Ім'я файлу: Тема 16.docx
Розширення: docx
Розмір: 350кб.
Дата: 24.01.2023
скачати
Пов'язані файли:
Тема 17.docx
Розширення: docx
Розмір: 350кб.
Дата: 24.01.2023
скачати
Пов'язані файли:
Тема 17.docx
1. Варбанець Давид Сергійович
Хворий К., 52 років, лікар-ветеринар, госпіталізований в інфекційне відділення в перший день хвороби із скаргами на підвищення температури тіла до 40°С, озноб, головний біль, ріжучий біль у грудях при глибокому диханні, задишку, кашель із виділенням великої кількості пінистого мокротиння. Вдень захворювання повернувся з Індії.
Об’єктивно: Температура тіла 37,4°С, АТ 60/40 мм рт. ст., Ps 130 у хв., ЧД 38 у хв. Дихання поверхневе, ритмічне. Загальмований, на питання не відповідає. Висипки на шкірі немає, обличчя гіперемоване, склерит. Кашель інтенсивний з виділенням великої кількості кров’янистого мокротиння. Тони серця різко приглушені. В легенях дихання послаблене, багато чисельні вологі хрипи над обома легенями. При пальпації живота помірна болючість у всіх відділах. Печінка, селезінка без особливостей. Менінгеальні знаки відсутні. У крові: L-20´109/л, Hb-98г/л, ШОЕ-40 мм/год.
Попередній діагноз.
Чума, первинно-легенева форма, період розпалу. Геморагічний набряк легень. ГДН ІІІ ст, ІТШ ІІ-ІІІ ст, Анемія І ст. Стан тяжкий
План обстеження.
• Загальний аналіз крові + гематокрит
• Загальний аналіз сечі
• Аналіз калу на яйця гельмінтів
• Аналіз крові на RW, HBsAg
• Визначення групи крові та резус фактора
• Біохімія крові (загальний білок та його фракції, глюкоза, загальний білірубін та його фракції, сечовина, креатинін, АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЛФ, прокальцитонін, тропонін І та Т, електроліти: K, Na, Cl)
• КОС артеріальної крові
• Коагулограмма (D-димерифібриноген, PT, PTT), NT-pro BNP (прототромбіновий час (PT), частковий (парціальний) тромбопластиновий час (PTT), D-димер, фібриноген)
• Копрограмма
• ЕКГ
• Рентгенографія ОГК
• Пульсоксиметрія
• Контроль ЦВТ, АТ, ЧД, діурезу
• УЗД ОЧП
• Бактеріологічний посів мокротиння для виявлення Y.pestis
• Бактеріоскопія забарвлених за Грамом або за допомогою флуоресцентної специфічної анти сироватки мазків мокротиння для виявлення Y.pestis
• Аналіз крові методом РПГА в парних сироватках для виявлення підвищення титру специфічних антитіл в динаміці до збудника чуми
• Аналіз крові методом ІФА для виявлення IgM до Y.pestis
• ПЛР мазків зіва та ротоглотки для виявлення ДНК Y.pestis
• Консультація реаніматолога
Лікування.
1) Госпіталізація в спеціалізований стаціонар у реанімаційне відділення+ ізоляція
2) Режим – ліжковий
3) Постановка назогастрального зонда
4) Катетеризація підключичної вени, сечового міхура
5) Оксигенотерапія (інгаляції зволоженим киснем через маску, при декомпенсації – інтубація та проведення ШВЛ)
6) Парентеральне харчування, після стабілізації стану - дієта №2
7) Інфузійна терапія:
➢ 5% р-н глюкози 800,0 в/в крапельно,
➢ р-н реополіглюкін 800,0 в/в крапельно,
➢ р-н Трисіль 1200,0 в/в крапельно 1%
8) Лазікс (1% розчин 2мл 2р/добу в/в)
9) Плазмаферез
10) Стрептоміцин (1.0 г кожні 12 годин, в/м)
11) Преднізолон (90 мг 2р/день в/в)
12) Етамзилат (12.5% розчин 2мл 3р/день в/в)
13) Добутамін 250 мг в/в крап в 250 мл NaCl 0,9% в/в крап. (6-8 крап./хв.)
Питання
Описати бубон при чумі, чим він відрізняється від бубону при туляремії?
