Функціональний закреп у дітей і підлітків
Закреп (шифр за МКХ – К59.0) (constipatio, obstipacio – нагромадження, непрохідність) – це стан, що характеризується порушенням функції товстої кишки і проявляється систематичним недостатнім її спорожненням або збільшенням інтервалів між дефекаціями (порівняно з індивідуальною нормою) з відходженням малої кількості калу підвищеної твердості і сухості.
Діагностика закрепів
Клінічні ознаки хронічного закрепу:
місцеві (абдомінальні):
– відчуття тиску, розпирання та неповного спорожнення в прямій кишці після дефекації (при ректальному закрепі, коли є розлади евакуаторної функції);
– мігруючі болі, бурчання та переливання в животі на тлі його здуття (при кологенному варіанті, коли є порушення кишкового транзиту);
– геморой, тріщини ануса, папіліт, виразки заднього проходу, парапроктити;
рефлекторні симптоми: біль у крижовій ділянці, стегнах, сідницях;
загальні прояви: слабкість, зниження апетиту, неприємний присмак у роті, наліт на язиці, нудота, головний біль, субфебрильна температура.
Ускладнення закрепів:
– вторинний коліт, проктосигмоїдит;
– геморой;
– кишкові кровотечі;
– тріщини прямої кишки;
– парапроктити;
– випадіння прямої кишки;
– набутий мегаколон;
– кишкова непрохідність;
– рак прямої кишки.
Критерії діагностики функціонального закрепу. Діагноз ФЗ є діагнозом виключення, що утруднює завдання лікаря, оскільки потребує значної кількості досліджень.
Диференціальна діагностика ФЗ надзвичайно широка. Як правило, в першу чергу виключають аномалії кишок, що потребує проведення іригографії. Для виключення запальних та виразкових уражень ТТ необхідне ендоскопічне дослідження (ректороманоскопія, колоноскопія).
Перспективним є тест на кальпротектин у випорожненнях (якісний і кількісний), який дає змогу з високою вірогідністю диференціювати запальний і функціональний процес.
Для оцінки стану аноректальної зони, необхідної не тільки для постановки діагнозу, але й визначення тактики лікування, застосовують спеціальні функціональні тести та електрогастроентероміографію.
Клінічно при діагностиці закрепу звертають увагу на колір шкіри, тургор тканин, стан язика, форму та розмір живота. При пальпації кишок відзначається болючість ділянки «спазмування», при хворобі Гіршпрунга можна пропальпувати «калові камені» в місці проекції сигмоподібної кишки.
Обов’язковим у дітей із закрепами є огляд аноректальної ділянки, а також проведення ректального пальцевого дослідження, при якому оцінюється наявність калу в ампулі прямої кишки, її діаметр, стан внутрішнього анального сфінктера.
Симптоми ФЗ у дітей досить різноманітні і значною мірою залежать від характеру патологічних станів, що стали їхньою причиною. В одних випадках хворих турбує тільки закреп, в інших пацієнти пред’являють багато різноманітних скарг. Частота дефекацій також може бути різною: від 1 разу у 2-3 дні до 1 разу на тиждень і рідше. У деяких хворих самостійні випорожнення взагалі відсутні. У частини дітей випорожнення щоденні, але акт дефекації утруднений, або є кілька дефекацій на день малими порціями калу, без відчуття повного спорожнення кишки. Кал при цьому підвищеної твердості й сухості, фрагментований, у вигляді сухих темних кульок або грудок, нагадує овечий; іноді він може бути бобоподібним.
Тривала затримка випорожнень при ФЗ призводить до хронічної калової інтоксикації. Вона негативно впливає на гомеостаз дитячого організму та супроводжується розвитком різних ускладнень, для генезу яких мають значення нервово-рефлекторні взаємозв’язки. Відзначається посилення вегетативних дисфункцій, розвиток іпохондричних, депресивних станів, ознак гіповітамінозу, зниження імунітету, алергійні та інші захворювання.
Відповідно до Римських критеріїв, які в останні десять років стали відправною точкою в діагностиці функціональних порушень моторики ТТ, ознаками ФЗ є:
– частота дефекації 2 рази на тиждень і менше;
– біль при дефекації або тверді випорожнення;
– значний об’єм калу в прямій кишці.
