Ім'я файлу: 5kQgeqXKJJsOEH6OeLOZDdVvO1TBDJA6JhXtKN6S.pdf
Розширення: pdf
Розмір: 674кб.
Дата: 16.02.2021
скачати

1
Міністерство охорони здоров'я України
Українська медична стоматологічна академія
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Навчальна дисципліна
Хірургія
Модуль № 1
Абдомінальна хірургія
Змістовий модуль№ 2
Хірургічна гастроентерологія, герніологія та проктологія
Тема заняття
Захворювання тонкої та товстої кишки
Курс
4
Факультет медичний
Полтава-20_
Затверджено» на засіданні кафедри хірургії №1
Завідувач кафедри професор В.І.Ляховський ___________
« ____ » ____________ 20_ р

2 1. Конкретні цілі:
Аналізувати клінічні прояви захворювань тонкої та товстої кишки.
Пояснювати основні етіологічні та патогенетичні фактори захворювань тонкої та товстої кишки.
Класифікувати захворювання тонкої та товстої кишки за стадією, ступенем тяжкості перебігу.
Скласти план обстеження хворих із захворюваннями тонкої та товстої кишки.
Проаналізувати результати лабораторних та інструментальних обстежень хворих із захворюваннями тонкої та товстої кишки.
Трактувати принципи діагностики та лікування хворих із захворюваннями тонкої та товстої кишки.
Демонструвати вміння виконувати необхідні медичні маніпуляції та практичні навички при обстеженні і лікуванні хворих із захворюваннями тонкої та товстої кишки.
Діагностувати та надавати медичну допомогу при невідкладних станах у хворих із захворюваннями органів черевної порожнини.
Здійснювати прогноз життя та працездатності у хворих із захворюваннями тонкої та товстої кишки.
Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації у хірургії.
2. Базовий рівень підготовки.
Назви попередніх дисциплін
Отримані навички
1. Анатомія, топографічна анатомія
(кафедри анатомії людини, оперативної хірургії з топографічною анатомією)
Топографо-анатомічні особливості тонкої та товстої кишки,
їх кровопостачання та іннервація.
2. Фізіологія
Функція тонкої та товстої кишки.
3. Пат. фізіологія
Патогенез розвитку захворювань тонкої та товстої кишки, хвороби
Гіршпрунга, НВК та хвороби Крона.
4. Мікробіологія, вірусологія та
імунологія
Місце мікробних,
імунних та генетичних факторів у виникненні запальних захворювань тонкого та товстого кишечнику.
5. Патологічна анатомія
Морфологічні зміни тонкої та товстої кишки при хворобі Гіршпрунга, НВК, хворобі
Крона та
інших захворюваннях тонкої та товстої

3 кишки.
6. Загальна хірургія, пропедевтика внутрішніх хвороб
Методика опитування та обстеження хворого.
3. Організація змісту навчального матеріалу
Визначення: Захворювання тонкої та товстої кишки супроводжуються не тільки функціональними змінами в роботі тонкої та товстої кишки, але і змінами ряду життєво важливих органів і систем організму, і внаслідок динамічного негативного розвитку хворому показана термінова консультація хірурга для вирішення питання екстреної госпіталізації у хірургічний стаціонар і визначення діагностичної та лікувальної тактики. Діарейно- запальний синдром виникає на фоні змін реактивності організму, під впливом інфекції, розвитку коллагенозів, нервово-психічних порушень, алергічних реакцій, судинних змін, генетично обумовленої дисрегуляції
імунної відповіді організму на розповсюджені агенти. Найбільш частими причинами розвитку діарейно-запального синдрому є неспецифічний виразковий коліт (НВК) та хвороба Крона.
І. НВК – це хронічне неспецифічне виразкове ураження товстої кишки.
Етіопатогенез: у якості ланок патогенезу на різних етапах вивчення НВК розглядалися нервово - психічні порушення, алергічні реакції, судинні зміни, генетичні фактори, зміни імунологічної реактивності. Деякі автори пов’язують виникнення і розвиток НВК з порушенням мікробіоценозу товстої кишки. Незважаючи на те, що причини виникнення НВК до сих пір не встановлені, у вивченні патогенезу захворювання досягнуті великі успіхи.
У теперішній час в якості основної теорії етіології та патогенезу запальних захворювань товстої кишки розглядають генетично обумовлену дисрегуляцію імунної відповіді організму на розповсюджені агенти. Клінічні та епідеміологічні дані та дослідження на тваринах чітко указують на важливе значення генетичних факторів на розвиток хронічного кишкового запалення при НВК. Як уже згадувалося вище, порушенням імуногенезу у розвитку НВК в теперішній час відводять основну роль. Встановлено порушення рівня імуноглобулінів, зміна синтезу секреторного IgA В- лімфоцитами слизової оболонки товстої кишки. Найбільш суттєвим та постійним порушенням при НВК є збільшення титру аутоантитіл до антигенів товстої кишки. Ці антитіла виявляються у 50-60% хворих НВК. У більшості хворих на НВК з високою ступінню активності процесу нещодавно були виявлені антинейтрофільні антитіла. При дослідженні системного та місцевого імунітетів встановлено, що число Т- та В-лімфоцитів і їхні характеристики відрізняються в залежності від форми захворювання. Нові дані отримані в результаті вивчення продукції цитокінів при НВК, які

