Ім'я файлу: 03251751_gipotenziya.doc
Розширення: doc
Розмір: 97кб.
Дата: 01.04.2020
скачати




Тема: Ведення пацієнта Із СИНКОПЕ ТА ТРАНЗИТОРНОЮ артеріальною гіпОтензією
Актуальність. Синкопе відмічаються досить часто, ними обумовлено 6% госпіталізацій та 3% звернень в приймальні відділення. Завжди слід знайти причину для синкопе. Це дозволяє запобігти повторним епізодам, знизити ризик ускладнень. Найбільш небезпечні кардіогенні синкопе. Трирічна смертність в даній групі може складати близько 30%. Виявлення та своєчасне лікування таких хворих дозволяє покращити прогноз.

Ціль заняття: навчити студентів сучасній тактиці ведення хворого з синкопальними станами та транзиторною артеріальною гіпотензією шляхом застосування на практиці сучасних стандартів діагностики, диференціальної діагностики, оцінки прогнозу та вторинної профілактики при різних варіантах цього синдрому в ході курації пацієнтів в умовах стаціонару.

Студент повинен знати:

  1. Визначення поняття «синкопе», “транзиторна артеріальна гіпотензія”

  2. Основні причини та патогенез втрати свідомості та транзиторної гіпотензії

  3. діагностичне значення даних клінічного, інструментального та лабораторного обстеження для визначення причини синкопе та оцінки прогнозу

  4. Обов'язковий мінімум інструментальних та лабораторних методів обстеження хворих з синкопе

  5. Інші стани із подібною клінічною симптоматикою та їх диференційну діагностику.

  6. стратифікацію ризику серцево-судинних ускладнень, оцінку прогнозу та працездатність хворих з синкопе та артеріальною гіпотензією

  7. Принципи немедикаментозного та медикаментозного лікування хворих із синкопальними станами обумовленими кардіальними та некардіальними (ятрогенні, ортостатичні, вагальні, внаслідок ураження судин та вегетативної недостатності)

  8. Сучасні рекомендації ЄТК (2009) щодо тактики немедикаментозної та медикаментозної терапії і направлення на хірургічне лікування з урахуванням ризику серцево-судинних ускладнень


Студент повинен вміти:

  1. Проводити опитування та фізикальне обстеження хворого з синкопе різного генезу з метою виявлення вірогідної причини (неврологічної, кардіологічної, ортостатичної артеріальної гіпотензії)

  2. Складати план обстеження хворого з синкопе, обґрунтовувати застосування основних інвазивних та неінвазивних інструментальних, а також лабораторних методів обстеження з метою диференціальної діагностики, уточнення причини, а також оцінки ризику розвитку серцево-судинних ускладнень

  3. На підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстеження проводити диференціальний діагноз з іншими станами (табл. 3, ЄТК, 2009), обґрунтовувати діагноз при основних синкопальних станах (нейрогенному, внаслідок ортостатичної гіпотензії і кардіогенному).

  4. Призначати лікування для профілактики синкопе з урахуванням етіології, ризику серцево-судинного ускладнення.

  5. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципи фахової субординації

Заняття проходить у вигляді роботи студентів у складі малих бригад у ліжка хворого з син копальним станом в анамнезі. Згідно наскрізної навчальної програми "Внутрішня медицина" для вищих медичних закладів III-IV рівнів акредитації, організація навчального плану має забезпечити участь студента у веденні 2 пацієнтів з син копальним станом та/або транзиторною артеріальною гіпотензією. Під час курації хворих студент користується відповідним Протоколом та заповнює картки пацієнтів (див. додаток 1).


Протокол обстеження, встановлення діагнозу, лікування та профілактики син копальних станів на підставі рекомендацій Європейського товариства кардіологів (2009)


Розділ діяльності
Керівництва до дій

Привітання
Привітайтеся та представитеся хворому

Знайомство
Зберіть паспортні дані хворого

Скарги хворого на момент обстеження
Визначте та деталізуйте скарги хворого.

