1   2   3   4
Ім'я файлу: ВХ шлунку і 12-типалої кишки..doc
Розширення: doc
Розмір: 235кб.
Дата: 26.05.2022
скачати
Пов'язані файли:
ВХ шлунку і 12-типалої кишки..doc
9 тема.docx
Форми і методи копия.doc

Тема: Виразкова хвороба (пептична виразка та інші виразки шлунку та 12.-палої кишки).
Визначення
Виразкова хвороба ( ВХ) – це складний патологічний процес, переважно інфекційно- залежний, що проявляється запаленням слизової оболонки гастродуоденальної зони з формуванням локального пошкодження у вигляді виразки (виразок) як відповіді на порушення ендогенного балансу факторів “агресії” та “захисту”.
Відповідно, пептична ( інфекційно-залежна, Нр-позитивна) виразка – це запально-виразкове ураження шлунку і/або 12-палої кишки, викликане цитотоксичними штамами Helicobacter pylori.
ВХ може протікати:

  • гостро і повністю виліковуватися (при адекватній терапії і відсутності несприятливих факторів);

  • як хронічний рецидивуючий процес (при неадекватній первинній терапії, наявності несприятливих факторів).


Етіологія і патогенез ВХ
Основним етіологічним фактором виразкової хвороби (пептичної виразки) на даний час вважається інфікування слизової оболонки шлунка цитотоксичними штамами Нр.За даними міжнародних контрольованих досліджень, НеІісоbасІеr руlоrі є причиною 95 % дуоденальних виразок та 65-70% виразок шлунку.
Інші можливі етіологічні (ульцерогенні) фактори:

  • Медикаменти (НСПП, глкокортикоїди тощо), інші токсичні агенти;

  • Ендокринні захворювання (синдром Золлінгера-Еллісона, тиреотоксикоз, гіперпаратиреоз);

  • Виражені стреси ( у т.ч. локальна гостра гіпоксія – при ІМ, інсульті, гострому панкреатиті);

  • Локальна хронічна гіпоксія (при цирозах – гепатогенні виразки, при ХОЗЛ, атеросклерозі)

  • Інші захворювання (з реакцією лімфоїдної тканини та системними і місцевими імунними порушеннями ): саркоїдоз, хвороба Крона, лімфома та ін.


Схильність до утворення виразок, як правило, генетично обумовлена і може проявитись з бігом часу під впливом провокуючих факторів.
Маркери спадкової схильності:

1) 0(1) група крові за системою АВО;

2) природжений дефіцит альфа-1-антитрипсину і альфа-2-макро-глобуліну, що забезпечують захист слизових оболонок від ушкодження травни­ми ферментами та стимулюють фізіологічну регенерацію;

3) збільшення маси парієтальних клітин шлунка, що викликає значне підвищення кислотоутворення, гіперреактивність секреторного апарату шлунка;

4) підвищення вмісту в крові фракції пепсиногена-1;

5) зниження рівня секреторного імуноглобуліну А;

6) порушення обміну глюкозаміногліканів, що входять до складу шлункового й дуоденального слизу — основних хімічних протекторів слизової оболонки шлунка й дванадцятипалої кишки;

7) наявність антигенів системи гістосумісності НLА — В5, В14, В15;

8) конституційні особливості психоемоційної сфери — належність до неврівноваженого типу вищої нервової діяльності із схильністю до вегетативних порушень з поганою переносимістю сильних подразнень.
Провокуючі фактори:

1. Психоемоційний стрес, хронічне перенапруження нервової системи.

2. Шкідливі звички — куріння, алкоголізм.

3. Прийом НСПП та деяких інших ліків.

4. Аліментарні фактори — систематичне порушення стереотипу харчування — нерегулярний прийом їжі, переїдання, їжа всухом'ятку, похапцем.

4. Декомпенсація (поява) ряду супутніх захворювань.