4 виробляються багатьма видами клітин, що формують запальний інфільтрат у слизовій оболонці товстої кишки при даній патології.
Патологічна анатомія: при НВК стінка кишки набрякла, гіперемована, легко рветься. На слизовій оболонці багато ерозій та виразок неправильної форми.
На дні виразки інколи видно ерозовані судини, які є джерелом кровотечі.
Проникаючи на велику глибину, виразки можуть викликати перфорацію кишки. Поверхня слизової оболонки вкрита гнійним нальотом. Інколи процес перебігає настільки тяжко, що відбувається відділення всієї слизової оболонки.
Гістологія: атрофія слизової оболонки, лейкоцитарна інфільтрація підслизового шару з утворенням мікроабсцесів у криптах, при їх зливаннях виникає виразкування слизової оболонки з наступним розвитком рубцевого фіброзу та псевдополіпозу.
НВК може розповсюджуватися на всю ободову та пряму кишку (тотальне ураження), але може охоплювати ізольовані окремі відрізки кишки
(сегментарне ураження).
Клініка та симптоматика:
В залежності від характеру течії НВК виділяють:
1) першу атаку хвороби, яка проявляється в двох формах: фульмінантна
(блискавична) та з поступовим початком, нечітко вираженою клінічною картиною;
2) рецидивуючу форму, яка характеризується зміною загострень та ремісій;
3) безперервну форму, яка характеризується відсутністю ремісій протягом 6-8 місяців за умов адекватної терапії.
В залежності від розповсюдженості запального процесу в товстій кишці виділяють:
1) дистальний коліт ( проктит та проктосигмоїдит );
2) лівосторонній коліт ( з утягненням прямої кишки, сигмовидної та низхідної ободової );
3) субтотальний коліт (з розповсюдженням на попереково-ободову кишку );
4) тотальний коліт.
Виділяють три ступені активності запального процесу (по Truelove,
1981):
І ст. – мінімальна активність;
ІІ ст. – помірна активність;
ІІІ ст. – різко виражена активність.
При гострій (блискавичній) формі НВК відмічаються: проноси (до 40 разів за добу), сильні болі по всьому животі, тенезми, блювання, висока температура тіла. Стан хворого тяжкий. Знижується АТ, наростає тахікардія.
Живіт здутий, болісний при пальпації по ходу товстої кишки, збільшена печінка (жирова дистрофія внаслідок токсемії). В крові: лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, зниження рівня гемоглобіну, гематокриту, зниження кількості еритроцитів. Внаслідок проносів, які супроводжуються втратою великої кількості рідини, швидко настає значна втрата маси тіла, порушення водно-електролітного обміну та кислотно-лужного балансу,

5 авітаміноз. При ректороманоскопії: набряк та кровоточивість слизової оболонки товстої кишки; у просвіті кишки – слиз, гній, кров.
Деструкція стінки товстої кишки призводить до розвитку різних ускладнень: до кровотеч (у 5-6%); перфорації (у 3-4%); токсичної дилатації кишки (у 2-
6%); стенозу; малігнізації.
Диф. діагностика: проводиться з дизентерією (бактеріологічні та серологічні обстеження), проктитом, хворобою Крона.
Тактика лікування: консервативна терапія при НВК включає: дієту (їжа багата білком, обмеження кількості вуглеводів, виключення молока); десенсибілізуючі та антигістамінні препарати (димедрол, піпольфен, супрастин); вітаміни (А, Е, С, К, групи В); бактеріостатичні препарати
(етазол, фталазол, сульгін, ентеросептол); салазопіридазин. При відсутності ефекту – стероїдні гормони (преднізолон, дексаметазон).
Хірургічне лікування показане у випадках розвитку ускладнень, які загрожують життю хворого (профузна кровотеча, перфорація кишки, токсична дилатація); а також при безпервному або рицидивуючому перебігу хвороби, які не піддаються консервативній терапії; при розвитку раку. При токсичній дилатації товстої кишки виконують ілео- або колостомію. В решті випадків виконують резекцію ураженого відділу кишки, колектомію або колопроктектомію, які завершують накладанням ілеостоми.
ІІ. Хвороба Крона – це хронічне запально-гранульоматозне ураження шлунково-кишкового тракту, яке носить сегментарний характер і переважно локалізується у тонкій та товстій кишці.
Етіопатогенез: причини, які викликають хронічний запальний процес в кишечнику, залишаються предметом пошуку. Виникнення хвороби пов’язували з дією або інфекційного агенту, або таких факторів, як особливий характер харчування, дитяче вигодовування, паління. Об’єктом пильної уваги є паратуберкульозна мікобактерія Лінда, яка викликає у кіз гранулематозний коліт Джонса, який схожий з гранулематозним ураженням кишечнику у людини. В останній час у сфері інтересу знову з’явилися віруси.
В останні роки найбільший прогрес досягли у вивченні імуногенетичної теорії виникнення хвороби Крона. Вірусною чи бактеріальною причиною можливо пояснити тільки гострий початок захворювання, а пояснення хронічного перебігу хвороби слід шукати в імунологічних порушеннях.
Причому, можливі етіологічні фактори, такі як віруси, бактерії, їжа, токсини і т.п., розглядаються як потенціальні ланки патогенезу. Як тригери вони спроможні викликати початок ланцюгової реакції. Недостатність імунної регуляції призводить до не контролюємої відповіді на різні зовнішні агенти, що в свою чергу зумовлює місцеве ураження тканин та розвиток локального запалення. В подальшому вмикаються ендогенні фактори, а саме нейроендокринна система. Аутоімунні захворювання, до яких відносять хворобу Крона, характеризуються такими порушеннями в імунній відповіді, як неспроможність закінчити гостре запалення, в результаті чого воно переходить в хронічне.