Поняття «функціональний закреп» також пов’язане з поняттям «синдром подразненої кишки» (СПК) (із закрепом, діареєю, змішаний та недиференційований). Римські критерії III (2006) трактують СПК як поєднання болю в животі з поліпшенням стану після дефекації, зміною частоти випорожнень і їхнього характеру. При цьому за основу береться консистенція випорожнень згідно з Бристольською шкалою.
Діагноз ФЗ встановлюють на підставі критеріїв Римського консенсусу III (2006
Експерти, які працювали над створенням Римських критеріїв III (2006), виокремили функціональні розлади як окрему групу захворювань дитячого віку з двома підгрупами:
– хвороби новонароджених і дітей раннього віку;
– хвороби дітей і підлітків.
У 1-й підгрупі виокремлений функціональний закреп, а в 2-й – синдром подразненої кишкиОтже, закреп може бути діагностований з урахуванням частоти дефекацій і/або твердої консистенції випорожнень. Функціональним слід вважати закреп, первинно не пов’язаний з органічним ураженням кишки і/або аноректальної зони, але з порушеною регуляцією кишкового транзиту і/або процесу дефекації.
СПК із закрепом з клінічної точки зору – це поєднання ФЗ та абдомінального больового синдрому.
Принципи лікування ФЗ
Лікування ФЗ залежить від причини, видів порушення моторики товстої кишки та акту дефекації, наявності ускладнень і супутніх захворювань.
Основною метою лікування закрепів у дітей є регуляція швидкості транзиту калу по кишках, а також відновлення консистенції кишкового вмісту.
Дієтотерапія
Важливе значення у лікуванні ФЗ надається дієтичним заходам. Якщо дитина на грудному вигодовуванні, то, в першу чергу, необхідно проаналізувати характер харчування матері-годувальниці. Слід обмежити вживання продуктів, що підвищують газоутворення (капуста, цибуля, помідори, груші, виноград, бобові, гриби, чорний хліб, а також гострі, копчені, пряні продукти, соління, рис). Зазвичай відновлення функції кишечника у матері сприяє зменшенню ФЗ у дитини.
Для дітей першого року життя на штучному вигодовуванні, доцільно використовувати спеціальні лікувальні суміші, що містять харчові волокна чи лактулозу, про- та пребіотики. Спеціалізовані молочні суміші, які рекомендують при ФЗ, можна розподілити на 4 види.
Суміші з клейковиною бобів рожкового дерева, які є комбінацією розчинних вуглеводів. У ТТ дитини вона не розщеплюється травними ферментами, що забезпечує її дію вздовж всього кишечника. В товстій кишці корисна мікрофлора використовує клейковину в процесі своєї життєдіяльності, виділяючи коротколанцюжкові жирні кислоти, які чинять м’яку осмотичну послаблювальну дію і є джерелом енергії для колоноцитів. Клейковина сорбує воду, підвищуючи в’язкiсть i об’єм кишкового вмісту та механічно стимулює перистальтику кишечника.
Суміші, що містять лактулозу – біфідогенний фактор, що в незміненому вигляді доходить до товстого кишечника, де підкислює середовище, підвищує осмотичний тиск, утримує рідину в просвіті кишок, завдяки чому досягається м’який послаблювальний ефект.
Суміші, збагачені олігосахаридами, мають пробіотичний ефект. А частково гідролізований білок, забезпечує більш легке його засвоєння та усунення кольок і ФЗ.
Суміші, що містять пробіотики, сприяють нормалізації рН калу, регулярності і консистенції випорожнень.
Дітям першого року життя в раціон варто включити харчові волокна у вигляді висівок, фруктів (фруктове пюре: яблучне, абрикосове, персикове, пюре із чорносливу) й овочів, до складу яких входить целюлоза (W.S. Biggs, W.H. Dery, 2006).
Адекватну дозу харчових волокон можна визначити за формулою:
вік дитини (у роках) + 5 (у грамах).
Дуже важливим є забезпечення достатнього прийому рідини (W.S. Biggs, W.H. Dery, 2006). Для успішної дії харчових волокон необхідний добовий обсяг рідини не менше 1,5 л, бо інакше вони виконують функцію сорбентів, тобто поглинають рідину з кишечника, і підсилюють запор. Проте систематичний огляд, представлений M.A. Pijpers et al. (2009), не показав істотного впливу клітковини на частоту дефекацій порівняно з плацебо.
