1   2   3
Ім'я файлу: Тема_14_Варикозне_розширення_вен_ніг_Тема_17_Захворювання_вен.pd
Розширення: pdf
Розмір: 617кб.
Дата: 21.11.2020
Завданнями діагностичних заходів при обстеженні пацієнта є:
1) встановлення наявності ХЗВ;
2) визначення нозологического варіанта ХЗВ;
3) визначення стратегії лікування (необхідно використовувати хірургічні способи корекції захворювання або слід обмежитися консервативними методами);

4) визначення тактики лікування (яку лікувальну методику або поєднання методик потрібно застосувати); 5) об'єктивна оцінка ефективності лікувальних дій.
Методами діагностики ХЗВ, які дозволяють вирішувати поставлені завдання,
служать:
- клінічне обстеження (огляд, пальпація, збір скарг, анамнезу);
- ультразвукова доплерографія (дуплексне сканування);
- плетизмография;
- висхідна і низхідна флебографія;
- радіонуклідна флебографія (радіофлебографія);
- комп'ютерна томографія і магнітно-резонансна томографія (КТ- венографія, МРТвенографія);
-
інтраваскулярная ультрасонографія;
- термографія.
Клінічне обстеження
Всі діагностичні заходи починаються з клінічного обстеження. Не слід проводити огляд пацієнта тільки після того, як йому буде виконано якесь інструментальне обстеження, так як в цьому випадку його дані можуть вплинути на думку лікаря, спотворити подальший перебіг діагностичного пошуку і відповідно призвести до невірної оцінки клінічної ситуації і вибору неадекватного методу лікування.
Клінічне обстеження передбачає аналіз скарг хворого, цілеспрямований збір анамнезу, візуальну оцінку проявів захворювання.
Скаргами (суб'єктивними ознаками), специфічними для ХЗВ, слід вважати:
- біль в литкових м'язах (має тупий, ниючий характер);
- тяжкість в литкових м'язах;
- стомлюваність ніг (зниження толерантності до статичних навантажень);
- свербіж, печіння;
- нічні судоми.
Незважаючи на те, що характеристики цих скарг може варіювати, зазвичай відзначають наступну закономірність:
- посилюються при недостатній активності м'язово-венозної помпи гомілки (тривале положення «стоя» або «сидячи») або до кінця дня;
- регресують після ходи, відпочинку в горизонтальному положенні або при використанні медичних компресійних виробів;
- можлива сезонна зміна інтенсивності проявів венозної недостатності;
- у жінок молодого і середнього віку скарги можуть посилюватися під час або перед менструацією.
У соціально-побутовому анамнезі паціента важливо виявити фактори, передумови до розвитку і рецидиву ХЗВ, - важка фізична праця, вагітність (в тому числі і перенесена), прийом гормональних контрацептивів або засобів замісної гормонотерапії в періоді менопаузи.
Об'єктивними ознаками ХЗВ є:
- телеангіектазії;