6
Патологічна анатомія: стінка кишки набрякла, потовщена, рубцево змінена.
Уражаються всі шари стінки кишки. Слизова оболонка має вигляд «брущатої мостової» - ділянки майже нормальної слизової оболонки змінюються виразкуваннями, гранулематозними розростаннями. Характерною є множинність ділянок ураження кишки, які нерідко відходять одна від одної на велику відстань, що дало змогу назвати розповсюдженість захворювання по типу «стрибків кенгуру».
Гістологія: у зоні ураження виявляють набряк і гіперплазію лімфатичних фолікулів у підслизовому шарі кишки, проліферацію ретикулоендотеліальних та лімфоїдних елементів, гранулеми, які складаються із гігантських і епітеліоїдних клітин. Ураження усіх шарів стінки кишки призводить до утворення інтрамуральних абсцесів, запаленню у навколишніх тканях, спаянню органів, формуванню внутрішніх нориць та міжпетельних абсцесів.
Клініка та симптоматика: спостерігається діарея, втрата маси тіла, тупі болі в животі (частіше справа), підвищення температури тіла. При пальпації в правій половині живота визначається інфільтрат, при нагноєнні інфільтрату формується абсцес. Нерідко спостерігається розвиток внутрішніх нориць, що може проявлятися стеатореєю. В крові: лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ, гіпохромна анемія (внаслідок порушення всмоктування вітаміну В
12
), гіпопротеїнемія. При контрастній рентгенографії
– гірляндоподібне чергування звужених та розширених сегментів кишки.
Суттєву допомогу при діагностиці виявляє прицільна біопсія з гістологічним обстеженням матеріалу. До неспецифічних проявів хвороби у багатьох хворих відносять поліартрит, шкірна еритема, жирова дистрофія печінки, склерозуючий холангіт, увеїт, іридоцикліт.
Тактика лікування: консервативне лікування при даній патології є неспецифічним. Воно зводиться до призначення дієти (висококалорійна їжа, яка легко засвоюється); корекція порушення водно-електролітного та білкового обміну, вітамінотерапія, препарати які зменшують явища запалення у зоні ураження (салазопирин, тетрациклін).
Хірургічне лікування показане при розвитку ускладнень. Проводиться резекція ураженої ділянки кишки (при непрохідності , перфорації); розкриття абсцесів, ліквідування нориць.
ІІІ. Хвороба Гіршпрунга – захворювання при якому спостерігається різке розширення ободової кишки, і яке супроводжується порушенням її евакуаторної функції.
Етіопатогенез: захворювання пов’язано з порушенням розвитку вегетативної нервової системи товстої кишки, з недорозвитком (гіпогангліоз) або повною відсутністю (агангліоз) гангліарних клітин міжм’язового (Ауербахового) та підслизового (Мейснерового) нервових сплетінь. Частіше хворіють діти та підлітки.
Патологічна анатомія: ділянка кишки, в якій відсутні ганглії, постійно спастично скорочена, в ній відсутня перистальтика. У результаті затруднення

7 проходження кишкового вмісту через цю ділянку вище розташовані відділи кишки, які мають нормальну іннервацію, гіпертрофірують і розширюються.
Гістологія: у розширених відділах товстої кишки знаходять гіпертрофію м’язових волокон одночасно із їх склерозом та заміщенням сполучною тканиною. Це призводить до різкого потовщення стінки кишки.
Клініка та симптоматика: в основі клінічних проявів хвороби Гіршпрунга лежить порушення пасажу кишкового вмісту. До основних симптомів відносять: закрепи, здуття живота, болі в животі. Тривалість закрепів від декількох днів до декількох місяців. Здуття живота іноді досягає такого ступеню, що перешкоджає диханню хворого. Характерно, що здуття спостерігається навіть після очищення кишечнику за допомогою клізми.
Внаслідок закрепів та здуття з’являються болі по всьому животі, які зникають після очищення кишечника. В результаті тривалої затримки випорожнень у хворих з’являються слабкість, нудота, блювання, погіршується апетит. Іноді закрепи змінюються проносами (парадоксальний пронос), який триває декілька днів, що призводить до виснаження хворого, а
іноді і до колаптоідного стану.
При огляді: у хворого, внаслідок постійного метеоризму, збільшений живіт.
У роздутих газами петлях кишок пальпаторно визначаються щільні калові маси.
При ректальному обстеженні: визначається підвищення тонусу сфінктера, ампула пуста.
При ректороманоскопії: спазм прямої кишки, проходження ректоскопа відбувається із затруднення, після чого він ніби провалюється у розширену частину кишки. Ця частина кишки завжди заповнена каловими масами.
Ірігографія: дозволяє виявити ділянки звужень, локалізацію та протяжність розширених ділянок товстої кишки, діаметр яких зазвичай складає 10-15 см.
При вивченні пасажу барієвої суміші по шлунково-кишковому тракту спостерігається її тривалий (протягом декількох діб) застій у розширених ділянках товстої кишки.
Хвороба Гіршпрунга може ускладнюватися кишковою непрохідністю, перфорацією кишечника, кровотечею, ентероколітом.
Тактика лікування: консервативне лікування розглядають лише як етап підготовки хворого до оперативного втручання. Хірургічне лікування полягає у видаленні агангліонарної ділянки і декомпенсованих розширених відділів товстої кишки з наступним відновленням прохідності кишківника. Розвиток кишкової непрохідності, яку не вдається ліквідувати консервативними методами, є показанням до накладання колостоми на проксимальні відділи товстої кишки.
IV. Дивертикули тонкої кишки – це вип’ячування стінки кишки у вигляді сліпого мішка. Хворіють частіше чоловіки. Дивертикули можуть бути одиночними та множинними (дивертикульоз). Їх розміри від 5 мм до 3-5 см і більше.
Дивертикули розділяють на вроджені (істинні) та набуті (хибні).

8
Вроджені або істинні дивертикули мають усі шари кишкової стінки, які зазвичай розташовуються на протибрижовій стороні кишки.
Набуті або хибні дивертикули не мають м’язового шару і розташовані найчастіше біля місця прикріплення брижі до кишки.
Дивертикул Меккеля відноситься до специфічного виду істинного дивертикулу і є результатом порушення зворотного розвитку жовчного протоку. Він може розташовуватися на відстані до 1,5 м від ілеоцекального кута, його діаметр 0,5-1 см, а довжина від1 до12 см. Дивертикул Меккеля спостерігається у 2% населення, причому у 95% із них він клінічно нічим не проявляється.
Класифікація дивертикулітів:
І. Гострий:
1. катаральний;
2. флегмонозний;
3. гангренозний;
4. перфоративний.
ІІ. Хронічний.
Клініка та діагностика: клінічні прояви захворювання виникають лише при розвитку ускладнень – запаленні (дивертикуліт); виразкувань; кишковій непрохідності; перфорації; кровотечі.
При запаленні (дивертикуліті) виникають болі у животі, нудота, підвищення температури тіла, озноб, симптоми подразнення очеревини. Клінічна картина дивертикулу Меккеля аналогічна клінічній картині при гострому апендициті.
Виразкування слизової оболонки дивертикулу виникають при дивертикуліті, а також в наслідок травної дії соляної кислоти, яка виділяється з ектопованої ділянки слизової оболонки шлунку. Вони можуть супроводжуватися кишковими кровотечами, часом дуже сильними.
Перфорація дивертикулу виникає внаслідок його запалення, виразкування, гангрени в наслідок пролежню стінки каловим каменем або стороннім тілом.
При перфорації дивертикулу розвивається розлитий перитоніт із відповідною клінічною картиною.
Хронічний дивертикуліт спричиняє розвиток злукового процесу в черевній порожнині, що може привести до розвитку кишкової непрохідності. Кишкова непрохідність може бути наслідком завороту кишкових петель навколо зв’язки (спайки), яка проходить від верхівки дивертикулу до черевної стінки, брижі. Дивертикул може привести до розвитку інвагінаційної кишкової непрохідності.
При контрастній рентгенографії – виявляють додаткову округлу тінь, розташовану поруч з кишкою і зв’язану з нею.
Тактика лікування: при гострому дивертикулі, перфорації дивертикулу, кровотечі, розвитку кишкової непрохідності – хірургічне лікування. Операція полягає у висіченні дивертикулу з прошиванням отвору у кишці дворядним швом.
V. Травми тонкої кишки: травми тонкої кишки поділяють на закриті та відкриті.