Сильний локалізований біль в місці утворення бубону, уражаються пахвові, стегнові, пахвинні лімфатичні вузли, болючі. Шкіра над ними на дотик гаряча, натягнута, блискуча, червоного кольору. Бубон немає чітких контурів, нерухомий, різко болючий під час пальпації. У центрі пальпується хрящоподібне утворення, по перефирії - мʼякий набряк. Можливе нагноєння.
Туляремія - збільшені лімфатичні вузли, болючі, рухомі, не спаяні між собою і прилеглими тканинами, мають чіткі контури, шкіра над ними не змінюється.
Етіотропная терапія чуми (препарати, дозування, лікування)
Стрептоміцин 1,0 г кожні 12 годин в/м або в/в впродовж 7-14 днів. Якщо виражана ГНН - гентаміцин 0,002 г/кг маси тіла на добу, розділяють на 3 рівні частини і вводять кожні 8 год в/в протягом 10 днів.
Левоміцетин сукцинат по 0,5-1г кожні 6 год.
Описати сибірковий карбункул
Некротична виразка із значним серозним виділенням, вдавленим темним центром, оточена запальним обідком і вінцем з везикул. Вона має щільну основу, оточена набряклими тканинами. Не болючий.
Механізми зараження туляремією
Трансмісивний (через укуси комах);
Промисловий (промисел ондатр, зайців, обробка шкурок);
Водяний (вживання води чи купання у водоймах);
Сільськогосподарський (робота зі скиртами соломи);
Побутовий (домашні миші);
Мисливський (обробка тушок хворих тварин);
Траншейний (під час військових і терористичних дій).
Аерогенний — під час оброблення інфікованих зернових продуктів, фуражу
Клінічна класифікація туляремії
Клінічні форми:
з ураженням шкіри та слизових оболонок і лімфатичних вузлів: бубонна, виразково-бубонна, очно-бубонна, ангінозно-бубонна;
з переважним ураженням внутрішніх органів:
легенева - бронхітична, пневмонічна, абдомінальна; генералізована форма; інші форми туляремії
2. Власенко Аліса Віталіївна
1.Описати бубон при чумі, чим він відрізняється від бубону при туляремії?
Бубон при чумі більших розмірів, більш болючий, не так чітко контурований,
як при туляремії.
2. Етіотропна терапія чуми (препарати, дозування, лікування)
Стрептоміцин 1,0 г кожні 12 годин в/м або в/в впродовж 7-14 днів.
Левоміцетин сукцинат по 0,5-1г кожні 6 год.
3.Описати сибірковий карбункул
Некротична виразка із значним серозним виділенням, вдавленим темним центром, оточена запальним обідком і вінцем з везикул. Вона має щільну основу, оточена набряклими тканинами. Не болючий.
4.Механізми зараження туляремією
Контактний ,аліментарний ,аерогенний , трансмісивний .
5.Клінічна класифікація туляремії
Бубонна, виразково-бубонна, очно-бубонна, ангінозно-бубонна, абдомінальна, легенева.
ЗАДАЧА Хворий К., 52 років, лікар-ветеринар, госпіталізований в інфекційне відділення в перший день хвороби із скаргами на підвищення температури тіла до 40°С, озноб, головний біль, ріжучий біль у грудях при глибокому диханні, задишку, кашель із виділенням великої кількості пінистого мокротиння. Вдень захворювання повернувся з Індії.
Об’єктивно: Температура тіла 37,4°С, АТ 60/40 мм рт. ст., Ps 130 у хв., ЧД 38 у хв. Дихання поверхневе, ритмічне. Загальмований, на питання не відповідає. Висипки на шкірі немає, обличчя гіперемоване, склерит. Кашель інтенсивний з виділенням великої кількості кров’янистого мокротиння. Тони серця різко приглушені. В легенях дихання послаблене, багато чисельні вологі хрипи над обома легенями. При пальпації живота помірна болючість у всіх відділах. Печінка, селезінка без особливостей. Менінгеальні знаки відсутні. У крові: L-20´109/л, Hb-98г/л, ШОЕ-40 мм/год.
1.Попередній діагноз.
Чума, легенева форма, тяжкий стан.
Ускладнення: ІТШ 2-го ступеня, геморагічний набряк легень, ДН 3-го ступеня, анемія легкого ступеня
2. План обстеження.
Загальний аналіз крові , гематокрит, визначення групи крові та резус-фактору cito!
