Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

Кафедра пропедевтики внутрішньої терапії

Завідувач кафедри

професор Ю. М. Мостовой

Доцент Ткаченко Тетяна Володимирівна

Історія хвороби №666

ПІП пацієнта: Куриленко Мифодій Степанович

Синдром: артеріальна гіпертензія

Виконав: студент 3 курсу 5-б групи

Павленко Вадим Леонідович

Вінниця 2021

І. Паспортні дані

Прізвище, ім’я та по-батькові : Куриленко Мифодій Степанович

Дата народження : 25.07.1970

Вік : 50

Стать : чоловіча

Місце роботи, посада : водій вантажівки

Домашня адреса : м. Вінниця, вул. Пирогова 13 кв. 56

Дата і час поступлення в лікарню : 05.04.2021 14:35

ІІ. Анамнез хвороби

1.Скарги пацієнта :

При поступленні хворий скаржився на періодичний головний біль в потиличній ділянці, роздратованість, загальну слабкість, шум у вухах. На протязі останніх 2 місяців утримується підвищений артеріальний тиск до 180/100 мм.рт.ст.

2.Додаткове розпитування за іншими системами органів :

Дихальна система : дихання вільне, нежить та кашель не турбує, кровохаркання не відмічає, біль в грудній клітці відсутній, скарг на задишку та ядуху немає.

Серцево – судинна система : болі в області серця та за грудиною відсутні, відчуття серцебиття не відмічається, задишка та набряки відсутні.

Травна система: болей в животі та диспепсичних явищ не відмічає, закрепів та проносів не відмічає, змін у калі не спостерігав. Нудоти та блювоти немає. Зміни ваги за період хвороби не відмічав.

Сечостатева система: Біль у спині хворого не турбує. Сечовипускання 4–6 разів на день. Ніктурія, странгурія, болісне сечовипускання, виділення з сечовидільного каналу, зменшення струменя сечі, утруднення на початку сечовипускання, мимовільне сечовипускання відсутні. Добовий об’єм сечі становить 1,5 л. Сеча прозора, світло-жовтого кольору, без крові.

Скелетно – м’язова система: біль у кістках, ранкова скованість, припухлість мяких тканин та суглобів відсутні. Рухливість суглобів та болей у хребті не відмічає.

Нервова система: сон не порушений, відмічає роздратованість та періодичний головний біль, переважно у потиличній ділянці, відмічає шум у вухах та загальну слабкість, свідомість не втрачав. Дані симптоми пов’язує з підвищеним АТ.

ІІІ. Анамнез захворювання

Пацієнт вважає себе хворим з липня 2018 року, тоді у нього з’явився сильний тривалий головний біль. Характер болю був ниючим і пацієнт знімав його анальгіном. Через три місяці біль став колючим і виникав нападами, а в час між нападами залишався ниючим. В той же час відмітив періодичні підвищення АТ до 170/90 мм.рт.ст., а максимальний АТ, який відмічав хворий складав 220/110 мм.рт.ст. При піднятті тиску відмічав появу головного болю. За медичною допомогою не звертався і лікування не приймав. Лише в 2020 році дільничим лікарем було призначено лікування,а саме: еналаприл 40 мг. на добу, кардофлекс 20 мг на добу та гіпотіазид 12,5 мг на добу. Але пацієнт приймав лікування нерегулярно. Тиждень тому терапевтом був направлений до стаціонару на лікування та обстеження, на теперішній момент хворого госпіталізовано через погіршення стану та неефективність амбулаторного лікування.

ІV. Анамнез життя

Біографічні дані: Хворий народився 25.07.1970 в місті Вінниця. Родина благополучна, батько будівельник, мати – вчителька у школі. Братів та сестер не має. У дитинстві хворів рідко, в основному це були ГРЗ. Після закінчення 9 класів школи пішов навчатись будівельний технікум. Після закінчення технікуму отримав спеціальність «інженер-будівельник». По спеціальності не працював, після закінченні навчання пішов працювати до приватної фірми на посаду водія вантажівки.

Попередня медична історія: пацієнт не мав захворювань серцево-судинної, нервової системи, ендокринної системи, психічних травм. У дитинстві зламав руку, проте відновлення пройшло без ускладнень, операцій не було, переливання крові заперечує.

Епідеміологічний анамнез: на туберкульоз, венеричні захворювання, ВІЛ, гепатит не хворів. Протягом останніх 3 місяців в контакт з інфекційними хворими не вступав.

