1   2   3
Ім'я файлу: Тема_14_Варикозне_розширення_вен_ніг_Тема_17_Захворювання_вен.pd
Розширення: pdf
Розмір: 617кб.
Дата: 21.11.2020
Тактика та вибір лікування
Основними цілями лікування ХВН слід вважати усунення її симптомів, профілактику рецидивів захворювань вен, збереження або відновлення працездатності та поліпшення якості життя пацієнтів. Чим раніше розпочато лікування цього патологічного стану, тим більшою мірою можна розраховувати на повне видужання хворих. Його здійснюють за допомогою компресійної терапії, фармакологічних засобів, флебосклерозування та хірургічних втручань.
Зазначених цілей досягають рішенням прикладних задач, для чого використовують різні лікувальні підходи.

Усунення факторів ризику ХВН в певній мірі досягають розумною корекцією способу життя хворого (обмеження статичних навантажень, лікування ожиріння).

Покращення флебогемодінаміки можливо за допомогою компресійнїої терапії, хірургічних втручань та, частково, флебосклерооблітерації.


Нормалізацію функцій венозної стінки забезпечують адекватною фармакотерапією.

Корекцію порушень мікроциркуляції, гемореології і лімфоттоку досягають компресійним лікуванням і фармакотерапією.

Досягнення хорошого косметичного ефекту можливе за допомогою мініінвазивних оперативних втручань і флебосклерооблітерації.
Фармакотерапія
Фармакотерапія є невід'ємним компонентом сучасного лікування ХЗВ, а також засобом підвищення толерантності венозної системи нижніх кінцівок до несприятливих екзогенних і ендогенних факторів.
Її завданнями є:
1) усунення або зменшення веноспеціфічних симптомів і синдромів;
2) профілактика та лікування ускладнень ХЗВ;
3) потенціювання ефекту компресійної терапії та інших методів лікування ХЗВ; 4) зменшення небажаних побічних ефектів інвазивних методів лікування ХЗВ.
Засобами базисної фармакотерапії ХЗВ служать флеботропні лікарські препарати
(ФЛП; синонімми - веноактівні препарати, флебопротектори, венотоніки), які представляють собою гетерогенну групу біологічно активних речовин, які отримуються шляхом переробки рослинної сировини або хімічного синтезу, об'єднані здатністю підвищувати венозний тонус, а також зменшувати вираженість веноспеціфічних симптомів і синдромів.
Основним показанням до застосування ФЛП служать симптоми, пов'язані з ХЗВ: тяжкість в ногах, дискомфорт, свербіж, болючість по ходу варикозних вен, парестезії, нічні судоми та інші веноспеціфічние скарги, хронічний венозний набряк, а також трофічні порушення шкіри, включаючи венозні виразки.
Результати численних клінічних випробувань свідчать про те, що на ранніх стадіях захввання (С0-С2) всі ФЛП призводять до хорошого терапевтичного ефекту щодо суб'єктивних симптомів, але не зовнішніх проявів (телеангіектазії, варикозне розширення ретикулярних і підшкірних вен) ХЗВ.
Разом з тим при проведенні фармакотерапії ранніх стадій ХЗВ перевагу слід віддавати
ФЛП, ефективність і безпека яких підтверджені в рандомізірованних контрольованих клінічних випробовуваннях.
Згідно з даними мета-аналізу, найбільш виражений протинабряковий ефект демонструє мікронізована очищена фракція флавоноїдів (детралекс), який і є препаратом першого вибору при хронічному венозному набряку. Гідроксіетілрутозіди (венорутон) і екстракт іглиці колючої (цикло 3 форт) також знижують хронічний венозний набряк і можуть служити препаратами другої черги.
ФЛП призначають курсами, тривалість яких підбирається емпірично, на підставі динаміки симптомів і синдромів, тривалості ремісії, а також виникнення небажаних побічних реакцій.
Для пацієнтів з початковими стадіями ХЗВ (С0-C2) тривалість стандартного курсу варіює від 1,5 до 3 міс (в середньому становить 2,5-3,0 міс). При хронічному венозному набряку (С3), трофічних порушеннях шкіри і особливо відкритих виразках (С4-С6) ФЛП можна призначати на 6 місяців і більше.

