ВИЧ-инфекция
Виконав студент 1 мед.фак 8гр. Орлов Е.А
Клиническая стадия I по системе ВОЗ (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004)
- Бессимптомное течение
Генерализованная лимфаденопатия
1 уровень функциональных возможностей: бессимптомное течение, нормальный уровень повседневной активности
Клиническая стадия II по системе ВОЗ (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004)
- Потеря веса менее 10% от исходного
Легкие поражения кожи и слизистых (себорейный дерматит, зудящие дерматозы, грибковые поражения ногтей, рецидивирующий афтозный стоматит, ангулярный хейлит)
Опоясывающий лишай за последние 5 лет
Рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей (например, бактериальный синусит)
И/или 2 уровень функциональных возможностей: клинические проявления, нормальный уровень повседневной активности
Кандидоз
Кандидоз кожи: зудящий дерматит
Кандидоз
Кандидоз полости рта и глотки: поражение слизистой оболочки щек, языка, ротоглотки, десен, твердого и мягкого неба.
КАНДИДОЗ
Кандидоз
Кандидоз половых органов
Женщины: кандидозный вульвовагинит, проявляющийся выделениями из влагалища и зудом вульвы и влагалища.
Мужчины: баланит или баланопостит, проявляющиеся выделениями из полости крайней плоти и зуд полового члена и крайней плоти.
Онихомикоз
Себорейный дерматит
ВОЗБУДИТЕЛЬ: дрожжеподобный грибок Pityrosporum(?)
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: эритематозные бляшки без четких границ, покрытые жирными корочками, располагающиеся на волосистой части головы, на лице, за ушными раковинами, на туловище и, иногда, в области лобка.
Себорейный дерматит
Себорейный дерматит
Себорейный дерматит
ДИАГНОСТИКА: типичные клинические проявления.
ЛЕЧЕНИЕ: - Кортикостероиды местно; - Лечебные шампуни.
Дерматомикозы
ФОРМЫ:
- дерматомикоз гладкой кожи (tinea corporis);
паховый дерматомикоз (tinea cruris);
дерматомикоз стоп (tinea pedis);
онихомикоз (tinea unguium);
дерматомикоз волосистой части головы (tinea capitis).
Клиническая стадия III по системе ВОЗ (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004)
- Потеря веса более 10% от исходного
Диарея неясной этиологии длительностью более 1 месяца
Лихорадка неясной этиологии (постоянная или рецидивирующая) длительностью более 1 месяца
Кандидоз полости рта (молочница)
Волосатая лейкоплакия рта
Туберкулез легких
Тяжелые бактериальные инфекции (например, пневмония, гнойный миозит)
И/или 3 уровень функциональных возможностей: в течение последнего месяца пациент проводил в постели менее 50% дневного времени
Клиническая стадия IV по системе ВОЗ (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004)
- ВИЧ-кахексия: потеря веса более 10% от исходного и либо хроническая (более 1 месяца) диарея неясной этиологии, либо хроническая слабость в сочетании с длительной (более 1 месяца) лихорадкой неясной этиологии
Пневмоцистная пневмония
Церебральный токсоплазмоз
Криптоспоридиоз с диареей длительностью более 1 месяца
Внелегочный криптококкоз
Цитомегаловирусная инфекция с поражением любых органов, кроме печени, селезенки и лимфатических узлов (например, ретинит)
Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса, с поражением внутренних органов или хроническим (более 1 месяца) поражением кожи и слизистых оболочек
Токсоплазмоз
Причина: латентная инфекция, вызванная Toxoplasma gondii.
У ВИЧ-инфицированных токсоплазмоз чаще всего протекает в форме энцефалита или диссеминированной инфекции.
Частота: в отсутствие профилактики развивается у 30% больных СПИДом с латентной инфекцией, вызванной T. gondii (подтверждается серологическим исследованием).
Проявления токсоплазмоза
Токсоплазмоз можно заподозрить по клинической картине:
- нарушения сознания;
лихорадка;
эпилептические припадки;
головные боли;
очаговая неврологическая симптоматика, включая парезы и параличи (в том числе черепных нервов), двигательные нарушения, расстройства координации движений, выпадение полей зрения, афазию;
число лимфоцитов CD4 <100 мкл-1 – у более чем 80% больных.
Диагностика токсоплазмоза
КТ или МРТ головы: множественные кольцевидные очаги.
