26
В помощь войсковому врачу
Литература
1. Аруин, Л.И. Из 100 инфицированных H. pylori рак желудка воз- никает у двоих. Кто они? Эксп. клин. гастроэнтерол. 2004; 1: 12–8.
2. Воропаева, А.В., Воропаев Е.В., Баранов О.Ю., Платошкин Э.Н.,
Шафранский А.А., Пиманов С.И., Макаренко Е.В. Молекулярно-гене- тическое тестирование мутаций гена 23S pPНК Helicobacter pylori, определяющих резистентность к кларитромицину в Белару-си.//Ме- дикобиологические проблемы жизнедеятельности. – 2010. – № 1(3).
3. Григорьев, П.Я. Рекомендации врачу по лечению больных яз- венной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. ГМЦ МЗ
РФ РГМУ МЗ РФ. 2002; 4 с.
4. Жидков, С.А., Валуев А.М., Шамрук Д.В., Франчук В.В., Куль
И.В. Общие итоги работы медицинской службы Вооруженных сил
Республики Беларусь за 2009 год и задачи на 2010 год // Военная медицина. – 2010. № 1. – С.2–6.
5. Жидков, С.А., Слипченко О.В., Федотов В.Н. Особенности меди- цинского освидетельствования граждан при призыве на срочную военную службу и службу в резерве при весеннем призыве 2009 года (апрель-сентябрь 2009 года) // Военная медицина. – 2010. –
№ 1. С.38–40.
6. Ивашкин, В.Т., Лапина Т.Л. Инфекция H. pylori: современное со- стояние проблемы. РМЖ. 1996; 3: 149–50.
7. Ивашкин, В.Т., Мегро Ф., Лапина Т.Л. Helicobacter pylori: револю- ция в гастроэнтерологии. М.: Триада-Х, 1999.
8. Кучерявый, Ю.А. Инфекция Helicobacter pylori и заболевания поджелудочной железы. Клин. фармакол. тер. 2004; 1: 40–43.
9. Маев, И.В., Вьючнова Е.С., Петрова Е.Г. Побочные действия со- временной антихеликобактерной терапии. Клин. мед. 2002; 6: 7–12.
10. Мараховский, Ю.Х. // Здравоохранение. – 1998. – № 6. –
С.33 –36.
11. Минушкин, О.Н., Зверков И.В., Елизаветина Г.А., Масловский
Л.В. Язвенная болезнь (учебное пособие для врачей). М., 1995.
12. Пиманов, С.И., Лея М., Макаренко Е.В. Маастрихтско-Фло- рентийский консенсус по диагностике и лечению хеликобактерной инфекции: положения и комментарии.//Лечебное дело. – 2012.– С.
17–30.
13. Рекомендации по диагностике Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью и методам их лечения. Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 1998; 1: 105-7.
14. Янович, О.О., Носова Е.Н., Титов Л.П., Дорошко М.В. Анализ генотипов острова патогенности H. pylori и их связь с течением хронических заболеваний желудка // Здравоохранение. – 2010. –
№ 12. – С. 56-62.
15. Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht Consensus Report. Gut 1997; 41: 8–13.
16. Hudson, N, Brydon WG, Eastwood MA et al. Successful H.pylori eradication incorporating a one-week antibiotic regimen. Aliment
Pharmacol Ther 1995; 9: 47–50.
17. Malfertheiner, Р, Megraud F, O'Morain C et al. Current concepts
In the management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht
2–2000 consensus report. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 167–80.
18. Malfertheiner, P., Megraund F., O Morain C. et al. Management of
Helicobacter pylori infection – the Maastricht IV/Florence Consensus
Report//Gut.–Vol. 61.–P. 646–64.
19. Marshall, BJ, Goodwin CS, Warren JR et al. Prospective double blind trial of duodenal ulcer relapse after eradication Campilobacter pylori. Lancet 1998; 36: 1437–42.
Поступила 12.11.2012 г.
В.Н. Бордаков
1
, С.А. Алексеев
2
, О.А. Чуманевич
1
,
Д.И. Пацай
1
, П.В. Бордаков
2
СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ
Государственное учреждение «432 ордена красной звезды главный военный клинический
медицинский центр Вооруженных Сил Республики Беларусь»
1
Кафедра общей хирургии УО «Белорусский государственный медицинский университет»
2
Представлен научный обзор медицинской литературы по этиологии, патогенезу, клинике, методам
диагностики и лечения синдрома длительного сдавления.
Ключевые слова:
синдром длительного сдавления, рабдомиолиз.
V.N. Bordakov, S.A. Alekseev, O.A. Chumanevich, D.I. Patsaj, P.V.Bordakov
CRUSH-SYNDROME
State Establishment «432 Awards of the Red Star the Main Military Clinical Medical Centre of Armed
Forces of the Republic of Belarus»
Department of general surgery of EE « Belarusian State Medical University»
The scientific review of the medical literature on etiology, pathogenesis, clinic, methods of diagnostics
and treatment of crush syndrome is presented
Key words:
Crush syndrome, Rhabdomyolysis.
