1   2   3   4   5   6   7   8
Ім'я файлу: 03251126_stabilna_stenokardiya_i_bezb_ishemiya.doc
Розширення: doc
Розмір: 1688кб.
Дата: 09.11.2020
скачати

Тема: "ВЕДЕННЯ ПАЦІЄНТА ЗІ СТАБІЛЬНОЮ СТЕНОКАРДІЄЮ

ТА БЕЗБОЛЬОВОЮ ФОРМОЮ ІХС"
Актуальність. В Україні у 2008 р. поширеність стенокардії складала 8400 випадків на 100 тис. осіб, з них серед населення працездатного віку – 3890 випадків (за даними Центру медичної статистики при МОЗ України, 2008). Смертність складала 18,7 випадків на 10 тис. осіб. За даними епідеміологічних досліджень, розповсюдженість стенокардії зростає з віком: у жінок з 0,1-1% для 45-54 років до 10-15% для 65-74 років, у чоловіків відповідно з 2-5% до 10-20% [ЄТК, 2006]. Дані Фремінгемського дослідження показали, що у хворих з вперше виявленими клінічними ознаками стабільної стенокардії частота виникнення нефатального інфаркту міокарда і смертності від ІХС протягом 2-х років складала для чоловіків відповідно 4,3% і 5,5%, а для жінок – 6,2% і 3,8%. У зв'язку з високою поширеністю даної патології актуальним є удосконалення діагностики, лікування і профілактики цього захворювання з метою покращення прогнозу у таких хворих.

Ціль заняття: навчити студентів сучасній тактиці ведення хворого із стабільною стенокардією та безбольовою формою ІХС шляхом застосування на практиці сучасних стандартів діагностики, диференціальної діагностики, лікування, оцінки прогнозу та вторинної профілактики при цих захворюваннях в ході курації пацієнтів з синдромом стенокардії та безбольової форми ІХС в умовах стаціонару.

Студент повинен знати:

  1. Визначення поняття "стенокардія".

  2. Етіологію, фактори ризику та патогенез, класифікацію стабільної стенокардії, стенокардії Принцметала, безбольової форми ІХС.

  3. Діагностичне значення даних клінічного, інструментального і лабораторного обстеження для визначення етіології стенокардії та оцінки ризику.

  4. Обов'язковий мінімум лабораторного та інструментального обстеження хворих зі стабільною стенокардією, стенокардією Принцметала, безбольовою формою ІХС.

  5. Принципи немедикаментозного і медикаментозного лікування хворих із стабільною стенокардією та сучасних методів реваскуляризації міокарда.

  6. Препарати, що використовуються при лікуванні стенокардії ( - адреноблокатори, антагоністи кальцієвих каналів, нітрати, інгібітори Іf каналів, агоністи калієвих каналів, антитромбоцитарні засоби, статини, інгібітори АПФ, метаболічні засоби), показання та протипоказання до їх призначення.

  7. Сучасні рекомендації щодо лікування стабільної стенокардії, стенокардії Принцметала, безбольової форми ІХС.

  8. Лікувальну тактику при нападі стенокардії.

  9. Стратифікацію серцево-судинного ризику, прогноз та працездатність хворих із стабільною стенокардією, стенокардією Принцметала, безбольовою формою ІХС.

  10. Первинну та вторинну профілактику при стабільній стенокардії, стенокардії Принцметала, безбольовій формі ІХС.

Студент повинен вміти:

  1. Проводити опитування та фізикальне обстеження хворого зі стабільною стенокардією, стенокардією Принцметала, безбольовою формою ІХС.

  2. Реєструвати ЕКГ у 12 відведеннях та її інтерпретувати.

  3. Складати план обстеження хворого зі стенокардією та безбольовою формою ІХС, обґрунтовувати застосування основних неінвазивних та інвазивних методів обстеження з метою диференційної діагностики стенокардії, стратифікації серцево-судинного ризику.

  4. На підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстеження проводити диференціальний діагноз, обґрунтовувати та формулювати діагноз при стабільній стенокардії напруги, варіантній стенокардії, безбольових формах ІХС.

  5. Призначати немедикаментозне та медикаментозне лікування, проводити вторинну профілактику при стабільній стенокардії, вазоспастичній стенокардії та безбольових формах ІХС.

  6. Діагностувати та надавати допомогу при нападі стенокардії.

  7. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципи фахової субординації.

