Ім'я файлу: сомат, хірург, ожог.docx
Розширення: docx
Розмір: 75кб.
Дата: 29.11.2021
скачати
Пов'язані файли:
Вплив учнівської активності на якість подальшої соціалізації.doc
Розширення: docx
Розмір: 75кб.
Дата: 29.11.2021
скачати
Пов'язані файли:
Вплив учнівської активності на якість подальшої соціалізації.doc
ВСТУП
Категорії норми і патології, здоров'я і хвороби виступають основними векторами, які задають систему сприйняття і критерії оцінки стану людини в клінічній психології. Категорія норми використовується як базовий критерій порівняння поточного (актуального) і постійного (звичайного) стану людей. З поняттям норми в нашій свідомості тісно пов'язане стан здоров'я. Відхилення ж від норми розглядається як патологія і хвороба.
Всі вузькопрофесійні знання лікаря виявляються недостатніми для успішної лікувально-діагностичної діяльності, якщо її основу не закладено цілісне розуміння людини. При підході до стану хворого на основі цілісного розуміння людини завжди беруть до уваги складні взаємовідносини між його психічним станом та хворобою. Психічна напруга, конфліктні ситуації можуть відображатись на соматичний стан хворого і викликати так звані психосоматичні захворювання. Соматичне ж захворювання, у свою чергу, впливає на настрій, сприйняття навколишнього світу, поведінка, плани та психічний стан людини в цілому.
Заповіт Сократа «Не можна лікувати тіло – не лікуючи душу».
У сучасних умовах життя людства постійно посилюється вплив навколишнього середовища на організм людини, що призводить до змін соматичного здоров’я. Соматичне здоров’я відображає поточний стан органів і систем людського організму.
Відомо, що термін «соматичний» (від грец. Σωματικóς — тіло) посилається на тіло, відрізняючи його від розуму, а також на частину нервової системи, яка керує рухом, відчуттями та пропріоцепцією (від лат. proprius— «власний, особливий» та receptor — «той що приймає»; від лат. capio, cepi — «приймати, сприй‑ мати»), тобто це м’язове відчуття свого тіла відносно положень різних частин тіла та їх руху у просторі.
Соматична нервова система (від грецького soma, родовий відмінок somatos — тіло) — це частина нерво‑ вої системи, що іннервує м’язи тіла, забезпечуючи сен‑ сорні та моторні функції організму. Треба зазначити, що соматична система відіграє подвійну роль в організмі людини. По-перше, вона збирає інформацію від органів відчуттів і направляє її в ЦНС, а по-друге, вона передає сигнали від ЦНС скелетним м’язам у відповідь на одержану інформацію, чим обумовлює рух людини.
Загальні принципи вибору хворою людиною тих чи інших типів психічного реагування на захворювання, закономірності формування ставлення до хвороби поєднуються в клініці зі специфічними особливостями психічного стану людей, в яких виникли хвороби. Можна говорити про вплив самої хвороби на характер реагування на її появу, протікання, успішність лікування і результат. При цьому типовість реакції на захворювання залежить від параметрів хвороби такою ж мірою, як і від індивідуально-психологічних особливостей людини.
1. Психологічні особливості соматичних захворювань особистості
1.1.Внутрішньоособистісний конфлікт, як причина виникнення соматичних захворювань.
Вчення про тісний взаємозв'язок самопочуття з психічним станом (і насамперед настроєм) індивіда, про соматичний резонанс психічних процесів у вигляді минущих або хронізованих функціональних порушень внутрішніх органів (мовою яких ніби виражається афект) проходить червоною ниткою через всю історію медицини. Внутрішня мова емоцій - це функція органів; кожне психічне порушення певним чином відображається в тілесних відчуттях і процесах як у нормі, так і в патології. Наприклад, страх (відчуття якоїсь небезпеки, зла, що, за Гегелем, загрожує знищити відчуття самого себе) не випадково завжди асоціюється з певним і вкрай важким фізичним станом. Страх, що буквально затоплює людину, - це не тільки розпад душі, дика судома думки і серця, сам спогад про яку породжує тужливий сердечний трепет; це палаюче зрошене потом чоло, липкі, часом тремтячі руки; це неприємна важкість в шлунку і нудота, напівпритомний стан.
Будь-яка, навіть незначна подія або враження, суб'єктивно значиме для індивіда, може виявитися при цьому первісним вихідним пунктом, що викликає
хворобливі розлади. Довгий ряд життєвих ударів включає, за І. П. Павловим (1951), не тільки втрату близьких або втрачене кохання, але й інші обмани життя, пов'язані з образою почуття власної гідності, а в слабкої або астенізованої особистості - найсильніші реакції з різними ненормальними так званими соматичними симптомами. Туга, різні розчарування і глибинне відчуття «труднощів буття", безглузді обов'язки, що безплідно вимотують людину, і повсякденна боротьба з посередністю - чимало причин, через які й найбільш життєстійкі люди часом занепадають духом і знемагають у нещасті.
Психовегетативний синдром - обов'язковий фізіологічний процес, що виступає при певній ситуації в якості «першої лінії оборони" (Гіляровський В. А.) - набуває патологічного характеру при надмірному для даного індивіда, надто частому і тривалому або постійному афективному напруженні; хронічні емоційні стани обумовлюють неминуче хроніфіковані вісцеровегетативні розлади. Усі вісцеровегетативні порушення виявляються практично у кожному випадку загального неврозу в людини. Вони є неодмінним, якщо не провідним, компонентом клінічної картини при так званих неврозах органів і астенодепресивних або субдепресивних станах будь-якого генезу. При цьому особливого значення набуває нерозривний зв'язок функціональних соматичних порушень із почуттям пригніченості, тривоги і туги в структурі депресивних станів різного походження. Мінливі хворобливі відчуття, що зливаються з практично невіддільними від них розладами настрою і вкрай тяжкою загальною
тональністю особистості, не випадково визначалися інколи як чутливість симпатичної системи. Серцевий біль - біль тупий, безпредметний, невизначений, схожий і на тугу, і на страх у найвищому ступені, і на розпач - може локалізуватися в грудях, під серцем.