9
Закриті: відбуваються при закритих травмах живота (удар в живіт, падіння, транспортні катастрофи). При цьому може відбутися відрив кишки від брижі, розрив кишки у місцях фіксації (дуоденоєюнальний перехід, термінальний відділ здухвинної кишки), розрив кишки ( одинарний і множинний), розчавлення кишки.
Відкриті: виникають у результаті поранень проникаючих у черевну порожнину.
Клініка та діагностика: клінічна картина уражень тонкої кишки характеризується болями в животі, напруженням м’язів черевної стінки, нерідко у черевній порожнині визначається газ (зникнення печінкової тупості), або вільна рідина (притуплення перкуторного звуку у відлогих місцях живота). Внаслідок поступлення в черевну порожнину кишкового вмісту розвивається перитоніт з типовими проявами. Діагностика може бути ускладнена у зв’язку з тяжким станом хворого, обумовленого комбінованою травмою (шок, дихальна недостатність, переломи кісток тазу), а також при відриві кишки від брижі без порушення цілісності кишкової стінки.
Допомогу у діагностиці надає рентгенологічне обстеження та лапароскопія.
Тактика лікування: лікування оперативне. Проводять ушивання дефекту кишки, або резекцію ураженого відділу кишки (в залежності від характеру та величини ураження).
VI. Кишкові нориці: це сполучення просвіту кишки з поверхнею тіла або з просвітом іншого порожнистого органу.
Класифікація кишкових нориць:
1. За часом виникнення:
А) вроджені (при незрощенні жовчної протоки);
Б) набуті (у результаті травм, хвороб, операцій).
2. За етіологією:
А) травматичні (після травм);
Б) накладені з лікувальною метою (єюностомія при неоперабельному тотальному раку шлунка);
В) виникаючі при захворюванні кишки (хвороба Крона).
3. За функцією:
А) повні (кишковий вміст виходить зовні);
Б) неповні (частина кишкового вмісту проходить у відвідну петлю кишки);
В) зовнішні (з’єднують просвіт кишки з поверхнею тіла);
Г) внутрішні (з’єднують органи між собою).
4. За характером:
А) губовидні (коли кишка відкривається безпосередньо на шкірі і її слизова оболонка зрощена зі шкірою);
Б) трубчаті (коли між кишкою та поверхнею тіла є хід).
5. За рівнем розташування на кишці:
А) високі (розташовані на голодній кишці);
Б) низькі (розташовані на здухвинній та товстій кишках).
6. За наявністю ускладнень:

10
А) неускладнені;
Б) ускладнені (при операціях на кишках та інших органах черевної порожнини).
Чим оральніше на кишці розташована нориця, тим більша втрата в організмі через неї білків, жирів, вуглеводів, вітамінів, води, електролітів, тим більші порушення обміну речовин та водно-електролітного балансу.
Клініка та діагностика: зовнішні тонко-кишкові нориці проявляються виділенням рідкого тонко-кишкового вмісту. При норицях товстої кишки виділяється кал і гази. Уточнити локалізацію нориці, її ходу та особливості розташування допомагає рентгенографічне обстеження. При тонко-кишкових норицях дають розчин сульфату барію через рот. При товсто-кишкових його вводять через пряму кишку (іригоскопія). Важливим методом діагностики є фістулографія (рентгенологічне обстеження після введення в просвіт нориці водорозчинної контрастної речовини.
Тактика лікування: при трубчатих норицях тонкої кишки використовують консервативне лікування. При неповних трубчатих та губовидних норицях використовують заочеревинні методи їх закриття; при інших видах нориць – внутрішньоочеревинні методи (резекція ділянки кишки, що несе норицю, з накладанням анастомозу між привідною та відвідною петлею по типу кінець- в-кінець, або бік-в-бік).
При неповних трубчатих норицях товстої кишки показане консервативне лікування. При губовидних норицях застосовують оперативне лікування , характер якого залежить від типу нориці – повна чи неповна. При невеликих неповних губовидних норицях застосовують заочеревинні способи закриття.
Вони полягають у виділенні стінки кишки у зоні нориці та ушиванні дефекту дворядним швом. При великих неповних і при повних губовидних норицях застосовують внутрішньоочеревинні способи їх закриття. В такому випадку виділяють кишку по всьому периметру нориці, виводять її в рану, після чого при неповних норицях зашивають отвір нориці; а при повних – накладають анастомоз. Інколи проводять резекцію ділянки кишки, яка несе норицю, з послідуючим анастомозом.
VII. Дивертикули та дивертикульоз ободової кишки:
Вроджені дивертикули розвиваються внаслідок порушення гістогенезу в період ембріонального розвитку. Набуті дивертикули виникають в результаті вип’ячування слизової оболонки через дефекти у м’язовому шарі (хибний дивертикул). М’язовий шар товстої кишки найбільш слабо виражений між м’язовими стрічками (теніями), тому саме тут найчастіше утворюються дивертикули. Як правило вони локалізуються у місцях входження у стінку кишки кров’яних судин. Причинами виникнення дивертикулів вважають запальні процеси у кишці, які послаблюють її стінку, та підвищення внутрішньопросвітного тиску (при запорах). Хворіють частіше люди старші
40 років.
Найчастіше дивертикули розташовуються у сигмоподібній та лівій половині ободової кишки. Вони складаються з шийки (довжиною 3-5 мм) та тіла
(діаметром 0,5-1,5 см). По мірі збільшення дивертикулу його стінка тоншає,

