Ім'я файлу: Ляхович_6мед_19група_тема5.docx
Розширення: docx
Розмір: 28кб.
Дата: 30.03.2020
скачати
Пов'язані файли:
Розширення: docx
Розмір: 28кб.
Дата: 30.03.2020
скачати
Пов'язані файли:
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
08.08.2006 N 545
------------------------------------------------------------------
|Назва міністерства, іншого центрально-| МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|го органу виконавчої влади, органу |-------------------------|
|місцевого самоврядування, у сфері |Форма первинної облікової|
|управління якого перебуває заклад ____| документації |
|_ЛНМУУ ім. Данила Галицького__________| |
|--------------------------------------| N 106/о |
|Найменування та місцезнаходження | |
|закладу, відповідальні особи якого | ЗАТВЕРДЖЕНО |
|заповнили повідомлення ______________| Наказ МОЗ України | кафедра соціальної медицини_______ 08.08.2006 N 545 |
| | |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ | |
|------------------------------------ | |
||1||1||9||9||6||6||3||3||3| |
|------------------------------------ | |
------------------------------------------------------------------
ЛІКАРСЬКЕ СВІДОЦТВО ПРО СМЕРТЬ N _188__
(остаточне, попереднє, замість попереднього N ___ ,
замість остаточного N___)
(видається для реєстрації в органах реєстрації
актів цивільного стану)
"_3_"__серпня__2020__р.
(дата видачі)
Прізвище, ім'я, по батькові померлого БОРЩ ВІРА ІВАНІВНА
| | 2. Стать: чол.-1, жін.-2 (підкреслити).
----
----
| | 3. Дата народження: рік _1992_ місяць ВЕРЕСНЯ число 2
----
----
| | 4. Дата смерті: рік_2020_ місяць СЕРПНЯ число 3
----
----
| | 5. Для дітей, які померли у віці від 6 днів до 1 місяця:
---- доношений - 1, недоношений - 2 (підкреслити).
6. Для дітей, які померли у віці від 6 днів до 1 року:
----
| | а) маса (вага) при народженні __________________г,
----
----
| | б) зріст при народженні ________________см.
----
----
| | 7. Місце проживання померлого:
---- Держава Україна , республіка, область ЛЬВІВСЬКА,
район __________________________________, місто, смт - 1,
селище - 2 (підкреслити) ЛЬВІВ, вул.ПАСІЧНА,
буд. __4__, кв. _12_
8. Місце смерті:
а) держава УКРАЇНА, республіка, область ЛЬВІВСЬКА,
район ____________________, населений пункт ЛЬВІВ,
(вписати)
----
| | б) смерть настала: у стаціонарі - 1, вдома - 2, в іншому
---- місці - 3 (підкреслити) ____М. ЛЬВІВ,ВУЛ. КУЛЬПАРКІВСЬКА (вписати, де)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _лінія відрізу_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ДОВІДКА ПРО ПРИЧИНУ СМЕРТІ
(до форми N 106/о N ________, видається для поховання)
1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого БОРЩ ВІРА ІВАНІВНА
2. Вік померлого 27р.
3. Дата смерті "3" СЕРПНЯ 2020 р.
(число, місяць, рік)
4. Причина смерті __ПЕРЕЛОМ СКЛЕПІНННЯ ЧЕРЕПА
(основна причина смерті)
_________________________________________________________________
Прізвище, ім'я, по батькові лікаря, який видав довідку ЛЯХОВИЧ АДРІАНА ІВАНІВНА
"3" серпня 2020 р. М.П. Ляхович
(дата видачі) (підпис лікаря)
----
| | 9. Смерть настала внаслідок: захворювання - 1, неуточненої
---- причини смерті - 2, нещасного випадку поза виробництвом
- 3, нещасного випадку у зв'язку з виробництвом - 4,
навмисного самоушкодження - 5, нападу з метою убивства чи
нанесення ушкодження - 6, випадків ушкодження з
невизначеним наміром - 7, ушкодження внаслідок дій,
передбачених законом, та воєнних операцій - 8,
ускладнення внаслідок терапевтичної та хірургічної
допомоги - 9, віддалених наслідків зовнішніх причин
захворюваності та смертності - 10 (підкреслити).
