Ім'я файлу: Історія хвороби.doc
Розширення: doc
Розмір: 250кб.
Дата: 05.05.2021




 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Історія хвороби

На тему: “Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки ”

 

 

Підготував: Колмаков Євгеній

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Кременчук 2021

 

 

I. Паспортна частина

Прізвище - Іванова

Ім'я - Олена

По батькові - Іванівна

 

Вік - 42 роки

Професія - вихователь дитячого саду

Домашня адреса – м.Кременчук,пр.Свободи,буд.64

Дата надходження - 20 серпня 2021р.

Діагноз при поступленні: Виразкова хвороба. Фаза загострення.

Клінічний діагноз: Виразкова хвороба, загострення. Виразка цибулини дванадцятипалої кишки. Хронічний гастрит.

 

II. Скарги

На момент надходження: на сильні, кинджальні болі в епігастральній ділянці; виникає на висоті болю,блювання свіжоз’їденою їжею, що приносить полегшення протягом трьох днів; різку втрату ваги; розпираючий головний біль.

 

III. Anamnesis morbi

 

Вважає себе хворою з весни 2000 року, коли з'явилися ниючі болі в епігастральній ділянці, відчуття тяжкості, що виникає після прийому їжі, що супроводжується нудотою; втрату ваги. Звернулася в КНМП “Кременчуцька перша міська лікарня”де, на підставі зробленої ФГДС (зі слів хворої), був поставлений діагноз гастриту. Призначена терапія: церукал, но-шпа, метацин, дієтотерапія. На тлі терапії настало поліпшення стану.

У липні 2006 року після нервового стресу, пов'язаного з розлученням, раптово з'явилися різкі, безперервні болі в лівому підребер'ї; одноразово - стілець чорного кольору, оформлений; сильні головні болі, блювання з'їденою їжею, слабкість. Доставлена ​​бригадою швидкої допомоги у терапевтичне відділення КНМП “Кременчуцька перша міська лікарня”  У результаті проведеної ФГДС у приймальному покої була вперше виявлена ​​(зі слів хворої) виразка цибулини дванадцятипалої кишки d = 12 мм. Була призначена терапія: церукал, ампіцилін, папаверин, спазмол, вентер, метацин (або альмагель), сік алое, в / м солкосерил, в / в алое, глюкоза, відвар з плодів шипшини, вітамінотерапія. На тлі терапії настало поліпшення.

20 серпня 2021 поступила у терапевтичне відділення КНМП “Кременчуцька перша міська лікарня” зі скаргами на сильні, переймоподібні болі в епігастральній ділянці, що посилюються після прийому їжі через 15-20 хвилин; виникає на висоті болю, блювання свіжоз’їденою їжею протягом трьох днів, що приносить полегшення; різку втрату ваги (20 кг за літо, зі слів хворої); розпираючий головний біль.

Раз на рік хвора відзначає появу гастралгія, поява яких ні з чим не пов'язує.

IV. Anamnesis vitae

Народилася в 1979 році в Кременчуці, росла і розвивалася відповідно до віку, закінчила 11 класів середньої школи.

1. Сімейний анамнез і спадковість:

Заміжня, має двох дітей. У матері хворий - гіпертонічна хвороба, мікроінфаркт.

2. Професійний анамнез:

Трудову діяльність розпочала з 2002 року і по теперішній час працює вихователем у дитячому садку № 25 в м. Кременчук

3. Побутовий анамнез:

Гігієнічний режим дотримується, харчування регулярне та повноцінне (не дотримується рекомендацій з харчування, прописані лікарем - любить солону рибу).

4. Епід. анамнез: хвороба Боткіна, туберкульоз, малярію, тифи, дифтерію, холеру, венеричні захворювання заперечує.

5. Емоційно-нервовопсихічний анамнез:

Без особливостей.

6. Перенесені захворювання: операції: гнійний апендицит - апендектомія в 1991 році.

8. Шкідливі звички: Зловживання алкоголем, куріння і вживання наркотиків заперечує.

9. Гемотрансфузійний анамнез: Зі слів хворої, гемотрансфузії, ін'єкції за останні 6 місяців не проводилися. Контакт з інфекційними хворими заперечує.

10. Алергологічний анамнез: алергічні реакції на харчові продукти заперечує. Лікарські препарати: новокаїн.

