Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются.
На всей поверхности живота выслушивается 1-2 перистальтических шума в 1 мин. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.
Печень и желчный пузырь
Изменения окраски кала, мочи, кожного зуда нет. Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии - на уровне VI ребра. Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии – на уровне нижнего края реберной дуги, по срединной линии - на границе верхней и средней третей расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге - по левой парастернальной линии.
Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии – 10/0 см, по передней срединной линии - 9 см, по левой реберной дуге - 8 см. Нижний край печени пальпируется под правой реберной дугой, при пальпации безболезненный, эластичный, с закругленным краем.
Желчный пузырь не пальпируется, болезненности нет. Симптом Кера, Мерфи, Мюсси, Василенко, Лепене, Курвуазье, френикус-симптом, симптом Шофара, Грота, Ортнера - отрицательны.
Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.
Селезенка
Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.
При перкуссии продольный размер селезенки по ходу X ребра - 14 см, поперечный размер селезенки - 9 см. Селезенка не пальпируется. Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.
Поджелудочная железа
Болезненности в области проекции на переднюю брюшную стенку, увеличения и уплотнения поджелудочной железы нет.
Мочевыделительная система
Пальпация почек в горизонтальном (на спине и на боку) и вертикальном положении больного патологий не выявила. Почки не пальпируются.
Симптом «поколачивания» - отрицательный.
5.Постановка предварительного диагноза.
Исходя из жалоб, а именно: жалобы на одышку, возникающую при физической интенсивной физической нагрузке(работа на даче) Также возникают давящие боли в груди, не иррадиируют. В это же время отмечает подъемы АД до 150/90 мм.рт.ст. при рабочем 139/85 мм.рт.ст. Длится приступ около 10 минут, купирует нитроглицерином. Также на основании обследований, данных анамнеза жизни(работа на ЖД, эмоциональная и физическая нагрузка), анамнеза болезни(появление первых жалоб летом 2019 г., связанных с физической нагрузкой), можно заподозрить ГБ 1 степени.
6. План обследования
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимия крови
ЭКГ
ЭХО-кг
УЗИ щитовидной железы
Рентген шейного отдела позвоночника
7. План лечения
1 Палатный режим.
2 Диета №10, ограничение потребления NaCl до2-3 г, полное исключение из рациона жирных и копченых продуктов;
3. Умеренная физическая активность
4. Медикаментозное лечение.
1. Метопролол 0.0025 по 1 таблетке 2 раза в день. Бета-адреноблокатор. Показание у больного: Артериальная гипертензия
Rp.: Metoprololi 0.0025
D. t. d. № 20 in tab.
S. По одной таблетке 2 раз в день
2. Индапамид 0.0025 по 1 таблетке 1 раз в день. Антигипертензивный препарат. Показание у больного: Артериальная гипертензия.
Rp.: Indapamidi 0.0025
D. t. d. № 20 in tab.
S. По 1 таблетке 1 раз в день
3. Эналаприл 0.005 по 1 таблетке 2 раза в день. Ингибитор АПФ. Показание у больного: Артериальная гипертензия. Используется в составе комбинированной терапии.
Rp.: Tab. Enalaprili 0.005
D. t. d. № 20
S. По 1 таблетке 2 раза в день.
4. Аспирин 0,5 ј таб 1 раз в день утром. НПВС. Антиагрегант.
Rp.: Tab. Aspirini 0.5
D. t. d. № 20
S. По 1/4 таблетке 1 раз в день утром.
8. Анализ полученных результатов обследования
Общий анализ крови
Гемоглобин 128 г/л(н.120-140 г/л)
Эритроциты 4,28 г/л(н.3,9-4,7)
Тромбоциты 267 г/л(н.180-320 г/л)
Лейкоциты 6,3 г/л(н.4,0-9,0 г/л)
СОЭ 13 мм/ч(н. 2-15 мм/ч)
Эозинофилы 1,7 %(н.0,5-5,0%)
Базофилы 1,7 %(н.0-0,1%)
Лимфоциты 28,8 %(н. 19,0-37,0%)
Моноциты 7,1 % (н.3,0-11,0%)
Гематокрит 37,1%(36-42%)
Показатели КАК в норме
Общий анализ мочи
Количество 150 мл
Цвет желтый(н.светло-желтый)
Прозрачная
Удельный вес 1.015(н.1,001-1,040)
рН 5,0(н.5,0-7,0)
Глюкоза – не выявлено (н.0,1-0,8 ммоль/л)
Общий анализ мочи в норме
Биохимия крови
Билирубин общий 15,1 мккмоль/л(н. 1,7-21,0 мкмоль/л)
АсАт 17,2(в н. до 31)
АлАт 19,8(в н. до 31)
Креатинин метод с компенсацией 55 мкмоль/л(н. 44-80)
Глюкоза 6,1 ммоль/л(н. 3,9-6,4 ммоль/л)
Показатели биохимии крови в норме
Результаты ЭХО-КГ от 18.11.19
Склеротические изменения стенок аорты, створок аортального и митрального клапанов
Дилатация восходящего отдела аорты
Дилатация левого предсердия
Гипертрофия миокарда ЛЖ
Признаки повышения диастолической жесткости стенок ЛЖ
Митральная регургитация 1 степени
Показатели сократимости миокарда и насосной функции ЛЖ сохранены
Результаты УЗИ щитовидной железы от 18.11.19
Диффузные изменения щитовидной железы с обеднением ее сосудистого рисунка по типу АИТ?
