Ім'я файлу: Історія хвороби перероблена Войстрик 25а.docx
Розширення: docx
Розмір: 562кб.
Дата: 02.05.2020
скачати
Розширення: docx
Розмір: 562кб.
Дата: 02.05.2020
скачати
ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. М.І. Пирогова
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРІШНЬОЇ МЕДИЦИНИ
Завідувач кафедри професор Ю.М. Мостовой
Доцент Т.В. Ткаченко
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
ПІБ пацієнта: Василюк Василюк Миколайович
Клінічний діагноз: Синдром бронхіальної обструкції та легеневої недостатності
Студент 3-го курсу,
медичного факультету №2, група 25-А
Войстрик Владислав Ігорович
Дата початку курації: 24.03.2020
Дата завершення курації: 31.04.2020
Вінниця 2020
Паспортна частина:
ПІБ пацієнта: Василюк Василь Михайлович
Стать: чоловіча
Вік: 51 рік
Професія: лікар-патологоанатом
Домашня адреса: м. Вінниця, вул. Литвененко 23, кв. 17
Дата госпіталізації: 19.03.2020
Ким направлений: швидкою допомогою
Діагноз під час направлення: синдром бронхіальної обструкції
Основні скарги пацієнта:
Хворий поступив зі скаргою на сильний приступ ядухи, що не знімався бронхолітиками, протягом 2 годин, які зазвичай проходили після 20-25 хвилин або зі застосуванням лікарських засобів. Зі слів пацієнта напади виникали спочатку спорадично, а потім турбували щоденно (з частотою до 6 випадків на добу), частіше вдень, пізніше нападів приєдналися неприємне відчуття скутості в грудній клітці та свистяче дихання. Окрім того пацієнт скаржиться на задишку з утрудненим видихом у стані спокою, що за його словами, прогресувала за останні 5 років та сухий надсадний кашель, що частіше всього передує нападу, що з’являється протягом усього дня, а ввечері переходить у вологий з виділенням слизово-гнійного мокротиння, без запаху та піни, у кількості до 50 мл на добу. Також, відходження мокротиння проявляється одразу після пробудження. Підвищення температури до 37,4°C, що не спадає, слабкість та відчуття постійної втоми. Хворого не турбують болі в грудній клітці та кровохаркання.
Серцево-судинна система:
Пацієнт не скаржиться на біль у ділянці серця та на відчуття перебоїв у роботі серця. Він відчуває серцебиття під час фізичного навантаження, нападів задишки та ядухи. Набряки, втрата свідомості і запаморочення не турбують. Важкість в ділянці правого підребер’я, ознаки спазму периферичних судин, такі як судоми, переміжна кульгавість або синдром Рейно, відсутні.
Шлунково-кишковий тракт:
Апетит пацієнта нормальний. Сухість у роті або підвищене слиновиділення відсутні. Спраги не відчуває. Пацієнт немає ніякого присмаку в роті. Вільно проковтує їжу. Біль, відчуття переповнення, важкість в епігастрії відсутні. Пацієнта не турбує відрижка, печія, нудота, блювання. Він не відчуває ніякого болю в животі, відчуття здуття або проходження газів. Випорожнення пацієнта регулярні, щодня вранці, без болю. Кал оформлений, коричневого кольору, м’який, дефекація без натуги, із звичайним запахом. Пацієнта не турбують закрепи, проноси, тенезми, домішки в калі, виділення крові і геморой. Жовтяниця, темна сеча, блідий кал, свербіж відсутні.
Сечостатева система:
Біль у спині хворого не турбує. Сечовипускання 4–6 разів на день. Ніктурія, странгурія, болісне сечовипускання, виділення з сечовидільного каналу, зменшення струменя сечі, утруднення на початку сечовипускання, мимовільне сечовипускання відсутні. Добовий об’єм сечі становить 1,5 л. Сеча прозора, світло-жовтого кольору, без крові.
Нервова система і органи чуття:
Настрій пацієнта спокійний. Пам’ять не змінилася. Іноді виникає безсоння, після вечірніх нападів ядухи. Періодично він відчуває малоінтенсивний, короткочасний, дифузний головний біль без запаморочення, нудоти і блювання. Шум у голові, шум у вухах, непритомності не турбують. Слабкість у кінцівках, тремтіння, судоми, підвищена пітливість, порушення чутливості шкіри: гіперчутливість або знижена чутливість — гіперестезії або гіпоестезії не турбують. Порушення слуху, порушення зору, нюхові (запах) аномалії відсутні. Вага змінилася не значно.