У більш старших дітей при закрепах призначається стіл № 3, фізіологічно повноцінна дієта з підвищеним вмістом продуктів, що підсилюють моторну функцію кишечника, хімічно, механічно та термічно подразнююча їжа з достатньою кількістю рідини і клітковини. Рекомендується часте харчування невеликими порціями, 5-6 разів на день.
До продуктів, що підсилюють моторну функцію товстої кишки та сприяють її спорожненню, належать: чорний хліб, сирі овочі і фрукти, особливо банани, дині, морква; овочі в кулінарній обробці (гарбуз, кабачки, буряк, морква); сухофрукти, особливо чорнослив, курага, інжир; вівсяна крупа; м’ясо з більшою кількістю сполучної тканини (сухожилля, фасції), соління, маринади, соки, газовані мінеральні води, квас, компоти, кисломолочні продукти, варення, мед; рослинні олії.
Не рекомендується включати в дієту продукти, що затримують спорожнення кишечника: бульйони, протерті супи, каші (рисова, манна), киселі, компоти з груш, айви, чорниці, міцний чай, кава, фрукти, що в’яжуть (груша, айва, гранат).
Хворим із закрепами показані мінеральні води. За наявності гіпермоторних розладів зі спастичним абдомінальним болем, «овечого», стрічко- чи шнуроподібного калу показане призначення слабкомінералізованих, слабколужних мінеральних вод («Єсентуки № 4», «Баталінська», «Слов’янівська», «Джермук» в теплому вигляді за 20-40 хв до їди). При гіпомоторних порушеннях – «Єсентуки № 17» в холодному вигляді з розрахунку 3-5 мл/кг на прийом тричі на добу натще за 1-1,5 год до їди протягом 2-4 тижнів. Використовують і ректальні способи введення мінеральних вод (субаквальні ванни) через день, 6-8 процедур на курс.
Психотерапія
Психотерапевтичні підходи не знайшли широкого застосування при лікуванні ФЗ у дітей. Так, виявлено, що поведінкова терапія не підвищує ефективності проносних засобів при лікуванні закрепу в дітей (van М. Dijk et al., 2008). Хоча, як показують дослідження G. Chiarioni & W.E. Whitehead (2008), при застосуванні методики біозворотного зв’язку відзначений позитивний ефект у 70% пацієнтів, у яких було відсутнє поліпшення при призначенні проносних засобів. Ефект тривав до 12 міс. та не відзначалося побічних ефектів (рівень доказовості C).
Фармакотерапія
Важливим напрямом у лікуванні дітей із ФЗ є зменшення газоутворення та усунення кишкових кольок. Для цього використовують препарати симетикону, засоби, що дають змогу механічно евакуювати кал (газовідвідна трубка, клізма, гліцеринові свічки, масаж ануса). Однак, ці прийоми не повинні використовуватися щоденно. Це засоби «швидкої допомоги».
У дітей із ГІП ЦНС доцільно проводити лікування разом із дитячим неврологом, застосовуючи судинні, ноотропні препарати, вітаміни групи В.
При спастичному закрепі у дітей раннього віку використовують спазмолітики протягом 3-5 днів, контактне тепло, теплі ванни, свічки з екстрактом беладони, папаверином, новокаїном.
У зв’язку з тим, що функціональні порушення моторики ТТ вторинні і зумовлені змінами її нервової і/або гуморальної регуляції, при призначенні лікування завжди слід враховувати стан вегетативної нервової системи та особливості психоемоційної сфери пацієнта. Зазвичай використовують засоби, що стимулюють моторику кишок, включаючи прокінетики та проносні препарати. Зазначимо, що лише за неефективності інших заходів у терапію ФЗ можуть бути включені окремі проносні препарати, які розділяють на чотири групи і вважають так званою «терапією відчаю»:
•
препарати, що викликають хімічне подразнення рецепторів слизової оболонки кишечника:
– група антрахінонів: корінь ревеню, кора жостеру, листя сени, кафіол, регулакс;
– похідні дифенілметану: бісакодил, глікосульфат натрію, пікосульфат натрію, фенолфталеїн;
– рицинова олія;
•
засоби, що мають осмотичні властивості: натрію сульфат, магнію сульфат, лактулоза, макрогол;
• препарати, що збільшують об’єм вмісту кишечника: агар-агар, морська капуста, насіння льону, целюлоза, агіолакс, нормакол);
• препарати, що сприяють розм’якшенню калових мас (вазелінова, оливкова, рицинова, кукурудзяна олія, рідкий парафін та ін.).