Заняття проходить у вигляді роботи студентів у складі малих бригад у ліжка хворого зі стабільною стенокардією, вазоспастичною стенокардією, безбольовою формою ІХС. Згідно наскрізної навчальної програми "Внутрішня медицина" для вищих медичних закладів III-IV рівнів акредитації, організація навчального плану має забезпечити участь студента у веденні 4 пацієнтів з стабільною стенокардією, вазоспастичною стенокардією та безбольовою формою ІХС. Під час курації хворих студент користується відповідним Протоколом та заповнює картки пацієнтів (див. додаток 1).
Протокол обстеження, встановлення діагнозу, лікування та профілактики при стабільній стенокардії напруження, стенокардії Принцметала, безбольовій формі ІХС відповідно до стандартів доказової медицини на підставі рекомендацій Європейського товариства кардіологів (ЄТК, 2006), Української асоціації кардіологів (УАК, 2007)


Розділ діяльності

Керівництва до дій

Привітання

Привітайтеся та відрекомендуйтеся хворому

Знайомство

Зберіть паспортні дані хворого (П.І.Б., стать, вік, місце проживання, місце роботи та спеціальність)

Скарги хворого на момент обстеження

-Визначте та деталізуйте скарги хворого.

При визначенні скарг хворого зверніть увагу на наявність дискомфорту або болю за грудиною. З'ясуйте характер болю

  1. давлячий,

  2. пекучий,

  3. стискаючий.

Наявність характерної іррадіації болю:

    1. в плече, в руку, аж до кисті, (інколи в обидві), ліву лопатку,

    2. в
      рідше
      спину,

    3. в шию,

    4. в нижню щелепу і зуби,

Наявність атипової клініки стенокардії:

    1. болю у місцях іррадіаціїї ( між лопатками, під лівою лопаткою, в нижній щелепі в лівій руці),

    2. напади оніміння лівої кисті,

    3. напади нестачі повітря,

    4. angina decubitas (у хворих з лівошлуночковою недостатністю в горизонтальному положенні).

Визначте наявність зв’язку болю з фізичним або емоційним навантаженням, виникненням в холодну та вітряну погоду, після споживання великої кількості їжі.

Встановіть тривалість больового нападу: приблизно 5-10 хв., (не більше 15 хв.), поведінку хворого під час нападу (зупиняється, продовжує йти); чи супроводжується напад слабкістю, нудотою, тривогою.

Які лікарські засоби хворий використовує з метою припинення нападу, які з них ефективні, чи зникає біль через 1-2 хв. після припинення навантаження або сублінгвального прийому нітрогліцерину.


Діагностичні критерії (ЄТК, 2006):

1. Типова стенокардія

2. Атипова (можлива) стенокардія
3. Некардіальний біль в грудній клітині



Характерні ознаки:

  • загрудинний дискомфорт має специфічний характер і тривалість;

  • виникає під час фізичного навантаження або емоційного стресу;

  • зникає у стані спокою та/або після прийому нітрогліцерину.


Має дві з вищезазначених ознак.

Немає жодної або наявна одна з вищезазначених ознак.

Індивідуальний та сімейний анамнез, опитування за органами та системами

(схема 2)

Виясніть динаміку захворювання, проведіть опитування за органами та системами.

При опитуванні зверніть увагу на відомості відносно:

  1. Віку, у якому виникла стенокардія;

  2. Наявності перенесених інфарктів міокарда, нестабільної (прогресуючої) стенокардії.

  3. Наявності транзиторних порушень ритму і провідності серця;

  4. Наявності ознак хронічної серцевої недостатності у хворих з перенесеним інфарктом міокарду:

  • задишки, втомлюваності, серцебиття, важкості у правому підребер'ї, набряків нижніх кінцівок.

  1. Наявності факторів ризику:

А. Що не модифікуються:

  • вік (чоловіки  45 років, жінки  55 років),

  • обтяжена спадковість.

B. Що модифікуються:

  • артеріальної гіпертензії;

  • цукрового діабету;

  • куріння;

  • ожиріння;

  • гіподинамія;

  • гіперхолестеринемія.

С. Інші фактори ризику:

  • фібриногену;

  • гомоцистеїну;

  • інсулінорезистентність;

  • м етаболічний синдром;

  • рівень антиоксидантів.

  1. Наявність чинників, що можуть сприяти розвитку стенокардії:

  • анемії;

  • тахіаритмії;

  • тиреотоксикозу;

  • підвищення температури тіла;

  1. Наявності АГ, вад серця (зокрема, аортального клапану), ураження аорти (аортиту), гіпертрофічної кардіоміопатії.

  2. наявності симптомів, що можуть свідчити про атеросклеротичне ураження периферичних артерій:

  • переміжна кульгавість;

  • похолодання кінцівок.