 

V. Status praesens.

1. Загальний огляд.

Загальний вигляд хворого: стан задовільний, свідомість ясна.

Положення: активне.

Статура: нормостенічна

Зріст: 164 см.

Вага: 64 кг.

Шкірні покриви: чисті, бліді, тургор шкіри збережений.

Волосяний покрив: рівномірний, симетричний, відповідає нормі.

Нігті: овальної форми, сухі, еластичні, жовтувато-рожеві.

Видимі слизові оболонки: чисті, вологі, бліді.

Підшкірна клітковина: виражена помірно, розподілена рівномірно. Товщина складки на рівні пупка - 2 см.

Лімфатична система: підщелепні, шийні, надключичні, підключичні, пахвові, пахові вузли не пальпуються, безболісні.

М'язово-суглобова система: деформацій скелета немає, м'язова система розвинена добре; сила м'язів збережена в повному обсязі.

2. Серцево - судинна система.

Огляд: грудна клітка в ділянці серця без змін.

Пальпація: верхівковий поштовх не пальпується; пульс - 78 ударів на хвилину; ритмічний, задовільного наповнення; не напружений; симетричний на обох руках; АТ - 110 / 70 мм рт. ст.

 

Перкусія:

Межі

серця

Відносна серцева тупість

Абсолютна

серцева тупість

Права:
IV м / р.


на 1.5 см від правого краю грудини

біля правого краю

грудини

Верхня

відповідає нижньому краю III ребра по l. parasternalis

верхній край IV ребра між l.sternalis і l.parasternalis

Ліва:

V м / р.

на 1.0 см досередини від l.medieclavicularis sinistra

на 1 см досередини від меж відносної серцевої тупості

Судинний пучок у II м / р. не виходить за краї грудини.

Аускультація: тони серця приглушені, співвідношення тонів на верхівці і на підставі не змінено.

3. Дихальна система.

Огляд: частота дихання - 18 за хвилину; Дихання середньої глибини, ритмічне. Тип дихання - грудний, грудна клітка конічної форми. Обидві половини активно беруть участь в акті дихання.

Пальпація: грудна клітка безболісна, ригідна, голосове тремтіння не змінено і однаково в симетричних ділянках грудної клітини.

Топографічна перкусія легень:

Нижні межі легень:

праве
легке


ліве
легке


l.parasternalis

верхній край VI ребра

                 

l.medioclavicularis

нижній край VI ребра

                 

l.axillaris ant.

VII ребро

VII ребро

l.axillaris med.

VIII ребро

IX ребро

l.axillaris post.

IX ребро

IX ребро

l.scapularis

X ребро

X ребро

l.paravertebralis

на рівні остистого відростка XI грудного хребця

 

Висота стояння верхівок:

Праворуч

зліва

спереду

2.5 см вище ключиці

ззаду

на рівні остистого відростка VII шийного хребця

Рухливість легеневих країв: за l.axillaris ant. праворуч - 7 см, ліворуч - 7 см.

При ПОРІВНЯЛЬНІЙ ПЕРКУСІЇ - ясний легеневий звук.

Аускультація: дихання везикулярне, хрипів немає.

4. Травна система.

Огляд: Живіт правильної форми, симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання, грубих анатомічних змін немає, є слід від проведеної апендектомії в 1991 році.

Пальпація:

а) Поверхнева пальпація: черевна стінка не напружена, еластична, помірно болюча в епігастральній ділянці. Органи черевної порожнини без грубих анатомічних змін.

б) Глибока пальпація: - у лівій здухвинній ділянці пальпується сигмовидна кишка - 1.5 см в діаметрі, м'яка, рухома, еластична, безболісна, не бурчить - у правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка - 2 см в діаметрі, м'яка, рухома, безболісна, не бурчить - на рівні пупка пальпується поперечно-ободова кишка - 3 см в діаметрі, щільна, рухома, безболісна, не бурчить - печінка - не виходить за край реберної дуги. Розмір печінки по Курлову: 9 х 8 х 7 см. - селезінка - не пальпується.

Аускультація: перистальтика кишечника активна.

5. Сечостатева система.