Вісцеровегетативна симптоматика в структурі тривалих емоційних розладів являє собою не що інше, як фіксацію почуття страху і тривоги в якомусь органі або частині тіла, і означає можливість болю чисто психогенного походження, ніби автономних функціональних соматичних порушень з переважною локалізацією їх у якомусь органі або системі за типом так званих неврозів органів або системних неврозів. Саме вегетативна нервова система виступає при цьому в ролі привідного ременя психічного для всієї соматики і є тією платформою, де затверджується, за Е. К. Краснушкіним, цілісність і злитість психічного і соматичного. Цей біологічний факт визначає всю життєдіяльність людського організму як у нормі, так і в патології. І оскільки саме ця психовегетативна організація і складає центральну основу, ту життєву вісь, на якій розігруються всі життєві процеси в організмі, не дивно, що вона протягом життя піддається значним перевантаженням. Емоції тривоги і страху, почуття беззахисності і пасивне очікування болю нерідко пов'язують з гіперадреналінемією, тоді як афект гніву і люті, станів, що вимагають підвищеної фізичної або розумової напруги, - з гіпернорадреналінемією.
Особлива, виняткова роль психовегетативних розладів (невичерпного джерела соматичних скарг хворих) у розвитку тривожно-іпохондричних станів настільки велика, що спроби більш-менш чіткого розмежування іпохондричної і вегетативної депресії невротичного кола мають досить відносний, умовний характер. Найбільш переконливим і яскравим свідченням своєрідності і складності психосоматичних кореляцій стає клінічна картина депресивно-іпохондричних станів, коли соматичне і психічне настільки нероздільні, що кожне побоювання з приводу свого самопочуття відразу трансформується, за Н. Зосьше (1878), у доконаний факт і кожна тривожно-тужлива думка - у неприємне відчуття, що піддається відповідній інтерпретації і породжує усе більше нових соматичних порушень.
Питання розвитку і перебігу будь-якого патологічного процесу почали розглядати з позицій цілісного організму, і насамперед - усвідомленої або підсвідомої установки на хворобу або практичне здоров'я. Прогресивні гасла про єдність душі і тіла звелися до суто суб'єктивних відчувань і досить довільних психоаналітичних тверджень.
Визнання впливу емоцій на виникнення і перебіг різних захворювань, у тому числі одержання певного пристосувального ефекту - необхідне в даний момент в інтересах цілісного організму. Будь-яка якісно окреслена емоція розглядається як цілісна функціональна система з усіма властивими їй закономірностями. Положення про функціональну систему розшифровує і нормальні функції організму, і різні форми їхніх порушень, і компенсаторні процеси при відновленні порушеної функції, і такі поняття, Як декомпенсація станів і видужання: Включення емоційних станів у зміст функціональної системи чітко корелює з біологічною роллю емоцій, філогенетично спрямованих насамперед на задоволення потреби у збереженні себе (цілісності свого "Я" із усіма його тілесними і психічними властивостями). Загальним біологічним знаменником, до якого емоція зводить всю інформацію, що надходить у мозок, стає, за П. К. Анохіним, "найбільш древнім і універсальним критерієм усього живого на землі - прагненням вижити". Саме емоції (перша ланка в загальному ланцюзі пристосувальних процесів) виступають як такі форми реакцій, що, змінюючи одна одну, охоплюють весь організм і дозволяють йому з рятівною швидкістю відповідати на будь які впливи навколишнього середовища ще до встановлення їх конкретних параметрів. Саме емоції визначають єдиний план в архітектурі живого організму, санкціонуючи або відкидаючи його різноманітні функції на підставі того самого принципу - наявності або відсутності емоції задоволення (єдиного нерідко критерію повноцінності і закінченості фізіологічного або поведінкового акту). Саме емоції (один із найбільш демонстративних прикладів соматовегетативної інтеграції - детально узгодженого плину центральних і периферичних процесів) детермінують усю життєдіяльність організму.
Функціональні соматичні порушення не можнарозглядати як щось лише випадково супутнє тривозі і депресії - це ті ж емоційні стани, реалізовані корою головного мозку при сприянні підкіркових утворень; незмінною опосередковуючою ланкою між складними функціями кори головного мозку і різноманітними процесами, що протікають у внутрішніх органах людини, виявляється гіпоталамічний апарат.
Кожне емоційне порушення обов'язково містить неспецифічний (вісцеровегетагивна реакція) і специфічний (відповідна інтерпретація індивідом вегетативних зрушень| сформованої ситуації в цілому) компонент. Чим сильніший або триваліший вплив негативних емоцій, тим значніші і стійкіші вісцеровегетативні порушення, тим більше підстав для хронізації психосоматичних розладів і відповідно - іпохондричного розвитку особистості. Гальмування вісцеровегетативних реакцій (насамперед за допомогою психофармакотерапії і психотерапії) зменшує інтенсивність негативних емоцій, що у свою чергу змінює і всю поведінку людини.
Відповідно до положення про вимушену діяльність робочого компонента функціональної системи будь-який орган може включатися в неї незалежно від периферичної аферентації. Численні і різноманітні робочі ефекти виражають дану емоцію в порядку вимушеного функціонування (за механізмом центральної інтеграції, що склалася при емоційному розряді у зв'язку з необхідністю постійного пристосування організму до умов безупинно змінного середовища). Функціональні розлади внутрішніх органів являють собою клінічне відображення загальної психовегетативної нестійкості індивіда (його конституціональної, соматогенної або ситуаційно обумовленої емоційної нестабільності зфеноменом вегетосудинної дистонії).
Включення емоції в поняття функціональної системи розкриває те, що приховується за об'єктивною безпричинністю численних скарг функціональних хворих - суб'єктивну обґрунтованість. Ці скарги, розглянуті за відсутності переконливого матеріального субстрату страждання як чисто психічні (уявні), отримують наукове фізіологічне обґрунтування у світлі біологічної теорії емоцій. "Ці скарги за своєю фізіологічною сутністю є не чим іншим, як словесним звітом хворого про його емоційний стан і його суб'єктивне судження про локалізацію вихідного стимулу для цього емоційного стану, свідчення надзвичайної ролі афективних розладів у житті людини і необхідності всебічного врахування їх у повсякденній лікарській практиці" (П.К. Анохін). Суб'єктивні скарги хворих у зв'язку з цим варто розцінювати як об'єктивну симптоматику, що підлягає спеціальному аналізові, хоча фізіологічні явища, що стоять за ними, і біохімічні процеси поки що не вдається ні виміряти, ні детально описати.
