Ім'я файлу: карта хворого.docx
Розширення: docx
Розмір: 18кб.
Дата: 16.05.2020
скачати
Пов'язані файли:
Документ Microsoft Office Word (2).docx
Туризм в Італії.pptx
геометрія конспект.docx
СХЕМА ТЕХПРОЦЕСУ.doc
Курсова Саміленко В.О. кінцева (3).docx
Дошкільна педагогіка.docx
твір.rtf
Завдання .docx
Фетишизм.docx
Дмитрів Богдан (2).pdf
Лекція 2 Моделі і типи даних.docx
59283 (1).doc



Карта хворого

П.І.Б.: Коваленко Петро Олександрович
Вік 40 років
Професія: водій вантажного автомобіля

Дата обстеження: 15.04.04.
Відділення: хірургічне

Скарги на: Біль в грудях, загальна слабкість,підвищення температури тіла( 38.0*С), кашель з мокротинням, що відходить повним ротом .

Анамнез захворюванням: Вважає себе хворим 2 тижні. Перші симптоми виникли через 14 днів після перенесеної крупозної пневмонії(верхня частка правої легені). Спочатку виникли: субфибрилітет сухий кашель,
біль в грудях . Через 2 тижні знизились симптоми загальної інтоксикації(слабкість,озноб), з*явилось мокротиння, що відходить «повним ротом»
Анамнез життя: Перенесені хвороби, операції – відсутні

Туберкульоз, венеричні хвороби, вірусний гепатит заперечує
Шкідливі звички відсутні

Спадковість: не обтяжена

Трудовий і професійний анамнез не обтяжений
Алергічний анамнез – на алергічні реакції не скаржиться

Парентеральні втручання за останні 6 місяців - відсутні

Об*єктивне обстеження

Загальний огляд

Загальний стан середньої важкості

Температура 38.0 * С

Притомність збережена

Положення хворого активне

Будова тіла пропорційна Конституція нормостенічна

Зріст 180 см, вага 70 кг

Шкіра блідо- рожева

Периферійні лімфовузли не пальпуються

Щитоподібна залоза патологічні утвори не пальпуються
Набряки відсутні

Органи дихання

Частота дихання :17 за 1 хв

Форма грудної клітки - циліндрична

Пальпація- грудна клітка еластична,

Перкуторний звук над легенями: притуплення над верхньої часткою правої легені.

Межі легень відповідають нормі.
Екскурсія легень 5 см

Аускультація: Крупно-міхурцеві хрипи над врехньою часткою правої легені.

Органи кровообігу

Пальпація: верхівковий поштовх в 5 міжребер*ї, 1.5 см медіальніше лівої середньоключичної лінії, площею 2.0 см2.

Межі відносної серцевої глухості: Ліва 1.5 см медіальніше лівої середньоключичної лінії,
Права на 1 см назовні правого краю грудини,
Верхня верхній край 3 ребра.

Аускультація: ритм правильний, тони серця гучні. ЧСС 79 за 1 хв.
Дефіцит пульсу відсутній

АТ: ліва рука 130/85 мм. рт. ст., права рука 130/85 мм.рт.ст.,
на ногах 140/95 мм.рт.ст.

Судини: патологічна пульсація судин відсутня.

Органи травлення
Язик вологий, рожевий. Живіт м*який, участь в диханні активна.
Пальпіція живіт м*який, неболючий, дефанс відсутній, с-м Щоткіна- Блюмберга – негативний.

Печінка:розміри за Курловим 9:8:7.

Органи сечовиділення

Симптом Пастернацького негативний з обох сторін .

Дизуричні прояви відсутні.
Добовий діурез 1000 мл.

Опорно-руховий апарат
Суглоби: не болючі, не змінені, об*єм рухів збережений.
Нервова система

Емоційний стан врівноважений

Орієнтація не порушена Координація збережена.

Сон не порушений тремор пальців рук відсутній. Дермографізм червоний.

В положені Ромберга стійкий.

Попередній діагноз. Постпневмонічний гострий гнійний абсцес легені ( верхня частка правої легені ). Фаза: прориву в просвіт бронха .
На основі скарг : Біль в грудях, загальна слабкість,підвищення температури тіла( 38.0*С), кашель з мокротинням, що відходить повним ротом,
анамнезу захворювання: вважає себе хворим 2 тижні. Перші симптоми виникли через 14 днів після перенесеної крупозної пневмонії(верхня частка правої легені),
об*єктивного обстеження: аускультація: крупно-міхурцеві хрипи над врехньою часткою правої легені. Перкуторний звук над легенями: притуплення над верхньої часткою правої легені.

План обстеження

1.ЗАК ( лейкоцитоз, зсув лейк. формули вліво)
2.ЗАС (скринінг)

3.БАК: скринінг: заг. білок, глюкоза, , АЛТ, АСТ, заг. білірубін, сечовина, креатинін.

Підвищення CRP

4. Rtg грудної клітки (порожнина з горизонтальним рівнем рідини на рівні верхньої частки правої легені)

5. УЗД грудної клітки ( порожнина з гнійною рідиною на рівні верхньої частки правої легені )

6. ЕКГ ( для скринінгу)

7. РВ (для скринінгу)

8. Спірометрія

9. Бактеріологічне дослідження гнійного мокротиння

Клінічний діагноз: Поствневмонічний гострий гнійний абсцес легені ( верхня частка правої легені ). Фаза: прориву в просвіт бронха.
На основі скарг : Біль в грудях, загальна слабкість,підвищення температури тіла( 38.0*С), кашель з мокротинням, що відходить повним ротом.
анамнезу захворювання: вважає себе хворим 2 тижні. Перші симптоми виникли через 14 днів після перенесеної крупозної пневмонії(верхня частка правої легені).
об*єктивного обстеження: аускультація: крупно-міхурцеві хрипи над врехньою часткою правої легені. Перкуторний звук над легенями: притуплення над верхньої часткою правої легені.


Лабораторних даних: лейкоцитоз, зсув лейк. формули вліво, підвищення CRP.
Інструментальних методів обстеження: Rtg грудної клітки (порожнина з горизонтальним рівнем рідини на рівні верхньої частки правої легені), УЗД грудної клітки ( порожнина з гнійною рідиною на рівні верхньої частки правої легені ).

План лікування
1. Режим ліжковий
2. Дієта№ 15
3. Постуральний дренаж

4. Бронхоскопія, катетеризація з відсмоктуванням гнійного мокротиння

5. Медкикаментозна терапія:
Антибіотикотерапія: цефтріаксон 2 г на добу 2 р/д в/в, метронідазол 1 г на добу в/в на 7 днів
Детоксикаційна терапія: Трисоль 20 мл за 30 хв 2 р/д на 7 днів.

У разі неефективності – хірургічне лікування ( дренування і резекція абсцесу).
скачати

© Усі права захищені
написати до нас