Огляд поперекової області і області сечового міхура: поперекова область симетрична, без видимих ​​деформацій. В області сечового міхура змін черевної стінки не виявлено.

Пальпація нирок: не пальпуються, безболісні.

Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.

6. Нервово-психічний статус.

Стабільний, сон поганий через рідкісні нічні болі, рефлекси збережені.

VI. Попередній клінічний діагноз

На підставі скарг (на сильні, переймоподібні болі в епігастральній області (нічні); виникає на висоті болю блювоту свіжоз’їденою їжею, що приносить полегшення, різку втрату ваги), даних anamnesis morbi (з 2000 року різкі, безперервні болі в лівому підребер'ї, біль у шлунку , рідко тягнучі болі по ночах; в результаті проведеної ФГДС була вперше виявлена ​​(зі слів хворої) виразка цибулини дванадцятипалої кишки d = 12 мм, загострення у 2006 році (ремітуючий перебіг захворювання)), даних anamnesis vitae (сильний нервовий стрес та емоційні переживання в 2006 році, пов'язані з чоловіком), даних status praesens (шкірні покриви і видимі слизові бліді, при поверхневій пальпації помірна болючість в епігастральній області) можна поставити діагноз: виразкова хвороба у фазі загострення, хр. виразка  дванадцятипалої кишки.

Планується проведення наступних досліджень:

1 / Клінічний аналіз крові

2 / Біохімічний аналіз крові

3 / Загальний аналіз сечі

4 / Аналіз калу (на яйця глистів та приховану кров)

5 / ЕКГ

6 / ФГДС

7 / УЗД органів черевної порожнини і нирок

8 / Аналіз крові на RW

9 / Сцинтиграфія печінки та селезінки

 

           VII.Дані аналізів і спеціальних

досліджень

Загальний аналіз крові від 20.08.2021 р.

ШОЕ - 18 мм / год;

Кол. п. - 1,06;

Leu - 6,3 × 10 9 / л;

Er - 4,56 × 10 12 / л;

ННВ - 141 г / л;

Лімфоцити - 2,38 × 10 9 / л;

Моноцити - 0,44 × 10 9 / л;

Нейтрофіли - 3,4 × 10 9 / л;

Еозинофіли - 0,15 × 10 9 / л;

Базофіли - 0,07 × 10 9 / л;

Біохімічний аналіз крові від 21.08.2021 р.

Заг. білок: 70,2 г / л;

альбумін: 40,7 г / л;

глобуліни: 21,6 г / л;

креатинін: 90 ммоль / л;

холестерин загальний: 6,2 ммоль / л;

білірубін загальний: 8,9 мкмоль / л;

залізо сироваткове: 11 ммоль / л;

АЛТ-10 нмоль / (сл)

АСТ-16 нмоль / (сл)

амілаза-60 мкг / (сл)

лужна фосфатаза-90 нмоль / (сл)

глюкоза-3,0 ммоль / л

тимолова проба-3,2

Кров на реакцію Вассермана від 20.08.2021 р.

Проба негативна.

Загальний аналіз сечі: від 20.08.2021 р.

колір: світло-жовтий;

прозорість: прозора;

білок: негативний;

реакція: кисла;

цукор: негативний

питома вага: 1,024;

епітелій: відсутня;

слиз: немає;

урати: немає;

оксалати: ні.

ЕКГ: 20.08.2021

- Синусова аритмія.

- Горизонтальне положення ЕОС

- Ритм синусовий

ФГДС (приймальний спокій): 20.08.2021

Висновок: виразка цибулини дванадцятипалої кишки, рубцева деформація цибулини дванадцятипалої кишки.

Аналіз калу: 20.08.2021 (на яйця гельмінтів, приховану кров)

Яйця глистів не виявлено.

Реакція на приховану кров позитивна.

 

               VII.Клінічний діагноз та його обгрунтування.