Початок курсового прийому ФЛП доцільно поєднувати з періодом очікуваного загострення захворювання або ймовірного порушення компресійного режиму.
Компресійне лікування
Компресійна терапія грає ключову роль в консервативному лікуванні захворювань вен.
Вона може використовуватися самостійно або на додаток до хірургічного втручання та/або склеротерапії, забезпечуючи основні ефекти на рівні макро- і мікроциркуляторного русла.
Механізм дії компресії за відсутності венозного рефлюксу реалізується за рахунок:
- посилення капілярного кровотоку;
- зниження проникності истонченной основної мембрани судин;
- зменшення внутрілімфатіческого і інтерстиціального тиску;
- зменшення інтерстиціального набряку;
- зменшення вираженості венозної симптоматики.
При наявності венозного рефлюксу компресія додатково забезпечує:
- усунення або значне зменшення ретроградного кровотоку;
- усунення патологічної венозної ємності;
- зменшення набряку;
- лікування трофічних порушень при ХВН, їх профілактику.
Абсолютних протипоказань до компресійної терапії немає. Як відносний протипоказ можна розглядати супутні облітеруючі захворювання артерій зі зниженням тиску на гомілкових артеріях нижче 80 мм рт.ст.
Для компресійного лікування використовують два види виробів - еластичні бинти і медичний трикотаж. При накладенні компресійного бандажа за допомогою бинтів верхній його рівень повинен (за можливісттю) бути розташований на 8-10 см проксімальніше зони клапанної неспроможності.
Бандаж, сформований з еластичних бинтів, володіє суттєвим недоліком. Адекватність компресії безпосередньо залежить від навичок пацієнта в бинтуванні кінцівки. Часто хворі формують бандаж настільки невдало, що відзначають замість очікуваного полегшення симптомів лише їх збільшення. Ось чому для більшості хворих краще використання компресійного трикотажу (гольфи, панчохи, колготи).
Залежно від ступеня компресії виділяють чотири класи лікувального трикотажу: 1-й клас компресії (величина тиску на рівні кісточок 18-21 мм рт. ст.), показання до застосування при ХЗВ - ретикулярний варикоз, телеангіектазії, профілактика варикозної хвороби у вагітних;
2-й клас компресії (величина тиску на рівні кісточок 23-32 мм рт. ст.), показання до застосування при ХЗВ - ВХ і ПТХ, в т.ч. і у вагітних; стан після флебектоміі, склеротерапії; при трофічних виразках;
3-й клас компресії (величина тиску на рівні кісточок 34-46 мм рт. ст.), показання до застосування при ХЗВ - ХВН з трофічними розладами і стійким набряком, гострий флеботромбоз;
4-й клас компресії (величина тиску на рівні кісточок більше 49 мм рт. ст.), показання до застосування при ХЗВ - вроджені вади розвитку венозної системи (флебодісплазіі)

