Ім'я файлу: ІКЗ. Новіцька Вікторія Іванівна.docx
Розширення: docx
Розмір: 18кб.
Дата: 27.10.2022
скачати
Розширення: docx
Розмір: 18кб.
Дата: 27.10.2022
скачати
Захворювання стравоходу. Діафрагмальна грижа. Захворювання
середостіння, діафрагми. Релаксація діафрагми.
Варіант 9
1.Клінічні стадії опіків стравоходу.
Розрізняють три ступеня опіків стравоходу:
•I ступінь — поверхневий опік, ураження слизової оболонки;
•II ступінь — глибокий опік, ураження стравоходу до м'язової оболонки включно;
•III ступінь — ранній перфоративний опік, ураження оболонок і параезофагеальної клітковини.
2. Невідкладна допомога при опіках стравоходу.
Невідкладна терапія; необхідні термінова госпіталізація, парентеральне введення знеболюючих засобів (для боротьби з шоком), введення шлункового зонда, рясно змащеного маслом, для виведення шлункового вмісту і промивання шлунку з метою нейтралізації їдкого речовини. При отруєннях лугами шлунок промивають розведеним розчином оцтової кислоти (3-6%) або рослинним маслом, при отруєннях кислотами - слабким (2%) розчином натрію
гідрокарбонату. У сумнівних випадках шлунок промивають молоком. До введення зонда призначають рясне пиття слабких розчинів оцтової кислоти або гідрокарбонату натрію (в залежності від характеру отрути) або ж молока (1 / г-2 склянки дорослому). Промивання за допомогою зонда проводять після попереднього введення під шкіру наркотичних анальгетиків (промедол 1 мл 2% розчину) і атропіну сульфату (1 мл 0,1% розчину), а також місцевої анестезії порожнини рота і глотки 2% розчином дикаїну. Промивання шлунка ефективно тільки в перші 6 годин після отруєння. Необхідна дезінтоксикаційна терапія. Парентерально вводять гемодез, реополіглюкін, сольові розчини. Для профілактики і лікування інфекційних ускладнень призначають парентерально антибіотики широкого спектру дії. Щоб зменшити розвиток рубцевих змін у стравоході, призначають препарати гормонів кори надниркових залоз парентерально. Залежно від характеру прийнятого отрути і особливостей
клінічної картини застосовують засоби, які нормалізують діяльність серцево- судинної системи, функцію нирок, при значній крововтраті проводять гемостатичну і кровезамінюючими терапію і т. д.
Ситуаційна задача: Хворого М, 24 р. турбують біль за грудиною, затруднене проходження твердої їжі, схуднення, головокружіння. Хворіє протягом 3 місяців. Останні 2 дні рвота після прийому рідкої їжі, неможливе проходження рідкої іжї. На ЕГДС різке звуження стравоходу, ригідність стінок, слизова різко гіперемійована, контактна.
Попередній діагноз? Рак грудного відділу стравоходу.
План обстеження? •Фіброезофаго(гастро)скопія з біопсією пухлини сприяє верифікації діагнозу при екзофітній і виразковоподібній формах росту раку.
•Рентгеноскопія/графія стравоходу: виявляють характерне для раку звуження стравоходу зі супрастенотичним розширенням; “розбризкування”
барію нижче місця стенозу, ригідність стінок, відсутність перистальтики; наявність депо барію (при виразковій формі). Поєднання фіброскопії з рентгенологічним дослідженням дозволяє встановити місце розміщення пухлини і протяжність ураження стінки стравоходу, що важливо при плануванні оперативного втручання.
•Комп’ютерна томографія
Позитрон-емісійна томографія(ПЕТ) здійснюється для оцінки метастатичного ураження (в т.ч. лімфовузлів середостіння) та контролю за ефективністю хіміо-променевої терапії при місцево поширеному процесі.
•Патогістологія
Плоскоклітинна карцинома найчастіше діагностується у верхній і середній третинах стравоходу, аденокарцинома - в нижній третині; інша патологія - саркома, меланома - зустрічаються дуже рідко (1 %).
Тактика лікування?
•Хірургічні методи
Лише пацієнти на ІІІ стадії захворювання підлягають радикальному хірургічному лікуванню.
Якщо пухлина локалізується в середньому або верхньогрудному відділах стравоходу, виконується операція Люіса (Lewis) - комбінована лапаротомія з правобічною торакотомією, резекцією стравоходу і накладанням стравохідно- шлункового анастомозу в правій плевральній порожнині. Радикальною вважається резекція на віддалі 8 см від краю пухлини (при цьому здійснюється субопераційний морфологічний контроль країв видаленого стравоходу, при наявності злоякісних клітин межі резекції розширюються).
•Лазерна реканалізація просвіту стравоходу. На пухлину, яка обтурує просвіт, через волоконно-оптичний провідник подається лазерний промінь (Nd-YAG) у пульсуючому режимі, яким, руйнуючи пухлину, можна відновити просвіт стравоходу не менш як до 12 мм у діаметрі (при такому просвіті ще немає дисфагії). У 80 % пацієнтів хороший паліативний ефект спостерігається протягом 8-10 тижнів, потім процедуру можна повторити.
•Ендопротези
Приблизно у 15 % пацієнтів існують показання до встановлення в стравохід трубчастого ендопротеза. Розроблено декілька типів езофагальних протезів, які вводяться під контролем ендоскопа або з допомогою бужа. Після
цього значно покращується якість життя пацієнта: відновлюється ковтання їжі, ліквідуються симптоми, пов’язані з езофаготрахеальною норицею.
•Променева терапія
Променева терапія (50-70 Гр) дає непогані безпосередні результати в 20- 50 % випадків при пухлинах стравоходу довжиною менше 5 см. Кращий лікувальний ефект отримують при пухлинах шийного відділу стравоходу, де радіотерапія може бути методом вибору.
•Xiміотерапія
Неоад’ювантна (доопераційна) хіміотерапія різними комбінаціями цитостатиків (5-FU, Cisplatin, Mitomycin, Bleomycin, Vindesine, Adriamycin) є ефективною у 50 % пацієнтів. При цьому середня тривалість життя після операції становить 9-18 місяців. ЕСF схема: Epirubicin 50 мг/м2 у 11-й день, Cisplatin 60 мг/ м2 в 1-й день, тривала внутрішньовенна інфузія 5-FU 1000 мг/ м2 (1-5 дні). Цикли ПХТ повторяють кожні три тижні; ефективність 57 %.
•Комбіноване лікування
Доопераційна хіміо-променева терапія: 5-FU і000 мг/м2, Cisplatin 75 мг/м2 (або 5-FU, Mitomycin-C) разом із променевою терапією (40-50 Гр) + операція. Середня тривалість життя при такій схемі лікування становить 14-16 місяців; показник 5-річного виживання складає 27 % (при плоскоклітинній карциномі),
3-річного - 32 % (при аденокарциномі).
Агресивна радіохіміотерапія без хірургічного втручання: 4 курси хіміотерапії (Cisplatin 75 мг/м2 у 1-й день і 5-FU 1000 мг/м2 в 1- 4 день) на фоні променевої терапії (50 Гр) дозволяють досягти майже 80 % клінічної відповіді на лікування і 25-47 % дворічного виживання.