Слід зазначити, що у лікуванні ФЗ у дітей не рекомендується тривале використання проносних препаратів, що підсилюють моторику кишки та гальмують абсорбцію води і солей з кишечника (антраглікозиди, похідні фенолфталеїну, рицинову олію, сольові проносні). Тривале застосування цих препаратів призводить до розвитку звикання, необхідності постійного підвищення дози та супроводжується розвитком негативних наслідків, таких як:
– порушення функції тонкої кишки (синдром мальабсорбції, мальасиміляції, ексудативної ентеропатії, остеомаляції);
– ентероколіт;
– меланоз товстої кишки (при прийомі антрахінонових засобів);
– кишкова непрохідність (при застосуванні дериватів клітковини, лактулози);
– блювання (антрахінонові препарати);
– рак різних відділів травного каналу (вазелінова олія);
– анальний свербіж (вазелінова олія);
– хронічний гепатит, цироз печінки;
– посилення побічних ефектів інших лікарських засобів (антрахінонові препарати підсилюють дію серцевих глікозидів);
– подразнення кишечника;
– звикання, особливо при закрепі аліментарного, ендокринного та неврогенного генезу (так званий «пургантизм»);
– токсикоманія;
– анальні тріщини;
– загострення геморою;
– ураження міжм’язових нервових сплетінь (препарати сени);
– розвиток мікроекологічних розладів кишечника;
– порушення адсорбції жиророзчинних вітамінів;
– генотоксичність;
– ураження нирок.
Отже, призначати проносні засоби потрібно дуже обережно, короткими курсами, починаючи з малих доз, які підбирають індивідуально. Не слід поєднувати проносні засоби з різними термінами дії, оскільки це призводить до подразнення кишечника та формування різноманітних побічних ефектів.
Немедикаментозні засоби
При лікуванні ФЗ у дітей широко використовуються різні немедикаментозні методи: лікувальна фізкультура, масаж, фізіотерапія, рефлексотерапія, електростимуляція товстої кишки.
Дієвим лікувальним засобом є дотримання дитиною достатньо активного рухового режиму. Показана лікувальна фізкультура (діафрагмальне дихання, почергове підтягування кожної ноги до живота, розведення ніг у боки, «велосипед», піднімання таза з опорою на стопи зігнутих ніг, ритмічні стискання сфінктерів прямої кишки) та прийом відповідних мінеральних вод.
При відсутності позивів на дефекацію застосування вищевказаного лікування буває недостатнім. У такому разі необхідно відновити рефлекс на дефекацію. Підкреслимо, що це завдання непросте. Для його вирішення застосовують наступні методики.
Протягом 1-2 тижнів щоденно ставлять водно-олійну клізму об’ємом 150-300 мл (залежно від віку дитини) та 1 раз на тиждень – очисну клізму для того, щоб пряма кишка пацієнта весь час була порожньою. Це дає можливість через деякий час поновити позиви «на низ».
Ряд авторів рекомендують випивати натще 0,5-1 склянку холодної води чи фруктового соку. Через 30 хв хворий снідає, а згодом йде у туалет і підтягнувши стегна до живота, натужується на кожному видихові протягом 10-15 хв. Окрім цього, пацієнт проводить самомасаж живота за годинниковою стрілкою. За відсутності ефекту в холодну воду чи сік додають 0,5-1 чайну ложку карловарської солі, а після сніданку вводять в задній прохід свічку з гліцерином. Після вироблення рефлексу на дефекацію прийом проносної солі та гліцеринової свічки припиняють, а залишають тільки умовний подразник (холодну воду чи сік).