- варикозне розширення ретикулярних (внутрішньошкірних) вен;
- варикозне розширення притоків магістральних підшкірних вен;
- набряк (один з перших ознак декомпенсації захворювання);
- трофічні розлади (ознакою важких порушень венозного відтоку вважають трофічні розлади - гіперпігментацію шкіри, склероз (ущільнення) підшкірної клітковини і трофічну виразку. Типове місце їх локалізації при ХВН – медіальна поверхня нижньої третини гомілки. Трофічні розлади при венозній патології мають чітку стадійність перебігу - від пігментації шкіри до ліподерматосклерозу і венозної виразки).
Зазначені симптоми можуть бути виявлені в різних поєднаннях. Виявлення телеангіоектазій, розширення внутрішньошкірних вен (ретикулярний варикоз) та вузлувата трансформації підшкірних вен, як правило, не викликає ускладнень. Набряки нижніх кінцівок
і трофічні зміни поверхневих тканин - неспецифічні симптоми ХЗВ, тому їх наявність вимагає ретельної диференційної діагностики.
Під час збору анамнезу особливу увагу необхідно звертати на послідовність появи симптомів. При ВХ першою ознакою захворювання зазвичай є вузлувата трансформація підшкірних вен. З часом (зазвичай через 5-10 років від початку захворювання) з'являються і
інші симптоми ХВН. Рідко, в основному у пацієнтів з надлишковою вагою тіла, суб'єктивна симптоматика передує маніфестаціі варикозу. У огрядних людей ці вени зазвичай приховані глибоко в підшкірній клітковині і не доступні огляду і пальпації.
Інша послідовність розвитку симптомів характерна для ПТХ. Першою і найяскравішою ознакою захворювання є набряк. Варикозна трансформація підшкірних вен развивається тільки після декількох років від початку захворювання, в той час як до їх появи відзначають типові явища венозного застою - набряк, болі, трофічні розлади.
Клінічні прояви ПТХ складаються зі звичайних симптомів ХВН, але більш виражених
і стійких, ніж при ВХ. Трофічні розлади і виражена лімфовенозна недостатність зустрічаються в 3 рази частіше при ПТХ.
Набряки при ПТХ різні, але корелюють з термінами захворювання. Якщо в перші роки набряки ураженої кінцівки зменшуються або навіть зникають після тривалого спокою, то в міру руйнування клітковини, наростання індураційних процесів набряки стають постійними.
При поширених оклюзія магістральних вен швидко виникає індурація підшкірної клітковини, форма кінцівки змінюється (вигляд перегогрнутої пляшки). Колір шкіри постійно цианотично-багряний. Дерматосклероз і целюліт виражені, набряки сталі. Виразки мають торпідний перебіг, погано піддаються лікуванню. При оклюзії клубової вени завжди видно надлобкову мережу звивистих напружених вен.
Протягом декількох десятиліть неодмінним атрибутом флебологічного обстеження вважали проведення так званих функціональних проб, спрямованих на виявлення особливостей ураження венозної системи фізикальном шляхом. На сьогоднішній день необхідності в проведенні більшості цих прийомів немає.
Певне практичне значення зберегли лише кашльова (Гаккенбруха-Сикара), пальпаторно-перкусійна, трьохжгутова та маршова проби.
Функціональні проби при ПТХ мають менше діагностичне значення і приблизно в половині випадків дають хибнопозитивні або помилково негативні результати. Проте в сукупності з клінічними даними і ретельно зібраним анамнезом вони дозволяють поставити
орієнтовний діагноз, достатній для направлення хворого в спеціалізований центр для вирішення питання про його лікування.
Інструментальна діагностика
В результаті огляду, оцінки скарг і анамнестичних відомостей у більшості хворих можна визначити нозологический варіант ХЗВ і стратегію лікування: пацієнта слід оперувати чи необхідно використовувати тільки консервативне лікування. Тільки клінічним обстеженням можна обмежитися у пацієнтів з будь-яким ХЗВ при безсумнівно ясному діагнозі, якщо інвазивне лікування (склеро-, термооблітерація, флебектомія) застосовуватися не буде. У такій ситуації відмова від подальшого обстеження не є помилкою. При необхідності для уточнення діагнозу та визначення стратегії і тактики лікування необхідно провести
інструментальне обстеження.
Завдання інструментальної діагностики ХЗВ.

Оцінка стану глибоких вен, їх прохідності і функцій клапанного апарату.

Виявлення рефлюксу крові через остіальний клапан великої і малої підшкірних вен.

Визначення протяжності ураження клапанного апарату стволів підшкірних вен, а також уточнення особливостей їх анатомічної будови.