----
| | 10. Причина смерті встановлена: лікарем, який тільки
---- встановив смерть, - 1, лікарем, який лікував померлого,
- 2, патологоанатомом - 3, судово-медичним
експертом - 4 (підкреслити)
----
| | 11. Я, лікар НЕМИРОВ ПЕТРО ОЛЕКСІЙОВИЧ,
---- (прізвище, ім'я, по батькові)
посада ЛІКАР-ЕКСПЕРТ,
засвідчую, що на підставі: огляду трупа - 1, записів
лікаря в медичній документації - 2, попереднього нагляду
за хворим - 3, розтину - 4 (підкреслити) мною визначена
послідовність патологічних процесів (станів), які
призвели до смерті, та встановлена така причина смерті:
I. Хвороба (патологічні стани), що призвела до смерті:
----
| | а) ____НАБРЯК ГОЛОВНОГО МОЗКУ ________________ | Приблизний
---- (безпосередня причина смерті) | час між
---- | початком
| | б)______ПЕРЕЛОМ СКЛЕПІННЯ ЧЕРЕПА_______________ | захворюва-
---- | ння
---- | і смертю
| | в)_____________________________________________ |
---- |
---- |
| | г)_____________________________________________ |
----
(б, в, г - захворювання та патологічні стани, що зумовили
безпосередню причину смерті; основна причина смерті
вказується в останню чергу)
II. Інші суттєві стани (конкуруючі, поєднані, фонові,
(підкреслити), які сприяли смерті, але не пов'язані із
захворюванням чи його ускладненням, яке безпосередньо є
причиною смерті ____________________________________________
У разі смерті жінок під час вагітності або після пологів у
період до одного року зазначити тиждень вагітності ______,
день післяпологового періоду ____________, тиждень після
пологів ________
----
| | 12. У випадках смерті від травми, отруєння та дії зовнішніх
---- чинників:
а) дата травми (отруєння): рік 2020, місяць СЕРПНЯ,
число 3;
б) місце й обставини, при яких відбулася травма
(отруєння) БІЛЯ ЗАПРАВКИ (М. ЛЬВІВ, ВУЛ. КУЛЬПАРКІВСЬКА)
----
| | 13. Якщо померлий(а) відноситься до осіб, що постраждали
---- внаслідок Чорнобильської катастрофи, зазначити
категорію________, серію ________ посвідчення (вписати).
Підпис лікаря,
який заповнив свідоцтво _______ М.П.
______ЛЯХОВИЧ АДРІАНА ІВАНІВНА_____________ ____ЛЯХОВИЧ____
(прізвище, ім'я, по батькові одержувача) (підпис)
"3"СЕРПНЯ 2020р.
Начальник Центру медичної
статистики МОЗ України М.В.Голубчиков
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
08.08.2006 N 545
------------------------------------------------------------------
|Назва міністерства, іншого центрально-| МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|го органу виконавчої влади, органу |-------------------------|
|місцевого самоврядування, у сфері |Форма первинної облікової|
|управління якого перебуває заклад ____| документації |
|__ЛЬВІВСЬКА ОБЛАСНА КЛІНІЧНА ЛІКАРНЯ __________| |
|--------------------------------------| N 106-2/о |
|Найменування та місцезнаходження | |
|закладу, відповідальні особи якого | ЗАТВЕРДЖЕНО |
|заповнили повідомлення _______________| Наказ МОЗ України |
|_ПОЛОГОВЕ ВІДДІЛЕННЯ ЛОКЛ __________| 08.08.2006 N 545 |
| | |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ | |
|------------------------------------ | |
||1 || 1||1 ||1|| 1|| 8|| 8|| 8 || 8| | |
|------------------------------------ | |
------------------------------------------------------------------
ЛІКАРСЬКЕ СВІДОЦТВО ПРО ПЕРИНАТАЛЬНУ СМЕРТЬ N _1418_
(остаточне, попереднє, замість попереднього N_____,
замість остаточного N______)
(видається для реєстрації в органах реєстрації
актів цивільного стану)
"29"ЛИСТОПАДА 2020р.
(дата видачі)
----
| | 1 - мертвонароджений 2 - помер на 1-му тижні життя
----
1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого КОВАЛЬЧУК ДАНИЇЛ РОМАНОВИЧ
----
| | 2. Стать: чол.-1, жін.-2 (підкреслити).
----
----
| | 3. Дитина народилася живою (мертвонародженою): рік 2000
---- місяць ЛИСТОПАД число 29 година 15:40
----
| | 4. Дитина померла: рік 2000 місяць ЛИСТОПАД
---- число 29 година 23:00
----
| | 5. Місце смерті (мертвонародження): держава УКРАЇНА,
---- республіка, область ЛЬВІВСЬКА,
район_____________________________________місто, смт - 1,
селище – 2 ЛЬВІВ (підкреслити).
----
| | 6. Прізвище, ім'я, по батькові матері КОВАЛЬЧУК ХРИСТИНА ІВАНІВНА
----
----
| | 7. Смерть (мертвонародження) настала: у стаціонарі - 1,
---- удома - 2, в іншому місці - 3 (підкреслити).
8. Дата народження матері 23.12.1982 9. Громадянство 804
10. Місце проживання матері померлої дитини
---- (мертвонародженого) держава__УКРАЇНА__________
| | республіка, область __ЛЬВІВСЬКА_, район____________
---- місто, смт - 1, селище - 2 (підкреслити)__ЛЬВІВ____
вул. _ЗАГОРОДНЯ_, буд. _4_, кв._8_
----
| | 11. Пологи прийняли: лікар - 1, дипломована акушерка - 2,
---- фельдшер - 3, інша особа - 4 (підкреслити).
