Ім'я файлу: Історія хвороби з госпітальної педіатрії - вроджена краснуха.doc
Розширення: docx
Розмір: 64кб.
Дата: 02.05.2022
скачати
Пов'язані файли:
Групи пацієнтів з високим ризиком розвитку ГЕРХ.docx

ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра госпітальної педіатрії
Зав. кафедрою: проф., док. м. н. Лиженко Г. О

Викладач групи: аспірант Захарченко Н. А.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ № 666
Хворий: Новонароджений хлопчик, 4 доби

Клінічний діагноз:

Основний: Вроджена краснуха

Ускладнення: Двостороння ускладнена вроджена катаракта, нейросенсорна приглухуватість зліва, гепатоспленомегалія, жовтяниця

Супутні захворювання: Недоношеність першого ступеню
Куратор: студент 5 курсу 1п групи

Костов Руслан Костянтинович
Дата курації: 14.04.2022

Запоріжжя, 2022

І. ПАСПОРТНІ ДАНІ

1. ПІБ матері: Путлєр Адольфіна Віссаріонівна.

2. Дата народження дитини: 10.04.2022.

3. Місце проживання: м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26, к.115.

4. Дата і час прибуття у лікарню: 10.04.2022 8:30

5. Яким закладом спрямований: пологове відділення пренатального центру

6. Діагноз направляючого лікаря: вроджена краснуха, недоношеність І ст.

7. Діагноз клінічний:

а) основний: вроджена краснуха;

б) супутній: двостороння ускладнена вроджена катаракта, нейросенсорна приглухуватість зліва, гепатоспленомегалія;

в) ускладнення: недоношеність І ступеню.
ІІ. АНАМНЕЗ

Анамнез захворювання.

Дитина надійшла надійшла з пологового відділення. Народився на 35 тижні вагітності. Симптоми захворювання спостерігаються з моменту народження. Госпіталізована у відділення інтенсивної терапії Запорізького перинатального центру.

Антенатальний період.

Вагітність друга. Пологи другі, попередні пологи без ускладнень. Викидні та аборти 0. Теперішня вагітність перебігала без ускладнень. Перебіг пологів: без особливостей; без акушерських втручань. Навколоплідні води звичайні, світлі, без домішок. Стан плаценти без особливостей. Оцінка по шкалі Апгар 6 балів.

Антропометричні дані на день народження.

Маса тіла – 2500 г; Довжина тіла – 40 см; Ваго-ростовий показник – 62,5; Обвід голови – 32; Обвід грудної клітини – 29,5.

Генеалогічний анамнез: необтяжений.

Соціальний анамнез: дитина народилась у повній благополучній родині, мати – економіст, батько – юрист. Батьки шкідливих звичок не мають. Дитина доглянута. Догляд здійснювався в умовах стаціонару.

Алергологічний анамнез: необтяжений.

Імунологічний анамнез: щеплення, згідно календарного плану, були відкладені за медичними показаннями.

Епідеміологічний анамнез: мати у ІІ триместрі мала контакт з хворими на краснуху.
ІІІ. ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Загальний стан дитини:

Маса тіла – 2400 г; Довжина тіла – 42,5 см; Ваго-ростовий показник – 56,47; Обвід голови – 32; Обвід грудної клітини – 29,5.
Шкіряні покрови: чисті, дещо зовтуваті, без висипань.
Підшкірна клітковина: недостатньо розвинена, рівномірна.
М’язова система: недостатньо розвинена, незначна гіпотрофія, знижений тонус.
Лімфатичні вузли: не пальпуються.
Кісткова система: видимі деформації кінцівок, хребту відсутні. Кінцівки однакової довжини, форма черепу доліхоцефалічна. Джерельця не закриті, краї пружні, шви незрощенні, кістки черепа податливі.
Суглоби: звичайної форми, неболючі, недеформовані, без припухлостей. Активні та пасивні рухи без обмежень.
Органи дихання. Голос чистий, тихий. Форма грудної клітки звичайної форми, без вад розвитку. Дихання вільне, через ніс. Кількість дихальних рухів у хвилину - 40. Задишка відсутня. При пальпації грудна клітина нормостенічного типу, пружна, піддатлива, безболісна. При порівняльній перкусії легень: характер перкуторного звуку - ясний легеневий над обома легенями. При топографічній перкусії: права легеня: по средньоключичній лінії - V ребро, по середній пахвинній лінії - VІ ребро, по лопатковій лінії - ІX ребро; ліва легеня: по середній пахвинній лінії - ІX ребро, по лопатковій лінії - X ребро. При аускультації легень дихання: пуерільне, хрипи не вислуховуються, крепітація та шум тертя плеври відсутні.
Органи кровообігу. Пульс 140 за хвилину, ритм правильний, доброго наповнення. При огляд серцевої ділянки серцевий поштовх невидимий оком, серцевий горб відсутній. При пальпація серцевої ділянки серцевий, верхівковий поштовх, котяче муркотіння не визначаються. При перкусії серця межі відносної тупості: права – права парастернальна лінія, верхня - ІІ ребро зліва, ліва - 2 см назовні від лівої средньоключичної лінії. Поперечний розмір серця – 6 см; межі абсолютної серцевої тупості: права – ліва парастернальна лінія, верхня - ІІ міжребер’я зліва, ліва - біля лівої средньоключичної лінії назовні.

При аускультації серця ритм серцевої діяльності правильний. Частота серцевих скорочень за 1 хвилину. Тони серця звучні на всіх точках аускультації, без розщеплення, роздвоєння тонів, додаткових тонів. Патологічні шуми та шум тертя перикарда відсутні. Артеріального тиску на плечовій артерії: максимальний – 96/50 мм.рт.ст; мінімальний – 60/40 мм.рт.ст.
Органи травлення та черевної порожнини: Губи рожеві, вологі. Колір слизових оболонок жовтяничний. Язик вологий, сосочки вираженні, чистий. Ясна жовтуваті, набухання, розпушення, кровоточивість, виразки, гнійні виділення не спостерігається. М'яке і тверде піднебіння без особливостей. Зів без гіперемії, зовтяничний, мигдалики в нормі, чисті. Задня стінка глотки жовтуватого кольору, без змін, чиста. Язичок: жовтуватий, без набряклий, рухливий. Запах із рота відсутній. Тризму немає.

При огляд живота його конфігурація звичайна, без випинання та метеоризму, помірно вип’ячений, бере участь його в акті дихання, видима перистальтика відсутня. Наявність розширених підшкірних вен, кил, інфільтрату, інвагинату, болю не відзначається. Пупок сухий, добре гоїться. Гіперпігментація шкіри, рубці, висипання, симптоми подразнення очеревини відсутні. При перкусії живота звичайний перекутаний усіх ділянках живота. Вільної рідини в черевній порожнині не має. При поверхневій та глибокій пальпації відхилень від норми не відмічається.

Печінка. Видиме збільшення печінки. При пальпація печінки: краю гострий, безболісний, консистенція еластична, поверхні гладка, безболісна.

Жовчний міхур при пальпація звичайної форми, величини, рухливий, за консистенцією м'який, при постукування ділянки жовчного міхура безболісний. Симптоми Ортнера, Лепіне, Мерфі, Георгієвського-Мюссі, Боаса, Кера негативні.

Підшлункова залоза у точка Дежардена, Мейо-Робсона, Керте, Кача неболюча.

Селезінка підчас пальпації доступна, м’якої консистенції, поверхня рівна, неболюча. Під час перкусії: 45х42 см.

Стан ануса без особливостей.

Випорожнення без змін, особливості відсутні.
Нервова система. Стану черепних нервів.

I - Нюховий нерв: реагує на за пахи добре.

II - Зоровий нерв: знижена реакція на світло.