При визначенні скарг хворого зверніть увагу на наявність або відсутність:

  1. скарг, властивих органічним захворюванням серця з серцевою недостатністю (задишка і слабкість при фізичних навантаженнях, ангінозний біль), порушенням серцевого ритму та провідності (серцебиття, перебої в роботі серця, слабкість)

  2. скарг, властивих нейроциркуляторній дистонії (респіраторний синдром, кардіалгії)

  3. скарг, властивих вертебро-базилярній недостатності (запаморочення, шум у вухах).

Індивідуальний анамнез
Визначте наявність зв’язку між втратою свідомості та болем, сечовипусканням, лікарськими засобами, положенням тіла та голови

Сімейний анамнез, опитування за органами та системами

(табл. 1 і 2)
При опитуванні зверніть увагу на відомості відносно клініки епізоду синкопе:

  1. Наявності критеріїв власне синкопе, як короткочасної втрати свідомості, в тому числі зі слів очевидців:

  • в якому положенні тіла виникло синкопе (стоячи, лежачи), під час навантаження або в спокої

  • з чим безпосередньо пов’язане синкопе

  • наявність супутніх факторів

  • наявність передвісників

  • вигляд хворого під час епізоду зі слів очевидців (при можливості): факт падіння на землю, тривалість втрати свідомості, колір і вологість шкіри, характер дихання (наявність храпу), наявність судом, мимовільного сечовипускання/дефекації, прикушування язика

  1. Наявності симптомів ураження внутрішніх органів:

  • серця: серцебиття, ангінозного болю, задишки, набрякання гомілок;

  • мозку та магістральних артерій голови та шиї: запаморочення, погіршення зору, розладів чутливості та/або рухової активності;

  • цукрового діабету;

  • захворювань центральної нервової системи: хвороба Паркінсона, епілепсія.

  1. Випадків раптової смерті в родині

  2. Попереднього лікування:

  • антигіпертензивними препаратами;

  • діуретиками;

  • препаратами, що подовжують QT (антиаритмічні препарати Іа, Іс класів, аміодарон, амітриптилін).

Фізикальне обстеження
При обстеженні хворого зверніть увагу на:

  1. Ознаки ураження серця та наявність серцевої недостатності (акроціаноз, ортопноє, локалізацію та характеристику верхівкового і серцевого поштовху, тахі- та брадикардії, порушення серцевого ритму, шуми в серці, хрипи у легенях, набухання шийних вен, периферичні набряки, збільшення печінки);

  2. Проаналізуйте електрокардіограму в 12 загальноприйнятих відведеннях, оцініть ритм серця, наявність брадикардії, сино-атріальної та атріовентрикулярної блокад, блокад ніжок пучка Гіса,подовження інтервалу QT, гіпертрофії лівого або/та правого шлуночків серця, ознак ішемії міокарда, перенесеного інфаркту міокарда (патологічний зубець Q)

План обстеження та попередній діагноз

(схема 1, 2)
У частини хворих на підставі клінічної картини та ЕКГможна поставити попередній діагноз. Якщо неможна, то оцініть ризик розвитку серцево-судинного ускладнення, з урахуванням якого, визначте показання до проведення окремих додаткових методів інструментального обстеження (див. алгоритм)

Інструментальне дослідження

(рутинні методи, ЕТК, 2009)

  1. Оцініть результати ортостатичної проби

  2. Оцініть результати допплер-ЕхоКГ. Викликати синкопе можуть: стеноз вістя аорти, гіпертрофічна кардіоміопатія, висока легенева артеріальна гіпертензія, тромбоемболія легеневої артерії, розшарування аорти.

  3. Оцініть результати холтеровського моні торування ЕКГ. Діагностичне значення, як причини синкопе мають:

  4. Оцініть показання та результати електро-фізіологічного дослідження.

Показання:

Діагностичне значення, як причини синкопе, мають:

План лікування
Складіть план лікування, тобто вторинної профілактики, виходячи з причини синкопе, який повинен включати немедикаментозну та медикаментозну терапію


Таблиця 1

Лікування синкопе

Етіологія
Лікування

Вазовагальні синкопе
Немедикаментозне (вторинна профілактика)

Двокамерна ЕКС (запобігає виникненню брадикардії)

Ортостатичні запаморочення
Еластичні панчохи, збільшене вживання води та солі

Ситуаційні запаморочення
При запамороченнях, котрі пов’язані із дефекацією – пом’якшуючі проносні (регулакс, сорбитол)

При запамороченнях, котрі пов’язані із сечовипусканням – проводити його сидячи

Синдром каротидного синуса
Не використовувати тісних комірців, хірургічне видалення пухлини каротидного синуса.

