Відпрацювання теми за 18. 10. 21, Здебняк Ю., 2- а група Диференційний діагноз Хвороби Крона та Синдрому подразненої кишки

Відпрацювання теми за 18.10.21, Здебняк Ю., 2- а група
Диференційний діагноз Хвороби Крона та Синдрому подразненої кишки
Скарги
Втрата ваги, лихоманка, ректальні кровотечі, анальні тріщини, афтозний стоматит , болі в суглобах, увеїти, анемія, вузловата еритема.
Відчуття розпирання в животі, напруження кишечника через закрепи, відчуття неповного випорожнення кишечника; виділення слизу, тривожно-іпохондричні та депресивні реакції, кардіалгія, вазоспатичні реакції, дизуричні розлади.
Локалізація процесу
Термінальний ілеїт; ілеоколіт; переважне ураження товстої кишки; ураження верхніх відділів ШКТ
(стравохода, шлунка, 12 п. кишки)
Переважно товста кишка , порушується перистальтика та нема органічних уражень.
Діагностика
Огляд - пальпація
Пальпується ущільнення кишки або додаткове утворення частіше за все в правому нижньому квадранті живота, при огляді - перианальні тріщини, нориці, абсцеси.
Під час огляду не вдається виявити патологічних змін.
При пальпації живота може визначатися болючість, особливо в нижньому лівому квадранті, іноді одночасно пальпується болісна сигмовидна кишка.
Анамнез
Залежність скарг від стадії запального процесу та ступеню важкості, тенденція до частих ускладнень без вчасного виявлення та лікування захворювання.
Маніфестація ХК ураженнями перианальної ділянки
(анальні тріщини), що може передувати ураженню кишечника (ректовагінальні нориці, абсцеси бартолінієвих залоз).
Постійність скарг – змінні, характер та локалізація болю – дифузний та мігруючий, залежність скарг від стресу, функціональні вегетативні супутні порушення, абдомінальні ознаки , часто не пов’язані з органами черевної порожнини.
Лабораторні дослідження
ЗАК (зниження рівня еритроцитів, НЬ, прискорення
ШОЕ, тромбоцитопенія); гіпокаліємія, диспротеінемія зі збільшенням а2, у-глобулінів.
Загальний аналіз крові та сечі – в межах норми; аналіз калу на дизбіоз - можуть зустрічатись відхилення, аналіз калу на приховану кров - відсутність прихованої крові в калі.
Ендоскопічне обстеження
Ендоскопічна картина в початк. стадії захворювання характеризується присутністю на фоні тьмяної слизової оболонки ерозій – афт, оточених білявими грануляціями. На стінках кишки та в просвіті можуть бути слиз та гній. По мірі прогресування захворювання і наростання активності процесу, слизова оболонка нерівнономірно потовщується, набуває білого кольору, з’являються великі поверхневі або глибокі виразки, частіше поздовжньо розташовані, виявляються також звуження просвіту кишки. В період найбільшої активності запальний процес розповсюджується на всі шари кишкової стінки (на серозну оболонку включно) з утворенням нориць, потім на місці виразок та тріщин виникають рубцеві звуження.
Колоноскопія (при необхідності - біопсія слизової кишечника) - для виключення органічних захворювань товстої кишки. Не виявляють якихось суттєвих патологічних змін, але часто виявляються скупчення слизу та схильність до спазмів кишечника.
Лапароскопія
Іригоскопія
Гіперемія, потовщення, набряк уражених ділянок кишечника, спостерігається потовщення і збільшення мезентеріальних лімфатичних вузлів .
Виявляються ознаки дискінезії, нерівномірне заповнення та спорожнення, чергування спастично скорочених та розширених ділянок кишки.
Морфологічне дослідження біоптатів
Виявляє мікроскопічні особливості патологічного
Виявляється нормальна гістологічна картина біоптатів