11 розвивається атрофія слизової оболонки. Застійний в дивертикулі кал визиває утворення ерозій, виразок, розвиток запального процесу (дивертикуліт).
Клініка та діагностика: при дивертикульозі клінічні прояви відсутні. З розвитком запального процесу (дивертикуліту) з’являються болі внизу живота, закрепи змінюються проносами, погіршується апетит, з’являється нудота, інколи блювання, субфебрильна температура тіла, в крові – лейкоцитоз. При пальпації живота у зоні ураження – різка болючість.
Клінічна картина нагадує клініку гострого апендициту, але усі симптоми виявляються зліва.
Діагностика базується на даних рентгенологічного та колоноскопічного обстежень. Виконувати ендоскопічне обстеження при дивертикуліті небезпечно, так як можлива перфорація дивертикулу.
Ускладнення дивертикуліту:
При перфорації дивертикулу у вільну черевну порожнину – розвивається перитоніт.
При перфорації дивертикулу у заочеревинну клітковину – розвивається її флегмона.
При перфорації дивертикулу у клітковину, розташовану між листками брижі кишки – розвивається параколічний абсцес.
Формування абсцесів у замкнутій порожнині дивертикулу:
 прорив абсцесу у кишку – веде до видужання;
 прорив абсцесу у черевну порожнину – приводить до розвитку перитоніту;
 прорив абсцесу у порожнистий орган – веде до утворення внутрішньої нориці.
Довго існуючий дивертикул призводить до виникнення злукового процесу, наслідком якого нерідко є розвиток кишкової непрохідності.
Кровотечі (виникають у 3-5% хворих дивертикулом товстої кишки).
Тактика лікування: лікування консервативне (дієта, спазмолітики, антибіотики, сульфаніламіди, теплі клізми з розчинами антисептиків).
Показання до хірургічного втручання виникають при: перфорації дивертикулу; розвитку кишкової непрохідності; внутрішніх норицях; масивній кровотечі; дивертикуліті з частими загостреннями, при неефективності консервативної терапії. При дивертикуліті товстої кишки видаляють уражену ділянку кишки (геміколектомія, резекція сигмоподібної кишки); доцільно поєднувати ці операції з міотомією ободової кишки, що призводить до зниження внутрішньопросвітного тиску.
VIII. Поліпи та поліпоз ободової кишки:
Поліпи відносять до доброякісних новоутворень, які виходять із епітелію, однак вони мають здатність до малігнізації. Чоловіки хворіють у 2-3 рази частіше за жінок.
Поліпи можуть бути одиночними та множинними. Зазвичай їх розміри складають 0,5-2 см, але інколи вони можуть досягати 3-5 см і більше. Поліпи мають ніжку, звисають у просвіт кишки, рідше розташовані на широкій основі.

12
Класифікація поліпів:
1. Ювенільні.
2. Гіперпластичні.
3. Залозисті (аденоматозні).
4. Залозисто – ворсинчасті.
5. Ворсинчасті пухлини.
6. Дифузний поліпоз товстої кишки:
 істинні;
 другорядні.
Ювенільні поліпи: спостерігаються переважно у дітей. Частіше уражається слизова оболонка прямої кишки. Макроскопічно поліпи мають вигляд
«виноградного грона», яка має ніжку, поверхня їх гладка, забарвлення більш
інтенсивне порівняно з навколишньою незміненою слизовою оболонкою.
Мікроскопічно виявляють характерні залозисто-кістозні утворення з превалюванням стром над залозистими елементами. Як правило, ювенільні поліпи не малігнізуються.
Гіперпластичні поліпи: мілкі (2-4 мм) утворення, які частіше всього мають конусоподібну форму. У гіперпластичних поліпах зберігається нормальна будова слизової оболонки кишки з правильною будовою та орієнтацією залоз при значному збільшенні їх числа, за рахунок чого і складається враження про потовщення слизової оболонки у вигляді поліпу. Малігнізують дуже рідко.
Аденоматозні поліпи (залозисті): зустрічаються частіше за інших.
Аденоматозний поліп має вигляд пухлини округлої форми на ніжці або без неї, з гладкою поверхнею. Представляє із себе ділянку гіперплазії слизової оболонки, побудований з різних по формі залоз, нерідко кістозно розширених, висланих циліндричним епітелієм. Ці поліпи часто малігнізують, при чому чим більше розміри поліпу, тим частіше виявляють малігнізацію. При розмірах поліпу більше 2 см частота малігнізації досягає
50%.
Ворсинчастий поліп (аденопапілома): вкриті тонкими ніжними ворсинками.
Частота малігнізації досягає 30-35%.
Одиночні поліпи інколи протікають безсимптомно або є причиною скарг хворих на виділення крові та слизу із прямої кишки, болі у животі, закрепи, проноси, кишковий дискомфорт. Ці симптоми не є патогномонічними для поліпів, тому для виявлення їх необхідно застосувати пальцеве дослідження прямої кишки, ректороманоскопію, колоноскопію, ірігографію. Біопсія поліпів необхідна для виявлення гістологічної структури поліпів, наявності чи відсутності малігнізації.
Залозисто-ворсинчасті поліпи мають скибчасту будову, поверхня їх бархатиста, вкрита безліччю ворсин.
Дифузний поліпоз: буває істинним (сімейним) та вторинним(як наслідок
інших уражень товстої кишки, наприклад коліту). Частота малігнізації дифузного поліпозу досягає 70-100%.
Істинний дифузний поліпоз передається по спадку, уражує декількох членів родини, звідки і пішла його назва – сімейний. Захворювання зазвичай