На підставі скарг (на сильні, кинджальні болі в епігастральній області (нічні); виникає на висоті болю блювоту свежес'еденой їжею, що приносить полегшення. Різку втрату ваги, даних anamnesis morbi (з 2000 року різкі, безперервні болі в лівому підребер'ї, біль у шлунку, рідкісні тягнуть болю по ночах; в результаті проведеної ФГДС була вперше виявлена ​​(зі слів хворої) виразка цибулини дванадцятипалої кишки d = 12 мм, загострення у 2000 році (ремітуючий перебіг захворювання)), даних anamnesis vitae (стрес у 2006р.), даних status praesens ( шкірні покриви і видимі слизові бліді, при поверхневій пальпації помірна болючість в епігастральній ділянці), даних інструментальних методів дослідження (ФГДС від 20.08.21р - виразка цибулини дванадцятипалої кишки, рубцева деформація цибулини дванадцятипалої кишки) можна поставити остаточний діагноз: Виразкова хвороба, фаза загострення. Хронічна виразка цибулини дванадцятипалої кишки. Середнього ступеня тяжкості.

 

IX. Способи лікування даного захворювання

1) Дієта - стіл № 1 (довічний стіл № 5).

2) Антисекреторні препарати:

а) Н 2 - блокатори

I покоління - Циметидин (таб. 200мг, по 1 таб. 3 рази на день за 30-40 хв до їди і 2 таб. На ніч) дотримуватися принципу поступового скасування, починаючи з ранкових доз. Препарати I покоління дають багато ускладнень.

II покоління - Ранітидин, Зонтак, Рантол, Ранісан, Ульгастран

Rp: Tab.Ranitidini 0,15 N 30

DS.По 1 таблетці 2 рази на день вранці і ввечері за 30-40 хв доїду або 2 таблетки на ніч

III покоління - Фамотидин (Ульфамід)

Rp: Tab.Ulfamidi 0,02 N 30

DS. По 1 таблетці 2 рази на день за 30 хв до їди

IV покоління - Мезотідін

Rp: Tab. Mesotidini 0,02 N 30

DS. По 1 таблетці 1 раз на день.

б) Блокатори протонної помпи - омепразол (пригнічує секрецію, але не нижче фізіологічного рівня, при цьому не впливає на базальну секрецію, є препаратом резерву).

Rp: Tab. Omeprazoli 0,02 N 30

DS.По 1 таблетці 1 раз на день.

 

3) Холінолітики - атропін, платифілін (застосовуються для купірування больового синдрому та одночасного зниження секреції)

Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 1ml

DtdN 6 in amp.

S. Підшкірно 1 мл (при болях).

 

4) Антидофамінові препарати-Метаклопромід (Церукал), платифілін - для нормалізації моторики.

Rp: Tab.Platyphyllini hydrotartratis 0,005

DtdN 50.

S. Всередину по 1 таблетці 2 рази на день до їди.

 

5) Антибактеріальні засоби (вплив на етіологічний фактор H.pylori) - Кларитроміцин, Амоквіціллін, доксациклін, макроліди (Еритроміцин)

Rp: Caps. Ampioxi 0,25

DtdN 50

S. Всередину, по 2 капсули 4 рази на день через кожні 6 годин.

Трихопол - підсилює регенерацію слизової і має антибактеріальну дію

Rp: Tab. Metronidazoli 0,25 N20

DS.По 1 таблетці 3 рази на день після їди.

 

6) Цітопротектори - Де-нол (Пілоцід), Вентер, Сукральфат

Rp: Tab. "Venter" 0,5

DtdN 100

S. Приймати всередину за 1 годину до їди по 1 таблетці 3 рази на день і 1 таблетку на ніч.

 

7) Фізіотерапевтичне лікування: лазеротерапія в / в, магнітотерапія (8 сеансів), голкорефлексотерапія (10 сеансів), електросон (3 сеанси), ГБО (13 сеансів)

 

X. Профілактика

Рекомендується дієта: виключити з раціону гостру, смажену, солону, жирну їжу, виключити алкоголь.

Показано періодичне санаторно-курортне лікування.

Необхідно дотримуватися режиму дня: регулярне повноцінне харчування, сон не менше 8 годин на добу, спокій. Показано уникати стресів і емоційних перенапружень.

Рекомендуються профілактичні курси ранітидину (по 1 таб. 2 рази на день протягом 2-3 місяців у весняно-осінній період); раз на 6 місяців консультація гастроентеролога (ФГДС, УЗД).

 

ХI. Щоденник

Дата

Текст щоденника

Призначення

1.09

Скарг немає. Стан задовільний. Гемодинаміка стабільна. Живіт м'який, безболісний. Набряків немає. АТ - 110 і 70 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / Хв.