Виявлення і точна локалізація недостатніх перфорантних вен.
Основою сучасної діагностики ХВН служать ультразвукові методи (доплерографія і ангіосканування).
Ультразвукова доплерографія заснована на ефекті Доплера - зміни частоти звукового сигналу при відбитті його від рухомого об'єкта (в даному випадку - від формених елементів крові). Різниця між генерованою і відображеною хвилями регіструється у вигляді звукового або графічного сигналу.
Обстеження проводять в горизонтальному і вертикальному положеннях пацієнта.
Стандартними «вікнами» для дослідження є позадукісточкова ділянка (візуалізуються задні великогомілкової вени), підколінна ямка (візуалізується підколінна і мала підшкірні вени) і верхня третина стегна (зона локації стегнової і великої підшкірної вен). Вивчають спонтанний
і стимульований кровотік по глибоких і підшкірних венах.
Спонтанний (антеградний) кровотік визначають в венах великого калібру. Його відмінна риса - зв'язок з дихальними рухами грудної клітини, його звук нагадує шум вітру, що посилюється в фазу видиху і слабшає при вдиху. Стимульований венозний кровотік необхідний для оцінки функцій клапанного апарату магістральних вен. При дослідженні проксимально розташованих судин (стегнової та великої підшкірної вен) використовують пробу Вальсальви. У здорових людей під час вдиху відбувається ослаблення венозного шуму, в момент напруження він повністю зникає, а при подальшому видиху різко посилюється. На недостатність клапанів досліджуваної вени вказує шум ретроградної хвилі крові, що виникає при напруженні пацієнта.
Стан гомілкових, підколінної і малої підшкірної вен оцінюють за допомогою проксимальної і дистальної компресійних проб. У першому випадку виконують мануальну компресію сегмента кінцівки вище ультразвукового датчика. При цьому підвищується внутрівенозний тиск і в разі недостатності клапанів реєструється сигнал ретроградного потоку
крові. При дистальної компресійної пробі стискають сегмент кінцівки нижче датчика. Це призводить спочатку до появи антеградної, а після декомпресії ретроградної хвилі крові.
Ультразвукове ангіосканування дозволяє отримувати зображення досліджуваних вен в реальному масштабі часу. Цінність дослідження зростає при одночасному використанні режимів доплерографії або кольорового допплерівського картування. Ретроградний кровотік визначається при реверсії звукового або графічного допплерівського сигналу або на підставі зміни кольору потоку крові при кольоровому картируванні.
На сьогоднішній день ультразвукове ангіосканування - найбільш інформативний метод діагностики, який дозволяє візуалізувати практично все венозне русло від вен стопи до нижньої порожнистої вени. Результати дослідження дозволяють з високим ступенем точності встановити причину ХВН, виявити наслідки венозного тромбозу в глибоких венах (оклюзія вени або реканализация її просвіту) або, навпаки, незмінену їх стінку з спроможними клапанами.
Рентгеноконтрастна флебографія. Для її виконання необхідно введення в магістральні вени водорозчинного рентгеноконтрастного препарату. Цей спосіб вважають одним з найбільш інформативних, але разом з тим досить травматичним і небезпечним для хворого (алергічні реакції на контрастну речовину, венозні тромбози, гематоми).
Рентгенофлебографія дає найбільш повну картину анатомо-морфологічних особливостей венозного русла, тому вона як і раніше незамінна при плануванні реконструктивних операцій на глибоких венах (пластика клапанів, транспозиція вен тощо) у хворих з ПТХ. При ВХ в даний час цей метод дослідження не застосовують, оскільки інформації, отриманої при УЗД досить для визначення тактики лікування хворого.
Радіонуклідна флебосцінтіграфія є додатковим діагностіческім методом, що дозволяє виявити різні зміни в системі венозного відтоку саме в ортостазі.
Основною ознакою ПТХ є порушення транспорту радіонукліда по магістральним венах. Власне кажучи, картини сцінтіграмм в головному повторюють флебографічну картину.
Комп'ютерна томографія (спіральна комп'ютерна томографія, КТ-венографія). Метод вимагає додаткового контрастування і не дає інформації про гемодинаміку. КТ з контрастуванням може надати допомогу в діагностиці оклюзивно-стенотичних уражень великих вен малого таза, заочеревинного простору і грудної клітини.
Магнітно-резонансна томографія. МРТ (в тому числі з посиленням гадолінієм) з урахуванням низької инвазивності є дуже перспективним методом додаткової діагностики
ХЗВ. МРТ-венографія може бути корисна при неможливості застосування йодовмісних препаратів і променевих видів досліджень.
Диференційна діагностика
Для клініциста важливо не тільки виключити захворювання, подібні за клінічними проявами з ХВН, а й диференціювати нозологичні причини розвитку цього синдрому.
Приводи для проведення диференційно-діагностичних заходів:
• захворювання судинної системи (гострий венозний тромбоз, лімфедема, хронічна ішемія нижніх кінцівок);
• ураження опорно-рухового апарату (попереково-крижовий остеохондроз, деформуючий остеоартроз);
• хвороби внутрішніх органів, що супроводжуються недостатністю кровообігу або нефротичним синдромом (ІХС, вади серця, міокардити, кардіоміопатії, хронічне легеневе
серце, гострий і хронічний гломерулонефрити, діабетичний гломерулосклероз, системний червоний вовчак, нефропатії вагітних, цироз або рак печінки);
• різні захворювання, що призводять до розвитку виразково-некротичних уражень нижніх кінцівок (периферичні поліневропатіі, васкуліти тощо).
Гострий венозний тромбоз. Домінуючий симптом цього захворювання - набряк нижньої кінцівки. Він з'являється раптово і наростає протягом декількох годин або днів, супроводжується помірним больовим синдромом. Біль частіше локалізується в литкових м'язах, посилюється при ходьбі, носить роспираючий характер. Можлива поява больових відчуттів по ходу судиннонервового пучка на стегні.
Для гострого венозного тромбозу не характерно варикозне разширення вен. Цей симптом з'являється через кілька місяців або навіть років, при формуванні ПТХ і розвитку синдрому ХВН. Виключення - випадки виникнення тромбозу на тлі ВХ.
Лимфедема характеризується, перш за все, специфічним набряковим синдромом, що призводить до значних змін конфігураціі кінцівки, особливо гомілки і стопи. Збільшується обсяг тільки надфасціальних тканин - шкіри і підшкірної клітковини. При натисканні на набряклі тканини залишається чіткий слід від пальця. Один з найбільш яскравих симптомів -
«подушкоподібний» набряк тилу стопи. Шкіру на тилу пальців і стопи неможливо зібрати в складку. Для лімфедеми не характерні варикозне розширення вен і трофічні розлади шкіри гомілок.
Хронічна артеріальна недостатність нижніх кінцівок. Приводом для диференціальної діагностики з зазвичай є біль в нижніх кінцівках. Больовий синдром при хронічних облитерирующих захворюваннях артерій найчастіше розвивається після ходьби на досить обмежену відстань. Дистанція «безбольової» ходьби часом становить всього лише десятки метрів. Біль виникає, як правило, в литкових м'язах, змушує пацієнта зупинитися, щоб відпочити і дочекатися зникнення больових відчуттів, які, втім, знову виникають після проходження чергового відрізка шляху. Цей симптом носить назву «переміжної кульгавості», його виявлення вимагає лише уважного опитування пацієнта.
При хронічній ішемії може розвинутися набряк нижніх кінцівок. Набряк підшкірної клітковини нерідко буває наслідком реваскуляризації кінцівки після оперативного втручання, а субфасціальний (м'язовий) набряк характерний для критично ішемії.
Попереково-крижовий остеохондроз. Больові відчуття в кінцівках при корінцевому синдромі нерідко плутають з ураженням глибоких вен. Тим часом, вони локалізуються по задній поверхності стегна від сідниці до підколінної ямки, тобто по ходу сідничного нерва.
Часто з'являються раптово і можуть обмежувати рухову активність пацієнта. Якщо при ХВН больовий синдром виникає в другій половині дня і зникає під час нічного відпочинку, то при попереково-крижовому остеохондрозі білю часто з'являється вночи. Для патології хребта не характерні набряк нижньої кінцівки, варикозне розширення вен і трофічні розлади.
Деформуючий остеоартроз, артрити. Суглобова патологія супроводжується больовим синдромом і набряком періартикулярних тканин. Біль різко виражена, значно обмежує обсяг рухів в суглобах кінцівки.
Набряк при запальному або дегенеративнодистрофічному ураженні суглобів завжди носить локальний характер. Він з'являється в області ураженого суглоба в гострому періоді і проходить після курсу терапії.
Часто в результаті неодноразових загострень захворювання формується стійке збільшення тканин в області суглоба, що призводить до його дефігураціі (хибний набряк).