Анамнез захворювання:
Пацієнт вперше відчув себе хворим 15 років тому, причиною захворювання вважає куріння по 1 пачці сигарет на добу протягом 30 років. Початок, за його словами почався раптово з першого нападу ядухи, надалі сам, без припису лікаря, грунтуючись на своїх знаннях, почав застосовувати сальбутамол для купірування нападів. Напади ядухи не мають характерних змін протягом року, не залежать від погоди та психічного стану, виникають раптово, переважно вдень. Характерно, що нападам передує кашель. За словами пацієнта, якщо кашель виникав у вечірній час, то було наявне виділення мокротиння, що не мало запаху та домішок крові, окрім того вони супроводжувались дифузним неприємним відчуттям скутості, що посилювався під час кашлю. До лікарні протягом всього часу не звертався, так як вважав, що сам зможе вирішити це питання, обгрунтовуючи це тим, що він і сам лікар. Вказує, що переважно раз в рік спостерігалися загострення стану, але від рекомендацій лікаря звернутися до спеціаліста – відмовився, продовживши самолікування. Причиною теперішнього загострення вважає переохолодження під час довготривалої роботи в холодильній камері паталогоанатомічного відділення. Останній напад, який тривав протягом 2 годин і не знімався сальбутамолом і спонукав хворого викликати швидку допомогу.
Анамнез життя:
Біографічні дані:
Хворий народився в родині лікарів, у місті Миколаїв, Україна. Був єдиною дитиною в сім’ї. Він виросла в задовільних фінансових і побутових умовах. У дитинстві хворів, зазвичай це були гострі вірусні інфекції верхніх дихальних шляхів та бронхіти, пневмонії, переважно в зимовий період. Він успішно закінчив школу й університет. Отримав професію «лікар-патологоанатом» та досі працює за професією.
Попередня медична історія:
Пацієнт не мав захворювань серцево-судинної, нервової системи, психічних, ендокринних розладів. Переніс травму у 2003 році, закритий перелом правої стегнової кістки, мав операції по видаленню апендициту.
Епідеміологічний анамнез:
Хворий заперечує наявність проносу, лихоманки, туберкульозу, венеричних захворювань, ВІЛу, гепатиту. Щорічно подорожує в тропічні країни. Має всі щеплення відповідно до календаря профілактичних щеплень. За останній рік не мав щеплень.
Професійний анамнез:
Після закінчення університету він працював лікарем-патологоанатомом у Вінницькому патологоанатомічному бюро, де й досі працює. Кожні 5 років проходить курси підвищення кваліфікації. Умови праці включали часті стресові ситуації, роботу в переохолоджуючому мікрокліматі та вимушене положення. Працював повний робочий день. Мав доброзичливі відносини зі своїми колегами.
Соціальна історія:
Пацієнт живе у власному будинку. Дім зручний, теплий і сухий, із задовільними санітарно-гігієнічними умовами та освітленням. У будинку автономна система опалення. Заробітня плата та щомісячний дохід задовільний.
Харчування:
Харчування пацієнта регулярне. Снідає та вечеряє вдома, обід проводить на роботі під час обідньої перерви. Пацієнт їсть різні продукти, але перевагу надає смаженому та копченому.
Ранкова гімнастика і фізичні вправи. Спорт:
Щоранку пацієнт робить зарядку. Коли був школярем та студентом, займався важкою атлетикою. Але тепер він цим не займається на підставі відсутності вільного часу та наявності постійної роботи.
Шкідливі звички:
Пацієнт палить, регулярно вживає алкогольні напої (1 раз на тиждень) не більше 1 л пива. Не вживає наркотики, токсичні речовини.
Перебування в армії:
Пацієнт був у армії 2 роки, коли йому було 17-19 років. Він не мав поранень чи контузій.
Сімейний анамнез:
Пацієнт має дружину. Його жінка здорова. Він має 1 дитину – син, 27 років. Він здоровий. Батьки пацієнта живі. Сім’я пацієнта не має будь-яких спадкових захворювань.