В тяжких випадках – імплантація ЕКС

Аритмії та блокади
Антиаритмічні препарати, імплантація ЕКС, в т.ч. кардіовертора


Тести для контролю початкового рівня знань


  1. Для синкопе характерно:

  1. Втрата поступального тонусу

  2. Гіпертрофія ЛШ серця

  3. Тонічні судоми

  4. Крововиливи у сітківку ока

  5. Клонічні судоми




    1. При якому рівні систолічного артеріального характерно розвиток синкопе

  1. 120-139 мм рт.ст.

  2. 140-159 мм рт.ст.

  3. 100-119 мм рт.ст

  4. ≥180 мм рт.ст

  5. ≤ 70 мм рт.ст.




    1. Для якої вади серця найбільш характерне синкопе:

  1. Пролапс мітрального клапану

  2. Стеноз аортального клапану

  3. Недостатність тристулкового клапану

  4. Відкрите овальне вікно

  5. Дефект міжшлуночкової перетинки




    1. Який клінічний симптом дозволяє запідозрити синдром каротидного синусу?

  1. Підвищення переважно систолічного АТ

  2. Провокація поворотом голови

  3. Сімейний характер

  4. Розвиток у чоловіків в молодому віці

  5. Погане перенесення підвищеного АТ




    1. Який симптом дозволяє запідозрити запаморочення, пов’язане із органічним ураженням серця?

  1. Анемія

  2. Гіперкаліємія

  3. Гіперглікемія

  4. Подовження інтервалу QT

  5. Поодинока суправентрикулярна екстрасистолія




    1. Який найбільш важливий метод діагностики синдрома каротидного синуса?

    1. Фентоламіновий тест

    2. Дослідження вмісту катехоламінів та іх метаболітів в плазмі крові

    3. Массаж каротидного синуса

    4. Проба з навантаження глюкозою

    5. Дослідження вмісту катехоламінів та їх метаболітів в сечі




  1. Яке лікування доцільно при рецидивуючий повній АВ блокаді?

      1. Атропіну сульфат підшкірно 0,02 мг/кг

      2. Пероральні препарати калію

      3. Холтерівський моніторинг ЕКГ

      4. Імплантація ЕКС

      5. Бета-адреноблокатори




    1. Для якого з нижчеперерахованих уражень серцево-судинної системи характерні синкопальні стани:

      1. Стенокардія напруження

      2. Артеріальна гіпертензія

      3. Стеноз ниркових судин

      4. Дефект міжпередсердної перетинки

      5. Гіпертрофічна кардіоміопатія




    1. До препаратів для лікування ситуаційних запаморочень відносять:

  1. Регулакс, сорбітол

  2. Інгібітори АПФ

  3. Антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ

  4. Альфа-адреноблокатори

  5. Бета-адреноблокатори


10 На ЕКГ у пацієнта із кардіогенним синкопе в анамнезі характерно:

  1. Синусова аритмія

  2. Р-mitrale

  3. Дельта-хвиля

  4. Синусова тахікардія

  5. Відхилення ЕВС вліво


Правильні відповіді

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

А
Е
В
B
D
С
D
Е
А
С


Тести для контролю кінцевого рівня знань студентів


  1. Хворий, 64 роки, впродовж 2 років відмічає болі за стерниною, пов'язані зі значними фізичними навантаженнями, що іррадіюють у ліву руку та припиняються при прийомі нітрогліцерину. Останній рік відмічає епізоди втрати свідомості. Лікар, який надавав допомогу на до госпітальному етапі відмітив уповільнення пульсу до 30/хв. Під час нападу. Об-но: АТ 160/70 мм рт.ст., частота серцевих скорочень 82 за 1 хв. При фізикальному обстеженні внутрішніх органів патологічні зміни не виявлені. Який метод діагностики слід застосувати у даному випадку?