Позитивний ефект спостерігають і при введенні в пряму кишку газоутворювальних супозиторіїв (феролакс, кальціолакс тощо), а також при проведенні фізіотерапевтичних процедур. Так, при гіпомоторних розладах показана фарадизація живота, лікування гальванічними струмами, ультрафіолетове опромінення. За наявності гіперкінетичних порушень – електрофорез спазмолітичних засобів (папаверин, платифілін, дібазол, солі магнію), теплові процедури, діатермія, парафінові чи грязьові аплікації на живіт № 8-10.
Для створення умовного рефлексу на дефекацію використовують подразнення електричним струмом. Один електрод закріплюють на рівні поперекових хребців, а другий – на животі. Протягом 15-20 днів хворі приймають проносний засіб і кожний раз перед початком дефекації вмикають, а після її закінчення – вимикають струм. Внаслідок цього виробляється стійкий умовний рефлекс на подразнення струмом.
У комплексі лікування використовують також клізми, вид яких (очисна, гіпертонічна, сифонна), склад і тривалість застосування залежать від тривалості затримки випорожнень та виразності симптомів калової інтоксикації.
Література
1. Бердникова Е.К., Кешишян Е.С. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста // Consilium Medicum. Педиатрия. – 2007. – № 9(1). – С. 13-17.
2. Гастроэнтерология детского возраста / Под ред. С.В. Бельмера, А.И. Хавкина. – М.: Медпрактика-М, 2003. – 360 с.
3. Детская гастроэнтерология (избранные главы) / Под ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанской, Г.В. Римарчук. – М., 2002. – 592 с.
4. Захворювання органів травлення у дітей (стандарти діагностики та лікування): Навчальний посібник для педіатрів, дитячих гастроентерологів, лікарів загальної практики – сімейної медицини / Ю.В. Бєлоусов, Л.Г. Волошина, Н.В. Павленко, І.Г. Солодовниченко, О.М. Бабаджанян. – Х.: ІНЖЕК, 2007. – 120 с.
5. Майданник В.Г. Римські критерії ІІІ (2006) діагностики функціональних гастроінтестинальних розладів у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2007. – № 3. – С. 5-13.
6. Abhyankar A., Carcani I., Clayden G. Constipation in children // BMJ Clin. Evid. – 2006. – № 10. – Р. 303.
7. Barrett K.E., Ghishan F.K., Merchant J.L., Said H.M., Wood J.D., Joh L.R., Eds. Physiology of the Gastrointestinal Tract. – 2 vol. set, Academic Press. – 2006. – 2080 р.
8. Bartolo D.C.C., Wexner S.D., Duthie G.S. Constipation: Etiology, Evaluation and Management. – Springer, 2006. – 272 p.
9. Bassotti G., de Roberto G., Castellani D., Sediari L., Morelli A. Normal aspects of colorectal motility and abnormalities in slow transit constipation // World J. Gastroenterol. – 2005. – № 11 (18). – Р. 2691-2696.
10. Biggs W.S., Dery W.H. Evaluation and treatment of constipation in infants and children // Am. Fam. Physician. – 2006. – № 73. – Р. 469-482.
11. Boccia G., Buonavolonta R., Coccorullo P. et al. Dyspeptic symptoms in children: the result of a constipation-induced cologastric brake? // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2008. – № 6 (5). – Р. 556-560.
12. Brandt L.J., Prather C.M., Quigley E.M. et al. Systematic review on the management of chronic constipation in North America // Am. J. Gastroenterol. – 2005. – № 100 (Suppl. 1). – Р. 5-21.
13. Candy D., Edwards D., Geraint M. Treatment of faecal impaction with polyethylene glycol plus electrolytes (PGE + E) followed by a double-blind comparison of PEG + E versus lactulose as maintenance therapy // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. – 2006. – № 43. – Р. 65-70.
14. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process // Gastroenterology. – 2006. – № 130 (5). – Р. 1377-1390.
15. Pijpers M.A., Tabbers M., Benninga M.A., Berger M.Y. Currently recommended treatments of childhood constipation are not evidence based. A systematic literature review on the effect of laxative treatment and dietary measures // Arch. Dis. Child. – 2009. – № 94 (2). – Р. 117-131.
Житомирська обласна дитяча клінічна лікарня
Житомирської обласної ради
Реферат на тему:
Діагностика та лікування хронічних закрепів у дітей
Виконав лікар-інтерн
Вознюк Денис Олегович
Житомир 2021