Алергологічний анамнез:
Пацієнта на харчові продукти, косметику, запахи, ліки, пил, рослини немає будь-яких алергічних реакцій. Пацієнт не мав переливань крові.
Аналіз анамнестичних даних:
Хворий скаржиться на періодичні напади задишки, що турбують його і при фізичних навантаженнях, і в стані спокою та сухий надсадний кашель, який у ввечері переходить у вологий з виділенням харкотиння. Хворий поступив у стані середньої важкості з нападом ядухи, який тривав близько 2 години, відчуття сильної скутості у грудній клітці та свистячим диханням, що свідчить про ураження дихальної системи. Пацієнт хворіє протягом 15 років, має періодичні загострення захворювання раз на рік, що свідчить про хронічний характер захворювання, погіршення теперішнього стану свідчить про загострення. Після надання екстреної медичної допомоги стан пацієнта покращився. Ми припускаємо, що загострення захворювання могло виникнути внаслідок переохолодження та постійної шкідливої звички - паління.
Об’єктивне обстеження:
Загальний візуальний огляд:
Свідомість ясна. Положення в ліжку вимушене, з фіксацією м’язів плечового поясу. Конституційний тип гіперстенічний. Його вага 95 кг, а зріст становить 174 см. Температура тіла 37,3°C . Шкіра пацієнта чиста, бліда, з дифузним ціанозом. Вона тепла і волога, посилене потовиділення. Тургор задовільний. Нігті пацієнта мають нормальну текстуру, колір і звичайну форму. Ознаки корости відсутні. Волосся гарне, чисте, в середній кількості і розподілене відповідно до віку пацієнта. Педикульоз відсутній. У пацієнта на шкірі відсутні плями, пластир, папули, бляшки, вузлики, вузли, пухирі, пухирці, булли, пустули, ерозії, виразки, тріщини, кірки, лусочки, ліхеніфікації, атрофії, рубці, келоїди. Підшкірний жировий шар розвинений, відповідно до статури. Обличчя пацієнта квадратної форми, нормального виразу, симетричне. Шкіра обличчя бліда з невеликим ціанозом. Пацієнт має карі очі, середнього розміру вуха, прямий ніс і товсті червоні губи. Колір слизової оболонки ротової порожнини пацієнта рожевого кольору. Ясна, язик рожеві й вологі. Наліт на язиці відсутній. Шия тонка, шкіра нормального кольору. Рубці, видима пульсація і зоб не визначаються. Лімфатичні вузли і щитовидна залоза не пальпуються. М’язова система помірно розвинена. М’язи плечового поясу та грудної клітки болючі. М’язовий тонус знижений. Активна участь додаткових м’язів у акті дихання. Грудна клітка у стані максимального вдиху, чути тріскаючі дистанційні хрипи. Судоми, вузлики у м’язах не визначаються. Суглоби симетричні, не змінені, безболісні. Кістки не змінені і безболісні при пальпації.
Аналіз анамнестичних даних та даних візуального обстеження:
Під час візуального огляду виявлено: загальний стан середньої важкості, температура тіла 37,3°C, шкіра ціанотична, суха. Беручи до уваги симптоми захворювання дихальної системи: експіраторну задишку, сухий надсадний кашель, напади ядухи та загальні симптоми, такі як слабкість, швидка втомлюваність, лихоманка, і дані, які були отримані під час візуального огляду, ми можемо припустити, що пацієнт має синдром бронхіальної обструкції з розвитком симптомів дихальної недостатності.
Об’єктивне обстеження дихальної системи
Візуальний огляд грудної клітки:
У пацієнта гіперстенічна форма грудної клітки. Грудна клітка емфізематозна (бочкоподібної) форми, епігастральний кут тупий (кут сполучення тіла та ручки грудини виражений, над- і підключична ямки зглажені, міжреберні проміжки збільшені, напрям ребер в бокових ділянках горизонтальний, лопатки тісно прилягають до ребер). Половини грудної клітки симетричні. Рухи грудної клітки при диханні симетричні. Характеристика дихання: тип дихання змішаний, глибина і ритм дихання:ритмічне, поверхневе. Частота дихання 29/хв. Додаткові дихальні м’язи (шиї, спини) беруть участь в акті дихання. Експіраторна задишка. Патологічні типи дихання не спостерігаються.