Відсутність належної позитивної емоції відразу переносить фокус активності мозку в бік діяльного підбору інших комбінацій аферентних порушень, здатних дати повноцінний пристосувальний ефект і, відповідно, первинну позитивну емоцію. Виникнувши в ході еволюції як результат удосконалення аферентації. первинна позитивна емоція немає центрального характеру і за принципом умовного рефлексу не виробляється. Розгортаючись автоматично в залежності від повноцінності адаптаційного акту, вона виступає, за П. К. Анохіним, у якості своєрідного пеленга, що припиняє пошуки при досягненні пристосувального результату або, навпаки, знову і знову організовує їх на різній аферентній основі. Саме первинне емоційне відчуття (первинна форма суб'єктивного, що посідає проміжне становище між фізіологічними і психологічними категоріями) стає універсальним індикатором достатності і доцільності зробленого пристосувального акту.
Особливого значення для виникнення психосоматичних розладів набувають парадокси негативних емоцій. Так, при виразній тенденції до самопідтримки відмова від негативної емоції стає неприємною, а поринання в сум - утішним, і навіть страх містить можливість своєрідної насолоди. Інший парадокс властивий особам з рисами інфантилізму в характері: на відміну від добре інтегрованої людини (здатної до адекватної оцінки будь-яких обставин і підпорядкування усіх випадкових або ситуаційних інтересів домінуючій потребі) емоційні реакції в цих людей відповідають нерідко лише одній, непропорційно вираженій потребі даного моменту, що часом гостро суперечить основним інтересам особистості. Збільшення емоційного конфлікту (наступний парадокс) пов'язане з виникненням амбівалентних почуттів (якщо жодна з ряду негативних емоцій не одержує домінуючого значення).
Тривале втручання в цілісний емоційний комплекс і переадресування всієї сили емоційного вираження на внутрішні, зовні не констатовані процеси створює стійке патологічне підвищення тонусу ряду внутрішніх органів", - пише П. К. Анохін, трактуючи саме в цьому плані все розмаїття психосоматичних страждань (так звані неврози серця, есенціальну гіпертензію, виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, спастичні стани кишечнику іт. д.).
Отже, емоційні стани, яким приписують хаотичність і дисгармонію, у дійсності підпорядковуються твердим причинно-наслідковим зв'язкам і протікають у рамках строгих нейродинамічних співвідношень. Усе нове, оригінальне, творче, що не піддаєтьсяпередбаченню, є результатом свідомих намірів і самостійної програми дій, роботи мислення, що спирається на закони логіки. Усе, що обумовлене емоціями, відрізняється стереотипністю, стійкістю і, незважаючи на розмаїття форм, - подібністю.
1.2. Вплив соматичного стану на психіку людини.
Вплив соматичного стану на психіку людини може бути як патогенним, так і саногенним (оздоровлюючим) (П.І. Сидоров. О.В. Парняков,).
При одужанні від важкого соматичного захворювання щоденно водночас відбувається також і санація (покращання) психічного стану пацієнта: покращується настрій, з'являються бадьорість та оптимізм.
Соматопсихічний напрямок, в центрі уваги якого було питання про вплив соматичної хвороби на особистість, закладено у працях психіатрів С. С. Корсакова, П. Б. Ганнушкіна, В. А. Гіляровського, В. М. Бєхтєрева.
Принцип психосоматичної та соматопсихічної єдності є основним як для нормального функціонування організму, так і для всіх форм патології. Відмовляючись від традиційної для вітчизняної медицини дихотомії "психіки та соматики" і переходячи до "холізму" (цілісності) особистості, можна виявити їхні взаємовпливи при захворюваннях. Адже ще Платон стверджував, що всякий розлад психіки чи соми є "наслідком диспропорції та порушення рівноваги між ними".
У практичній діяльності лікаря найбільше значення має патогенний вплив соматичного стану на психіку, тобто порушення психічної діяльності соматично хворої особистості.
На сьогоднішній день встановлено два основних види патогенного впливу соматичної хвороби па психіку людини: соматогенні і психогенний. Реально обидва види впливів представлені в єдності порушень психіки, проте соматогенний і психогенний компоненти можуть виступати в різних співвідношеннях залежно від захворювання.
Соматогенні вплив хвороби на психіку пов'язано з безпосереднім впливом на центральну нервову систему соматичних шкідливостей (порушення гемодинаміки або інтоксикація) і самих інтенсивних больових відчуттів. Особливо велику роль соматогенні впливу на психіку грають при вроджених вадах серця і захворюваннях нирок. Болісної біль буває при метастазах злоякісних пухлин у хребті. Інтенсивний біль, що накопичуються в крові шкідливі речовини або киснева недостатність, безпосередньо впливаючи на головний мозок, викликають порушення в нервово-психічній сфері. Весь комплекс порушень в нервово-психічній сфері при цьому часто іменують терміном "соматогеніям". За своєю структурою соматогенії характеризуються поліморфізмом проявів - від неврозоподібних порушень до психотичних (з маренням, галюцинаціями) розладів.
Психогенний вплив хвороби на психіку. Слід визнати, що інтоксикаційні впливу па центральну нервову систему спостерігаються лише при деяких соматичних захворюваннях, важкому їх течії і специфічними для клініки внутрішніх хвороб не є. Основний же формою впливу соматичного захворювання на психіку людини виступає психологічна реакція особистості на сам факт захворювання і його наслідки, що розвивається при хворобі астенію, хворобливі відчуття і порушення загального самопочуття.