12. Кількість попередніх вагітностей 2, з них пологи
живим плодом 1 , пологи мертвим плодом 0,
аборти 1.
----
| | 13. Як закінчилась попередня вагітність: пологи живим
---- плодом - 1, пологи мертвим плодом - 2, аборти - 3
(підкреслити).
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _лінія відрізу_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ДОВІДКА ПРО ПРИЧИНУ СМЕРТІ
(до форми N 106-2/о N 1418, видається для поховання)
Дата видачі "29" ЛИСТОПАДА 2000 р.
1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого КОВАЛЬЧУК ДАНИЇЛ РОМАНОВИЧ
2. Дата пологів "29"ЛИСТОПАДА 2000 р.
3. Дата смерті "29"ЛИСТОПАДА 2000 р.
4. Причина перинатальної смерті ВАДИ РОЗВИТКУ ЦНС, ЧЕРЕПА ТА СЕЧОСТАТЕВОЇ СИСТЕМИ, НЕСУМІСНІ З ЖИТТЯМ.
Прізвище, ім'я, по батькові лікаря, який видав свідоцтво
ЛЯХОВИЧ АДРІАНА ІВАНІВНА___________________________
"29"ЛИСТОПАДА 2000 р. М.П. ЛЯХОВИЧ
(дата видачі) (підпис лікаря)
----
| | 14. Тривалість теперішньої вагітності 39 повних
---- тижнів.
----
| | 15. Дитина (плід) народилась при одноплідних пологах - 1,
---- першим із двійні - 2, другим із двійнят - 3, інших
багатоплідних пологах - 4 (підкреслити).
----
| | 16. Маса дитини (плоду) при народженні 2010г.
----
----
| | 17. Зріст дитини (плоду)50 см.
----
----
| | 18. Дитина (плід) народилась: доношена - 1, недоношена - 2,
---- переношена - 3 (підкреслити).
----
| | 19. Смерть дитини (плоду) настала: до початку пологової
---- діяльності - 1, під час пологів - 2, після пологів - 3,
невідомо - 4 (підкреслити).
----
| | 20. Смерть дитини(плоду) настала: від захворювання - 1, від
---- причини смерті, яка не уточнена, - 2, нещасного
випадку - 3, нападу - 4, ушкодження з невизначеним
наміром - 5, ускладнення внаслідок меддопомоги - 6
(підкреслити).
21. Причина перинатальної смерті:
----
| | а) основне захворювання або патологічний стан дитини
---- (плоду), які стали причиною смерті (вказується одне
захворювання) РАПТОВА СЕРЦЕВА СМЕРТЬ
----
| | б) інші захворювання або патологічні стани дитини (плоду)
---- ВАДИ РОЗВИТКУ ЦНС, ЧЕРЕПА ТА СЕЧОСТАТЕВОЇ СИСТЕМИ, НЕСУМІСНІ З ЖИТТЯМ.
----
| | в) основне захворювання або патологічний стан матері
---- (стан посліду), що негативно вплинув на дитину
(плід) ____ТОКСИКОЗ ВАГІТНОСТЬ СЕРЕДНЬОЇ ВАЖКОСТІ _____
----
| | г) інші захворювання або патологічний стан матері (стан
---- посліду), що негативно вплинув на дитину (плід) _____
________________________________________________________
----
| | ґ) інші обставини, що мали відношення до смерті ВПЛИВ ПРОФЕСІЙНОЇ ШКІДЛИВОСТІ
----
22. Причина смерті (мертвонародження) встановлена:
---- а) лікарем, який засвідчив смерть, - 1, лікарем, який
| | приймав пологи, - 2, лікарем, який лікував дитину,
---- - 3, патологоанатомом - 4, судово-медичним експертом
- 5 (підкреслити);
----
| | б) на підставі огляду трупа - 1, запису в мед.
---- документації - 2, попереднього спостереження - 3,
розтину - 4 (підкреслити).
23. Якщо батьки відносяться до осіб, що постраждали
внаслідок Чорнобильської катастрофи, указати категорію та серію
посвідчення:
а) мати:
категорія____________________ серія ____________________
б) батько:
категорія____________________ серія ____________________
З вищевикладеним згодна КОВАЛЬЧУК ХРИСТИНА ІВАНІВНА __КОВАЛЬЧУК_
(прізвище, ім'я, по батькові матері) (підпис)
Прізвище, ім'я, по батькові ЛЯХОВИЧ АДРІАНА ІВВАНІВНА посада лікаря, який видав свідоцтво АКУШЕР-ГІНЕКОЛОГ
Підпис лікаря ЛЯХОВИЧ
(підпис)
Головний лікар закладу
охорони здоров'я ВАСИЛЕВИЧ АНДРІЙ ІВАНОВИЧ М.П.ВАСИЛЕВИЧ
(П.І.Б.) (підпис)