Ім'я файлу: Павлович Орест_ карта хворого 8_ 36 група_ VI курс.docx
Розширення: docx
Розмір: 28кб.
Дата: 29.03.2020
скачати
Розширення: docx
Розмір: 28кб.
Дата: 29.03.2020
скачати
Задача 1
1.Діагноз: Хронічний неатрофічний гастрит, H-pyliori (+), гіперсекреторний, зпідвищеною кислотоутворювальною функцією, фаза загострення
Лікування:
1. Rp.: Tab. Bismuthi trikalii dicitratis 120 mg №112. D.S. по 2 т 2 р/д
2. Rp.: Omeprazoli 0,01 D. t. d. № 14 in caps S. По 2 к на день
3. Rp.: Tab. Metronidazoli 0,25 № 20 D.S. По 2 таблетки 2 рази в день
4. Rp.: Tab. Amoxicillini 0,25 mg. D.t.d. N 20. S. 1 т 2 р на день
5. Rp.: Susp. "Almagel" 170 ml. D. S. По 1 л. за 30 хв до їди
Задача 2
1.Діагноз: Хронічний неспецифічний виразковий коліт, середнього ступеня тяжкості, загострення
2. Диференційна діагностика: НВК диференціюють із хворобою Крона, іншими колітами (мікроскопічним, інфекційним, ішемічним і радіаційним), пухлинами, функціональною діареєю, спричиненою бактеріями (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, гонококи) або паразитами (напр. амеби), псевдомембранозним колітом, раком прямої або сигмоподібної кишки, дивертикулітом ободової кишки, радіаційним проктитом.
3. Лікування:
1. Rp: Tab. Mesalazini 0,5
D.t.d: №10 in tab.
S: per pos по 1 таблетці 3 раза на день посля їжі.
2. Rp: Tab. Prednisoloni 0,005
D.t.d: №30 in tab.
S: per os три рази на день.
3. Rp: Ciprofloxacini 0,25
D.t.d: N 20 in tab.
S: По 2 таблетки 2 раза в день.
4. Rp: Tab. Loperamidi 0,002 № 10
D.S.per os по 1 таблетці, після їжі.
КАРТА ХВОРОГО
Хворий (П.І.Б) Загірський Андрій Степанович
Вік 45 роки
Професія водій
Дата обстеження 27.03.20
Відділеня гастроентерології, палата 5
Скарги на болі ниючого характеру у мезогастральной області, які виникають під час прийому їжі, діарею до 5-6 разів на добу, кольору малинового желе, зниження працездатності, підвищена стомлюваність, зниження апетиту.
Анамнез захворювання: вважає себе хворим з 2010 року, коли вперше, зауважив погіршення загального стану, а саме, зниження працездатності, вперше з'явилися скарги на болі ниючого характеру у мезогастральной області, які виникають під час прийому їжі, діарея до 5 - 6 разів на добу, кольору малинового желе, підвищена стомлюваність, зниження апетиту. Захворювання протікало з періодами загострень і ремісій. Неодноразово був госпіталізована до ЛОКЛ, а саме в гастроентерологічне відділення, з діагнозом неспецифічний виразковий коліт, де проходив лікування. Після стаціонарного лікування, загальний стан хворого значно покращується.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ: Перенесені хвороби, операції: 2005 рік апендектомія Туберкульоз, венеричні хвороби, вірусний гепатит: заперечує. Шкідливі звички: куріння, вживання спиртних напоїв, гостра їжа. Спадковість: в батька гастрит. Трудовий і професійний анамнез: не обтяжений. Алергологічний анамнез: алергічні прояви заперечує. Епід. анамнез: щепився згідно календарю щеплень. Парентеральні втручання за останні 6 місяців: заперечує.
ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ. Вказати виявлені синдроми:
1. Больовий синдром (болі ниючого характеру у мезогастральной області)
2. Діарейний синдром (діарею до 5-6 разів на добу)
загальний огляд:
Загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Будова тіла пропорційна.
Конституція нормостенічна. Постава пряма. Ріст 170 см. Маса тіла 78 кг.
Шкіра: бліда, вологість шкіри нормальна , еластичність збережена - тургор шкіри. не змінений, температура тепла, гарячка відсутня, висипка відсутня.
Видимі слизові блідо - рожевого кольору. Волосся на голові м'яке, рідке, чисте. Підшкірно-жирова клітковина розвинена. М'язи розвинені недостатньо. Тонус збережений.