1.3.Психічні порушення при соматичних захворюваннях
Психічні порушення, які виникають при гострих, затяжних і хронічних соматичних (чи ендокринних) захворюваннях, називають соматогенними психічними розладами (соматопсихічними розладами)і класифікують на такі групи:
- непсихотичні психічні розлади(астенічні, астено-іпохондричні, астено-депресивні, астено-дистимічні, тривожно-фобічні, істероформні);
- психотичні розлади(аментивні, деліріозні, деліріозно-аментивні, кататонічні, параноїдні, депресивні);
- дефектно-органічні стани (психоорганічні та деменції).
Патогенез. У патогенезі багатьох соматогенних психічних порушень певну роль відіграє інтоксикація, що розвивається при захворюванні печінки, нирок, травного каналу. Важливе значення має також гіпоксія головного мозку внаслідок порушення церебральної гемодинаміки, ендокринні зсуви, що спостерігаються при деяких внутрішніх хворобах, чинник виснаження, порушення обміну речовин та імунних властивостей організму, морфологічні зміни у головному мозку, що розвиваються при деяких хронічних та ендокринних захворюваннях.
Особливості соматогенних непсихотичних психічних розладів
Найчастішим непсихотичним порушенням при усіх соматичних та ендокринних захворюваннях є астенічнийсиндром, який виявляється як на ранніх стадіях хвороби, так і у випадках, коли процес зайшов надто далеко. Нерідко астенічні вияви розвиваються раніше, ніж з’являються соматичні ознаки захворювання. Хворі скаржаться на швидку втомлюваність, слабкість, у них з’являються дратівливість,гіперестезія як до фізичних, так і до емоційних подразників, порушується сон, погіршуються апетит і самопочуття . Вони виявляють зайву тривогу за своє здоров’я, стан своїх близьких, стають сльозливими, емоційно нестійкими. З’являються вегетативні порушення: пітливість, тахікардія. У деяких хворих нерідко спостерігають різні фобії .
У разі тривалого перебігу захворювання можуть сформуватися психопатоподібні розлади у вигляді нестриманості, збудливості, істеричності, іпохондричності, астенічної зміни особистості.
Основні клінічні форми соматогенних психозів
На тлі вираженої соматичної інтоксикації, а іноді й під впливом додаткових екзогенних шкідливостей можуть розвиватися соматогенні психози. Частота їх невелика – до 1,3-1,5% від кількості хіорих, котрі поступають у психіатричний стаціонар.
У гострий період соматичної хвороби найчастіше розвиваються синдром и потьмарення свідомості (аментивний, деліріозний, онейроїдний), які нетривалі (до 2-3 днів) і при сприятливому перебігу хвороби закінчуються виходом в астенічний стан.
У разі важких соматичних захворювань, що призводять до виснаження, можуть виникати затяжні психози з ендоформною картиною.
Найчастішими серед них є депресивні і тривожно-депресивні стани. Такі хворі некомунікабельні, мало розмовляють, хоча ідеаторної загальмова ності у них немає. Вони багато лежать, одні висловлюють ідеї самозвинувачення, інші – іпохондричні ідеї і навіть маячення Котара. При посиленні тривоги може розвинутися рухове збудження – у цьому стані хворі чинять суїцидні спроби.
У випадках, коли соматичні захворювання призводять до вираженої гіпоксії головного мозку, може з’явитися маніакальний стан з підвищеним настроєм – хворі відчувають прилив сил, однак об’єктивно їх психічна і фізична продуктивність виявляється зниженою. Ейфорія поєднується з недооцінкою важкості свого стану.
У деяких хворих виникають параноїдні та галюцинаторно-параноїдні стани зі слуховими, такт ильними та іншими галюцинація ми, маячними ідеями переслідування, іпохондричними ідеями тощо.
Особливості соматогенного психоорганічногосиндроу
В окремих випадках при соматогенних психозах можуть розвиватися психоорганічні стани з порушенням інтелект у, емоційною нестійкістю, нерозуміння м важкості свого хворобливого стану. Хворі при цьому стають бездіяльними, байдужими до своїх близьких і до себе, у них грубо порушується пам’ять. У деяких хворих виникають судомні напади, розвивається більш груба інтелект уально-мнестична недостатність.
Особливості психічних порушень при окремих соматичних хворобах:
При гострій серцевій недостатності виникає оглушення або деліріозний синдромз нестійкими галюцинаторними переживання ми. Інфаркт міокарда та стенокардія супроводжуються астенічними станами з тривогою і страхом.
У разі хронічної серцево-судинної недостатностіна тлі астенічних і астеноневротичних симптом ів інколи бувають синдром и потьмарення свідомості та епілептиформне збудження.
При ревматичних вадах серця відзначають астенічні та неврозоподібні синдроми, а також психотичні розлади: деліріозний, аментивний, тривожно-депресивний, галюцинаторно-параноїдний.
Під час загострення бронхіальної астмиу ряді випадків розвивається депресивно-параноїдний синдром зі страх ом, що триває декілька тижнів і зазвичай закінчується одужанням.
Захворювання органів травного каналу призводять до розвитку астенічних, астеноневротичних станів, загострення характер ологічних особливостей особистості, іпохондризації, появи надцінних думок з приводу важкості свого захворювання.
При гепатитах інколи розвивається гострий психоз у вигляді депресивногосиндром у, на тлі якого може виникати делірій.
У разі хронічної ниркової недостатності виникають психози у вигляді депресивного, галюцинаторно-параноїдного чи кататонічного синдром ів, а інколи – епілептиформний синдром , інтелект уально-мнестичне зниження.
Під час вагітності у жінок найчастіше виникає страх перед пологами, емоційна нестійкість, сором ‘язливість, підвищена ранимість.
У першопороділейпід час пологів спостерігають невротичні або психотичні реакції, зумовлені страх ом перед пологами (у них звужується свідомість , розвиваються істеричні або фугіформні реакції). Інколи пологи є провокуючим чинником ендогенних психозів: шизофренії, МДП.
2. Психологічі особливості хірургічного хворого, хворого з опіковою хворобою.