Професійний анамнез : після закінчення навчання пішов працювати водієм вантажівки до приватної фірми. Працював там 5 років, потім купив вантажівку та почав працювати на себе. Часто їздить до інших країн для перевезення вантажів, тривало перебуває у сидячому положенні та часто відмічав психоемоційне напруження під час роботи. Під час рейсів працював сім днів на тиждень, по 10-12 годин на добу протягом трьох місяців, потім три місяці приділяв для відпочинку та проводив час з родиною, а далі знову в рейси.

Соціальний анамнез : хворий має задовільне матеріальне та побутове становище. Є власником трьохкімнатної квартири у Вінниці та власний сімейний автомобіль.

Харчування : під час рейсів харчування пацієнта нерегулярне, снідає та вечеряє у кабіні вантажівки, а на обід відвідує заклади громадського харчування, які зустрічає по дорозі. Часто вживає каву (3-4 чашки на добу). В раціоні пацієнта переважають жарені та копчені страви, велика кількість харчової солі, овочі та фрукти вживає в менших кількостях.

Шкідливі звички: алкоголь не вживає, палить по 10 цигарок в день, наркотичні речовини не вживав.

Сімейний анамнез : пацієнт одружений, має одну дитину: хлопчик 17 років, навчається в 11 класі школи. Дружина та син здорові, хронічних захворювань не мають. Батько помер, коли хворому було 16 років через нещасний випадок на будівництві, мати хворіє на ІХС та живе разом з пацієнтом та родиною.

Алергологічний анамнез. Пацієнт ніколи не відмічав алергічні реакції на пил, пилок рослин, лікарські речовини, харчові продукти. Алергологічний анамнез не обтяжений.

V. Аналіз анамнестичних даних

Пацієнт скаржиться на головні болі, шум у вухах, роздтратованість та загальну слабкість, які він пов’язує з підвищенням АТ. Хворий захворів три роки тому, відмічав періодичне підвищення АТ до 170/90 мм.рт.ст. Коректного та регулярного лікування не приймав. На протязі останніх двох місяців пацієнт відмічає стійке підвищення АТ до 180/100 мм.рт.ст. Полегшення не відчуває, тому можна дійти до висновку, що захворювання прогресуюче. Захворювання могло бути викликано тривалою адинамією, так як пацієнт під час рейсів часто перебуває у сидячому положенні та частим психоемоційним напруженням, також нерегулярне харчування з великою кількістю харчової солі. Також на розвиток хвороби могло вплинути тютюнопаління та часте вживання кави.

VI. Об’єктивне обстеження

Загальний огляд

Загальний стан задовільний, ясна свідомість. Нормостенічна тілобудова, активне положення в ліжку. Живлення задовільне. Ріст 174 см., вага 85 кг. ІМТ – 28.1. Температура 36.7 С. Шкіра не змінена, нормального кольору, вологості та тургору. Слідів розчухів, рубців, крововиливів не виявлено, нігті не змінені, рожевого кольору. Слизові оболонки рота, губ, повік блідо-рожеві, без висипань та ерозій. Підшкірна жирова клітковина розвинена помірно та рівномірно розподілена. Набряків на кінцівках не виявлено. М’язи розвинені задовільно, тонус мязів в нормі. По відношенню до тулуба кінцівки розвинуті пропорційно, викривлень хребта не виявлено. Обличчя симетричне, шкіра нормального кольору, без висипань. Ніс звичайної форми та довжини, вуха також у нормі.

Огляд і пальпація серцевої ділянки.

Верхівковий поштовх розлитий, високий, резистентний, локалізується в 5 міжребір’ї по лівій середньоключичній лінії, шириною 2,5 см. Симптом «котячого муркотіння» не виявлений.

Пульс та АТ

Пульс на променевих артеріях симетричний, ритмічний, високий та твердий. Частота пульсу складала 85 ударів на хвилину. На момент обстеження АТ складав 180/105 мм.рт.ст.

Перкусія серця

Межі відносної серцевої тупості:

права межа – IV міжребер’я на 0.5 см назовні від правого краю груднини;

верхня межа – ІІ міжребер’я по лівій парастернальній лінії;

ліва межа - V міжребер’я зліва по лівій середньоключичній лінії.

Аускультація серця

Ритм серця правильний, ЧСС 85/хв. Виявлено ослаблення І тону на верхівці серця та акцент ІІ тону над аортою. .Розщеплення , роздвоєння тонів, додаткові тони ( ритм галопу, ритм “перепілки”) не вислуховуються. Шум тертя перикарду відсутній.