III, IV, VI - Окоруховий нерв: очні щілини широкі та рівномірні, птоз, ністагм, симптоми «лялькових очей», симптому Грефе, «сонця, що заходть» відсутні, реакцію зіниць на світло сповільнена.

V - Трійчастий нерв: примикання нижньої щелепи до верхньої добре, смоктання мляве, «симптому Арлекіна» відсутній.

VII - Лицевий нерв: без відхилень.

VIII - Присінково-завитковий нерв: реакція на звуки значно знижена зліва.

IX, X – Язикоглотковий та блукаючий нерви: без патології.

XI - Додатковий нерв: без відхилень.

ХІІ - Під’язичний нерв: без порушень.
Рухової сфери: поза дитини активна, стан стоп та кистей без змін, фізіологічного гіпертонус відсутній, рухи активні, жваві, симетричні.
Чутливість: реакція на температуру та больові подразнення збережена.
Фізіологічні рефлекси: пошуковий рефлекс Кусмауля-Генцлера, смоктальний рефлекс, долонно-ротовий Бабкіна, рефлекс Морса, шийно-тонічний асиметричний рефлекс, рефлекс Робінсона, підошовний рефлекс, рефлекс Бабінського, рефлекс опори чи випрямлення, автоматична хода чи кроковий рефлекс, захисний рефлекс, лабіринтний тонічний рефлекс, рефлекс Бауера, рефлекс Перєса збережені.

Вегетативних функцій: менінгеальні симптоми, ригідність потиличних м'язів, симптом Брудзинського відсутні.
ІV. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

За даними, отриманими з анамнезу під час обстеження хворого: у дитини активність знижена, погано ссе; дитина народилась на 35 тиж. зі зниженою вагою та зростом, ваго-ростовим індексом. Мати підчас ІІ триместру вагітності перехворіла краснухою. Шкірні покриви та видимі слизові жовтяничні. Збільшення печінки та селезінки. Порушення зору – знижена реакція на світло, порушення слуху – знижена реакція на звуки значно знижена зліва ставимо попередній діагноз: Вроджена краснуха. Ускладнення: гепатоспленомегалія, жовтяниця. Недоношеність першого ступеню.
V. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

Загальний аналіз крові з визначенням популяції лейкоцитів;

Визначення рівня глюкози крові, білірубіну, лужної фосфатази, протеїнограма;

Коагулограма;

Визначення рівнів антитіл до вірусу краснухи;

Змиви з ротоглотки та лімфоїдного кільця для засіву;

ЕКГ;

УЗД органів черевної порожнини;

Рентгенологічне дослідження кісток;

Консультація офтальмолога з офтальмоскопією;

Консультація отоларинголога.
VІ.ДАНІ ЛАБОРАТОРНИХ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ.

Загальний аналіз крові від 10.04.22: лейкопенія на фоні лімфоцитозу, наявність плазматичних клітин, еозинофілія, тромбоцитопенія.

Визначення глюкози крові від 10.04.22: рівень глюкози у нормі.

Визначення рівня білірубіну та лужної фосфатази від 10.04.22: високий рівень всіх фракцій білірубіну.

Протеїнограма від 10.04.22: у межах вікової норми.

Коагулограма від 10.04.22: без відхилень.

Визначення рівнів антитіл до вірусу краснухи від 11.04.22: підвищення рівня антитіл до вірусу краснухи.

Засів зі змиву ротоглотки та лімфоїдного кільця від 10.04.22: виявлений вірус краснухи.

ЕКГ від 12.04.22: Ритм синусовий, правильний. Вольтаж збережений. ЕВС –нормограма.

УЗД органів черевної порожнини від 11.04.22: Гепатоспленомегалія.

Рентгенологічне дослідження кісток від 12.04.22: Рентгенологічні ознаки стоншення кісток.

Консультація офтальмолога з офтальмоскопією: Двостороння ускладнена вроджена катаракта.