Пальпація грудної клітки:
При пальпації еластичність зменшена, помірна болючість в різних ділянках грудної клітки - вздовж ребер і по міжребер’ях. Симптом Потенджера негативний з обох боків. Грудна клітка резистентна. Плевральні точки безболісні. Відчуття шуму тертя плеври відсутнє. Ослаблене голосове тремтінням симетрично над всією поверхнею легень.
Перкусія легень
1. Порівняльна перкусія легень.
При порівняльній перкусії легень над всією поверхнею легень, на симетричних ділянках відмічається тимпанічний (коробковий) звук.
2. Топографічна перкусія легень.
Висота стояння верхівок: ліва легеня — на 7,5 см вище, права легеня — на 7 см вище ключиці. Ширина поля Креніга: ліва легеня — 6 см, права легеня — 6,5 см. Визначення нижньої межі легень (по топографічних лініях: праворуч — від парастернальної до параспінальної, ліворуч — від передньої пахвової до параспінальної).
Положення нижньої межі легень:
| Топографічні лінії | Права легеня | Ліва легеня |
| L. parasternalis | нижнiй край VI ребра | IV ребро |
| L. medioclavicularis | нижнiй край VII ребра | нижнiй край VII ребра |
| L. axillaris anterior | нижнiй край VIII ребра | нижнiй край VIII |
| L. axillaris media | нижнiй край IX ребра | нижнiй край IX ребра |
| L. axillaris posterior | нижнiй край X ребра | нижнiй край X ребра |
| L. scapularis | верхнiй край XI ребра | верхнiй край XI ребра |
| L. paravertebralis | Ост. відр. XII груд. хр. | Ост. відр. XIІ груд. хр. |
Екскурсія нижнього краю легень:
По правій середній пахвовій лінії — 2 см. По лівій середній пахвовій лінії — 2 см.
Аускультація легень:
Дихання над і під ключицями, в підпаховій ділянці, вище лопатки, між і нижче лопаток одинакове, симетричне в обох легенях. Дихання ослаблене жорстке везикулярне з подовженим видихом з обох боків. Крепітація відсутня. Наявні додаткові дихальні шуми – сухі тріскаючі хрипи, що вислуховуються дистанційно.
Аналіз об’єктивного обстеження дихальної системи:
При обстеженні дихальної системи ми виявили багато патологічних симптомів: емфізематозна (бочкоподібної форми) грудна клітка, тахіпное ( ЧД: 29 у хвилину), участь допоміжних м’язів (шиї, спини) в акті дихання, експіраторна задишка. Під час перкусії ми визначили коробковий звук над симетричними ділянками легень. Обмеження екскурсії обох легень. При аускультації: вислуховується ослаблене везикулярне дихання на симетричних ділянках обох легень. Наявні додаткові дихальні шуми – сухі тріскаючі хрипи. Всі перераховані симптоми були виявлені над симетричними ділянками обох легень, і вони можуть указувати на синдром бронхіальної обструкції. Тахіпное може бути ознакою дихальної недостатності.
Дослідження серцево-судинної системи
Візуальний огляд ділянки серця:
Під час візуального огляду випинань грудної клітки в ділянці серця, серцевий горб, патологічна пульсація і зміни шкіри в прекардіальній області не визначаються. Визначається серцевий поштовх – пульсація у верхньому відділі надчеревної ділянки. Незначне розширення, набухання вен шиї.
Верхівковий поштовх локалізується в 5-му міжребер’ї на 1,5 см праворуч від лівої середньоключичної лінії. Його площа становить 1,5 см2, нерезистентний, середньої висоти. «Котяче муркотіння» не визначається. Пульсація правого шлуночка відсутня.
Перкусія. Межі відносної й абсолютної серцевої тупості:
| | Відносна серцева тупість | Абсолютна серцева тупість |
| Права межа | 4-е міжребер’я біля правого краю грудини | 4-е міжребер’я біля лівого краю грудини |
| Верхня межа | верхній край 4-го ребра по лівій парастернальній лінії | 4 міжребер’я по лівій парастернальній лінії |
| Ліва межа | 5-е м/я на 1,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії | 5-е м/я на 2 см досередини від лівої середньоключичної лінії |
Аускультація серця:
Тони серця ритмічні, ЧСС – 92 уд/хв. Над І та VI аускультативними точками І тон гучніший за ІІ. Над ІІ та ІІІ аускультативними точками ІІ тон гучніший за І. Шуми та акцент ІІ тону не визначаються.