  1. Попереднього лікування:

  • препаратів, які використовувались регулярно;

  • ефективність попереднього лікування;

  • побічних ефектів при попередній терапії.




Фізикальне обстеження

При обстеженні хворого оцініть:

  1. масу тіла, індекс маси тіла (ІМТ) за формулою: маса тіла(кг)/зріст2 (м);

  2. окружність талії;

При обстеженні хворого зверніть увагу на наявність:

1. ознак хронічної серцевої недостатності у хворих з попереднім інфарктом міокарду:

  • задишки, серцебиття; набряків на нижніх кінцівках, набрякання і пульсації яремних вен, збільшення печінки і асциту;

2. ознак атеросклеротичного ураження периферичних артерій:

  • похолодання кінцівок;

  • відсутність, ослаблення або асиметрія пульсу.

Визначте характеристики пульсу.

Виміряйте АТ на обох руках (див. методику вимірювання в темі "Ведення пацієнта з артеріальною гіпертензією").

При проведенні пальпації та перкусії зверніть увагу на локалізацію верхівкового поштовху, його характеристики, розміри серця.

При проведенні аускультації перевірити наявність:

  1. минущих ІІІ –IV додаткових тонів; систолічного шуму на верхівці (шум мітральної регургітації) при розвитку дилатації лівого шлуночка у хворих з попереднім інфарктом міокарду;

  2. порушення серцевого ритму.




План обстеження

(схема 2)

Складіть план обстеження хворого з метою діагностики, диференційної діагностики, діагностики наявних ускладнень, стратифікації ризику з урахуванням обов'язкових методів, а також додаткових методів обстеження, показаних конкретному пацієнту (див. далі)


Методика реєстрації ЕКГ

Електрокардіограма (ЕКГ) — це запис коливань різниці потенціалів, що виникають на поверхні збудливої тканини або провідного середовища, що оточує серце при розповсюдженні хвилі збудження по серцю. Для отримання якісного запису ЕКГ потрібно ретельно дотримуватись деяких загальних правил її реєстрації.

ЕКГ реєструють в спеціальному приміщенні, яке не повинно знаходитись близько від джерел електричних полів: електромоніторів, фізіотерапевтичних та рентгенівських кабінетів, розподільних електрощитів, тощо. Кушетка повинна знаходитись на відстані не менше 1,5 – 2 м від проводів електромережі. Доцільним є екранувати кушетку, підклавши під пацієнта-ковдру з вшитою металевою сіткою, яка повинна бути заземлена. Дослідження проводиться після 15-20 хвилинного відпочинку і не раніше, ніж через 30 хвилин після прийому їжі. Хворий повинен бути до поясу роздягнений, гомілки також повинні бути звільнені від одягу. Запис ЕКГ звичайно проводиться в лежачому положенні на спині, що дозволяє досягти максимального розслаблення м'язів хворого.

Накладіть на внутрішню поверхню гомілок та передпліч в їх нижній третині за допомогою гумових стрічок 4 пластинчастих електроди, а на груди встановіть 1 чи декілька (при багатоканальному записі) грудних електродів, використовуючи гумову грушу-присоску. Для поліпшення якості ЕКГ та зменшення кількості наведених струмів забезпечте гарний контакт електродів із шкірою. Знежирите шкіру спиртом в місцях накладання електродів; при значному оволосінні шкіри змочіть місця накладання електродів мильним розчином; вкрийте електроди шаром спеціального тонкопровідного гелю, який дозволяє максимально знизити міжелектродний опір. До кожного електроду на кінцівках та на грудній клітині приєднайте провід, що йде від електрокардіографа та який має визначений колір: права рука - червоний, ліва рука - жовтий, ліва нога -зелений та права нога - чорний, грудний електрод - білий колір. Якщо електрокардіограф 6-ти канальний, який дозволяє одночасно реєструвати ЕКГ в 6 грудних відведеннях, до V1, підключіть провід, що має червоний колір, до V2 - жовтий, до V3 - зелений, до V4 - коричневий, до V5 - чорний і до V6 - синій або фіолетовий. Грудні відведення, що були запропоновані Wіlson в 1934 році мають наступну локалізацію:

  • V1 - активний електрод, який встановіть в четвертому міжребер'ї по правому краю грудини;

  • V2 - активний електрод, який встановіть в четвертому міжребер'ї по лівому краю грудини;

  • V3 - активний електрод, який знаходиться між другим і четвертим електродом, приблизно на рівні четвертого ребра по лівій парастернальній лінії;

  • V4 - активний електрод, який встановіть в п'ятому міжребер'ї по лівій грудинно-ключичній лінії;

  • V5 - активний електрод, який розмістіть на тому ж горизонтальному рівні, що і V4 по лівій пахвовій лінії;

  • V6 - активний електрод, який встановіть по лівій серединнопахвовій лінії на тому ж горизонтальному рівні, що і електроди відведень V4 та V5.