На відміну від терапевтичної патології, за якої патогенним для психічної діяльності стає стан тривалого хронічного захворювання і зміна системи відносин особистості відбувається поступово, у межах хірургічної патології відзначається значущість психологічного операційного стресу (передопераційного та післяопераційного). Основними виявами операційного стресу виступають емоційні феномени, найчастіше за інші — тривога. Необхідність проведення хірургічного оперативного втручання застає пацієнта зненацька на відміну від ситуації хронічної соматичної патології, до якої він поступово адаптується. І якщо обов’язковість тих чи тих терапевтичних заходів людина може спрогнозувати, то припустити можливість і необхідність операції пацієнт здатний значно меншою мірою.
Роль психічних факторів у хірургічному лікуванні хворих всебічно розглянута в монографії відомого вітчизняного хірурга Н. Н. Петрова «Питання хірургічної деонтології» (1956). Він підкреслює, що хірург ніяк не може забувати про тих цілком реальних зв'язках, які існують між внутрішнім світом, настроєм, психікою людини та протікаючими в її організмі соматичними процесами, оскільки хірургічне втручання по самій своїй природі майже завжди породжує у хворих, крім місцевої больової реакції, складну гаму різноманітних душевних переживань (занепокоєння чи твердість духу, довіра чи невдоволення, терпіння чи нетерпіння, подяку чи озлобленість).
Постановка діагнозу та повідомлення хворому про необхідність операції, на відміну від ситуації хронічної хвороби, може викликати у психологічно непідготовленого пацієнта емоційне збентеження і навіть шок. Особливо це відбувається, коли пацієнту у відкритій формі повідомляють діагноз, наприклад, рак. Хворий, який прийшов до лікаря у відносно благополучному соматичному стані, здатний працювати і радіти життю, йде від нього вражений, позбавляється сну та апетиту, втрачає працездатність. Серед реакцій особистості, що найчастіше зустрічаються, слід відзначити тривожні стани, розвиток депресивних станів, з ризиком суїциду, емоційне реагування у вигляді недовіри і гніву по відношенню до лікарів і оточуючих, заперечення хвороби.
Відмінними особливостями психології пацієнта хірургічної клініки важається експектація післяопераційного статусу, що супроводжується передопераційною та післяопераційною тривогою. Особливі реакції можна очікувати від пацієнтів, що піддаються трансплантологічним оперативним втручанням. Реакції пов’язані з внутрішньоособистісними конфліктами з приводу придбання органів іншої людини. Цей факт впливає на самооцінку людини, сприйняття та прийняття ним себе як цілісної особистості після операції. Нерідкі в подібних випадках деперсоналізаційні розлади й порушення сприйняття власної схеми тіла.
2.1. Предопераційний період.
Всебічний опис особливостей психологічного стану хворих у передопераційному періоді та типів психічних реакцій дав М.В.Виноградов (1972), який ділить цей період на два етапи.
Перший етап включає обстеження, уточнення діагнозу та необхідності операції, отримання згоди пацієнта на операцію. Психологічний стан хворих на цьому етапі визначається переважно емоційними реакціями, характер яких і ступінь виразності можуть бути різними та мати тенденцію до коливань.
Провідним є страх, який, за спостереженнями відомого хірурга А.В.Гуляєва, може мати різні відтінки: від легкого занепокоєння та тривоги до жаху та навіть ейфорії.
Поряд зі страхом майбутньої операції, що включає переживання з приводу впливу наркозу, подальшого больового синдрому, можливих ускладнень, до психологічних особливостей хірургічних хворих відносяться переживання, пов'язані з можливою втратою будь-якої частини тіла та її наслідками.
Вплив на формування внутрішньої картини хвороби та реакції на хворобу може проводити додаткові передопераційні дослідження. Несприятливий психологічний вплив має місце у випадках, коли хворий був попередньо підготовлений психологічно, дослідження супроводжувалося значними явищами дискомфорту чи больовими відчуттями. Нерідко побоювання хворих викликають новизна та вигляд складної діагностичної апаратури, необхідність повторних досліджень тощо.
Другий етап передопераційної підготовки включає безпосереднє очікування операції, коли ухвалено остаточне рішення про її проведення та повідомлено терміни. На цьому етапі психологічні зрушення, що спостерігалися у хворих першому етапі, можуть компенсуватися, котрий іноді, навпаки, посилюватися.
Це пов'язано як з особливостями особистості хворих, так і з впливом зовнішніх факторів, до яких належать деонтологічні моменти в роботі лікаря та медперсоналу, обстановка в палаті та відділенні, вплив інших пацієнтів та родичів хворого.
Дуже важлива також стратегія вибору пацієнтом способу лікування. На думку В. Д. Менделєвича, одні пацієнти погоджуються на оперативне втручання лише після того, як бажаного результату не дадуть інші паліативні засоби, тобто дотримуються стратегії "уникання невдач", інші - домагаються чим швидшого проведення оперативного втручання, або сповідують стратегію "прагнення до успіху".
М.В.Виноградов виділяє кілька варіантів відношення хворих до майбутньої планової операції.
1. Переоцінка значущості операційного ризику, що може виражатися двома типами станів. Перший тип - зниження настрою з переважанням тривоги, страху смертельного результату, побоювання приєднання післяопераційних ускладнень та зайва фіксація уваги на соматичних відчуттях. Другий тип - повний зовнішній спокій, байдужість, за якими можуть ховатися почуття приреченості, пасивне очікування поганого або смертельного результату.
2. Недовіра до лікарів, діагнозу, обґрунтованості хірургічного втручання, що супроводжується зниженим настроєм та злісністю стосовно оточуючих.
3. Заперечення необхідності операції з умисним приховуванням симптомів хвороби з метою уникнення її.
Найчастіше в клінічній практиці лікаря хірурга у хворих спостерігаються варіанти нормосоматонозогнозії: вони, відчуваючи цілком зрозуміле хвилювання, адекватно ставляться до майбутньої операції як найбільш оптимального виходу із хворобливого стану, правильно оцінюють ступінь операційного ризику та можливих ускладнень.
Найбільш типові варіанти гіперсоматонозогнозії – переоцінка значущості операційного ризику, заперечення, недовіра.