5. Несприятливі метеорологічні чинники тощо.
За сучасними уявленнями механізм виразкоутворення як у шлунку, так і в дванадцятипалій кишці (ДК) зводиться до порушення взаємодії між чинниками агресії і захистуслизової оболонки гастродуоденальної зони.
Місцеві фактори агресії:

  • Наявність активного (колонізованого) гелікобактеріозу;

  • Гіперацидність і пов’язані з нею порушення (збільшення маси секреторних клітин шлунка і продукування HCL, пепсину, “закислення” цибулини 12-п.к.;

  • Моторно-евакуаторні порушення (затримка або прискорення евакуації вмісту шлунка в 12-п.кишку,

патологічний дуодено-гастральний рефлюкс;

  • Патологічна дія деяних медикаментів (НСПП та ін.).


Місцеві фактори захисту:

  • Достатнє утворення слизу та його компонентів;

  • Достаннє продукування бікарбонатів;

  • Збережене кровопостачання слизової оболонки;

  • Адекватний місцевий імунний захист;

  • Адекватна регенерація епітелію;

  • пов’язана з вказаними вище моментами

достатня резистентність слизової оболонки до дії пошкоджувальних факторів.
Клінічна класифікація ВХ.

I. За локалізацією:

  • Виразка шлунку (уточняти зону: кардія, мала або велика кривизна, передня або задня стінка, антрум, воротар).

  • Виразка 12-палої кишки (уточняти зону: цибулина чи постбульбарна локалізація).


(Частота виразок різних локалізацій:

а) у шлунку: мала кривизна - 45-50%, пілоричний і препілоричний відділ - 38-40%, верхні відділи шлунка – 8-10%, тіло шлунка – 3-5%, дно і велика кривизна – 0,1-0,2%);

б) у 12-п. кишці: в цибулині по передній стінці -35-45%, по малій кривизні – 30-35%, задня стінка цибулини – 10-15%, велика кривизна цибулини – 5-8%, постбульбарні – 2-5%).

ІІ. За генезом:

1. Helicobacter pylori (Нр) – позитивна.

2. Нр- негативна:

  • медикаментозна;

  • стресова;

  • ендокринна ( синдром Золінгера-Елісона, тиреотоксикоз, гіперпаратиреоз);

  • при інших захворюваннях (хвороба Крона, лімфома, саркоїдоз; серцева недостатність, цироз печінки, хронічне обструктивне захворювання легень);

  • неясного генезу (ідіопатична).

  1. Змішаного генезу ( Нр + інший встановлений етіологічний фактор).


ІІІ. Стадія виразкового процесу (за інструментальними даними):

1. Активна стадія:

- гостра (свіжа) виразка;

- виразка, що довго не заживає.

2. Виразка, що рубцюється (стадія рубцювання).

3. Стадія рубця.

IV. За величиною виразки(в активну стадію):

1. Мала виразка (до 0,5 см).

2. Виразка середніх розмірів (0,6-1,0 см).

3. Велика виразка (1-3 см для шлунка, 1-2 см для 12-п.к.).

4. Гігантська виразка (понад 3 см для шлунка, понад 2 см для 12-п.к.).

V. Для хронічної виразкової хвороби також виділяють

1. Перебіг:

  • Легкий (частота рецидивів – один раз на рік і рідше).

  • Середньої важкості (2 рази на рік).

  • Важкий (рецидиви понад 2 рази на рік або наявність ускладнень).

2. Фазу захворвання:

  • загострення;

  • ремісії (неповної ремісії).


VI. Супутні морфофункціональні зміни (за даними ендоскопії та зондових методів дослідження шлункового соку):

  • локалізація та активність гастрита і дуоденіта;

  • наявність та ступінь атрофії слизової оболонки;

  • наявність кишкової метаплазії;

  • наявність ерозій, поліпів;

  • наявність рефлюксу;

  • стан секреторної та моторно – евакуаторної функції шлунку.


VII. Ускладнення (при наявності):

  • кровотеча

  • перфорація

  • пенетраця

  • стеноз

  • малігнізація.