процесу: в більшій мірі ураження підслизового шару, в меншій - слизової оболонки; запальний
інфільтрат представлений лімфоцитами, плазматичним клітинами, гістіоцитами,еозинофілами, на фоні яких виявляються гранульоми з гігантськими клітинами Ланхганса. слизової оболонки товстої кишки.
Рентгенологічні ознаки
Сегментарне ураження товстої кишки, наявність нормальних частин кишки між ураженими сегментами,нерівний контур кишки, продовгуваті виразки і рельєф слизової оболонки, який нагадує
«булижник», звуження ушкоджених частин кишки у вигляді шнура.
Змін суттєвих немає , з метою виключення органічних змін товстої кишки.
Особливості класифікації
Ступінь активності хвороби Крона визначається за
індексом Беста: оцінка суми балів : < 150 - ремісія; >
150 - загострення; > 450 важке загострення.
За стадією - активна та ремісія , а за ст. важкості : легка, середня ,важка.
Для ідентифікації типу СПК використовується
Брістольська шкала форм калу , яка 1-й та 2-й тип
ідентифікує як закреп, 6-й та 7-й - як діарею, без застосування антидіарейних та проносних пріпаратів.
Ускладнення
Перфорація буває як тонкої, так і товстої кишки. Іноді виникає в ранній стадії процесу, частіше у пацієнтів довго хворіючих ХК.
Масивні кишкові кровотечі виникають при глибоких виразках, які можуть руйнувати стінки великої кровоносної судини.
Гостра токсична дилятація товстої кишки вражає поперечно-ободову кишку
Стриктури тонкої, ободової або прямої кишки, можуть бути поодинокі або множинні серед нормальних ділянок кишки. В кінцевому результаті можуть призвести до появи симптомів хронічної кишкової непрохідності, особливо при локалізації стриктур в термінальному відділі здухвинної кишки.
Розрізняють зовнішні нориці, з вихідним отвором на передній черевній стінці та внутрішні, які розташовуються між петлями кишок та прилеглими порожніми органами, а також прямокишечні нориці.
Механізм розвитку зовнішніх нориць тісно пов’язаний з проникненням виразок через всі шари кишечної стінки в прилеглу клітковину та утворенням абсцесу. Клінічно він проявляється лихоманкою, болем в животі. Після спонтанного або оперативного розкриття абсцесу утворюється нориця з гнійним вмістом, іноді, змішаним з хімусом. Нориці між петлями тонкої кишки призводять до скорочення кишкового пасажу та синдрому порушення всмоктування.
При тривалому перебігу і частих рецидивах можливий розвиток хронічного коліту чи дивертикульозу товстої кишки.
Лікування

Загострення лег. чи сер. ст. важкості: Месалазин 3-
4,5 г/д та Будесонід – 9 мг на день перорально - 8 тижнів. При ураженні ректум і дистал. відділів товстої кишки : місцево Месалазином у свічках чи Будесонід у клізмах.
При загостренні від сер. до важкої : Преднізолон (60 мг-40мг-30мг-25мг-20мг-15мг; 7-26 тиж.10мг),
• Підтримка ремісії: Месалазин 1,5-3 г на день
• При ускладн. перебігу та хрон. норицях:
Азатіоприн 2-3 мг на кг, Метронідазол 500-1000 мг на день (7-10 днів) та Метотрексат.
Елемент. дієта астронавтів -4- 12 тижнів.
Симптоматичне: при діареї - Лоперамід (імодіум) по
2-4 мг/д. При закрепі – Лактулоза по 10-20 мл 1-2 р/д.
При абдомен. болі - Дуспаталін, Метеоспазміл по 1 капс. 2-3 р/д перед їжею. При метеоризмі -
Симетикон по 40 мг 4 р/д під час або після їжі .
При психопатологічних порушеннях: Амітриптилін по
10-50 мг/д, стрезам 50 мг 2-3 р/д, адаптол 0,5 3 рази на день, еглоніл 100 мг 2-3 р/д. Тривалість до 2-х місяців.
Хірургічне лікування
За наявності показів: ускладнення ХК (кишкова кровотеча, токсичний мегаколон, кишкова обструкція з ознаками непрохідності, абсцеси, фістула, дисплазія
ІІ-ПІ ступеня, малігнізація, рефрактерність ХК до медикаментозної терапії, в тому числі, стероїдозалежне лікування).
Нема потреби і показів.
Критерії ефективності лікування:
Припинення симптомів захворювання або зменшення
їх інтенсивності; купірування больового та диспептичного синдромів, нормалізація стільця та лабораторних показників (ремісія);покращення самопочуття без позитивної динаміки об’єктивних даних (часткова ремісія).
Зменшення чи усунення симптомів захворювання і досягнення клінічної, лабораторної та ендоскопічної ремісії; ефективність аміносаліцилатів оцінюють на
14-21 добу, ГКС на 7-21 добу, азатіоприна через 2-3 місяці.
Фактори, що корелюють з поганим прогнозом по відношенню до повторного рецидивування: вік до 25 років, тривалість періоду з моменту появи перших симптомів більше 5 років, з моменту останнього рецидиву менше 6-ти місяців, локалізація запальних змін в товстій кишці.
Формулювання діагнозу
1. Хвороба Крона з переважним ураженням тонкого кишечника(дифузний єюноілеїт), активна фаза, ускладнена стриктурами тонкої кишки з частковою тонкокишковою непрохідністю;
2. Хвороба Крона з переважним ураженням товстого кишечника в стадії неповної ремісії;
3. Хвороба Крона з переважним ураженням тонкого та товстого кишечника,запальна форма з позакишковими проявами(афтозний стоматит, артрит правого колінного суглобу) важкий неприривно- рецидивуючий перебіг,активна фаза(загострення);
4. Хвороба Крона з переважним ураженням прямої кишки ускладнена ректовагінальною норицею, активна фаза.
1. Синдром подразненого кишечника з діареєю в стадії загострення.
2. Синдром подразненого кишечника з переважним больовим синдромом і метеоризмом.
3. Синдром подразненого кишечника з закрепами.