Гіпонозосоматогнозія або анозогнозія, що виявляються в недооцінці хворим тяжкості свого захворювання, ігноруванні операційного ризику, можливості післяопераційних ускладнень, зустрічаються порівняно рідко. Їх причиною може бути як психологічні чинники, пов'язані з механізмами психологічного захисту (заперечення, витіснення, заміщення, фантазування та інших.), і можливі психопатологічні порушення. Це насамперед відноситься до хворих з інтелектуальними розладами, вродженими або набутими внаслідок органічних захворювань головного мозку або психічних хвороб. Гіпонозогнозія типова для алкоголіків та наркоманів з вираженими змінами особистості. Ейфорія, благодушність або, навпаки, дистимічний фон настрою сприяють недооцінці хворим свого стану, відмови від операції, ігнорування всіх рекомендацій та призначень лікарів.
Значну частину пацієнтів хірургічної клініки складають пацієнти з психічними розладами. Хворі з неврозами часто намагаються схилити хірургів до проведення їм хоча б мінімальних оперативних втручань, підсвідомо сподіваючись, що в результаті цього зменшаться прояви їх невротичних симптомів. А хворі з істерією нерідко звертаються до хірургів зі скаргами, що імітують симптоми "гострого живота", і вимагають негайного оперативного втручання, щоб довести оточенню, що вони справді хворі, а попереднє лікування не дало бажаного результату. Хворі на психопатію за допомогою оперативного втручання намагаються врятуватися від важкого усвідомлення провини або нав'язливих ідей самозвинувачення.
Відомий психопатологічний синдром Мюнхаузена найчастіше зустрічається саме у рактичній діяльності хірурга. Він виявляється у постійному непереборному прагненні людини добитися, щоб їй проводили хірургічні втручання з приводу уявних захворювань, що викликають у них різноманітні хворобливі та неприємні відчуття, які вони найчастіше уявно локалізують у черевній порожнині. Крім того, вони схильні до ковтання дрібних предметів (гудзиків, монет, шпильок тощо), що гарантує їм проведення оперативного втручання. Наполегливість пацієнтів із синдромом Мюнхаузена у намаганні отримати "хірургічну допомогу" майже завжди завершується оперативним втручанням. Мотивацією у формування даного розладу є підсвідоме прагнення отримати увагу, турботу і любов, яких, на їхню думку, їм не вистачає ні від близьких, ні від сторонніх людей. Часом синдром Мюнхаузена виникає у інфантильних особистостей, які намагаються уникнути відповідальності за власні вчинки (справжні або уявні).
Ашер описав три варіанти синдрому Мюнхаузена:
гострий абдомінальний, що призводить до лапаротомії;
геморагічний, пов'язаний з демонстрацією кровотечі;
неврологічний, що включає демонстрацію втрати свідомості та нападів.
В анамнезі більшості таких пацієнтів є оперативні втручання, проведені без достатніх анатомо-фізіологічних підстав.
У хворих з явними проявами істеричної психопатії, крім потягу до повторних інвазивних методів дослідження та оперативних втручань, що провокується маніпулятивною поведінкою хворого і що дозволяє йому постійно привертати до себе увагу, простежуються і рентні установки по відношенню до хвороби (отримання прямої вигоди).
Причинами попадання хворих на операційний стіл можуть з'явитися також надцінні та маячні іпохондричні розлади, при яких вони відчувають стійкі патологічні відчуття в тілі та виявляють надмірну активність щодо їх усунення, у тому числі хірургічним шляхом.
Причинами необґрунтованих хірургічних втручань можуть бути соматичні еквіваленти при маскованих депресіях. Виражені алгічні прояви, а також вегетативні порушення та дискінезії шлунково-кишкового тракту можуть стати основою для порожнинної операції. Після цих операцій стан хворих як не поліпшувалося, а, навпаки, відзначалося його обтяження.
2.2. Післяопераційний період.
Психологічні реакції та можливі психопатологічні прояви у післяопераційному періоді можуть мати місце як безпосередньо після операції, так і у найближчому та віддалених періодах. Особливості реакцій, їх вираженість та тривалість залежать від сукупності факторів, найважливішими з яких є: характер захворювання, перебіг післяопераційного періоду (порушення, пов'язані безпосередньо з операцією, та подальші ускладнення), особистісний преморбід.
На психічний стан хворого також може впливати больовий синдром, у цьому випадку лікар призначає відповідні знеболювальні засоби.
Порушення психічної діяльності, що досягають виразності психозу, у післяопераційному періоді трапляється порівняно рідко. Найчастіше ісихотичні стани виникають у хворих похилого віку з явищами атеросклерозу, а також у хворих, які раніше зловживали алкоголем або страждали на алкоголізм. Зустрічаються також психози у хворих із захворюваннями печінки та нирок, що супроводжуються вираженими метаболічними порушеннями, а також при панкреонекрозі. В даний час у зв'язку з розвитком серцево-судинної хірургії та широким поширенням операцій на відкритому та закритому серці з використанням апарату штучного кровообігу, стали актуальними психотичні стани у хворих після операцій з приводу набутих вад серця, коронарного шунтування та ін.
Найчастіше у післяопераційному періоді розвивається деліріозний синдром (3-4-й день після операції). Хоча виникнення психології здається несподіваним, завжди існують провісники. Як правило, йому передують порушення сну, тривожне занепокоєння, страх, гіпнагогічні галюцинації. Виникає делірій частіше після великих операцій, особливо у хворих похилого віку. Причинами деліріозних розладів є порушення метаболізму, токсичні впливи та розлади кровообігу.
Іншим видом психотичного стану є галюцинаторно-маячні розлади без затьмарення свідомості. Психотична симптоматика у випадках з'являється через 10—20 днів після операції. Генез даних розладів складніший: поряд з операцією та реактивними моментами мають значення загострення ревматичного процесу, порушення кровопостачання мозку та ін.
У хворих відзначається стан тривоги, розгубленість, то пригніченість, то деяка приголомшеність, вони не відразу відповідають на запитання, стають підозріло напруженими, повідомляють, що до них погано ставляться, збираються завдати шкоди. Іноді з маячних мотивів відмовляються від їжі. У цьому стані хворі можуть відчувати слухові галюцинації. Наприклад, пацієнт повідомляє лікаря, що він чув, як сусіди по палаті говорили про нього, обговорювали результат операції, шкодували чи засуджували, у коридорі медична сестра лаяла його. За характером галюцинації справжні, що посилюються до вечора та вночі. Сон, як правило, порушений, сновидіння лякають.