Біохімічний аналіз крові (глюкоза, електроліти К, Ма, СІ, креатинін, сечовина, АлАт, АсАт, ЛФ, ЛДГ, МВ-КФК, тропоніни Т та І, загальний білок та його фракції, СРБ, прокальцитонин, лактат) cito!
Експрес-аналіз РІФ крові для виявлення антигенів до Yersinia pestis cito!
Бактеріоскопія харкотиння на виявлення Yersinia pestis за Грамом cito!
Пульсоксиметрія cito!
Коагулограма
Загальний аналіз сечі
Аналіз кала на яйця гельмінтів
Кал на приховану кров
Аналіз крові на RW(сифіліс)
Аналіз крові на НВsАg
Рентген огп
ЕКГ
УЗД ОЧП та заочеревинного простору
Ехо Кг
Контроль АТ, ЧСС, діурезу, гемодинаміки
Бактеріологічне дослідження: посів харкотиння на агар Мартена з подальшою ідентифікацією культур Yersinia pestis.
Лікування.
Госпіталізація у відділення реанімації
Суворий ліжковий режим і ізоляція пацієнта
Парентеральне харчування: дієта №2 (з обмеженням вживання іонів натрію та контролем рівня вживаної рідини)
Катетеризація центральної вени, сечового міхура
Постановка назогастрального зонду
Оксигенотерапія: зволожений 02 через маску, швидкість 5 л/хв)
Стрептоміцин по 1 г на 5 мл 0,9% фізіологічного розчину 2 рази/день в/в
Цефтріаксон - 1,0 г 2 р/д, в/м
Р-н Рінгера 400 мл 4 разів в перші 2 години в/в струминно
Трисоль 400,0 в/в крапельно 1 р/добу
Допамін 4 % 20 мл в розведенні до 50 мл фізіологічним розчином вв з початковою швидкістю 2,5 мл/год (використання при падінні САТ нижче 80 мм рт.ст.)
0,9% NаСІ 400,0 в/в крапельно 1 р/добу,
Фуросемід 190 2,0 в/в струминно 1 р/добу
Контрикал 10000 - вміст флакона розчинити в 0,9% розчині NаСІ (співвідношення 1:1). Вводити в/в повільно (5 мл/хв)
Преднізолон 60 мг/добу в/в струменно, розчинив в 20мл 0,9% NaCl
Інфулган 100 мл в/в, крапельно
Етамзилат 12.5 % по 2 мл в ампулі - 2 ампули 3 рази/добу (10мг/кг у 3 прийоми) в/в струминно
Гепарин-Фармекс розчин д/ін. по 5000МО Гепарину-Фармекс вв кожні 4–6 годин.
Феррум Лек розчин д/ін. 100 мг/2 мл по 2 мл – в\м
3. Герасимова Анна Миколаївна
Хворий К., 52 років, лікар-ветеринар, госпіталізований в інфекційне відділення в перший день хвороби із скаргами на підвищення температури тіла до 40°С, озноб, головний біль, ріжучий біль у грудях при глибокому диханні, задишку, кашель із виділенням великої кількості пінистого мокротиння. Вдень захворювання повернувся з Індії.
Об’єктивно: Температура тіла 37,4°С, АТ 60/40 мм рт. ст., Ps 130 у хв., ЧД 38 у хв. Дихання поверхневе, ритмічне. Загальмований, на питання не відповідає. Висипки на шкірі немає, обличчя гіперемоване, склерит. Кашель інтенсивний з виділенням великої кількості кров’янистого мокротиння. Тони серця різко приглушені. В легенях дихання послаблене, багато чисельні вологі хрипи над обома легенями. При пальпації живота помірна болючість у всіх відділах. Печінка, селезінка без особливостей. Менінгеальні знаки відсутні. У крові: L-20´109/л, Hb-98г/л, ШОЕ-40 мм/год.
1. Попередній діагноз.
· Чума, легенева форма, тяжкий стан.
· Ускладнення - ІТШ ІІ ступеня (субкомпенсований). Геморагічний набряк легень, ДН ІІІ. Анемія легкого ступеня
2. План обстеження
· Загальний аналіз крові, ШОЕ, гематокрит, група крові та резус-фактор de cito!
· Біохімічний аналіз крові – глюкоза, загальний білок, сечовина, креатинін, АлАТ, АсАТ, ЛФ, ГГТП, ЛДГ 1,2, загальний білрубін, електроліти (Na, K, Cl), СРБ, paCO2, paO2, рівень бікарбонатів de cito!