Очаговые образования долей щитовидной железы
Коллоидные кисты обеих долей щитовидной железы
Результаты рентгенографии шейного отдела позвоночника от 18.11.19
Костно-деструктивные изменения не определяются
Легкая сколиотичная деформация шейно-грудного отдела позвоночника
Остеохондроз С4-С7
Унковертебральный артроз С4-С7
Ступенчатая деформация при сгибании С2-С6
Паравертебральные мягкие ткани без особенностей
Результаты ЭКГ от 18.11.19
Ритм синусовый, без патологий
9. Дифференциальный диагноз.
Определить стадию и степень ГБ и ФК стенокардии напряжения можно исходя из: рабочего АД 139/85 мм.рт.ст, что говорит о легкой степени ГБ(140-159/85-89), жалобы на одышку, возникающую при физической интенсивной физической нагрузке(работа на даче) Также возникают давящие боли в груди, не иррадиируют. В это же время отмечает подъемы АД до 150/90 мм.рт.ст. при рабочем 139/85 мм.рт.ст. – указывает на 1 ФК стенокардии напряжения(возникновение приступов только при интенсивной длительной нагрузке). И, исходя из анализов мочи, биохимии крови и ЭКГ можно сделать вывод об отсутствии повреждений органов-мишеней(1 стадия ГБ)
10. Клинический диагноз. Исходя из жалоб, а именно: жалобы на одышку, возникающую при физической интенсивной физической нагрузке(работа на даче) Также возникают давящие боли в груди, не иррадиируют. В это же время отмечает подъемы АД до 150/90 мм.рт.ст. при рабочем 139/85 мм.рт.ст. Длится приступ около 10 минут, купирует нитроглицерином, а также ориентируясь на результаты обследований можно установить:
Основное заболевание: ИБС, ГБ 1 степени, 1 стадии, стенокардия напряжения ФК 1
Осложнения: -
Сопутствующие заболевания: кардиосклероз, приобретенные пороки сердца, остеохондроз С4-С5, С5-С6, С6-С7, спондилоартроз в указанных сегментах, унковертебральный артроз С4-С5, С5-С6, С6-С7, ступенчатая деформация при сгибании С2-С6.
Этиология и патогенез
1. Атеросклероз КА – чаще поражается передняя нисходящая ветвь левой КА, реже – огибающая ветвь левой КА и правая КА.
2. Врожденные аномалии КА (отхождение огибающей артерии от правого коронарного синуса или правой коронарной артерии и др.)
3. Расслаивание КА (спонтанное или вследствие расслаивания аневризмы аорты)
4. Воспалительные поражения КА (при системных васкулитах)
5. Сифилитический аортит с распространением процесса на КА
6. Лучевой фиброз КА (после облучения средостения при лимфогранулематозе и др. опухолях)
7. Эмболия КА (чаще при ИЭ, МА, реже – при ревматических пороках)
В настоящее время ИБС считается ишемия миокарда, вызванная только атеросклеротическим процессом в КА.
Факторы риска ИБС:
а. Модифицируемые: 1) курение сигарет 2) артериальная гипертензия 3) сахарный диабет 4) низкий ХС ЛПВП, высокий ХС ЛПНП, общий ХС выше 6,5 ммоль/л 5) ожирение
б. Немодифицируемые: ¬1) возраст: 55 лет и старше у мужчин, 65 лет и старше у женщин 2) мужской пол 3) семейная отягощенность по ИБС
Также выделяют основные (возраст старше 65 лет для женщин и старше 55 лет для мужчин, курение, общий ХС > 6,5 ммоль/л, семейная отягощенность по ИБС) и прочие (низкий ХС ЛПВП, высокий ХС ЛПНП, нарушение толерантности к глюкозе, ожирение, микроальбуминурия при СД, малоподвижный образ жизни, повышение уровня фибриногена) факторы риска ИБС
Патогенез
Согласно современным представлениям, ИБС является патологией, основанной на поражении миокарда, которое обусловлено коронарной недостаточностью (недостаточным кровоснабжением). Нарушение баланса между потребностями миокарда в кровоснабжении и его реальным кровоснабжением может быть вызвано рядом причин:
Внутрисосудные причины:
Тромбоз и тромбоэмболия венечных артерий; Атеросклеротическое сужение просвета венечных артерий;
Спазм венечных артерий. Причины вне сосуда: Гипертрофия миокарда; Тахикардия; Артериальная гипертензия.
11. Прогноз
Для трудоспособности, жизни и быта – благоприятный, с учетом коррекции веса, соблюдении диеты, умеренно активного образа жизни, регулярного соблюдения медикаментозной терапии и планового ежегодного обследования.
12. Эпикриз:
Основное заболевание: ИБС, ГБ 1 степени, 1 стадии, стенокардия напряжения ФК 1
Осложнения: -
Сопутствующие заболевания: кардиосклероз, приобретенные пороки сердца, остеохондроз С4-С5, С5-С6, С6-С7, спондилоартроз в указанных сегментах, унковертебральный артроз С4-С5, С5-С6, С6-С7, ступенчастая деформация при сгибании С2-С6.
При выписке самочувствие хорошее, рекомендуется дальнейшее получение терапии, и плановая ежегодная госпитализация.
Список литературы
Рекомендации по лечению ИБС. ESK 2013
Стабільна ішемічна хвороба серця, Державний Експертний Центр МОЗ України
Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система: учеб. пособие - Ройтберг Г.Е., 2019 г.