Поступово ці явища пом'якшуються, у хворих з'являється критика до своїх переживань. Після виходу з психозу, зазвичай, настає стан вираженої астенії, а деяких випадках — легкі прояви психоорганічного синдрому. Такі хворі зазвичай стають дратівливими, уразливими, плаксивими, забудькуватими. Вони погіршується апетит, сон, з'являються тривожні сновидіння, іноді депресія.
Вважається, що можливість виникнення психозів зростає з тяжкістю операції. У розвитку психотичних порушень велику роль грає больовий синдром. На значення болю в генезі психозів після операцій вказував також С.С.Корсаков. Він писав, що психози частіше виникають після хворобливих операцій та в осіб вразливих та нервових.
Після важких багатогодинних операцій набагато частіше, ніж психотичні розлади, спостерігаються зміни психічної діяльності з астенічного типу. Виявляються вони уповільненням реакцій на навколишнє, емоційною нестійкістю, збіднінням психічної діяльності. Іноді стан досягає вираженої оглушеності. Такі хворі відразу відповідають питання, відповіді їх формально правильні, але односкладно. Виглядають вони байдужими, «відчуженими», скарг не пред'являють чи одноманітно, без емоційного забарвлення та достатньої оцінки свого стану скаржаться на біль.
Високий або низький рівень тривожності, заснований або на завищених або на занижених експектаціях, сприяє формуванню дезадаптаційних психічних станів. Психофізіологічна та психологічна адаптація людини після пересадки органів і тканин (зокрема, пересадки серця) є однією з найскладніших для пацієнта. “Я демон Франкенштейна, живу із серцем, яке мені не належить”, — такими були слова, вимовлені першим пацієнтом із пересадженим донорським серцем. Як показали дослідження психологів, після подібних операцій нерідко відзначаються серйозні психологічні зміни, навіть до зміни моральних установок (М. Бакстон). Це пов’язано з тим, що пересадка донорського серця свідомо чи несвідомо розцінюється пацієнтом як вторгнення не лише в сому, а й у душу людини. Хворий стає схильним аналізувати зв’язок серця з душевним життям людини-донора, оцінкою можливості життя після смерті та інших філософських питань. Можуть спостерігатися вияви депресивно-деперсоналізаційного синдрому в межах невротичних розладів, який був названий “синдромом чужого серця”.
Особливу групу становлять особи, що перенесли радикальні хірургічні операції, пов’язані з так званими операціями, що калічать. До них відносять мастектомію, гістеректомію, оваріектомію, цистектомію та деякі ін. Психологічні реакції на подібні операції зумовлені функціональною та символічною значущістю видалених органів. Радикальні гінекологічні операції істотно впливають на самооцінку жінок. При мастектомії у хворої можуть виникати тривожні побоювання з приводу зміни ставлення з боку чоловіка або близьких через естетичний дефект, при гістеректомії та оваріектомії — через сексуальний дефект. Багато жінок, що перенесли гістеректомію та оваріектомію, намагаються приховувати від близьких істинний сенс операції, попереджуючи негативну реакцію з боку чоловіка та його можливе зникнення з родини. Багато пацієнтів сексологічного профілю, говорячи про вияви власної патології, часто вживають термін “дефект”. Сутність “сексуального дефекту” полягає в різкому зниженні самооцінки людиною, в якої з’явилися симптоми сексологічних розладів (аноргазмії, фригідності, імпотенції). Звичайно, у таких пацієнтів з’являється два види реакцій. В одних знижується настрій, з’являються ідеї нікчемності, ущербності, самозвинувачення і домінує інтрапунітивний тип реакцій. Інші стають дратівливими, запальними, буркотливими, пред’являють претензії до сексуального партнера — екстрапунітивний тип реагування. Типовим є намагання приховувати наявність сексуальних симптомів і проблем унаслідок їх непрестижності та сорому. Близьким за виявами до описаного вважається “психічний дефект” (у тому числі інтелектуальний). Виникнення “комплексу меншовартості” у зв’язку з психологічними проблемами і психопатологічними симптомами, зазвичай, можливе лише за непсихотичного рівня психічних розладів. Такий “дефект” з’являється у хворих з невротичними та особистісними розладами. Через необхідність лікування у психіатрів вони стають замкнутими, звужують контакти, відчувають незручність і боязливість у спілкуванні, намагаються приховувати наявні проблеми та факти відвідування фахівців.
При інтелектуальному дефекті реакції пацієнтів відзначаються набагато рідше порівняно з реакціями близьких родичів, які вважають, що дефект одного з членів родини стає дефектом сім’ї. Унаслідок цього родичі намагаються обмежити коло спілкування, живуть у добровільній ізоляції.
2.3. Хворий з опіковою хворобою.
З огляду на особливу значущість для будь-якої людини значних та помітних змін зовнішності людини можна говорити про типовість і специфічність психологічних девіацій при косметичних дефекта. Психологічні особливості осіб з різноманітними дефектами схожі між собою і відмінні від реакцій на інші захворювання. Це зумовлено кількома причинами, серед яких виділяється значущість соціального статусу людини з будь-яким дефектом і ставленням до неї у суспільстві, а також зміни особистості.
Серед косметичних дефектів найзначущими є патологічні зміни й деформації тіла або окремих його складових. На думку Н. Д. Лакосіної та Г. К. Ушакова, людина, яка втратила руку чи ногу, страждає від того, що на її дефект звертають увагу навколишні. У неї рідше, ніж при іншій патології, виникає почуття відрази до себе. Порівняно з ними люди зі спотвореною зовнішністю стають образливими, дратівливими, чутливими, соромляться з’являтися на людях, різко обмежують контакти з навколишніми, нерідко роздумують про самогубство. У випадках шкірних змін та деформацій зовнішності у пацієнтів до описаних психологічних виявів приєднується відчуття сорому, огиди і побоювання, що ті, хто їх оточують, стануть уникати їх через страх заразитися.