· Загальний аналіз сечі de cito!
· Коагулограма de cito!
· Бактеріоскопія мазків-відбитків для знаходження характерних грам-негативних, біополярно пофарбованих паличок, що використовується для попереднього діагнозу de cito!
· Реакція імунофлюоресценції із специфічним антитільним діагностикумом de cito!
· Копрограма
· ПЛР з визначенням специфічної ДНК чумного збудника
· Бактеріологічне дослідження харкотиння, слизу з зіву та крові. Забір матеріалу роблять до початку антибактеріальної терапії, в умовах жорстко регламентованих інструкціями Міністерства охорони здоров’я і Управління Карантинними інфекціями. Матеріал береться працівниками того медичного закладу, де знаходиться хворий. Матеріали досліджують в спеціально обладнаних лабораторіях особливо-небезпечних інфекцій, в суворому протиепідемічному режимі. Після виділення чистої культури проводиться подальша ідентифікація збудника, виходячи з характерного виду колоній на агарі чи бульйоні, типової морфології мікробу в мазках по Граму, відношенню до специфічного бактеріофагу.
· Рентгенографія органів грудної клітки
· УЗД органів черевної порожнини, нирок, наднирників
· Туберкульоз, Mycobacterium tuberculosis, ДНК методом ПЛР - якісн.
· ТРНА Сифіліс, Treponema pallidum, антитіла загальні – скринінг
· Хемілюмінесцентний імуноаналіз Гепатит B anti-HBs (загальні антитіла)
· Гепатит С, РНК вірусу методом REAL TIME ПЛР - кількісн.
3. Лікування.
· Термінова госпіталізація до ВІТ
· Забезпечення прохідності дихальних шляхів
· Оксигенотерапія з використанням маски із частково зворотнім потоком зі швидкістю 7 л\хвилину
· Встановлення сечового катетера та контроль діурезу
· Забезпечення центрального венозного доступу
· Реоглюман 500 мл внутрішньовенно зі швидкістю введення 500 мл на годину
· 400 мл 5% розчину гідрокарбонату натрію в\в зі швидкістю введення 500 мл на годину
· Преднізолон-Дарниця розчин д/ін. 30 мг/мл по 1 мл -- вводити внутрішньовенно, повільно (приблизно протягом 3 хвилин) або краплинно, в дозі 120 мг. У разі необхідності лікарський засіб вводити повторно внутрішньовенно або внутрішньом’язово в дозі 30–60 мг через 20–30 хвилин.
· Суворий ліжковий режим, парентеральне харрчування
· Дипептівен добова доза 150 мл в\в інфузія зі швидкістю 1 мл за хвилину
· Глюкоза-Дарниця розчин д/ін. 40 % по 20 мл - внутрішньовенно, дуже повільно дорослим по 20–40–50 мл за введення. У разі необхідності вводити краплинно зі швидкістю до 30 крапель за хвилину (1,5 мл/кг/год), до 300 мл на добу. Максимальна добова доза для дорослих становить 15 мл/кг та не повинна перевищувати 1000 мл.
· Ліпофундин МСТ/ЛСТ 20% емульсія д/інф. по 500 мл - Для пацієнтів з масою тіла 70 кг добова доза 2 г/кг маси тіла/добу відповідає максимальній добовій дозі 700 мл Ліпофундину MCT/ЛСT 20 %. Максимальну добову дозу слід вводити лише після поступового підвищення дози при ретельному моніторингу переносимості інфузії.Інфузію слід проводити із найменшою можливою швидкістю. Впродовж перших 15 хвилин швидкість інфузії має становити лише 50 % від звичайної максимальної швидкості. Швидкість інфузії - До 0,15 г/кг маси тіла/год ліпідів. Для пацієнта з масою тіла 70 кг це відповідає максимальній швидкості інфузії Ліпофундину MCT/LCT 20 % 52,5 мл/год. У такому випадку кількість введених ліпідів становитиме 10,5 г/год.
