Занятие 5. Операции на толстой кишке.
1. При правосторонней гемиколэктомии резецируют 10см подвздошной кишки, восходящую кишку и 1/3 поперечной ободочной кишки вместе с правой ветвью средней толстокишечной артерии. Накладывают илеотранзверзоанастомоз по типу конец в бок или бок в бок.
2. Граница левосторонней гемиколэктомии – от селезеночного угла толстой кишки до прямой кишки с перевязкой нижней брыжеечной артерии в месте отхождения. При левосторонней гемиколэктомии накладывают транзверзоректоанастомоз по типу конец в конец
3. Операция Грекова 1 – резекция сигмовидной кишки с формированием двуствольной колостомы. До формирования колостомы накладывают внутрибрюшинный анастомоз между проксимальной и дистальной петлями сигмовидной кишки.
4. Операция Грекова 2 – наложение двуствольной колостомы с формированием анастомоза между проксимальной и дистальной петлями сигмовидной кишки. Через сутки выполняют резекцию сигмовидной кишки с опухолью.
5. Операции Гартмана – резекция сигмовидной кишки, проксимальный конец кишки выводится на брюшную стенку (колостома), дистальный ушивается наглухо.
6. Закрытие колостомы заключается в иссечении брюшной стенки, резекции краев кишки, наложении анастомоза по типу конец в конец.
8. Границы субтотальной колэктомии - от слепой кишки до верхнеампулярного отдела прямой кишки. Накладывается цекоректоанастомоз.
9. При семейном полипозе толстой кишки к 40 годам развивается рак толстой кишки. Семейный полипоз является показанием к субтотальной колэктомии.
10. Колэктомия включает дистальные 10-15 см подвздошной кишки, всю толстую кишку до анального канала. Из оставшейся части подвздошной кишки формируют илеостому или резервуар, подшивая его к слизистой анального канала.
11. Ворсинчатая аденома толстой кишки составляет 10% от всех полипов толстой кишки – предраковое заболевание. Операция – гемиколэктомия.
12. Доступ при операциях на прямой кишке– нижняя срединная лапаротомия (от лобка с обходом пупка слева и выше него на 3-5 см).
13. Сфинктеросохраняющие операции на прямой кишке при раке – передняя резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки.
14. Передняя резекция прямой кишки заключается в удалении большей части сигмовидной кишки, проксимальной половины прямой кишки с наложением десцендоректоанастомоза по типу конец в конец сшивающими аппаратами.
15. Брюшно-анальная резекция прямой кишки – резекция прямой кишки с низведением и подшиванием сигмовидной кишки к слизистой анального канала.
Осложнением операции является разрыв нервов и вследствие этого – несостоятельность анального сфинктера.
16. После передней резекции прямой кишки и брюшно-анальной резекции прямой кишки с целью декомпрессии анастомоза и предупреждения несостоятельности швов устанавливают 2 трансректальных дренажа выше и ниже уровня анастомоза и дренаж в пресакральное пространство.
17. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки – резекция прямой кишки с иссечением промежности, резекция дистальной части сигмовидной кишки и наложением противоестественного заднего прохода.
18. Показанием к брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки является опухоль на расстоянии не более 7 см от анального сфинктера. Эта опухоль эпидермальная, потому и иссекается кожа и мягкие ткани промежности.
19. При острой кишечной непроходимости на обзорной рентгенограмме определяются чаши Клойбера. Доступ всегда лапаротомия.
20. При обтурационной непроходимости причиной обтурации, как правило, является опухоль. При расположении опухоли в восходящей кишке выполняют правостороннюю гемиколэктомию. При расположении опухоли в нисходящей кишке или сигмовидной кишке выполняют операцию Гартмана.
21. Справа операция всегда заканчивается восстановлением непрерывности кишечника, т.е. наложением первичного анастомоза. Слева операция никогда не заканчивается наложением анастомоза, включает дренирование малого таза.
22. При спаечной непроходимости выполняют рассечение спаек.
23. Осложнением операции на толстой кишке является повреждение мочеточника.
24. Несостоятельность межкишечного анастомоза возникает вследствие пареза толстой кишки и спазма анального сфинктера. Несостоятельность культи толстой кишки возникает вследствие нарушения кровоснабжения кишки.
25. Последствием операции на толстой кишке может явиться межкишечный абсцесс. При межкишечном абсцессе выполняют лапаротомию, разъединение петель кишечника и дренирование брюшной полости.
26. При радикальных операциях по поводу рака толстой кишки главным являются границы резекции кишки и объем лимфодиссекции.
27. Адекватная лимфодиссекция включает удаление клетчатки mesocolon с лимфоузлами, перевязку артерии удаляемого отдела толстой кишки у основания, перевязку нижней брыжеечной вены у места впадения в селезеночную вену в верхнем этаже брюшной полости.
28. При раке толстой кишки и одиночном метастазе в печень сначала выполняют резекцию толстой кишки, удаляют лимфоузел из печеночно-двенадцатиперстной связки, а затем – одиночный метастаз печени.