Хірургічне лікування
Основним методом лікування ВХ залишається хірургічне втручання. Мета операції - усунення симптомів захворювання, запобігання прогресування варикозної трансформації підшкірних вен, порушення венозного відтоку за рахунок усунення рефлюксу крові, видалення патологічної венозної ємності, а також усунення косметичного дефекту, викликаного захворюванням.
Хірургічне втручання в більшості випадків включає відразу кілька способів, що виконується - одночасно або поетапно. Використання різних комбінацій методів повинно бути обгрунтовано особливостями і виразністю патологічних змін у венозній системі.
Показанням до операції є наявність рефлюксу крові в поверхневих венах у хворих з класами С2-С6.
В основі хірургічної операції при ВХ залишається комбінована флебектомія, яка може включати наступні етапи:
- високу пригирлову перев'язку і перетин ВПВ і / або МПВ з усіма притоками (кросектомія, операція Троянова-Тренделенбурга);
- видалення стовбурів ВПВ і / або МПВ;
- видалення варикозно-змінених приток ВПВ і МПВ;
- ліквідацію неспроможних перфорантних вен.
Кросектомія і видалення стовбура ВПВ
Оптимальним для лігування БПВ є доступ по паховій складці. ВПВ повинна бути лігірована пристінково до стегнової вени, всі приустьеві притоки повинні бути обов'язково перев'язані. Стовбур ВПВ видаляють за допомогою зондів різної конструкції (стріппінг, операція Бебкока).
Вибираючи спосіб сафенектоміі, перевагу слід віддавати інверсійним методикам (в тому числі PIN-стріппінг) - менша травматичність в порівнянні з класичною методикою
Бебкокка.
Кросектомія і видалення стовбура МПВ
Хірургічні втручання на МПВ слід проводити в положенні хворого на животі. Будова термінального відділу МПВ варіабельна, тому не можна проводити її кросектомію без попереднього ультразвукового обстеження зони сафенопо-плітеального співустя. Перед операцією за допомогою ультразвукового сканування слід уточнити локалізацію співустя і особливість поширення рефлюксу.
Видалення варикозно-змінених притоків ВПВ і МПВ слід виконувати за методикою мініфлебектомії із застосуванням відповідних інструментів через проколи шкіри, які не потребують накладання швів.
Інші хірургічні методи (прошивання вен, видалення венозних притоків з окремих розрізів - операція Нарата), більш травматичні і призводять до гірших результатів.
В умовах трофічних змін шкіри і підшкірної клітковини не слід прагнути до максимально повного видалення вузлів через шкірні доступи.
Показанням до усунення перфорантних вен може служити тільки об'єктивно зареєстрований за допомогою ультразвукового сканування патологічний венозний рефлюкс по ним.

Відкрита диссекція перфорантних вен (метод Линтона-Фельдер) для перетину неспроможних перфорантних вен не повинна застосовуватися в хірургії ВХ в зв'язку з високою травматичністю і наявністю альтернативних малоінвазивних методик.
Ендовазальной термічна облітерація (аблация)
Методи термічної облітерації вен засновані на ендовазальной тепловому пошкодженні венозної стінки, що приводить до її оклюзії і трансформації вени в сполучнотканинний тяж, тобто зникнення вени як морфологічної і функціонуючої структури. Для цього використовують енергію електромагнітних коливань в радіочастотному діапазоні, лазерне випромінювання, енергію нагрітого під високим тиском пару.
Широке впровадження методів термічної облітеріції в клінічну практику продемонструвало їх ефтивність і безпеку, що призвело до значних змін в організації і структурі лікування пацієнтів з ВХ. Застосування термооблітераціі дозволяє забезпечити лікування більшості пацієнтів в амбулаторних умовах під місцевою анестезією. Втручання характеризуються мінімальною травматичністю, швидким відновленням працездатності, хорошим косметичним результатом, мають мінімальний негативний вплив на показники якості життя.
Показання до ендовазальной термічної облітері-ції аналогічні показаннями до застосування прямих хі-рургіческое методів.
Загальні принципи ендовазальной термооблітераціі
-
Пункція вени, проведення та позиціонування лазерного світловоду або радіочастотного катетера здійснюють під УЗД контролем.
-
Кінець світловода або катетера не слід встановлювати вище проксимального притоку ВПВ.
-
Навколо сегмента вени, який буде підданий термічній обробці, вводять розчин, що містить анестетик (тумісцентна анестезія), що забезпечує знеболювання, зовнішнє здавлення вени зі зменшенням її діаметра для забезпечення тісного контакту венозної стінки з джерелом термічного впливу. - Успіх процедури залежить від застосування адекватної дози енергії для лазерної облітерації, яка розраховується заздалегідь і зазвичай залежить від діаметра вени.
Хірургічне лікування посттромботической хвороби
Хірургічні втручання при ПТХ є складовою частиною комплексного лікування цього захворювання, але вони не можуть привести до повного клінічного одужання.
В даний час в якості показання до хірургічного втручання при ПТХ слід розглядати відсутність ефекту від комплексного консервативного лікування, що виявляється в розвитку виразки.
Хірургічне втручання може бути направлено на прискорення загоєння трофічної виразки (пацієнти з класом С6) або на запобігання її рецидиву (пацієнти з класом С5).
Відносним показанням до хірургічного втручання можуть служити стійкий набряк або початок формування трофічних розладів у пацієнтів з оклюзією або стенозом здухвинних вен.
Хірургічні втручання при ПТБ спрямовані:
- на відновлення або створення додатковихшляхів відтоку крові від нижніх кінцівок при окклюзивній формі захворювання;