Если КТ и МРТ недоступны, в диагностике помогает выявление IgG к возбудителю (серологические реакции на антитела к T. gondii положительны более чем в 95% случаев).
ПЦР на T. gondii в СМЖ обладает чувствительностью 50% и специфичностью 100%.
Диагноз можно подтвердить гистологическим исследованием биоптата головного мозга.
Как правило, лечение позволяет быстро добиться значительного улучшения.
Церебральный токсоплазмоз
Церебральный токсоплазмоз
Церебральный токсоплазмоз
Инфекции, вызываемые ВПГ
Часто встречаются в клинической практике.
Типичные герпетические высыпания обычно представлены везикулами и болезненными поверхностными эрозиями, располагающимися вокруг рта, на крыльях носа, губах и половых органах.
За первичным эпизодом герпеса часто следуют рецидивы.
У лиц с иммунодефицитом поражения могут быть обширными и персистирующими, может также произойти диссеминация инфекции.
При диссеминации инфекции возможны поражения легких, пищевода и ЦНС с развитием менингита и менингоэнцефалита.
Инфекции, вызываемые ВПГ ВПГ менингоэнцефалит
ВПГ может также вызывать менингоэнцефалит и менингит.
ВПГ энцефалит характеризуется возникновением множественных очагов поражения головного мозга, которые можно увидеть с помощью КТ.
Схема первого ряда:
- ацикловир, 10 мг/кг каждые 8 часов в/в в течение 14-21 суток
ИЛИ
Схема второго ряда:
фоскарнет (при подозрении на устойчивость к ацикловиру), 40 мг/кг каждые 8-12 часов в/в в течение 14 суток.
Цитомегаловирусная инфекция
- Поражение ЦНС (включая ЦМВ ретинит, ЦМВ энцефалит)
Хроническая диарея
Поражение легких
Цитомегаловирусный энцефалит
Причина: цитомегаловирус + число лимфоцитов CD4 <50 мкл-1 .
Частота: < 0,5% среди больных СПИДом.
Клиническая картина: быстро прогрессирующая спутанность сознания, симптомы поражения черепных нервов, нистагм, атаксия, головная боль + лихорадка ± цитомегаловирусный ретинит.
Диагностика:
МРТ выявляет перивентрикулярные сливные очаги с усилением контраста.
ПЦР на цитомегаловирус в СМЖ обладает чувствительностью >80% и специфичностью 90%.
Выделить культуру ЦМВ из СМЖ обычно не удается.
Лечение: ганцикловир, фоскарнет или оба препарата, в/в.
Криптококковый менингит
Частота: 8-10%.
Клиническая картина: лихорадка, головная боль, тревожность (75%); реже - нарушения зрения, ригидность затылочных мышц, симптомы поражения черепных нервов, эпилептические припадки (10%); очаговых неврологических симптомов нет.
Число лимфоцитов CD4 <100 мкл-1.
КТ и МРТ: в большинстве случаев в норме.
Диагностика: выделение культуры возбудителя (удается в 95-100% случаев), выявление антигенов (чувствительность и специфичность >95%).
- Окончательный диагноз: выявление антигенов в СМЖ или выделение культуры возбудителя из СМЖ.
Первичная лимфома ЦНС
Причина: почти все случаи обусловлены вирусом Эпштейна-Барр.
Частота: до применения ВААРТ — 2–6%, т. е. в 1000 раз чаще, чем среди населения в целом.
Клиническая картина: очаговые неврологические или общемозговые симптомы.
Число лимфоцитов CD4 обычно <50 мкл-1.
Диагностика:
- МРТ (одиночные или множественные очаги, которые по плотности либо ниже, либо не отличаются от окружающей мозговой ткани, обычно гомогенные, иногда кольцевидные);
Исследование СМЖ на ДНК вируса Эпштейна-Барр обладает специфичностью > 94% и чувствительностью 80%;
Биопсия головного мозга.
Факторы в пользу диагноза «лимфома ЦНС»
1)Типичные изменения на КТ и МРТ
2) Отрицательные серологические реакции на T. gondii.
3) Отсутствие клинического улучшения через 1–2 недели эмпирического лечения токсоплазмоза.
4) Отсутствие лихорадки.
5) Быстрый захват таллия при однофотонной эмиссионной томографии.