Консультація отоларинголога: Нейросенсорна приглухуватість зліва.
VІІ. ГРАФІЧНЕ ЗОБРАЖЕННЯ ДИНАМІКИ СИМПТОМІВ ТА

ЛІКУВАННЯ ХВОРОГО




Графік виваженості проявів жовтяниці та збільшення печінки за шкалою від 0 до 5: 0 – пряв відсутній, а 5 – дуже виражений.


VІІ. ЩОДЕННИКИ


Дата


Стан хворого, температура

ЧД, ЧСС

Призначення

11.04.22

Стан середньої важкості, t – 36,9 °, ЧСС -144/хв., ЧД – 40/хв.

Годування за вимогою.

Інсоляція.

12.04.22

Стан середньої важкості. Дитина погано ссе. t – 36,7 °, ЧСС -140/хв., ЧД – 42/хв.

Годування змішане, добовий об’єм – 100 мл.

Інсоляція.

13.04.22

Стан середньої важкості, активність ссання знижена. t – 36,8 °, ЧСС -142/хв., ЧД – 44/хв.

Годування змішане, добовий об’єм – 150 мл.

Інсоляція.


X. ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ

Жовтушність шкіри та слизових оболонок, збільшення розмірів печінки, збільшення вмісту в плазмі крові білірубіну спостерігаються при фетальному гепатиті. Ці симптоми мають місце у даного пацієнта. При цьому, в плазмі крові нашого хворого спостерігається збільшення вмісту білірубіну, в основному, незв'язаної фракції, що спостерігається у пацієнта, а при фетальному гепатиті, білірубін плазми представлено за рахунок прямої фракції. Крім того, у нашого

Хворого не спостерігається збільшення вмісту в сироватці крові трансаміназ АсАТ і АлАТ, а при фетальному гепатиті різної етіології вміст цих трансаміназ збільшено, що свідчить про деструктивні процеси у паренхімі печінки. Вище вказана різниця між проявами хвороби нашого пацієнта та класичними симптомами фетального гепатиту дозволяє виключити останній як неймовірний діагноз.

Такі ж симптоми спостерігаються при гемолітичній хворобі новонароджених. Але група крові матері нашої дитини А(ІІ) Rh+, а група крові дитини - А(II) Rh+, що дозволяє виключити можливість розвитку несумісності крові матері і дитини по АВО-системі. В сироватці крові у нашого маленького пацієнта виявлено збільшення кількості білірубіну в основному за рахунок всіх фракцій, що не спостерігається і при ГХН. В периферичній крові нашої пацієнта не спостерігається зменшення кількості еритроцитів, гемоглобіну, та значне збільшення кількості ретикулоцитів, що характерно і для ГХН.

Окрім того, такі симптоми як вроджені ураження очей, наприклад, вроджена катаракта, а також слуху, які наявні у даного новонародженого, є симптомами класичної тріади вродженої краснухи. Також, враховуючи епідеміологічний анамнез матері, яка перенесла краснуху у ІІ триместрі вагітності, а також наявність антитіл до вірусу краснухи у хворої дитини, виділення вірусу зі змиву ротоглотки не ставить діагноз під сумнів.
X. ЛІКУВАННЯ
Лікування дітей з природженою краснухою залежить від

характеру основних клінічних синдромів. Діти з підозрою на

природжену краснуху, клінічним випадком природженої краснухи

повинні госпіталізуватися у спеціально організовані медичні

установи, в яких організовані окремі палати (бокси), для

подальшого обстеження та лікування. Ці установи (окремі палати,

бокси) повинні створюватися на базі профільних стаціонарів, в яких

надається медична допомога дітям з вродженими вадами

(серцево-судинна хірургія, офтальмологія, неврологія, інтенсивна

терапія новонароджених тощо). Діти, що народилися від матерів, які в періоді вагітності хворіли на краснуху чи були в контакті з хворим на краснуху, діти

з природженою краснушною інфекцією повинні підлягати диспансерному

спостереженню не менше 7 років з обов'язковим регулярним оглядом

педіатра, окуліста, оториноларинголога, невролога.
Годування штучне принаймні 12 разів на добу без нічної перерви, добова потреба 200 мл (об’єм суміші визначаємо за формулою: 0,02 × m × n, де m – вага при народжені, n – кількість днів життя).