    1. Обзіданову пробу

    2. Атропінову пробу

    3. Холтерівське моніторування ЕКГ

    4. Калієву пробу

    5. Сцинтіграфію міокарду

  1. У пацієнта, 18 років, вперше відмічений напад серцебиття із запамороченням без зв’язку із фізичним навантаженням. При фізикальному обстеженні: АТ 120/85 мм рт ст., ЧСС 68/хв. З боку внутрішніх органів патології не виявлено. На ЕКГ: ритм синусовий регулярний, нормальне положення ЕВС, R-R 860мс, PQ 80 мс, QRS 130 мс, QT 420 мс. Який метод дозволить підтвердити діагноз?

  1. Проведення тесту толерантності до глюкози

  2. Електроенцефалограма

  3. Визначення катехоламінів та іх метаболітів в крові

  4. Електрофізіологічне дослідження

  5. Визначення калію у сироватці крові



      1. Чоловік, 86 років, впродовж 25 років страждає на гіпертонічну хворобу, систематично не лікувався. Під час гоління раптово втратив свідомість на невелий час (менше 1 хв). На ЕКГ після нападу – відхилення електричної вісі серця ліворуч, критерій Соколова-Лайона 40 мм. Зміни неврологічного статусу та зору не виявлені. Який метод дослідження є актуальним для хворого?

  1. Масаж каротидного синусу

  2. Електрофізіологічне дослідження

  3. Електроенцефалограма

  4. Велоергометрія

  5. Коронаровентрикулографія




    1. Хворий з АГ, 56 років, впродовж тривалого часу приймав фуросемід з метою зниження АТ. При реєстрації ЕКГ виявлений ізоелектричний зубець Т, подовження інтервалу QT. Вранці при зміні положення тіла раптово втратив короткочасно свідомість. Який стан розвинувся у хворого:

  1. Синдром каротидного синуса

  2. Синдром слабкості синусового вузла

  3. Ятрогенна ортостатична гіпотензія

  4. Гострий коронарний синдром

  5. Недостатність мі трального клапану




    1. Хвора, 46 років, запаморочення, яке з’являється при фізичних навантаженнях. В анемнезі хронічна ревматична хвороба серця. Систематичного лікування з дитинства не отримувала. При фізикальном огляді: АТ 105/70 мм рт ст., ЧСС 62/хв. Звертає увагу грубий систолічний шум над всією поверхнею серця, що проводиться на судини шиї. Ваші дії?

  1. Настойка елеутерококка перорально

  2. Направлення на хірургічне лікування

  3. Статини під контролем ліпідограми

  4. Метопролол 50 мг 2 рази на добу

  5. Нітрогліцерин в/в


Правильні відповіді

1
2
3
4
5

С
D
А
С
В


Література:

      1. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC)// European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671 doi:10.1093/eurheartj/ehp298

      2. Внутрішня медицина. Підручник: У 3Т. – Т.1/К.М.Амосова, О.Я.Бабак, В.М.Зайцева та ін.; За ред. проф. К.М.амосової. - К.: Медицина, 2008. – с. 31-67.

      3. Кардиология. Под редакцией Б.Гриффина, ЭТополя//М. «Практика».- 2008.- с.673-689.


Таблиця 2

Клінічні ознаки, що характерні для різних причин синкопе

Після раптового болю, звуку або запаху
Вазовагальне синкопе

Під час або відразу після сечовипускання, кашлю, чхання або дефекації
Ситуаційне синкопе

При переході з горизонтального у вертикальне положення
Ортостатичний синкопе

На фоні вживання антигіпертензивних ліків
Ятрогенне синкопе

Після тривалого стояння
Вазовагальне синкопе

Після фізичного навантаження у спортсменів
Вазовагальне синкопе

При зміні положення тіла (із сидячого в лежаче, нахилі тулуба, повороті на інший бік)
Міксома, тромбоз передсердь

При фізичному навантаженні
Аортальний стеноз, легенева гіпертензія, гіпертрофічна кардіоміопатія

При повороті голови, носінні тісного комірця, голінні надавленні на каротидний синус
Синдром каротидного синусу




скачати

© Усі права захищені
написати до нас