Дослідження пульсу та артеріального тиску:
Пульс однаковий на обох руках. Він ритмічний, частота пульсу становить 90/хв., напруження та наповнення пульсу задовільне. Його величина середня. Артеріальний тиск 135/95 мм рт.ст. на обох руках.
Аналіз об’єктивного обстеження серцево-судинної системи:
Під час обстеження серцево-судинної систем була виявлена тахікардія, як ознака синдрому інтоксикації та дихальної недостатності. Інші патологічні зміни відсутні.
Об’єктивне обстеження шлунково-кишкового тракту:
Огляд живота:
Живіт округлої форми, середнього розміру, симетричний, бере участь в акті дихання. Пупок не випинає. Розширення підшкірних вен живота, рубці, висипання, подряпини, видима пульсація, перистальтика, телеангіоектазії не спостерігаються.
Поверхнева орієнтовна пальпація живота :
Живіт м’який, безболісний. М’язового напруження, болючості черевної стінки, розходження прямих м’язів живота немає. Симптоми наявності вільної рідни в черевній порожнині, Щоткіна-Блюмберга та Менделя негативні.
Глибока пальпація живота:
Сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді гладкого, щільноеластичного, безболісного, рухливого циліндра, діаметром 4 см, не бурчить. Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці як гладкий, еластичний, безболісний, рухливий циліндр, діаметром 5 см, бурчить. Висхідна ободова кишка пальпується в правій боковій ділянці як гладкий, еластичний, безболісний, нерухомий циліндр, діаметром 3,5 см, не бурчить. Низхідна ободова кишка пальпується в лівій боковій ділянці як гладкий, еластичний, безболісний, нерухомий циліндр, діаметром 3,5 см, не бурчить. Нижня межа шлунка була визначена методом перкуторної аускультації, перкусії та пальпації. Вона розташована на 2 см вище пупка. Поверхня гладка, однорідна, безболісна, еластична. Поперечна ободова кишка пальпується у вигляді рухливого, гладкого, безболісного циліндра, діаметром 3 см, не бурчить. Нижній край печінки пальпується по краю реберної дуги, м’який, гострий, що легко підвертається, безболісний. Селезінка і підшлункова залоза не пальпуються.
Перкусія печінки за методом Курлова:
Перший розмір — 10 см. Другий розмір — 8 см. Третій розмір — 7 см. Симптоми подразнення жовчного міхура: Кера, Ортнера, Лепене-Василенка, Mюсі-Георгієвського, Мерфі — негативні.
Аналіз об’єктивного обстеження травної системи:
При обстеженні травної системи патологічних змін не виявлено.
Формулювання попереднього діагнозу:
На підставі скарг пацієнта на експіраторну задишку, що виникає, що виникає у стані спокою та при фізичному навантаженні, інтенсивний сухий надсадний кашель, на протязі дня, що з часом переходить у вологий кашель з виділенням харкотиння слизово-гнійного характеру, напади ядухи, що супроводжуються відчуттям скутості у грудній клітці, свистячим диханням та наявність факторів ризику у вигляді паління; симптоми, виявлені під час загального огляду: стан середньої важкості, вимушене положення в ліжку, з фіксацією плечового поясу, дифузний ціаноз шкіри, болючість м’язів. М’язовий тонус знижений, активна участь додаткових м’язів у акті дихання, грудна клітка у стані максимального вдиху, чути тріскаючі дистанційні хрипи, тахіпное 29/хв.; симптоми, виявлені під час пальпації грудної клітки: еластичність зменшена, ослаблене голосове тремтіння; симптоми, виявлені під час перкусії легень: над всією поверхнею легень на симетричних ділянках виявлено коробковий звук, обмеження екскурсії обох легень; симптоми, виявлені під час аускультації: ослаблене жостке везикулярне дихання з подовженим видихом над обома легенями, додаткові дихальні шуми – сухі тріскаючі хрипи, можна припустити синдром бронхіальної обструкції. Грунтуючись на різкому погіршенні стану пацієнта можна запідозрити загострення захворювання. Скарги пацієнта на експіраторну задишку, яка збільшується під час фізичних навантажень; симптоми, виявленні при візуальному огляді: середньо важкий загальний стан, дифузний ціаноз шкіри, тахіпное (29 у хвилину), участь допоміжних дихальних м’язів (шиї, спини) в акті дихання; тахікардія, виявлена під час об’єктивного обстеження серцево-судинної системи, дозволяють припустити синдром дихальної недостатності. Отже, беручи сказане вище, можна поставити діагноз: синдром бронхіальної обструкції та синдром легеневої недостатності.