13 виявляють у дітей та людей молодого віку. Частота його малігнізації наближається до 100%.
Поєднання дифузного поліпозу товстої кишки з доброякісними пухлинами м’яких тканин та кісток називають – синдромом Гарднера. Поєднання поліпозу шлунково-кишкового тракту з пігментацією на слизовій оболонці щік, навколо роту та на шкірі долоней називають – синдромом Пейтца-
Джігерса. У дитячому віці протікає безсимптомно.
Клініка та діагностика: для дифузного поліпу товстої кишки характерні болі у животі без чіткої локалізації, пронос, виділення крові і слизу з калом, втрата маси тіла, анемія. Важливе значення у діагностиці відіграють: ректо- та колоноскопія, ірігографія.
Ворсинчаста пухлина: розміри ворсинчастих пухлин від 1,5 до 5 см.
Найбільш часто вони локалізуються у сигмоподібній та прямій кишці. Серед усіх новоутворень товстої кишки вони складають біля 5%. Частота їх малігнізацій наближається до 90%.
Ворсинчасті пухлини – це новоутворення з бархатистою поверхнею, рожево- червоного кольору, виступаючі у просвіт кишки, розташовані на широкій основі. (вузлова форма). До різновидів ворсинчастих пухлин відносять вистилаючу пухлину (килимова форма), при якій не має пухлинного вузла. У цьому випадку розповсюдження процесу проходить по поверхні слизової оболонки, іноді займає значну площу по всій окружності кишки, і проявляється ворсинчастими розростаннями.
Клінічно ворсинчасті пухлини товстої кишки проявляються виділенням слизу при акті дефекації, при чому кількість слизу може бути значним і досягати 1
– 1,5 літри, що призводить до порушень водно-електролітного балансу.
Внаслідок легкої ураженості ворсин пухлини – кровотечі виникають майже у всіх хворих. До інших симптомів захворювання відносять біль у животі, закрепи, проноси, кишковий дискомфорт.
Тактика лікування: вибір методу лікування має бути строго індивідуальним.
 Одиночні поліпі видаляють методом електрокоагуляції через ректо- або колоноскоп. Електрокоагуляція також допустима при ворсинчастих пухлинах з добре вираженою ніжкою та відсутністю малігнізації.
 При малігнізації ворсинчастої пухлини виконують радикальну операцію, обсяг якої визначається локалізацією пухлини (право- чи лівостороння геміколектомія, резекція сигмоподібної кишки).
 При клітковій атипії верхівки поліпу без інвазії м’язової пластинки слизової оболонки радикальною операцією є клиновидне висічення стінки кишки у зоні поліпу.
 При дифузному сімейному поліпозу товстої кишки виконують субтотальну колектомію з накладанням
ілеоректального або
ілеосигмоїдного анастомозу.
 При локалізації множинних поліпів на обмеженій ділянці – проводять резекцію ураженого відділу кишки.

14 4. План і організаційна структура навчального заняття з дисципліни.
№ з/п
Етапи заняття
Роз- поділ часу
Види контролю
Засоби навчання
(об’єкти, які використовуються в навчальному процесі як носії інформації та
інструменти діяльності викладача і студента)
1.
Підготовчий етап
15%
Фронтальне опитування, вирішення тестових завдань
Тестові завдання, навчальні таблиці, методичні розробки практичного заняття.
1.1
Організаційні питання.
1.2
Формування мотивації.
1.3
Контроль початкового рівня підготовки
(стандартизовані засоби контролю).
2.
Основний етап
Формування професійних вмінь та навичок: а)курація хворих на гостру непрохідність кишківника, обстеження
їх у повному обсязі згідно історії хвороби, складання плану додаткового обстеження; б) обговорення та оцінка результатів курації
і конкретних питань клінічної діагностики, диференційної діагностики, лікування, реабілітації, профілактики, медико- соціальної експертизи;
65%
Індивідуальний контроль практичних навичок та результатів курації тематичних хворих.
Тематичні хворі хірургічного відділення №2 2 міської клінічної лікарні, медичні карти стаціонарних хворих, лабораторні дані.
3.
Заключний етап
20%
Комп’ютерне тестування, ситуаційні задачі.
Комп’ютери з тестовою програмою, клінічні задачі
3.1.
Контроль кінцевого рівня підготовки.
3.2.
Загальна оцінка навчальної діяльності студента.
3.3
Інформування студентів про тему наступного заняття.
5. Методика організації навчального процесу на практичному
(семінарському) занятті.
5.1. Підготовчий етап.
Підкреслити значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої діяльності лікаря з метою формування мотивації для

15 цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття.
Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів.
5.2. Основний етап.
Самостійна робота студентів під керівництвом викладача. Студенти самостійно збирають анамнез, проводять дослідження хворого за допомогою основних методів дослідження, диференційну діагностику, складають план додаткових методів дослідження, формулюють клінічний діагноз, визначають лікувальну тактику.
При опитуванні увага студентів звертається на клінічні прояви, особливості діагностики і диференційної діагностики захворювань тонкого та товстого кишківника.
5.3 Заключний етап.
Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль, проводиться аналіз успішності студентів, оголошується оцінка діяльності кожного студента і виставляється у журнал обліку відвідувань і успішності студентів. Староста групи одночасно заносить оцінки у відомість обліку успішності і відвідування занять студентами, викладач засвідчує їх своїм підписом.
Доцільно коротко інформувати студентів про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього.
6. Додатки. Засоби для контролю:
Тестові завдання:
1. Довжина тонкої кишки становить:
А) 2 – 3 м.;
B) 3 – 4 м.;
C) 4 – 5 м.;
D) 5 – 6 м.;
E) 6 – 7 м.
2. Діаметр тонкої кишки становить:
А) 1,5 – 2 см.;
B) 2 – 2,5 см.;
C) 2,5 – 3 см.;
D) 3 – 3,5 см.;
E) 2,5 – 4 см.
3. Яку, з нижче перерахованих оболонок, не має стінка тонкої кишки:
А) серозна;
B) сполучнотканинна;
C) м’язова;
D) підслизова;
E) слизова.