· Аддамель Н ампули 10 мл – в\в добова доза 1 ампула, перед застосуванням потрібно розвести – 1 ампулу стерильно додати до розчину амінокислот або глюкози, отриманий розчин перемішують легким погойдуванням, отриманий розчин використати протягом 24 годин
· Церневіт Ліофілізат для розчину для інфузій або ін'єкцій у флаконах № 10 – добова доза 1 флакон, в\в введення: вміст флакону розчиняють у 5 мл води для ін’єкцій безпосередньо перед введенням. Вводять шляхом повільної внутрішньо венної ін’єкції (протягом щонайменше 10 хвилин) або інфузії у 5 % розчині глюкози чи 0,9 % розчині натрію хлориду. Церневіт можна додавати до складу поживних сумішей, що містять вуглеводні, ліпіди, амін окислоти, електроліти, якщо їх сумісність і стабільність була попередньо доведена. а допомогою шприца у флакон вводять воду для ін’єкцій, 5 % розчин глюкози чи 0,9% розчин натрію хлориду. Обережно перемішують, щоб розчинити порошок.
· Необхідний ретельний моніторинг стану пацієнта щодо розвитку побічних реакцій.
· Контроль АТ, ЧСС, діурезу
· Добутамін Адмеда розчин д/інф. 250 мг/50 мл по 50 мл – в дозі 700 мкг\хвилину в\в. обутамін Адмеда у вигляді 50 мл розчину для інфузій (1 ампула) можна застосовувати нерозведеним при застосуванні постійних інфузійних насосів - швидкість 8,4 мл\год
· Гепарин-Фармекс розчин д/ін. 5000 МО/мл по 5 мл – спочатку 15000 МО в\в, контролюючи згортання венозної крові, тромбіновий та активований парціальний тромбопластиновий час. Після цього по 5000–10000 МО Гепарину-Фармекс вводять внутрішньовенно кожні 4–6 годин.
· КОНТРИКАЛ® 10000 порошок ліофілізований для приготування розчину для ін'єкцій по 10000 АтрОд у флаконах № 10 у комплекті з розчиником по 2 мл в ампулах № 10 - спочатку повiльновнутрiшньовенно Контрикал (R)10000 вводять у дозi 300 000 АТрО, потiм через кожнi 4 години повiльно внутрiшньовенно Контрикал (R)10000 вводять у дозi 140000 АТрО. Вмiст флакона розчиняють в iзотонiчному розчинi натрiю хлориду. Цей розчин вводять хворому у лежaчому положенні, внутрiшньовенно одразу (повiльно, максимально 5 мл за 1 хвилину) або шляхом короткотривалої або тривалої краплинної iнфузiї.
· Гентаміцину сульфат-Дарниця розчин д/ін. 40 мг/мл по 2 мл – в\в, добова доза 320 мг, розподілена на 4 введення. Для внутрішньовенного введення дозу лікарського засобу розводити розчинником. Звичайний об’єм розчинника (стерильний фізіологічний розчин або 5 % розчин глюкози) для дорослих становить 50-300 мл. Тривалість внутрішньовенної інфузії – 1-2 години.
· Ампіцилін порошок для р-ну д/ін. по 1 г №1 у флак. - Для внутрішньовенного струминного введення разову дозу препарату (1 г) розчинити у 5-10 мл води для ін’єкцій або 0,9 % розчину натрію хлориду і вводити повільно впродовж 3-5 хв (введення у дозі 1-2 г здійснювати впродовж 10-15 хв). Добова доза 4 г, вводити за 4 рази
· Сульфокамфокаїн-Дарниця розчин д/ін. 100 мг/мл по 2 мл - внутрішньовенно (повільно, струминно або краплинно) дорослим у разовій дозі 2 мл. Для розведення слід застосовувати 0,9 % розчин натрію хлориду. При необхідності лікарський засіб можна застосовувати 2-3 рази на добу. Максимальна добова доза для дорослих – 12 мл.
· Феррум Лек розчин д/ін. 100 мг/2 мл по 2 мл – в\м курс лікування 15 ампул. Максимальна добова доза 1 ампула. Введення внутрішньомʼязових інʼєкцій можливе лише при наявності кваліфікованого персоналу, який може оцінити стан пацієнта та негайно провести відповідне лікування анафілактичної реакції та реанімаційні заходи. Після кожного введення препарату пацієнт має перебувати під наглядом лікаря щонайменше протягом 30 хвилин через ризик виникнення побічних ефектів.
Питання
1. Описати бубон при чумі, чим він відрізняється від бубону при туляремії?