Недостатність кровообігу і нефротичний синдром. Набряк нижніх кінцівок може бути симптомом деяких захворюваннями внутрішніх органів. При цьому він з'являється в будь-який час доби, симетричний на обох кінцівках, вираженість його залежить від тяжкості основного захворювання. Яскрава маніфестація симптоматики останнього, як правило, не залишає сумнівів в природі набрякового синдрому.
Периферичні
поліневропатії.
Порушення
іннервації нижніх кінцівок
(посттравматичні, постінфекційні, токсичні) можуть призводити до розвитку трофічних виразок. Від випазок при ХВН їх відрізняє кілька ознак. Нейротрофічні виразки локалізуються в місцях щільного контакту шкіри з взуттям, наприклад, на краї стопи. Вони існують роками і погано піддаються лікуванню. Характерна відсутність больових відчуттів в області дефекту тканин в результаті порушення больової чутливості.
Диференціальну діагностику ПТХ проводять з різними захворюваннями: варикозним розширенням вен, захворюваннями лімфатичної системи, ендокринними захворюваннями, еритроцианозом, серцевою недостатністю, захворбваннями зв'язкового-суглобового апарату.
У більшості випадків основним приводом для диференціальної діагностики є набряковий синдром. Набряки нижніх кінцівок можуть бути як загального, так і місцевого походження.
Загальні набряки обумовлюються патологією серця, печінки, нирок, зниженим вмістом білка
і прийомом лікарських засобів. Вони відрізняються від постфлебітичних набряків симетричним ураженням і наявністю важкого загального захворювання. Однак в деяких випадках істинний характер ураження може бути встановлений тільки за допомогою УЗД.
До місцевих набряків насамперед належать лімфатичні набряки. Їх причини - запальні захворювання (бешиха), специфічна обструкція лімфатичних шляхів, найчастіше при онкологічних процесах, гіпоплазія лімфатичних шляхів (вроджена), системні запальні процеси суглобів. До цієї ж групи слід віднести жирові набряки і набряки гомілок при кісті Бейкера.
Деякі труднощі можуть віникнути при діференційній діагностіці варикозу поверхневих вен з артеріовенозними норицями. Останнє может бути притаманне або набутим (найчастіше після травм). Крім інших ознак, травматична нориця проявляється тремтінням та сістолічнім шумом над місцем попередньої травми. Пізніше розвиваються набряки та затвердіння тканин.
Діагностика артеріовенозних нориць повинна грунтуватися на клінічніх ознака й доповнюватися артеріографією.
Диференціальна діагностика з аномаліями розвитку глибоких вен (венозна ангіодісплазія) повинна бути заснованою на анамнестичних даних проявів захворювання, особливо в молодому віці, тім не менше, основним методом діагностики має бути флебографія.

1   2   3

скачати

© Усі права захищені
написати до нас