Перед тим, як розпочати запис ЕКГ, на всіх каналах електрокардіографа встановіть однакове підсилення електричного сигналу. Для цього в кожному електрокардіографі є можливість подачі на гальванометр стандартної калібровочної напруги, яка дорівнює 1 mV. Звичайно підсилення кожного з каналів підбирається таким чином, щоб напруга 1 mV викликала відхилення гальванометра та реєстраційної системи, яке дорівнює 10 мм. Для цього в положенні перемикача відведень «0» відрегулюйте посилення електрокардіографа та зареєструйте калібровочний мілівольт. При необхідності можна змінити підсилення: зменшити при дуже великій амплітуді зубців ЕКГ (1 mV = 5мм) або збільшити при їх малій амплітуді (1 mV = 15 або 20 мм).

Запис ЕКГ здійснюйте при спокійному диханні. Спочатку запишіть ЕКГ в стандартних відведеннях (І, II, IIІ), потім в підсилених відведеннях від кінцівок (аVR, аVL, аVF) та грудних відведеннях (V1 - V6). В кожному відведенні записуйте не менше, ніж 4 серцеві цикли РQRST. ЕКГ реєструйте при швидкості руху паперу 50 ммс-1 . Меншу швидкість (25 ммc-1) використовують при необхідності більш довготривалого запису ЕКГ, наприклад, для діагностики порушень ритму. Зразу ж після закінчення дослідження на паперовій стрічці запишіть прізвище, ім'я та по-батькові пацієнта, його вік, дату та час дослідження.


Лабораторне та інструментальне дослідження

обов'язкові методи (АКУ, 2007; ЄТК, 2006)

(схема 2)


  1. Оцініть рівні:

  • глюкози натще;

  • гемоглобіну та гематокриту;

  • загального холестерину (ХС), холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ), холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ), тригліцеридів у сироватці крові. Цільовий рівень загального холестерину  4,5 ммоль/л, ХС ЛПВЩ  1 ммоль/л для чоловіків і  1,3 ммоль/л для жінок, а ХС ЛПНЩ  2,5 ммоль/л, у осіб високого ризику: обтяжена спадковість, цукровий діабет, інфаркт міокарду або інсульт в анамнезі – 1,8 – 2,0 ммоль/л, тригліцеридів  2,5 ммоль/л;

  • загального білірубіну, АЛТ, АСТ;

  • креатиніну, калію, натрію у сироватці крові.

  1. Проаналізуйте загальний аналіз сечі.

  2. Проаналізуйте ЕКГ у 12 відведеннях (у стані спокою та під час ангінозного нападу), зверніть увагу на наявність :

  • горизонтальної або косонисхідної депресії сегмента ST (субендокардіальна ішемія) 1 мм, або елевації сегменту ST  1 мм (субепікардіальна ішемія, що характерна для вазоспастичної стенокардії);

  • ознаки рубцевих змін перенесених ІМ (патологічний Q, негативний T);

  • порушення ритму та провідності серця;

  • ознаки гіпертрофії лівого шлуночку (при супутній артеріальній гіпертензії);

  • неспецифічні зміни сегмента ST і зубця Т (негативний, низькоамплітудний, двохфазний).

  1. Проаналізуйте дані рентгенографії органів грудної клітки. Зверніть увагу на наявність ознак ураження легень, кардіомегалії.

  2. Проаналізуйте результати ЕхоКГ у стані спокою і зверніть увагу на наявність:

  • регіонарних порушень скоротливості ЛШ, транзиторних (зона гіпо/акінезії під час нападу стенокардії) чи постійних (в зоні післяінфарктного кардіосклерозу), хронічної аневризми лівого шлуночку;

  • ознак систолічної та/або діастолічної дисфункції лівого шлуночку;

  • гіпертрофії лівого шлуночку (при супутній артеріальній гіпертензії, аортальному стенозі, гіпертрофічній кардіоміопатії).

  1. Проаналізуйте результати тесту з дозованим фізичним навантаженням –велоерометрії або тредміл-тесту (за його наявності в історії хвороби), фармакологічних проб.