Клиническая стадия IV по системе ВОЗ (продолжение) (Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, март 2004
- Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
Любой диссеминированный эндемический микоз
Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких
Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями
Сальмонеллезная септицемия (кроме Salmonella typhi)
Внелегочный туберкулез
Лимфома
Саркома Капоши
ВИЧ-энцефалопатия
И/или 4 уровень функциональных возможностей: в течение последнего месяца пациент проводил в постели более 50% дневного времени
Причина: активация JC-вируса (широко распространен) у пациентов с иммунодефицитом.
Частота: 1-2% среди больных СПИДом.
Клиническая картина: расстройства мышления, выпадение полей зрения, гемипарезы, нарушения речи, снижение координации движений – в отсутствие лихорадки.
Число лимфоцитов CD4 обычно составляет 35-100 мкл-1, но у 7-25% пациентов превышает 200 мкл-1.
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (продолжение
Диагностика
- МРТ выявляет неконтрастируемые очаги пониженной плотности в белом веществе головного мозга без признаков отека;
Исследование СМЖ на JC-вирус методом ПЦР обладает чувствительностью 80% и специфичностью 95%.
Лечение: эффективное лечение пока не найдено.
Прогноз: средняя продолжительность жизни после появления первых симптомов составляет 1–6 месяцев.
СПИД-деменция (атрофия коры и желудочков)
Кандидозный эзофагит
Рентгенография пищевода с барием, видна грубая неровность контура пищевода.
В 1993г. Центром по контролю за заболеваниями (CDC, США) принята классификация, связывающая клинические и иммунологические признаки ВИЧ-инфекции.
Она включает 3 категории клинические (А, В, С) и 3 – иммунологические (CD4-клетки)
Классификация по числу CD4-клеток
> 500/мм3
200-499/мм3
< 200/мм3
Клинические категории
Клиническая категория А
Бессимптомная ВИЧ-инфекция
Стойкая генерализованная лимфоаденопатия(размер узлов в двух или более внепаховых участках тела составляет по крайней мере 1 см в диаметре, в течение более 3 мес)
Острое (первичное) ВИЧ-заболевание
Клинические категории
Клиническая категория В
Симптоматическое состояние, но ни А , ни С. Например, бациллярный ангиоматоз; вульвовагинальный кандидоз, стойкий (более 1 мес, плохо поддается лечению; орофарингеальный кандидоз; тяжелая цервикальная дисплазия или карцинома in situ; конституциональные признаки, например, лихорадочное состояние (38,5 С), диарея более 1 мес. Все это следует объяснять ВИЧ-инфекцией или оно является клиническим течением заболевания, на фоне ВИЧ.
Клинические категории
Клиническая категория С
Кандидоз: пищевода, трахеи, бронхов
Кокцидоидомикоз, внелегочной
Криптококкоз, внелегочной
Цервикальный рак, иназивный
Хронический кишечный криптоспоридиоз (> 1 мес)
Цитомегаловирусный ретинит или ниличие ЦМВ в других органах исключая печень , селезенку, лимфатические узлы
ВИЧ-энцефалопатия
Простой герпес с язвами на коже и слизистых оболочках (> 1 мес)
Генитальный герпес
Клиническая категория С (продолжение)
Гистоплазмоз, диссеминированный, внелегочной
Хронический изоспориаз, > 1 мес
Саркома Капоши
Лимфома: Беркита. Иммунобластная, первично в головном мозге
Инфицирование M.avium или M.kansasii, внелегочное
Инфицирование M.tuberculosis (легочное или внелегочное)
Клиническая категория С (продолжение)
Пневмонии, вызванные Pneumocystis carinii
Возвратная пневмония (2 эпизода за 1 год)
Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия
Возвратная бактериемия, вызванная Salmonella
Церебральный токсоплазмоз
Синдром истощения, вызванный ВИЧ (кахексия)
ВИЧ кахексия
Саркома Капоши
Саркома Капоши и пиодермия
Саркома Капоши
Клинико-лабораторные категории ВИЧ-инфекции
| Количество CD4 Клиническая категория | >500/мм3 или >29% всех лимфоцитов (1) | 200-499/мм3 или 14-28% всех лимфоцитов (2) | <200/мм3 или <14% всех лимфоцитов (3) |
| A | A1 | A2 | A3 |
| B | B1 | B2 | B3 |
| C | C1 | C2 | C3 |