16 4. До функцій тонкої кишки не відноситься:
А) секреторна;
B) моторна;
C) всмоктувальна;
D) захисна;
E) видільна.
5. Слизова оболонка тонкої кишки секретує за добу:
А) біля 0,5 л. соку;
B) біля 1 л. соку;
C) біля 1,5 л. соку;
D) біля 2,0 л. соку;
E) біля 2,5 л. соку.
6. Кишковий сік не містить /ферменти/:
А) лужну фосфатазу;
B) ентерокіназу;
C) нуклеазу;
D) карболазу;
E) катепсини.
7. Тонка кишка не секретує /гормони/:
А) секретин;
B) холецистокінін;
C) мотилін;
D) поліпептид;
E) гастроцин.
8. У складі кишкового соку міститься до:
А) 10 ферментів;
B) 12 ферментів;
C) 15 ферментів;
D) 18 ферментів;
E) 20 ферментів.
9. Ілеоцекальний клапан має форму:
А) округлу;
B) трикутну;
C) овальну;
D) воронки;
E) продовгувату.
10. При хворобі Крона уражаються:
А) серозна і слизова оболонки;
B) слизова і м’язова оболонки;
C) слизова оболонка;
D) м’язова оболонка;
E) усі оболонки.
11. Який відділ шлунково – кишкового тракту переважно вражається при неспецифічному виразковому коліті:
А) стравохід;
B) товстий кишечник;

17
C) тонкий кишечник;
D) шлунок;
E) 12-ти пала кишка.
12. Який відділ шлунково – кишкового тракту переважно вражається при хворобі Крона:
А) стравохід;
B) товстий кишечник;
C) тонкий кишечник;
D) шлунок;
E) 12-ти пала кишка.
13. Яка патоморфологія характерна для слизової оболонки кишок при хворобі Крона:
А) “ зубчатого колеса”;
B) “ панциру черепахи”;
C) “ вид бруківки”;
D) “ вид папороті”;
E) “ вид вівсяних пластівців”.
14. Який вигляд має кишечник при контрастному рентгенологічному обстеженні при хворобі Крона:
А) вид ніші;
B) чергування розширених та звужених сегментів кишки;
C) чаші Клойбера;
D) вид пальцьових вдавлень на ураженій ділянці;
E) вихід контрастної речовини за стінки кишечника.
15. Що не характерно для хвороби Крона:
А) перфорація в черевну порожнину;
B) формування внутрішньої нориці;
C) синдром Мелорі-Вейса;
D) кишкова кровотеча;
E) симптоми кишкової непрохідності.
16. Що не характерно для клінічного перебігу хвороби Крона:
А) больовий синдром;
B) “голова медузи” на передній черевній стінці;
C) діарея;
D) втрата маси тіла;
E) симптоми кишкової непрохідності.
17. Які продукти харчування протипоказані при неспецифічному виразковому коліті:
А) молоко, яйця;
B) мед, горіхи;
C) рисовий відвар;
D) м’ясо;
E) картопля, буряк.
18. Стінка товстої кишки складається з:
А) 1 шару;
B) 2 шарів;

18
C) 3 шарів;
D) 4 шарів;
E) 5 шарів.
19. Слизова оболонка товстої кишки утворює брижі:
А) циркулярні;
B) поздовжні;
C) косі;
D) півмісячні;
E) серозні.
20. Зовнішній повздовжній м’язовий шар має стрічок:
А) 1;
B) 2;
C) 3;
D) 4;
E) 5.
Ситуаційні задачі:
1. Хвора скаржиться на болі в животі, здуття живота, затримку випорожнень і газів. Відмічає протягом декількох років нерегулярне випорожнення зі схильністю до запорів. Пальпаторно живіт м’який, помірно болючий по ходу ободової кишки. Ректально – в ампулі щільне калове каміння. Сформулюйте попередній діагноз:
А) Неспецифічний виразковий коліт.
B) Гостра кишкова непрохідність.
C) Пухлина кишечника.
D) Хронічна кишкова непрохідність.
E) Хронічний коліт, копростаз.
2.
У хворого часто з’являються болі в животі, переважно в правій здухвинній ділянці. Болі досить сильні, іноді супроводжуються блювотою.
Випорожнення і сечовипускання не порушені. Язик чистий, вологий.
Живіт м’який, безболісний. На висоті болю визначається невелика болючість при пальпації в правій здухвинній ділянці та інфільтрат.
Симптомів подразнення очеревини не має. Лейкоцити крові 5,6 г/л. Ваш попередній діагноз:
А) Глистова інвазія.
B) Хронічний апендицит.
C) Тонкотовстокишкова інвагінація.
D) Дивертикул Меккеля.
E) Хронічний коліт.
3. Хворий занедужав гостро 16 годин тому, коли з’явився постійний біль в животі, підвищилася температура тіла до 39,4ºС. Через якийсь час приєдналася блювота, з’явилося часте випорожнення рідким з домішками слизу, гною і крові. Об’єктивно: стан важкий, хворий блідий, млявий. Температура тіла 39,1ºС. Живіт звичайної форми, різко

19 болючий праворуч і трохи вище пупка, наявне напруження м’язів у цій ділянці. Дизуричних розладів немає. В аналізі крові: помірна анемія, кількість лейкоцитів 28,2 г/л. Ваш попередній діагноз:
А) Первинний перитоніт.
B) Гострий апендицит.
C) Хвороба Крона.
D) Гостра кишкова інфекція.
E) Гострий мезаденіт.
4. Хворий скаржиться на різкі переймоподібні болі в животі, нудоту, блювоту, утруднене дихання. З анамнезу відомо , що хворий страждає на запори. Живіт роздутий, асиметричний за рахунок верхніх відділів правої половини. При пальпації болючий по всій довжині, більше в лівій половині. Вранці хворий оправився. В даний час гази не відходять. При оглядовій рентгенографії органів черевної порожнини виявлено: різко роздуті газом сигмовидна кишка і 3 чаші Клойбера.
Ваш попередній діагноз:
А) Спастичний коліт, копростаз.
B) Ішемічний абдомінальний синдром.
C) Пухлина товстої кишки.
D) Спайкова кишкова непрохідність.
E) Заворт сигмовидної кишки.
5. Хвору турбують болі по всьому животі, здуття, урчання в животі. У період загострення, що триває близько 1–1,5 місяця, спостерігається часте рідкої консистенції випорожнення до 10–14 разів за добу з домішками слизу і крові. Загострення бувають 2-3 рази на рік. Хворіє 3 роки. Стан середньої важкості. Шкірні покриві бліді. Виснажена. При рості 168 см, вага становить 43 кг. Живіт утягнутий, при пальпації болючий по ходу товстої кишки. Симптомів подразнення очеревини немає. Шкіра перианальної ділянки мацерована. В аналізі крові виражена анемія. Ваш попередній діагноз:
А) Хронічний ентероколіт.
B) Дивертикуліт товстої кишки.
C) Рак товстої кишки.
D) Неспецифічний виразковий коліт.
E) Геморагічний проктосигмоїдит.
6. У хворого, взятого на операцію з приводу гострого апендициту, внаслідок розтину черевної порожнини виявлено, що червоподібний відросток стовщений, гіперемований. При ревізії органів черевної порожнини помічено, що термінальний відділ тонкої кишки на відстані
60-70 см. від ілеоцекального кута різко набряклий, гіперемований, подекуди покритий фібрином, на брижах – ділянки цяткових крововиливів, визначаються збільшені лімфовузли. Сформулюйте попередній діагноз:

20
А) Гострий перитифліт.
B) Неспецифічний виразковий коліт.
C) Рак тонкої кишки.
D) Гранулематозний коліт.
E) Ілеоцекальна інвагінація.
7. У жінки похилого віку анамнестично та клінічно запідозрено дивертикульоз поперечної ободової кишки. Яке з перерахованих спеціальних досліджень буде найбільш інформативним?
А)Фіброколоноскопія.
B) Пасаж барію по шлунково–кишковому тракту.
C) Іригографія.
D) Лапароскопія.
E) Комп’ютерна томографія.
8. Хворий , який тривалий час лікувався з приводу спастичного коліту, уночі відчув гурчання в животі, після чого оправився темною рідкою кров’ю зі згустками. В аналізі крові патології немає. Ваш попередній діагноз:
А) Дизентерія.
B) Неспецифічний виразковий коліт.
C) Пухлина сигми.
D) Дивертикульоз товстої кишки.
E) Тромбоз мезентеріальних судин.
9. У молодої жінки протягом останніх 6 місяців з’явилися болі по всьому животі, періодично буває переміжне випорожнення з домішками гною і крові. Захворювання пов’язує з перенесеними пологами. При огляді: бліда, зниженого харчування. Живіт м’який, болючий по ходу товстої кишки. Шкіра періанальної ділянки мацерована. В аналізі крові – анемія середньої ступені тяжкості. Ваш попередній діагноз:
А) Загострення хронічного ентероколіту.
B) Дисбактеріоз.
C) Дизентерія.
D) Неспецифічний виразковий коліт.
E) Пухлина товстої кишки.
10. У дитини 3 років, яка з народження страждає на запори, при
іригографії в середньоампулярному відділі прямої кишки виявлено звуження просвіту до 0,8 см. Над звуженням кишка різко збільшена в діаметрі. Ваш попередній діагноз:
А) Спастичний коліт.
B) Атонія тонкої кишки.
C) Хвороба Гіршпрунга.
D) Доліхосигма.
E) Доліхоколон.

21
Контрольні питання.

1. Важливість вивчення перебігу НВК та хвороби Крона?
2. Що виявляють при опитуванні хворого з НВК та хворобою Крона?

3. Чому необхідно враховувати всі скарги хворого при постановці діагнозу?
4. Чому важливо знати дату і час від моменту захворювання при НВК та хворобі Крона?

5. Чому важливо знати про проведене лікування хворому на НВК та хворобу Крона до поступлення у стаціонар?
6. Як можуть умови життя і праці відобразитися на виникненні і протіканні НВК та хвороби Крона?

7. Які зміни можливо виявити при пальпації передньої черевної стінки при НВК та хворобі Крона?
8. Особливості обстеження хворих при захворюваннях тонкої та товстої кишки, хворобі Гіршпрунга, НВК та хворобі Крона?
9. На чому базується обґрунтування попереднього діагнозу при захворюваннях тонкої та товстої кишки, хворобі Гіршпрунга, НВК та хворобі Крона?
10. Чому у клінічному діагнозі необхідно відобразити не тільки нозологічну форму захворювання, але і його перебіг, та наявність ускладнень?
11. Які методи лабораторної та інструментальної діагностики необхідні для постановки або підтвердження діагнозу хвороби Гіршпрунга, НВК, хвороби Крона та інших захворювань тонкої та товстої кишки?
12. Які основні принципи лікування захворювань тонкої та товстої кишки,

НВК та хвороби Крона?
13. Які ускладнення НВК та хвороби Крона впливають на тактику лікування?

14. Які ускладнення після операції потребують повторного хірургічного втручання?
Практичні завдання.
1. Обстеження хворого для визначення клінічного протікання та можливих ускладнень захворювання (опитування хворого, фізикальне обстеження, в тому числі – виявлення патогномонічних симптомів).
2. Обґрунтування і формулювання попереднього діагнозу захворювань, які призвели до розвитку захворювань тонкої та товстої кишки.
3. Формулювання діагностичної програми та аналіз результатів додаткового обстеження.
4. Формулювання переліку захворювань для диференційної діагностики та
її проведення.
5. Формулювання клінічного діагнозу.
6. Формулювання лікувальної програми.
7. Обґрунтування та формулювання переліку заходів для профілактики місцевих та системних ускладнень захворювань тонкої та товстої кишки.

22
Рекомендована література.
1. Факультетська хірургія. Підручник за ред. В.О.Шидловського та
М.П.Захараша - Тернопіль, Укрмедкнига, 2002.
2. Факультетська хірургія. Підручник за ред. П.Я.Чумака, А.Я.Кузнєцова та ін. – Тернопіль, Укрмедкнига, 2006.
3. Шпитальна хірургія. Підручник за ред. Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спіженка,
В.Ф.Саєнка та ін. – Тернопіль, Укрмедкнига, 1999.
4. Хірургічні хвороби. Підручник за ред. П.Г.Кондратенка – Х.:Факт,2006.
5. Хирургические болезни. Учебник под ред. М.И.Кузина. – М.:
Медицина, 1986.
6. Курс лекций по факультетской хирургии. Под ред. И.А.Криворучко. –
Х.: Прапор, 2006.
7. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит. М.: Медицина, 2001.
8. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Синдром диареи. М.:Медицина,2000.

скачати

© Усі права захищені
написати до нас