Заключення: при об’єктивному обстеженні виявлено тахікардію, високий та твердий пульс, підвищення АТ, зміщення лівої межі відносної серцевої тупості вліво, акцент ІІ тону над аортою та ослаблення першого тону на верхівці серця. Дані ознаки могли розвинутись внаслідок тривалого підвищення АТ і, як наслідок, могла виникнути гіпертрофія лівого шлуночка.

VII. Обгрунтування попереднього синдромального діагнозу

Взявши до уваги дані анамнестичного обстеження: скарги на головний біль переважно в потиличній ділянці, роздратованість, шум у вухах та загальну слабкість, а також низька фізична активність на протязі життя, нерегулярний харчовий режим, тютюнопаління, вживання великої кількості харчової солі. Також дані об’єктивного обстеження, а саме підвищений АТ (180/105 мм.рт.ст.), тахікардія, високий та твердий пульс, зміщений вліво та розлитий верхівковий поштовх, перкуторно - зміщення лівої межі відносної серцевої тупості вліво, аускультативно – ослаблення першого тону на верхівці серця та акцент ІІ тону над аортою. Дані симптоми вказують на синдром артеріальної гіпертензії ІІ ступеня.

VIII. План обстеження

1. Загальний аналіз крові.

2. Загальний аналіз сечі.

3. Аналіз крові на цукор.

4. Біохімічний аналіз крові.

5. Кліренс ендогенного креатиніну.

6. Коагулограма.

7. ЕКГ

8. ЕхоКГ

9. Рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини.

10. Консультація окуліста.

IX. Результати додаткових методів обстеження

1. Загальний аналіз крові

· Еритроцити 4,5 Т/л (4,0—5,1 Т/л)

· Гемоглобін 130г/л (130—160 г/л)

· Колірний показник 0,9 (0,85—1,05)

· Тромбоцити 280 Г/л (180—320 Г/л)

· Лейкоцити 7,2 Г/л (4,0—9,0 Г/л)

· ШОЕ 4мм/год (2—10 мм/год)

· Гематокрит 0,50л/л (0,40—0,48л/л)

2. Загальний аналіз сечі

· Кількість 200 мл

· Колір жовтий

· Прозорість прозора

· Білок -----

3. Аналіз крові на цукор

· Глюкоза 5,35 ммоль/л

4. Біохімічний аналіз крові

· Білірубін 19,05ммоль/л (14,3—19,1 ммоль/л)

· Холестерин 6,6 ммоль/л (3,5—6,5 ммоль/л)

· Тригліцериди (ТГ) 2,15 ммоль/л (≤2,25 ммоль/л)

· Білок загальний 78.7 г/л (65—85 г/л)

· АЛТ 0,33 ммоль/(год/л) (0,1—0,7 ммоль/(год/л) )

· АСТ 0,094 ммоль/(год/л) (0,1—0,5 ммоль/(год/л) )

· Калій 4,6 ммоль/л (3,8—5,2 ммоль/л)

· Натрій 156,6 ммоль/л (135—150 ммоль/л).

5. Кліренс ендогенного креатиніну

· Креатинiн 65 мкмоль/л (48-77 мкмоль/л)

· Креатинiн (сеча ранкова) 2600 мкмоль/л (2470-19200 мкмоль/л)

· Клiренс ендогенного креатинiну 140,0 мл/хв (71-151 мл/хв)

6. Коагулограма

· Час зсідання крові 9 хв (5—10 хв)

· Час рекальцифікації плазми 119 с (60—120 с)

· Протромбіновий час 14 с (12—15 с)

· Протромбіновий індекс 94,1%(80—105%)

· Тромботест IV (IV—VI)

· Концентрація фібриногену 2,66г/л (2—4 г/л)

· Толерантність плазми до гепарину 7 хв (6—11 хв )

· Гепариновий час 50 с (50—60 с)

· Фібриноліз 15% (15—20%)

7. Електрокардіографія

Ритм синусовий, правильний, частота серцевих скорочень 85/хв, вісь скрця зміщена вліво.

Відмічається збільшення амплітуди зубця R в V5 i V6 > 26, збільшення амплітуди зубця S в V1 i V2 відведеннях, при цьому Rv5,6+Sv1,2≥35мм.

Заключення: гіпертрофія лівого шлуночка.
8. Ехокардіографія

М1В–режим

Локація задовільна. Порожнини лівого шлуночка не розширені(КДР

X. Клінічний синдромальний діагноз