Ім'я файлу: ИБ психиатрия куратор Быкова.docx
Розширення: docx
Розмір: 28кб.
Дата: 15.09.2020
скачати
Пов'язані файли:
Головченко_3.docx
Розширення: docx
Розмір: 28кб.
Дата: 15.09.2020
скачати
Пов'язані файли:
Головченко_3.docx
Министерство здравоохранения Украины
Харківський національний медичний університет
Кафедра психіатрії, наркології та медичної психології
Дианоз:Параноидальная шизофрения ,непрерывное течение
Куратор студент Быкова Олеся Геннадьевна
Харьков, 2020
. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ФИО Аманда
Дата рождения: 1968 р.н.
Семейное положение не замужем
Образование Закончила 10 классов СШ
Профессия работала в конструкторском бюро
Дата поступления в клинику: повторное
Дата начала курации: 19.05.2020
Дата окончания курации:10.06.2020
II. ЖАЛОБЫ (психические и соматические жалобы на момент курации)
При расспросе удалось выяснить, что больного беспокоят голоса, которые звучат «внутри головы»
III. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (со слов больного – субъективный или со слов родных – объективный)
родилась в Харькове единственным ребенком в семье. Окончила 10 классов СШ, около 2-х лет работала в конструкторском бюро. Не замужем. Детей нет. Была недееспособной, однако прошлый опекун умер (мать). Мать больной умер несколько месяцев назад по естественным причинам. На данный момент проживает с невесткой, (женой двоюродного брата, который проживает в РФ, и планирует перевезти сестру к себе, в Санкт-Петербург).
IV АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
болеет с 1986 г.., неоднократно лечилась в 1 п / о 15 ПКБ. Заболевание началось с параноидной симптоматики (синдром Кандинского-Клерамбо), в настоящее время синдром парафренный, сформировался параноидный дефект. Инв. 2 гр. с 1990 г., бессрочно. Последняя госпитализация в 1 п / о ХОПКБ №3 в 2015 году, в связи с ухудшением состояния из-за обострения галлюцинаторно-параноидный симптоматики: была агрессивна к матери, зла, выражала бредовые идеи в адрес соседа: «сосед мне ноги ножами наколол».
После выписки посещала ПНД, получала инъекцию Модитена-депо в / м. Эта госпитализация в связи с ухудшением психического состояния в течение нескольких недель: агрессивная, злая, раздражительная, не спит, отказывается от еды, считает, что к ней в ванну приходят мужчины и режут ножами - ноги, половые органы. Доставлена МСП №204. Госпитализирована 05.09.2018 в ОКПБ№3, 1 п / о с применением ст.14 в связи с опасностью для себя. В тот же день 05.09.18 дала осознанное добровольное согласие.
V СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО НА МОМЕНТ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Соматический статус. (нужное подчеркнуть, если есть нарушения описать) Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное. Конституция: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая. Питание: кахексия, пониженное, умеренное, повышенное, избыточное. Кожа и видимые слизистые (если есть рубцы, ссадины, следы порезов описатьГраницы легких и сердца в пределах возрастной нормы Дыхание вызикулярное Тоны сердца ясные, ритмичные Живот мягкий при пальпации безболезненный Стул и диурез в норме Неврологический статус
Общее состояние.
Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена, конституциональный тип телосложения норм астенический.
Голова мезэнцефалическая обычной величены, лицо спокойное, глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранён, дериваты кожи без видимых изменений, видимые слизистые оболочки розовые. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно толщина жирового слоя на передней брюшной стенке уровне пупка около 3 см. Видимых отёков нет. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не определяются.
Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, мягкие ткани вокруг них не изменены.
Антропометрическое исследование:
Рост: 175 см
Масса тела: 78 кг
Температура тела:36,8 С.
Исследование сердечно-сосудистой
системы.
1) Inspection.Видимых деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций в области сердца, при осмотре сосудов шеи и в эпигастральной области не выявлено.
2) Palpatio.Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, ритмичный, частотой 68/мин. нормального наполнения и напряжения, равномерный, не ускорен, сосудистая стенка эластичная.
3) Percussio.Границы относительной и абсолютной тупости сердца пределах нормы.
систолическое 125 мм. рт. ст.
диастолическое 75 мм. рт. ст.
пульсовое 50 мм. рт. ст.
Дыхательная система.
1) Inspection.Нос обычной формы. Носовое дыхание не затруднено. Носовая перегородка не искривлена. Болезненности при пальпации в местах проекции придаточных пазух носа нет. Голос громкий. Грудная клетка нормостенической формы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины ЧД=18/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки 88см. Дыхательная экскурсия грудной клетки 8см.
2) Palpatio. Грудная клетка без болезненна, эластична, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки. Приёмы Янковского и Шепельмана не вызывают появления боли в грудной клетке.
3) Percussio.При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук.
Топографическая перкуссия.
Высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше середины ключицы, сзади на 3 см латеральнее остистого отростка 7-го шейного позвонка.
Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.
Нижняя граница лёгких в пределах нормы.
Дыхательная подвижность нижнего края лёгкого в пределах нормы.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТИМА
1) Inspection.Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твёрдого нёба розовая. Язык влажный, не обложен. Дёсны не кровоточат, кариозных зубов нет. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено. Живот овальной формы симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания.
Palpatio. При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки в норме, болезненности нет. Расхождение прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии не найдено. Болезненности в точках и зонах желчного пузыря и поджелудочной железы не отмечено. При глубокой методической пальпации по методу В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско патологии не выявлено.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Нижний край печени пальпируется на уровне рёберной дуги, он закруглённый,
безболезненный, эластичной консистенции с гладкой поверхностью.
Нижний полюс селезёнки в клиностатическом положении и в положении по Сали
не пальпируется.
При проведении болевой пальпации по Гротту пациент болезненности не отмечает.
3) Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпанический звук различной высоты.
Высота абсолютной тупости печени в пределах нормы.
Перкуторные размеры селезенки: в пределах нормы.
Мочевыделительная система.
Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нейроэндокринная система.
Нарушение роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не
увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Неврологический статус.
Реакция зрачков на свет живая, одинаковая с обеих сторон, анизокарии нет.
Нистагма не обнаружено, конвергенция сохранена. Поля зрения не сужены. Объем движений глазных яблок полный. Больной жалуется на слияние букв перед глазами при чтении, видит лишь крупные буквы. Определение остроты зрения не проводилось из-за отсутствия необходимых таблиц.
Углы рта симметричны, носогубные складки выражены одинаково с обеих сторон. Мимика сохранена.
Язык по средней линии, глотание не нарушено.
Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, в одноименных суставах амплитуда движений одинакова. Тонус мышц нормальный.
Нарушений тактильной, болевой и температурной чувствительности не обнаружено
Сухожильные и периостальные рефлексы сохранены, одинаково выражены с обеих сторон.
Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено.
В позе Ромберга больная устойчива, отмечается умеренный тремор верхних конечностей.
Координационные пробы (пальце-носовую и пяточно-коленную) выполняет свободно.
VI ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС:
Степень контакта больного с врачом: продуктивный, формальный, контакту не доступен. Характер контакта — проявляет ли при этом инициативу, вежливость, корректен, фамильярен, замкнут, формален. Внимание (активное, пассивное), повышенная истощаемость внимания, отвлекаемость, недостаточная способность к переключению.
В отделении больная ухаживает за собой самостоятельно, внешний вид больной опрятен, одета в домашний халат
Степень контакта больного с врачом: продуктивный,пациентка легко доступна к контакту,не замкнута,вежлива
Ориентировка в собственной личности (аутопсихическая), времени, месте, лицах, окружающей обстановке (аллопсихическая). Отношение к беседе с врачом – активное стремление или пассивное, полное безразличие, формальное, стремление открыть или подчеркнуть болезненные симптомы. Расстройства сознания: оглушенность, помрачение сознания: сумеречное, сновидное, суженное Сознание ясное или помраченное: делириозное, онейроидное, аментивное, сумеречное. Наличие ясного сознания – оценка своего состояния, практическое отношение к своей болезни.
Пациентка ориентирована в собственной личности ,времени ,месте нахождения.Ориентировка в собственной личности аллопсихическая.Отношение к беседе с врачом – активное.Сознание помраченное
Точность восприятия, нарушение восприятия. Точность восприятия, отчетливость, неясность, недифференцированностъ. Иллюзии (физические , физиологические, психические: аффективные, вербальные, парейдолические). Галлюцинации, псевдогаллюцинации, их характер, содержание, степень выраженности, постоянство или эпизодичность, влияние на поведение. Психосенсорные расстройства (нарушение схемы тела, деперсонализация и дереализация). Отношение больного к обманам восприятия: критическое, аффектное, безразличное.
Контакту доступна. На вопросы отвечает по существу. Внешне несколько напряжена, суетлива. Ориентация больной во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Больная отчетливо представляет себе место своего нахождения, правильно его называет, правильно указывает год, месяц и число (ориентируется в календарном времени), узнает кураторов при повторных посещениях. На фрустрацию отвечает агрессией, легко раздражается. Мышление паралогическое. Резонерствует. Эмоционально уплощена. Все интересы сводятся к удовлетворению базовых потребностей. Стремления к установлению доверительных отношений нет. Четкой галлюцинаторно-бредовой симптоматики на момент осмотра не выявлено, но периодически слышит «музыку» в голове. Суицидальных тенденций не обнаружено.
Память.
Память.
Больная оценивает свою память как «среднюю», лучше развита у нее моторная и зрительная память. События своего детства и юности помнит не полностью. Базовые знания сохранены: больная без колебаний называет имя матери, ее возраст, дату рождения. Псевдореминисценций и конфабуляций больная не демонстрирует.