Тест з дозованим фізичним навантаженням (велоергометрія або тредміл-тест, рис. 1, рис.2):

    1. позитивний – поява під час фізичного навантаження ознак субендокардіальної ішемії на ЕКГ, що супроводжується або ні типовим ангінозним нападом;

    2. негативний – за умови досягнення субмаксимальної ЧСС (85-90%) та відсутності змін на ЕКГ;

    3. неінформативний – тест, що був припинений до досягнення хворим субмаксимальної ЧСС внаслідок кардіалгії, задишки, значного підвищення АТ, порушення ритму та провідності, тощо, при відсутності ішемічних змін на ЕКГ.

Абсолютні протипоказання до проведення тесту:

      • інфаркт міокарда перші 2 доби,

      • нестабільна стенокардія високого ризику,

      • шлуночкові порушення ритму, що загрожують життю та не контролюються медикаментозно,

      • симптомний аортальний стеноз,

      • ХСН ІІІ – IV ФК,

      • тромбози та тромбоемболії,

      • гострий міокардит або перикардит,

      • розшарування аорти,

      • гостре порушення мозкового кровообігу.

І ФК стенокардії – ознаки ішемії з'являються у хворого при навантаженні  125 Вт або  9 Мет.

ІІ ФК стенокардії – хворий виконує навантаження 100 – 125 Вт або 6 – 9 Мет.

ІІІ ФК стенокардії – хворий виконує навантаження 50 – 100 Вт або 4 – 6 Мет.

ІV ФК стенокардії – хворий виконує навантаження < 50 Вт або < 4 Мет.

  1. Проведіть аналіз даних, отриманих при обстеженні хворого за допомогою методів лабораторної і інструментальної діагностики (при їх наявності в історії хвороби).

8. Проаналізуйте результати рентгеноконтрастної коронаровентрику-лографії (КВГ). КВГ показана при:

  • стабільній стенокардії напруження ІІІ – IV ФК для вирішення питання про реваскуляризацію міокарда;

  • усі випадки перенесеної шлуночкової тахікардії та раптової клінічної смерті;

  • відновлення стенокардії у ранні терміни після хірургічної реваскуляризації (високий ризик рестенозів);

  • в неінформативних випадках після неінвазивного обстеження у хворих з високою вірогідністю ІХС.




Лабораторне та інструментальне дослідження

(додаткові методи) (ЄТК, 2006; АКУ, 2007)

(схема 2)

Проведіть аналіз даних обстеження:

  1. Коагулограми;

  2. Добового моніторингу ЕКГ (показаний при підозрі на наявність порушень серцевого ритму, можливій вазоспастичній стенокардії);

  3. Стрес-ЕхоКГ з добутаміном та дипіридамолом. Тест з добутаміном, дипіридамолом вважається позитивним у разі появи ішемічних змін на ЕКГ і зон гіпо/акінезії одного і більше сегментів лівого шлуночка;

  4. Фармакологічних проб, що провокують коронароспазм (з ацетилхоліном, ергометрином);

  5. Перфузійної сцинтіграфії міокарда з 201Tl або 99mTc (виявлення гіпоперфузії міокарда, що характеризується регіонарним зниженням накопичення радіонукліду);

  6. Мультиспіральної комп'ютерної томографії (виявлення відкладань кальцію в коронарних артеріях і кількісне визначення поширеності кальцинозу). Застосовується як скринінг метод – виявлення пацієнтів з підвищеним ризиком клінічно значущої ІХС. Відсутність кальцинатів не виключає гемодинамічно значущий атеросклероз. Рутинне проведення для дагностики стабільної стенокардії не рекомендується.

  7. Мультиспіральна комп'ютерна томографія з контрастуванням коронарних артерій шляхом внутрішньовенного болюсного введення контрасту. Рекомендується застосовувати у хворих з низькою ( 10%) ймовірностю ІХС за даними клінічної картини і сумнівними пробами навантажувальних тестів або стрес-тестів.

  8. Магнітно-резонансної томографії (візуалізація просвіту аорти, коронарних артерій) з використанням болюсного внутрішньовенного введення контрастів на основі гадолінія.

  9. Внутрішньосудинного ультразвукового дослідження коронарних артерій (використовується для оцінки розміру і структури бляшки в коронарних артеріях).

  10. Оцініть рівні:

    • маркерів некрозу міокарду (при підозрі на гострий коронарний синдром);

    • рівнів гормонів щитовидної залози;

    • тесту з навантаженням глюкозою.




  1   2   3   4   5   6   7   8

скачати

© Усі права захищені
написати до нас