План додаткових лабораторних та інструментальних методів дослідження:
Розгорнутий загальний аналіз крові
Біохімічний аналіз крові
Аналіз харкотиння
ЕКГ
Флюорографія
Спірометричне дослідження
Пульсова оксиметрія або визначення газового складу крові
Результати лабораторних та інструментальних методів дослідження
Загальний аналіз крові (розгорнутий):
| Показник | Отримані дані | Норма |
| Еритроцити | 6,7 T/L | 4,5-5,0 T/L |
| Гемоглобін | 156 g/L | 140-160 g/L |
| Кольоровий показник | 0,9 | 0,9-1,0 |
| Лейкоцити | 11,9 G/L | 6,0-8,0 G/L |
| Нейтрофіли: | ||
| - палочкоядерні | 12% | 2-4% |
| - сегменто-ядерні | 56% | 47-60% |
| Еозинофіли | 6% | 0,5-5% |
| Базофіли | - | 0-0,5% |
| Лімфоцити | 36% | 25-30% |
| Моноцити | 9% | 6-8% |
| ШОЕ | 27мм/год | 6-12 мм/год |
Дата: 20.03.2020
Біохімічний аналіз крові:
| Показник | Отримані дані | Норма |
| Загальний білок | 73 г/л | 65-85 г/л |
| Альбуміни | 54,4% | 50-60% |
| α1 - глобуліни | 4,3% | 3,5-5,0% |
| α2 - глобуліни | 6,5% | 5,1-8,2% |
| β - глобуліни | 10,5% | 9-13% |
| γ - глобуліни | 2% | 15-22% |
| А/г коефіцієнт | 1,9 | 1,5-2,0 |
| Калій | 3,7 ммоль/л | 4,1-6,0 ммоль/л |
| Натрій | 140 ммоль/л | 135-150 ммоль/л |
| Креатинін | 0,085 ммоль/л | 0,035-0,100 ммоль/л |
| Холестерин | 4,6 ммоль/л | до 5,2 ммоль/л |
| Заг. білірубін | 10,65 мкмоль/л | 8,5-20,5 мкмоль/л |
| АЛТ | 0,48 млмоль/год*л | 0,1-0,68 млмоль/год*л |
| АСТ | 0,42 млмоль/год*л | 0,1-0,45 млмоль/год*л |
| Глюкоза | 4,4 ммоль/л | 3,3-5,55 ммоль/л |
Дата: 20.03.2020
Аналіз харкотиння:
-Макроскопічне дослідження:
Кількість харкотиння: 20 мл.
Колір харкотиння: жовтувато-зелений відтінок харкотиння.
Консистенція: в’язка, скловидна
Запах харкотиння: відсутній.
Реакція: лужна.
Характер харкотиння: слизово-гнійний.
-Мікроскопічне дослідження нативного препарату
Альвеолярні макрофаги: 1-4 клітин в п/з.
Ксантомні клітини: н/в.
Епітеліальні клітини: 0-1 в п/з, циліндричний.
Лейкоцити: 12-15 в п/з, нейтрофіли.
Еритроцити: 0-1 в п/з.
Спіралі Куршмана: н/в.
Кристали Шарко-Лейдена: н/в.
Кристали холестерину: н/в.
Кристали гематоїдину: н/в.
Атипові клітини: макрофаги з ліпідними включеннями (ліпофаги).
-Мікроскопія після забарвлення за Грамом
Бактеріальна флора: н/в.