Додатково для забезпечення загальна добова потреба в рідині, яка складає 7200 мл (120 мл × 2,4 кг) на добу:

Натрій хлорид 0,9% – в/в краплино за допомогою інфузомату зі швидкістю 4,86 мл/хв.

Rp.: Solutionis Natrii chloridi isotonicae 0,9% - 500 ml

D. S. в/в краплино за допомогою інфузомату зі швидкістю 4,86 мл/хв.

Фототерапію у синьому спектрі світла протягом 96 годин з перервами на годування.
XІ. ЕПІКРИЗ
1. ПІБ матері: Путлєр Адольфіна Віссаріонівна.

2. Дата народження дитини: 10.04.2022.

3. Місце проживання: м. Запоріжжя, пр. Маяковського, 26, к.115.

4. Дата і час прибуття у лікарню: 10.04.2022 8:30

5. Яким закладом спрямований: пологове відділення пренатального центру

6. Діагноз направляючого лікаря: вроджена краснуха, недоношеність І ст.

7. Час перебування у стаціонарі: 4 доби.

Дитина надійшла надійшла з пологового відділення. Народився на 35 тижні вагітності. Симптоми захворювання спостерігаються з моменту народження. Госпіталізована у відділення інтенсивної терапії Запорізького перинатального центру. Дитина народилась на 35 тиж. зі зниженою вагою та зростом, ваго-ростовим індексом. У дитини активність знижена, погано ссе. Мати підчас ІІ триместру вагітності перехворіла краснухою. Шкірні покриви та видимі слизові жовтяничні. Збільшення печінки та селезінки. Порушення зору – знижена реакція на світло, порушення слуху – знижена реакція на звуки значно знижена зліва. Лабораторні дані: загальний аналіз крові від 10.04.22: лейкопенія на фоні лімфоцитозу, наявність плазматичних клітин, еозинофілія, тромбоцитопенія. Визначення глюкози крові від 10.04.22: рівень глюкози у нормі. Визначення рівня білірубіну та лужної фосфатази від 10.04.22: високий рівень всіх фракцій білірубіну. Протеїнограма від 10.04.22: у межах вікової норми. Коагулограма від 10.04.22: без відхилень. Визначення рівнів антитіл до вірусу краснухи від 11.04.22: підвищення рівня антитіл до вірусу краснухи. Засів зі змиву ротоглотки та лімфоїдного кільця від 10.04.22: виявлений вірус краснухи.

Додаткові та інструментальні дослідження: ЕКГ від 12.04.22: Ритм синусовий, правильний. Вольтаж збережений. ЕВС –нормограма. УЗД органів черевної порожнини від 11.04.22: Гепатоспленомегалія. Рентгенологічне дослідження кісток від 12.04.22: Рентгенологічні ознаки стоншення кісток. Консультативні огляди: консультація офтальмолога з офтальмоскопією: Двостороння ускладнена вроджена катаракта; консультація отоларинголога: Нейросенсорна приглухуватість зліва.

Діагноз клінічний: вроджена краснуха; супутній: двостороння ускладнена вроджена катаракта, нейросенсорна приглухуватість зліва, гепатоспленомегалія; ускладнення: недоношеність І ступеню.

Проведено лікування: годування штучне принаймні 12 разів на добу без нічної перерви, добова потреба 200 мл; натрій хлорид 0,9% – в/в краплино за допомогою інфузомату зі швидкістю 4,86 мл/хв; фототерапію у синьому спектрі світла протягом 96 годин з перервами на годування.

Стан дитини в процесі лікування дитини стабільний, потребує продовження терапії. Ефективність терапії задовільна. Рекомендоване по подальше перебування у лікарні.
скачати

© Усі права захищені
написати до нас