С
индром длительного сдавления (СДС) – тяжёлое патологическое состояние, возникающее в результате закрытого повреждения больших участков мягких тканей под влиянием большой и /или длительно действующей механической силы cопровождающийся комплексом специфических патологических рас- стройств (шок, нарушения сердечного ритма, ОПН, компартмент-синдром).
Отличительной особенностью данного синдрома является его проявление сразу же после ликвидации воздействия механического фактора.
Первое описание синдрома сделал французский хирург Кеню (Е. Quenu, 1918) во время Первой ми- ровой войны: «Один французский офицер находился в убежище, когда в него попала граната. Во время взрыва бревно упало на его ноги и придавило их та- ким образом, что он не мог двигаться. Через довольно длительный промежуток времени спасательный от- ряд нашел раненого, причем было обнаружено, что обе ноги ниже того места, где лежало бревно, были темно-красного цвета. Раненый находился в хорошем состоянии и энергично направлял деятельность отряда
27
В помощь войсковому врачу
по его спасению. Но едва только бревно было снято с ног, как немедленно развился шок, от которого он впоследствии и погиб».
В годы второй мировой войны, британский ученый
Е. Байуотерс (E. Bywaters), принимая участие в лечении раненых, извлеченных из развалин после бомбежек
Лондона немецкой авиацией, изучил и выделил этот синдром , назвав его «краш-синдром» (от английского слова «crush» – дробить, давить). (он отмечался у 3,5
% пострадавших). Наиболее известными исследовате- лями СДС были А.Я. Пытель (наблюдения за ранеными при бомбежках Сталинграда), М.И. Кузин (землетрясе- ние в Ашхабаде 1948 г.), Э.А. Нечаев, Г.Г. Савицкий
(землетрясение в Армении 1988 г.). Наиболее часто
СДС наблюдается при глобальных катастрофах, тер- роризме (11.09.2001 г. США).
Патогенез СДС связан с массивным поступлением в кровоток из мест сдавления и/или раздавливания тканей миоглобина, гистомина, серотонина, олиго– и полипептидов, калия. что обусловливает развитие по- лиорганной недостаточности.
В следствии механического повреждения, происхо- дит гибель мышечных волокон. Нарушение функциони- рования мембраны миоцитов вызывает перемещение натрия во внутриклеточное пространство, за натрием перемещается жидкость и развивается массивный отёк мышечной ткани. Перемещение жидкости счита- ют определяющим звеном в развитии гиповолемии и гемоконцентраппи. Гиперконцентрация миоглобина в почечных канальцах в условиях кислой среды приводит к формированию нерастворимых глобул, вызывающих внутриканальцевую обструкцию, отток фильтрата в интерстиций и острый канальцевый некроз.
Диагностические критерии СДС
Для постановки диагноза СДС должны быть уста- новлены следующие диагностические критерии:
разрушение большого мышечного массива;
повреждёние/размозжение сегментов, приво- дящее к нарушению сенсорных и моторных стимулов.
В дальнейшем данное состояние усугубляется компар- тмент-синдромом;
миоглобинемия;
миоглобинурия и/или гематурия;
пиковые концентрации креатининкиназы более
1000 ед/л;
Также для СДС харак- терны особенности почеч- ной патологии: олигурия
(продукция мочи менее
400 мл/24 ч), повышение уровня мочевины крови, креатинина сыворотки, мочевой кислоты, калия.
Маркёры интоксикации и прогноза: креатинфосфо- киназа, аланиновая и аспа- рагиновая трансаминаза, миоглобин в крови и моче.
Место катастрофы
Год ката- строфы
Количество пострадавших
Умерло
Развился СДС Нуждались в диализе
Spitak, Armenia
1988 25,000 600 225–385
Northern, Iran
1990
>40,000
?
156
Kobe, Japan
1995 5,000 372 123
Marmara region Turkey
1999
>17,000 639 477
Chi-Chi, Taiwan
1999 2,405 52 32
Gujarat, India
2001 20,023 35 33
Boumerdes, Algeria
2003 2,266 20?
15?
Bam, Iran
2003 26,000 124 96
Kashmir, Pakistan
2005
>80,000 118 65
Классификация
Краш-синдром, согласно МКБ-10, классифици- руется в рубрике ранние осложнения травм (Т79) и обозначается как травматическая анурия, обу- словленная синдромом раздавливания и почечная недостаточность, сопровождающая размозжение.
Однако согласно действующей классификации для кодирования могут использоваться рубрики раздела
«Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин», приведённые ниже, при этом данную категорию относят к повреждению нескольких анатомических областей.
Т04.0 – 04.9. Размозжения, захватывающие не- сколько анатомических областей
Т 04.0. Размозжение головы и шеи.
Т04.1. Размозжение грудной клетки, области жи- вота, нижней части спины и таза.
Т04.2. Размозжение нескольких областей верхней
(их) конечности (ей).
Т04.3. Размозжение нескольких областей нижней
(их) конечности (ей).
Т04.4. Размозжение нескольких областей верхней
(их) и нижней (их) конечности (ей).
