Ім'я файлу: карта хворого.docx Розширення: docx Розмір: 18кб. Дата: 16.05.2020 скачати Пов'язані файли: Документ Microsoft Office Word (2).docx Туризм в Італії.pptx геометрія конспект.docx СХЕМА ТЕХПРОЦЕСУ.doc Курсова Саміленко В.О. кінцева (3).docx Дошкільна педагогіка.docx твір.rtf Завдання .docx Фетишизм.docx Дмитрів Богдан (2).pdf Лекція 2 Моделі і типи даних.docx 59283 (1).doc Карта хворого П.І.Б.: Коваленко Петро Олександрович Вік 40 років Професія: водій вантажного автомобіля Дата обстеження: 15.04.04. Відділення: хірургічне Скарги на: Біль в грудях, загальна слабкість,підвищення температури тіла( 38.0*С), кашель з мокротинням, що відходить повним ротом . Анамнез захворюванням: Вважає себе хворим 2 тижні. Перші симптоми виникли через 14 днів після перенесеної крупозної пневмонії(верхня частка правої легені). Спочатку виникли: субфибрилітет сухий кашель, біль в грудях . Через 2 тижні знизились симптоми загальної інтоксикації(слабкість,озноб), з*явилось мокротиння, що відходить «повним ротом» Анамнез життя: Перенесені хвороби, операції – відсутні Туберкульоз, венеричні хвороби, вірусний гепатит заперечує Шкідливі звички відсутні Спадковість: не обтяжена Трудовий і професійний анамнез не обтяжений Алергічний анамнез – на алергічні реакції не скаржиться Парентеральні втручання за останні 6 місяців - відсутні Об*єктивне обстеження Загальний огляд Загальний стан середньої важкості Температура 38.0 * С Притомність збережена Положення хворого активне Будова тіла пропорційна Конституція нормостенічна Зріст 180 см, вага 70 кг Шкіра блідо- рожева Периферійні лімфовузли не пальпуються Щитоподібна залоза патологічні утвори не пальпуються Набряки відсутні Органи дихання Частота дихання :17 за 1 хв Форма грудної клітки - циліндрична Пальпація- грудна клітка еластична, Перкуторний звук над легенями: притуплення над верхньої часткою правої легені. Межі легень відповідають нормі. Екскурсія легень 5 см Аускультація: Крупно-міхурцеві хрипи над врехньою часткою правої легені. Органи кровообігу Пальпація: верхівковий поштовх в 5 міжребер*ї, 1.5 см медіальніше лівої середньоключичної лінії, площею 2.0 см2. Межі відносної серцевої глухості: Ліва 1.5 см медіальніше лівої середньоключичної лінії, Права на 1 см назовні правого краю грудини, Верхня верхній край 3 ребра. Аускультація: ритм правильний, тони серця гучні. ЧСС 79 за 1 хв. Дефіцит пульсу відсутній АТ: ліва рука 130/85 мм. рт. ст., права рука 130/85 мм.рт.ст., на ногах 140/95 мм.рт.ст. Судини: патологічна пульсація судин відсутня. Органи травлення Язик вологий, рожевий. Живіт м*який, участь в диханні активна. Пальпіція живіт м*який, неболючий, дефанс відсутній, с-м Щоткіна- Блюмберга – негативний. Печінка:розміри за Курловим 9:8:7. Органи сечовиділення Симптом Пастернацького негативний з обох сторін . Дизуричні прояви відсутні. Добовий діурез 1000 мл. Опорно-руховий апарат Суглоби: не болючі, не змінені, об*єм рухів збережений. Нервова система Емоційний стан врівноважений Орієнтація не порушена Координація збережена. Сон не порушений тремор пальців рук відсутній. Дермографізм червоний. В положені Ромберга стійкий. Попередній діагноз. Постпневмонічний гострий гнійний абсцес легені ( верхня частка правої легені ). Фаза: прориву в просвіт бронха . На основі скарг : Біль в грудях, загальна слабкість,підвищення температури тіла( 38.0*С), кашель з мокротинням, що відходить повним ротом, анамнезу захворювання: вважає себе хворим 2 тижні. Перші симптоми виникли через 14 днів після перенесеної крупозної пневмонії(верхня частка правої легені), об*єктивного обстеження: аускультація: крупно-міхурцеві хрипи над врехньою часткою правої легені. Перкуторний звук над легенями: притуплення над верхньої часткою правої легені. План обстеження 1.ЗАК ( лейкоцитоз, зсув лейк. формули вліво) 2.ЗАС (скринінг) 3.БАК: скринінг: заг. білок, глюкоза, , АЛТ, АСТ, заг. білірубін, сечовина, креатинін. Підвищення CRP 4. Rtg грудної клітки (порожнина з горизонтальним рівнем рідини на рівні верхньої частки правої легені) 5. УЗД грудної клітки ( порожнина з гнійною рідиною на рівні верхньої частки правої легені ) 6. ЕКГ ( для скринінгу) 7. РВ (для скринінгу) 8. Спірометрія 9. Бактеріологічне дослідження гнійного мокротиння Клінічний діагноз: Поствневмонічний гострий гнійний абсцес легені ( верхня частка правої легені ). Фаза: прориву в просвіт бронха. На основі скарг : Біль в грудях, загальна слабкість,підвищення температури тіла( 38.0*С), кашель з мокротинням, що відходить повним ротом. анамнезу захворювання: вважає себе хворим 2 тижні. Перші симптоми виникли через 14 днів після перенесеної крупозної пневмонії(верхня частка правої легені). об*єктивного обстеження: аускультація: крупно-міхурцеві хрипи над врехньою часткою правої легені. Перкуторний звук над легенями: притуплення над верхньої часткою правої легені. Лабораторних даних: лейкоцитоз, зсув лейк. формули вліво, підвищення CRP. Інструментальних методів обстеження: Rtg грудної клітки (порожнина з горизонтальним рівнем рідини на рівні верхньої частки правої легені), УЗД грудної клітки ( порожнина з гнійною рідиною на рівні верхньої частки правої легені ). План лікування 1. Режим ліжковий 2. Дієта№ 15 3. Постуральний дренаж 4. Бронхоскопія, катетеризація з відсмоктуванням гнійного мокротиння 5. Медкикаментозна терапія: Антибіотикотерапія: цефтріаксон 2 г на добу 2 р/д в/в, метронідазол 1 г на добу в/в на 7 днів Детоксикаційна терапія: Трисоль 20 мл за 30 хв 2 р/д на 7 днів. У разі неефективності – хірургічне лікування ( дренування і резекція абсцесу). |