Дата: 23.03.2020
ЕКГ:
Серцевий ритм синусовий, правильний. Частота серцевих скорочень 92/хв., синусова тахікардія. Нормальне положення електричної осі серця. Дифузні зміни міокарда.
Дата: 23.03.2020
Флюорографія:
Вогнищевих та інфільтративних змін не виявлено. Легені великого об’єму – емфізематозні, низьке стояння діафрагми. Легеневий малюнок збіднений, ущільнений у прикореневих та медіальних відділах. Корені фіброзні. Синуси і діафрагма в нормі. Правий шлуночок збільшений, визначається закруглений контур лівого шлуночка і збільшення розмірів лівого передсердя. Талія серця згладжена.
Заключення: легеневе серце, бронхобструктивний синдром.
Дата: 23.03.2020
Спірометрія:
У пробах видиху спостерігається порушення дихання обструктивного типу, помірного ступеню враженості. Підозра на генералізовану обструкцію бронхіального типу, з більш вираженими обструктивними змінами верхніх дихальних шляхів з одночасним зниженням форсованої життєвою ємкістю легенів
Висновок: Обструктивний тип вентиляційних порушень ( ОФВ1< 80%; ФЖЄЛ – норма; Індекс Тифно <70%).
Дата: 23.03.2020
Пульсова оксиметрія:
Висновок: рівень сатурації кисню менше 90% (<60%), що свідчить про легеневу недостатність.
Дата: 23.03.2020
Формулювання клінічного синдромального діагнозу:
На підставі скарг пацієнта на експіраторну задишку, що виникає, що виникає у стані спокою та при фізичному навантаженні, інтенсивний сухий надсадний кашель, на протязі дня, що з часом переходить у вологий кашель з виділенням харкотиння слизово-гнійного характеру, напади ядухи, що супроводжуються відчуттям скутості у грудній клітці, свистячим диханням та наявність факторів ризику у вигляді паління; симптоми, виявлені під час пальпації грудної клітки: еластичність зменшена, ослаблене голосове тремтіння; симптоми, виявлені під час перкусії легень: над всією поверхнею легень на симетричних ділянках виявлено коробковий звук, обмеження екскурсії обох легень; симптоми, виявлені під час аускультації: ослаблене жостке везикулярне дихання з подовженим видихом над обома легенями, додаткові дихальні шуми – сухі тріскаючі хрипи, можна припустити синдром бронхіальної обструкції. Даний синдром був підтверджений на основі результатів флюорографії грудної клітки (легені великого об’єму – емфізематозні, низьке стояння діафрагми, легеневий малюнок збіднений, ущільнений у прикореневих та медіальних відділах) та результатами спірометричного дослідження (Обструктивний тип вентиляційних порушень ( ОФВ1< 80%; ФЖЄЛ – норма; Індекс Тифно <70%)). Грунтуючись на різкому погіршенні стану пацієнта можна запідозрити загострення захворювання. Спираючись на скарги пацієнта на напади ядухи, що супроводжуються відчуттям скутості у грудній клітці, свистячим диханням та наявність факторів ризику у вигляді паління; симптоми, виявленні при візуальному огляді: середньо важкий загальний стан, дифузний ціаноз шкіри, тахіпное (29 у хвилину), участь допоміжних дихальних м’язів (шиї, спини) в акті дихання; тахікардія, виявлена під час об’єктивного обстеження серцево-судинної системи, дозволяють припустити синдром дихальної недостатності. Даний синдром підтверджується за результатами опитування пацієнта (наявність задишки в стані спокою) та пульсоксиметричного дослідження (сатурація кисню в крові менше 90%). Результати аналізу харкотиння виключають ймовірність бронхіальної астми та мікробної етіології захворювання (відсутність патогенної мікрофлори та спіралей Куршмана, кристалів Шарко-Лейдена). Беручи до уваги всі отримані дані обстеження, можна поставити діагноз: синдром бронхіальної обструкції та легеневої недостатності.
Захворювання, в основі яких лежать дані синдроми:
Синдроми бронхіальної обструкції та легеневої недостатності можуть лежати в основі таких захворювань, як:
Хронічне обструктивне захворювання легень,
Бронхіальна астма ,
Пневмонія з обструктивним синдромом,
Бронхоектатична хвороба ,
Муковісцидоз.