Для чуми типовим є серозно-геморагічно-некротичний характер запалення. На розтині в бубонах першого порядку виявляють червоні і сірі смужки-ділянки; перші відповідають геморагічним вогнищам, другі – некрозам. В бубонах другого порядку спостерігається серозне та серозно- геморагічне запалення. Зворотній розвиток бубону повільний, триває 3-4 тижні. Бубон може розсмоктуватись, нагноюватись або склерозуватись. При мікроскопічному дослідженні виявляються скупчення чумного збудника.
Спочатку шкіра над бубоном незмінена, потім червоніє, блищить. Бубон збільшується в розмірах від невеликого болючого затвердіння до щільного горбкуватого і нерухомого утворення; лімфангіту не буває. На 6-8 день бубон може нагноюватись. Тоді шкіра над бубоном витончується, стає синюшно- багрового кольору, у центрі виникає розм’якшення – флуктуація. На 8–13 день хвороби звідти починає виділятися жовто-зелений гній.
Туляремійні бубони зовнішньо нагадують чумні, але мають особливості. Вони менших розмірів, мають чіткі контури, шкіра над ними мало змінена, болючість і загальна інтоксикація слабо виражені. Формування туляремійного бубону йде повільно, а сама хвороба може перейти до підгострої або хронічної форми. Виразкові форми туляремії відрізняються тим, що вони менш болючі, супроводжуються лімфангітом, помірною інтоксикацією.
2. Етіотропная терапія чуми (препарати, дозування, лікування)
Етіотропне лікування починається негайно. Курс терапії 7-10 днів. Препаратами вибору є стрептоміцин або гентаміцин, альтернативні – тетрациклін, левоміцетин, доксициклін та інш.
При бубонній формі чуми: призначається стрептоміцин по 1,0 г кожні 12 годин або гентаміцин кожні 12 годин в/м по 5 мг/кг/добу. Можна призначити тетрациклін усередину по 0,5-1,0 г кожні 6 годин, або доксициклін усередину по 0,1 г кожні 12 годин в перші 3 дні і 1 раз у день наступні 7 діб.
При легеневих та септичних формах стрептоміцин вводять внутрішньовенно по 1,0-1,5 г кожні 8 годин або гентаміцин по 5 мг/кг/добу кожні 8 годин, або доксициклін по 0,1 г кожні 12 годин. При резистентності збудника до антибіотиків (або надмірної чутливості) можна призначити левоміцетина сукцінат по 2,0 г в/в кожні 6 годин або ампіцилін по 1,0 г 4-6 разів на добу в комбінації з гентоміцином по 80 мг 2-3 рази на добу в/в, в/м. При наявності ознак менінгіту краще призначати левоміцетина сукцинат по 12,5-25 мг/кг кожні 6 годин.
Препаратами резерву є фторхінолони – ципрофлоксацин, офлоксацин. Ципрофлоксацин слід призначати в/в 0,4 г через 12 годин при легеневій та септичній формах чуми, при бубонній – 0,5 г усередину кожні 12 годин.
3. Описати сибірковий карбункул
Шкірні ураження найчастіше локалізуються на відкритих ділянках тіла, особливо на кистях. Через кілька днів після проникнення спор у шкіру виникає невелика червона цятка, що швидко трансформується в папулу, а потім у везикулу і пустулу з геморагічним вмістом. Ці утворення супроводжуються невеликою сверблячкою. Після розриву везикули чи пустули утвориться виразка, дно якої покрите чорним некротичним струпом. Сама виразка оточена дуже характерним запальним валиком, на якому можуть з'являтися дочірні пухирці, що також трансформуються у виразку. За рахунок цього загальний діаметр карбункула може збільшуватися. Ці утворення на шкірі безболісні. Навколо карбункула відзначається набряклість підшкірної клітковини шкіри з характерним желеподібним тремтінням при постукуванні в цій зоні (симптом Стефанського).
4. Механізми зараження туляремією
· Аліментарний
· Укус зараженого членистоногого – кліщ, муза оленя, блохи
· Інгаляційний
· Прямий контакт з заражений матеріалом або тканиною
5. Клінічна класифікація туляремії
· Первинно-вогнищева форма (виразкова, бубонна, ангіозна, конʼюнктивальна, легенева, абдоміальна, змішана)
· Первинно-генералізована форма (гарячкова)
· Вторинно-генералізована форма
· Вторинно-вогнищева форма (тип А – Північна Америка)
1 2 3 4