Дієта № 1а.

Rp: Tab. Metronidosoli 0.25

DS.По 2 таблетці 3 рази на день.

#

Rp: Tab. Oxacyllyni 0.25

DS.По 1 таблетці 4 разів на день.

#

Rp: Tab. Ranitidini 0.15

DS.По 1 таблетці вранці і ввечері.

#

Rp: Sol. Plasmoli 1.0

DS. в / м 1 раз на день.

#

Rp.: Sol. Cerucali 1.0

DS. в / м перед обідом.

#

Rp.: Tab. De-noli

 

Фізіотерапія (КВЧ).

2.09

Скарг немає. Стан задовільний. Гемодинаміка стабільна. Живіт м'який, безболісний. Набряків немає. АТ - 105 і 75 мм.рт.ст., пульс 80 уд. / Хв.

3.09

Скарги на неінтенсивні, ниючі болі в лівій здухвинній області вночі. Стан задовільний. Гемодинаміка стабільна. Живіт м'який, безболісний. Набряків немає. АТ - 90 і 60 мм.рт.ст., пульс 76 уд. / Хв.

4.09

Скарг немає. Стан задовільний. Гемодинаміка стабільна. Живіт м'який, безболісний. Набряків немає. АТ - 110 і 80 мм.рт.ст., пульс 80 уд. / Хв.

5.09

Скарг немає. Стан задовільний. Гемодинаміка стабільна. Живіт м'який, безболісний. Набряків немає. АТ - 105 і 80 мм.рт.ст., пульс 75 уд. / Хв.

Скарги на зубний біль. Стан задовільний. Гемодинаміка стабільна. Живіт м'який, безболісний. Набряків немає. АТ - 129 / 78 мм.рт.ст., пульс 77 уд. / Хв.

Скарг немає. Стан задовільний. Гемодинаміка стабільна. Живіт м'який, безболісний. Набряків немає. АТ - 134 / 79 мм.рт.ст., пульс 74 уд. / Хв.

Скарг немає. Стан задовільний. Гемодинаміка стабільна. Живіт м'який, безболісний. Набряків немає. АТ - 130 / 85 мм.рт.ст., пульс 73 уд. / Хв.

Скарг немає. Стан задовільний. Гемодинаміка стабільна. Живіт м'який, безболісний. Набряків немає. АТ - 127 / 85 мм.рт.ст., пульс 70 уд. / Хв.

 

XII. Епікриз

 

П. І. Б.: Іванова Олена Іванівна

Вік: 42

Надійшла: 20 серпня 2021р.

На момент надходження пред'являла скарги на сильні, переймоподібні болі в епігастральній області (нічні); виникає на висоті болю блювання свіжоз’їденою їжею, що приносить полегшення. Різку втрату ваги. Розпираючий головний біль.

Об'єктивно - помірна болючість в епігастральній ділянці.

Були проведені дослідження: 1) клінічний аналіз крові - без змін, 2) БАК - без змін, 3) Загальний аналіз сечі - без змін, 4) ЕКГ - синусова аритмія, 5) ФГДС - хр. виразка ЛДПК з рубцевими змінами, 6) Аналіз калу - прихована кров.

При обстеженні встановлено діагноз: Виразкова хвороба. Фаза загострення. Хр. виразка цибулини дванадцятипалої кишки.

У стаціонарі проведена терапія: Де-нол, Метронідозол, оксацилін, ранітидин, плазмол, церукал, фізіотерапія (КВЧ).

 

На тлі терапії настали поліпшення: скарги зникли, стан нормалізувався. Необхідне проведення контрольної ФГДС.

 

Рекоменціі:

1) Дієта (виключити гостру, солону, смажену, жирну їжу, виключити алкоголь)

2) Кожні 6 місяців консультація у гастроентеролога (ФГДС, УЗД)

3) показати періодичне санаторно-курортне лікування

4) Необхідно дотримуватися режиму дня: регулярне повноцінне харчування, сон не менше 8 годин на добу, спокій.

5) показано уникати стресів і емоційних перенапружень.

6) Рекомендуються проф. курси ранітидину (по 1 таб. 2 рази на день протягом 2-3 місяців у весняно-осінній період)






скачати

© Усі права захищені
написати до нас