- на усунення або мінімізацію симптомів венозного застою крові, нормалізацію функції м'язово-венозної помпи гомілки при реканалізації глибоких вен і вторинному варикозному синдромі.
Стандартного набору операцій при лікуванні ПТХ не існує. Точка дотику і метод вибираються індивідуально, виходячи з клінічної картини, результатів обстеження пацієнтів за допомогою ультразвукокового ангіосканування, а при необхідності - за даними рентгеноконтрастної флебографії, радіоізотопної флебографії, КТ та МР-ангіографії.
Слід дотримуватися певної послідовноності застосування хірургічних методів. Так, першочерговим завданням хірургічного лікування при ПТХ є відновлення прохідності проксимальних венозних сегментів (нижня порожниста вена, клубові вени, стегнові вени, підколінна вена). Для цього використовують хірургічну відкриту дезоблітераціію, ендоваскулярну ангіопластику зі стентуванням, шунтуючі операції
(операція
ПальмаЕсперона, Хюсні).
Шунтуючі втручання і відновлення прохідності глибоких вен.
Операція Пальма-Есперона (перехресне стегнової-стегнової аутовенозне шунтування) показана при односторонній оклюзії клубових вен. Обов'язковою умовою є відсутність посттромботичних змін в венах контралатеральної сторони і наявність аутовени не менше 6-7 мм.
У ряді випадків для забезпечення прохідності шунта, профілактики його тромбозу, запобігання ретромбоза реканалізованной вени виникає необхідність в створенні штучної артеріовенозної фістули (тимчасової або постійної, в проксимальному або дистальному сегментах). Показання до її створення залишаються предметом дискусій.
Прохідність клубових вен при їх оклюзії або гемодинамічно значимому стенозі може бути відновлена ендоваскулярною ангіопластикою зі стентуванням. Критерії гемодинамічно значущого (критичного) стенозу чітко не визначені, а ефективність ендоваскулярних втручань у віддаленому періоді вивченв недостатньо. У найближчому періоді після стентувння вдається досягти відновлення прохідності клубових вен майже в 100% спостережень. В подальшому зберігається ризик ретромбоза і оклюзії стентованої ділянки, особливо у пацієнтів з протяжною окклюзиєю і тромбофілією.
Втручання на підшкірної венозної системі
Підшкірні вени при ПТБ у багатьох пацієнтів виконують коллатеральную функцію, і їх видалення може призвести до погіршення перебігу захворювання. У зв'язку з цим при ПТХ флебектомія (так само як і лазерна або радіочастотна облітерація) не може використовуватися в якості рутинної процедури. Рішення про необхідність і можливімть видалення підшкірних вен в тому чи іншому обсязі повинно прийматися на підставі детального аналізу клінічних і анамнестичних відомостей, результатів інструментальних діагностичних тестів.
Корекція неспроможності клапанного апарату глибоких вен, трансплантація і транспозиція сегментів вен з нормально функціонуючими клапанами.
Посттромботичне ураження клапанного апарату в більшості випадків не піддається прямій хірургічній корекції. Запропоновано різні варіанти створення штучних клапанів. Ефект цих операцій часто непередбачуваний, тому показання до них вимагають індивідуального обговорення і зазвичай виникають:

- при наявності ХВН класів С5-С6;
- при неефективності адекватного консервативного лікування протягом
3-6 міс;
- при неефективності раніше виконаних шунтуючих втручаннях, втручаннях на підшкірних і перфорантних венах.
При неефективності хірургічної вальвулопластики можна розглянути можливість трансплантації або транспозиції вен з функціонуючими клапанами.
Для трансплантації зазвичай використовують вени верхньої кінцівки, які пересаджують в позицію стегнової вени. Технічні складносщі та обмеження обумовлені суттєвою різницею в діаметрах вен. Трансплантація сегментів вен, що містять клапани, демонструє хорошу ефективність в найближчі місяці після операції. У віддаленому періоді можлива ділатиція трансплантованих сегментів з відновленням рефлюксу.
Хірургічне лікування флебодісплазій
Лікування пацієнтів з венозними формами дисплазій має здійснюватися на принципах междісціплінарного підходу, який передбачає як ретельну діагностику на основі переважно неінвазивних методів, так і інтеграцію хірургічних і нехірургічних методів лікування:
- компресійної терапії;
- хірургічного втручання;
- склеротерапії (спирт, рідкі склерозанти, пінна форма);
- лазерної облітерації (ендовазальної черезшкірної) і термодеструкції;
- кріотерапії;
- електрокоагуляції;
-
СВЧ-гіпертермії;
- медикаментозної терапії.
Надзвичайна варіабельність клінічної картини при цих формах ураження змушує
індивідуалізувати лікувальну тактику в кожному конкретному випадку.
Показаннями до хірургічного лікування венозних дисплазій є:
- кровотечі;
- локалізація, що представляє загрозу для життя, і підвищений ризик ускладнень;
- больовий синдром;
-
ХВН;
- функціональні обмеження;
- виражений косметичний дефект.
Ефективних методів радикальної корекції гемодинаміки у пацієнтів з флебодісплазіямі не існує. Основним методом хірургічного лікування є висічення конгломератів вен з метою зменшення локального венозного застою. У пацієнтів з обструктивним ураженням глибоких вен операція спрямована на покращення відтоку крові.
В даний час отримані позитивні результати лікування певного типу дисплазій за допомогою пінної склеротерапії, а локальні патологічні утворення капілярної природи можуть успішно лікуватися з використанням лазерних систем.

Література.
Основна
1.
Greenfield’s surgery: scientific Principles & Practice. Sixth edition (2017). Edited by
Michael W. Mulholland, Keith D. Lillemoe, Gerard Doherty, Gilbert R. Upchurch, Jr., Hasan B.
Alam, Timothy M. Pawlik; illustrations by Holly R. Fischer.
2.
Практикум з хірургії. Модуль 2. Торакальна, серцево-судинна, ендокринна хірургія. Навчальний посібник. Мішалов В. Г. 2011 3.
3. Принципи хірургії Шварца 8-е видання Ф. Чарльз Брунарді. 2007. McGrow-
Hill.
Додаткова
1.
Флебология: Руководство для врачей / Под ред. B.C. Савельева. — М.:
Медицина, 2001.
2.
Current Diagnosis & Treatment: Surgery. 14
th edition (2014). Edited by Gerard M.
Doherty. Copyright © 2015 by McGraw-Hill Education.
3.
Handbook of venous disorders: 2nd Ed. — Guidelines of American Venous Vorum,
2001.
4.
Schwartz’s Principles of Surgery 10th Edition F. Charles Brunicardi. Copyright ©
2014 the McGraw-Hill Companies.
Ілюстративний матеріал
Аутопсійний матеріал. Демонстрація перфорантних вен гомілки.

Варикозна хвороба правої нижньої кінцівки. ХВН С6 (СЕАР)
Післятромботична хвороба правої нижньої кінцівки ускладнена венозною кровотечею через арозію судин дна трофічної виразки.

Ультразвукове ангіосканування. Демонстрація роботи м’язово-венозної помпи гомілки.
Зліва візуалізуються прохідні суральні вени (А) та підколінна в поперечному розрізі. Справа – компресовані вищезазначені вени завдяки роботі «помпи»
Кінцівка при ПТФХ (вигляд перегорнутої бутилки)
С
С
В
В

1   2   3

скачати

© Усі права захищені
написати до нас