Нарушений чувства знакомости нет.
Память снижена (в основном фиксационная), отмечаются соскальзывающие ассоциации.
Мышление.
Основной тип мышления у больной – не конкретный: больная в разговоре пытается сводить все ответы на вопросы к обширным рассказам
расстройства мышления по темпу не наблюдается
Интеллект. Синтез и анализ, умение оперировать своими знаниями. Комбинаторные способности (классификация, выделение четвертого лишнего, рассказ по картинкам, арифметические действия и др). Способность к обобщению, выбору, оригинальность мышления. Способность к абстрагированию, пониманию переносного смысла (пословицы, поговорки, иносказания, басни). Образование суждений, умозаключений, умение сделать вывод. Критика к окружающему, самокритика, такт, этика, учение держать себя. Заключение о выявлении дефекта интеллекта: слабоумие, (деменция), лакунарное, глобарное. Малоумие (олигофрения), его степени. Псевдодеменция.
Запас общежитейских знаний у больной высокий. Легко делает выводы,способна к обобщению. Самостоятельно образовывает суждения
Речь: темп и ритм речи, выразительность и сила голоса, модуляция, ясность произношения, артикуляция, фонация. Речевая продукция больного, грамматический и синтаксический строй речи. Расстройства речи: расстройства артикуляции, фонации, спотыкание в слогах, скандированная речь, заикания, явления сенсорной, моторной, амнестической афазии, парафазии, олигофазии. Оскудением словарного запаса, неологизмы, вычурность, витиеватость речи, аграмматизмы, склонность к вводным, лишним или дополнительным словам.
Речь внятная умеренного темпа,правильно поставлена
Эмоции. Настроение (устойчивое, неустойчивое), раздражительное, тревожное, боязливое, тоскливое, вялое, злобное, гневливое, патологически повышенное или подавленное, спонтанное и реактивное возникновение смен настроения, их лабильность, частота и периодичность. Возбудимость эмоций: патологическое усиление эмоциональной возбудимости, повышенная истощаемость эмоционального тонуса, повышенная чувствительность, раздражительность, обидчивость, пугливость, плаксивость. Понижение эмоциональной возбудимости: вялость, эмоциональная холодность. Патологическая длительность переживаний, способность к их подавлению. Сверхценные образования, быстрота отреагирования эмоций. Способность к переключению. Наклонность к быстро переходящим вспышкам настроения или длительным вспышкам эмоционального возбуждения. Аффект: злоба, гнев, тоска, страх. Сила и продолжительность аффекта. Патологический аффект. Физиологические проявления аффекта (вазомоторные и двигательные компоненты). Навязчивые страхи. Эйфория. Маниакальность. Депрессия. Слабодушие. Равнодушие. Безучастие, эмоциональная тупость. Эмоциональная неадекватность. Дисфория, Аффекты. Амбивалентность (двойственность) чувств. Фобии.
Настроение устойчивое, пациентка спокойна, смены настроения в ходе беседы не наблюдались. Наблюдается некоторая эмоциональная холодность. Легко переключается на другую тему ,предложенную врачем.
Внимание: активное, пассивное, объемы напряженности внимания. Наблюдательность, способность к длительному сосредоточению, отвлекаемость, способность к переключаемости внимания, повышенная истощаемость внимания
Внимание активное,пациентка способна к длительному сосредоточению
Психомоторная сфера. Выраженные расстройства в психомоторной сфере: общее психомоторное возбуждение, отдельные гиперкинезы, тики, навязчивые движения. Общая замедленность, скованность, явления ступора.
Не выявлено
Внешний вид. Аккуратность, неряшливость, особенности одежды (причудливость, украшения).
Внешний вид не имеет отличительных черт. Пациентка опрятна, одета в домашний халат. Причесана
Поведение. Манера держаться. Особенности позы, мимика, жесты, походка. Тональность голоса — громкость, приглушенность, шепотная, речь. Установки в отношении себя и внешнего мира. Социальные установки. Стеничность, активность, решительность. Чувство собственного превосходства, переоценка своей личности, склонность к агрессивным действиям. Астенические установки: пассивность, неуверенность, нерешительность, тревожность, сознание собственной неполноценности, стремление к компенсации своей неполноценности или недостаточности. Сливается ли с коллективом или стоит особняком. Отношение к товарищам и близким, чувство товарищества и ответственности, принципиальность, сознание своего долга. Общительность, избирательная общительность. Отзывчивый, замкнутый, недоверчивый, скрытный, неискренний, злобный, льстивый, грубый, мстительный, злопамятный. Взаимоотношения с окружающими, дисциплина, соблюдение режима в отделении. Отношение к лечению. Желания и стремления. Планы на будущее. Наличие критики к собственному психическому состоянию. __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
VI ВЫВОДЫ ПО МАТЕРИАЛАМ ПЕРВИЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ, ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ (определение психопатологического синдрома). __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
V. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА. __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________