Клініка ВХ.
Скарги:

  1. Основною скаргою хворих ВХ єбіль в епігастральній ділянці ниючого,ріжучого, пекучого, іноді пронизуючого характеру. Біль характери­зується ритмічністю і нерідко пов'язаний із прийомом їжі. В залежності від прийому їжі розрізняють ранні, пізні, а також голодні і нічні болі. Ранні болі характерні для виразки шлунка. При виразках ДПК частіше спостерігається го­лодний, нічний та пізній (через 1,5-3 часу після їжі) біль. Прийом їжі приносить тимчасове полегшення. Біль зменшується також після прийому питної соди, антацидів, лужної мінеральної води і після блювоти внаслідок звільнення шлунка від кислого вмісту. Характерна періодичність болю (чергування періодів загострень і ремісій). Хворий звичайно точно локалізує біль у епігастральній ділянці в за­лежності від розташування виразки на обмеженій ділянці черевної стінки. Інтенсивність болю залежить від активності виразкового процесу, залучення в нього серозного покрову, виразності запального процесу навко­ло виразки, виразності моторно-евакуаторних порушень. Поява іррадіюючого болю вказує на ускладнення виразкового процесу пенетрацією у сусідні орга­ни, розвиток злукового процесу (перигастрит, перидуоденіт), наявність супровідніх захворювань (холецистит, панкреатит, остеохондроз та ін.) і може супроводжуватись порушенням або зникненням звичного добового ритму болю.

2. Печія, відрижка і блювота кислим вмістом - ознаки ацидизму, які часто супроводжують ВХ. Печія може виникати протягом доби ритмічно: натще, після прийому їжі, у нічні часи, іноді стає болючою і може виступати еквівалентом больових відчуттів. Виникнення печії пов'язано з закиданням шлункового вмісту у стравохід, що згодом призводить до розвитку рефлюкс-езофагіту. Причиною відрижки також є недостатність кардіального сфінктера і наявність рефлюксу. Нудота як самостійна скарга не характерна для ВХ, але нерідко передує блюванню. Блювання виникає спонтанно на висоті больового приступу і, як правило, полегшує біль, у зв'язку з чим хворі нерідко викликають блювання штучно.

3. Апетит у хворих ВХ збережений, а іноді і підвищений. Проте хворі ВХ у фазі загострення нерідко обмежують себе через страх спровоку­вати больовий синдром (ситофобія - "страх прийому їжі"). Частим су­путником ВХДК є закрепи, що виникають внаслідок спазму товстої киш­ки нервово-рефлекторного генезу (спастична дискінезія).

Для хронічної ВХ характерна сезонність загострень. В основі сезонності лежать коливання метеоумов восени і навесні, що несприятливо впливає на нейрогуморальну систему регуляції функцій організму, а також зміни характеру харчування (надлишок грубої рос­линної їжі восени, дефіцит вітамінів у їжі навесні).
При об'єктивному дослідженні звертається увага на язик, ознаки ваготонії, результати дослідження органів черевної порожнини.

Язик часто обкладений білим нальотом, нерідко відзначається гіпер­трофія маргінальних сосочків, виявляються поодинокі або множинні де­фекти слизової оболонки язика у вигляді острівців розміром від просяно­го зерна до 1 см у діаметрі.

При пальпації епігастральної ділянки визначається локальна болючість і резистентність відпо­відно до розташування виразки, часто позитивний перкуторний симп­том Менделя, що пов'язують із подразненням ділянки парієтальної оче­ревини, яка прилягає до виразки. Менше діагностичне значення мають больові точки на рівні тіл остистих відростків нижніх грудних і верхніх поперекових хребців (симптоми Боаса, Опенховського, Певзнера й ін.).
Особливості клініки при синдромі Золлінгера-Еллісона (гастриномі підшлункової залози або 12-палої кишки):

- виразки численні (2-3), іноді і постбульбарні, вако рубцюються, часто рецидивують та ускладнюються, Нр-негативні.

- супутні порушення: діарея, у т.ч. стеаторея, блювання, схуднення, важкий езофагіт, камені в нирках;

- в крові – виразна гіпергастринемія, підвищення рівня кальцію; - гістамінрефрактерна гіперацидність; - при інструментальному дослідженні (КТ, УЗД) іноді можна виявити об’ємний процес відповідної локалізації.


  1   2   3   4

скачати

© Усі права захищені
написати до нас