Опікова хвороба зазвичай виділяється хірургами в особливе захворювання, тому що відрізняється тяжкою інтоксикацією, вираженим больовим синдромом, схильністю до розвитку широких гнійних процесів та затяжної течії.
Д.Д.Федотов та І.В.Борисов на протязі опікової хвороби виділяють три етапи. На першому етапі (момент отримання опіку) спостерігається реакція страху, розпачу та тривоги за своє життя. Другий етап характеризується розвитком ознак опікової хвороби. У цей час може спостерігатися як адекватна оцінка стану, і його переоцінка чи недооцінка. Третій етап – одужання.
При глибоких ураженнях шкіри в перші години після опіку у багатьох хворих може розвиватися опіковий шок, еректильна фаза якого проявляється станом рухового і мовного збудження (іноді на тлі ейфорії). При ще більш важких опіках, що супроводжуються тотальним омертвінням шкіри, частіше відразу настає торпідна фаза шоку, під час якої хворі, навпаки, чаші мляві, розсіяні, апатичні. Вони, як правило, лежать спокійно, із заплющеними очима, на запитання при наполегливих проханнях відповідають правильно односкладово, ні до чого не виявляють інтересу, сплять мало і тільки після знеболювальних засобів, але на безсоння та болі не скаржаться. Стан збудження вони можуть виникнути після виходу з шоку (Целибеев Б.А., 1972).
При поглибленні шоку загальна загальмованість наростає і виникає стан приголомшеності - від легкої обнубіляції до сопору та коми.
Найбільш рясніє психічними розладами період опікової інфекції (септикотоксемія), що зазвичай триває 1-1,5 місяці. Для цього періоду характерні підвищення температури тіла, бактеріємія, анемія, що прогресує, та інші соматичні розлади. Виразність психічних порушень залежить від тяжкості поразки. У випадках неважких уражень провідним є стійкий астенічний симптомокомплекс, у клінічній картині важких уражень переважають синдроми зміненої свідомості: деліріозні, деліріозно-аментивні та стан оглушеності (Миколаїв Г.В., 1992).
На початку цього періоду відзначаються загальносоматичні розлади: нудота, відсутність апетиту, спрага, загальна слабкість, біль, розлади сну. Хворі часто прокидаються, перебувають у дрімотному стані, під час неспання мляві, до всього байдужі. У наступні дні у них можуть з'являтися гіпнагогічні галюцинаторні розлади, як правило, елементарного змісту, але іноді вони ускладнюються та набувають сценічного та панорамного характеру. Деліріозні стани зазвичай нетривалі, але небезпечні тим, що хворі можуть схоплюватися, зривати пов'язки і цим завдавати собі шкоди. Іноді картина делірію супроводжується переживаннями, що нагадують онейроїд, коли перед хворими калейдоскопічно проходять складні барвисті та фантастичні сцени та події, в яких вони самі беруть участь, хоча зовні залишаються спокійними. У таких випадках прийнято говорити про деліріозно-онейроїдні розлади.
При найбільш тяжких опіках та масивних ускладненнях спостерігаються деліріозно-аментивні розлади свідомості
У третьому (реконвалесцентному) періоді - періоді виснаження психотичні порушення трапляються рідко. Ведучими стають загальна астенія та емоційна лабільність різної виразності. У деяких хворих переважають емоційна лабільність, нестримність, уразливість, плаксивість, примхливість, вони важко переносять біль, вимагають знеболювальних засобів, сваряться і вступають у конфлікт з обслуговуючим персоналом, що оточує. Велике значення у виникненні психічних порушень у таких хворих належить психогенним моментам: реакція на зовнішність, що змінилася внаслідок спотворюючих рубців, зниження працездатності та загроза інвалідності. Усвідомлення всіх наслідків того, що трапилося, найчастіше призводить до виникнення у хворих на тривожно-депресивні розлади різного рівня — від невротичних до субпсихотичних, що виражаються найчастіше сенситивним маренням відносини. Хворому здається, що всі звертають увагу на його зовнішність, обговорюють його, сміються, відчувають до нього огиду і т.п.
У хворих іншої групи може спостерігатись ослаблення всіх проявів психічної діяльності, насамперед пам'яті. при незначній інтелектуальній і емоційній напрузі вони відчувають втому, у них з'являються головні болі, запаморочення, порушується апетит. Настрій зазвичай буває плаксиво-пригніченим або дисфоричним. Наростання мнестико-інтелектуальних та афективних розладів у хворих свідчить про так звану опікову енцефалопатію (Миколаїв Г.В., 1992). Для хворих з опіковою енцефалопатією, з одного боку, характерна менш виражена реакція на інвалідність і рубці, що знеображують, а з іншого — більш значна соціальна дезадаптація у зв'язку з наростаючими інтелектуальними і патохарактерологічними змінами.
Особливе психологічне значення мають випадки опіків особи, що призводять до спотворення зовнішності, що завдає хворим на тяжку психічну травму. Втрата своєї зовнішності призводить до послаблення, інколи ж і до відмови від соціальної активності, розриву міжособистісних відносин. Такі хворі не прагнуть виписуватися з лікарні, оскільки краще почуваються серед «товаришів на нещастя», після виписки не виходять із дому, відмовляються від спілкування. Гіперсоматонозогнозія у подібних хворих може виражатися депресивними та іпохондричними проявами, істеричними формами поведінки.
Наявність особистісно-преморбідних аномалій, вираженість косметичних дефектів та недостатня ефективність їх усунення, додаткові психотравмуючі фактори (розрив відносин з близькими людьми, розпад сім'ї та ін.) можуть сприяти патологічному розвитку особистості хворих на невротичний або патохарактерологічний (психихопатичному) типу.
Для попередження вище переліченого, потрібна кропітка і тривала робота з хірургічними хворими, лікарів, що лікують, психотерапевтів, медичних психологів, іноді психіатрів, починаючи з самого раннього періоду та післяопераційний період. Необхідно створення реабілітаційних центрів для хірургічних хворих на післяопераційний період та період одужання, де їм надавалася б комплексна допомога.