органи дихання
При аускультації над легеневою тканиною визначається везикулярне дихання. Дихання носом вільне, ЧДР 18 за хв., виділення відсутні.Форма грудної клітки нормостенічна. Участь в акті дихання однакова участь обох половин. Тип дихання черевний.
серцево-судинної системи
Огляд судин шиї (видима пульсація, набухання) відсутня, серцевий поштовх на рівні п'ятого міжреберя зліва від грудини. Верхівковий поштовх у в п'ятому міжребер'ї на на 1-2 см досередини від серединно-ключичній лінії. Систолічне або діастолічне тремтіння відсутнє.
органи травлення
Апетит збережений. Язик чистий. Слизова оболонка ротової порожнини волога, чиста
Живіт: округлої форми, пупок втягнутий, участь в акті дихання рівномірне.
М'язи передньої черевної стінки не напружені, симптоми Щоткіна - Блюмберга і Менделя негативні.
Живіт м'який, болі ниючого характеру у мезогастральной області. Симптоми флюктуації негативний.
Симптоми наявності рідини - вільна рідина в черевній порожнині не визначається.
Стілець - діарею до 5-6 разів на добу, кольору малинового желе.
сечовидільна система
Сечовипускання - безболісне до 4 разів на добу. Кількість сечі за добу 1500 - 2000 мл.
Колір - соломи-но жовтий. Сеча прозора без запаху. Нирки - не пальпуються. Симптом Пастернацького - негативний, сечовий міхур не виступає над лобком. Зовнішні статеві органи без змін.
нервова система
Хворий контактний, свідомість ясна, розумовий розвиток відповідає віку, пам'ять збережена, ставлення до свого захворювання не критичне, наявність нюхових, зорових і смакових галюцинацій заперечує.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ:
На основі:
1.Скарг хворого на болі ниючого характеру у мезогастральной області, які виникають під час прийому їжі, діарею до 5-6 разів на добу, кольору малинового желе, зниження працездатності, підвищена стомлюваність, зниження апетиту;
2.Анамнезу даного захворювання вважає себе хворим з 2010 року, коли вперше, зауважив погіршення загального стану, а саме, зниження працездатності, вперше з'явилися скарги на болі ниючого характеру у мезогастральной області, які виникають під час прийому їжі, діарея до 5 - 6 разів на добу, кольору малинового желе, підвищена стомлюваність, зниження апетиту. Захворювання протікало з періодами загострень і ремісій. Неодноразово був госпіталізована до ЛОКЛ, а саме в гастроентерологічне відділення, з діагнозом неспецифічний виразковий коліт, де проходив лікування. Після стаціонарного лікування, загальний стан хворого значно покращується.;
3.Фізикального обстеження: Ректороманоскопія - набряк і гіперемія слизової оболонки сигмовидної і прямої кишок; судинний малюнок характерний для нормальної слизової оболонки товстої кишки-відсутня; гаустрація товстої кишки - відсутня.
І можемо встановити такий попередній діагноз:
Неспецифічний виразковий коліт; середнього ступеня тяжкості; рецидивуючого перебігу.
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ:
1.Загальний аналіз крові.
2.Загальний аналіз сечі.
3.біохімічний аналіз крові
4.Аналіз калу на я/г.
5.Копрограма
6.Реакція Васермана.
7.Рентгенографія органів грудної клітки.
8.УЗД органів черевної порожнини.
9.ЕКГ.
10.Ректороманоскопія.
11.Консультація гастроентеролога.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ:
Неспецифічний виразковий коліт; середнього ступеня тяжкості; рецидивуючого перебігу.
ПЛАН ЛІКУВАННЯ:
1. Режим стаціонарний
2. Дієта 4
3.Медикаментозне лікування:
1. Rp: Tab. Mesalazini 0,5
D.t.d: №10 in tab.
S: per pos по 1 таблетці 3 раза на день посля їжі.
2. Rp: Tab. Prednisoloni 0,005
D.t.d: №30 in tab.
S: per os три рази на день.
3. Rp: Ciprofloxacini 0,25
D.t.d: N 20 in tab.
S: По 2 таблетки 2 раза в день.
4. Rp: Tab. Loperamidi 0,002 № 10
D.S.per os по 1 таблетці, після їжі.
ОБСТЕЖЕННЯ ПРОВІВ:
Студент Павлович Орест Осипович
медичний факультет 2
Група 36
Курс VI
Дата 27.03.2020