Т04.7. Размозжение грудной клетки, живота, ниж- ней части спины и таза и конечности (ей).
Т04.8. Другие сочетания размозжений нескольких областей тела.
Т04.9. Множественные неуточнённые размозже- ния.
Синдром длительного сдавления классифицируют
(Э.$. Нечаев и соавт., 1993 г.):
По виду компрес- сии:
сдавление: различными предметами, грун- том и др.
позиционное раздавливание
По локализации сдавления:
головы;
груди;
живота;
таза;
конечностей (сегментов конеч- ностей).
По сочетанию
СДС с поврежде- нием:
внутренних органов;
костей и суставов;
магистральных сосудов и нервов;
28
В помощь войсковому врачу
По степени тяже- сти:
легкая; средняя;
тяжелая
По периодам клинического течения:
период компрессии посткомпрессионный период ранний (1-3-и сутки)
промежуточный (4-18-е сутки)
поздний (свыше 18 сут.)
По видам пора- жения:
СДС + ожог
СДС + отморожение
СДС + радиационные поражения
СДС + отравление и другие воз- можные сочетания
По развившимся осложнениям:
СДС, осложненный заболевани- ями органов и систем организма
(инфаркт миокарда, пневмония, отек легких, жировая эмболия, перитонит, невриты, психические нарушения и др.);
СДС, осложненный острой ише- мией поврежденной конечности;
СДС, осложненный гнойно-септи- ческими заболеваниями.
В зависимости от обширности и длительности сдав- ления тканей выделяют три степени тяжести течения синдрома (табл. 1).
СДС легкой степени развивается при относительно небольших масштабах и сроках сдавления (например, сдавление предплечья в течение 2-3 часов). Эндо- генная интоксикация может быть незначительной, олигурия купируется через несколько суток. Прогноз
СДС легкой степени при правильном лечении благо- приятный.
СДС средней степени развивается при более обширных участках сдавления конечности сроками до 6 часов. Он сопровождается эндотоксикозом и нарушениями функции почек в течение недели и более после травмы. Прогноз СДС средней тяжести определяется сроками и качеством первой помощи, а также последующего лечения с ранним применением экстракорпоральной детоксикации.
СДС тяжелой степени развивается при сдавле- нии одной или двух конечностей более 6 часов. При
СДС тяжелой степени быстро нарастает эндогенная интоксикация, развивается ОПН и другие жизнео- пасные осложнения. При отсутствии своевременного интенсивного лечения с использованием гемодиализа прогноз неблагоприятен.
Следует отметить, что полного соответствия тяже- сти расстройств функций жизненно важных органов масштабам и длительности сдавления тканей нет.
СДС легкой степени при несвоевременной или не- адекватной медицинской помощи может привести к анурии или другим смертельным осложнениям. С дру- гой стороны, при очень длительных сроках сдавления конечностей (более 2 – 3 сут) СДС может не развиться ввиду отсутствия восстановления кровообращения в некротизировавшихся тканях.
В течение СДС выделяют период компрессии и пост- компрессионный период (Э.А. Нечаев и соав., 1993).
Период компрессии исчисляется временем от мо- мента начала компрессии до ее ликвидации. Наиболее характерными клиническими симптомами данного периода является психическая депрессия, проявля- ющаяся апатией, сонливостью, заторможенностью.
У некоторых больных отмечается психомоторное воз- буждение. Типичны жалобы на боли и чувство распи- рания в сдавленных частях тела, жажду, затрудненное дыхание. При наличии сочетанной травмы будут пре- обладать симптомы ведущей патологии.
В посткомпрессионном периоде СДС выделяют три периода (Э.А. Нечаев и соав., 1993): ранний постком- прессионный период; промежуточный период; поздний
(восстановительный) период.
Ранний посткомпрессионный период СДС (с момен- та освобождения от компрессии до 3-х суток) при СДС средней и тяжелой степени характеризуется преоб- ладанием симптомов травматического шока: имеется выраженный болевой синдром, психоэмоциональный стресс, общая слабость, бледность, нестабильность гемодинамики артериальная гипотония и тахикардия.
Кожа конечности становится напряженной, бледной
Таблица 1. Классификация синдрома длительного сдавления по степени тяжести
Тяжесть течения
Область сдавления конечности
Ориентиро- вочные сроки сдавления
*ыраженность эндотоксикоза
Прогноз
СДС легкой степени
Небольшая (пред- п л е ч ь е и л и г о - лень)
Не более 2-3 часов
Эндогенная интоксикация не- значительная, олигурия устра- няется через несколько суток
При правильном лечении благоприятный
СДС сред- ней тяжести
олее обширные участки сдавления
(бедро, плечо)
С 2-3-х до 6 часов Умеренный эндотоксикоз и
ОПН в течение недели и более после травмы
Определяется сроками и качеством первой помощи и лечения с ранним приме- нением экстракорпоральной детоксикации
СДС тяже- лой степени
Сдавление одной или двух конеч- ностей
олее 6 часов
ыстро нарастает эндогенная интоксикация, развивается
ОПН и другие жизнеопасные осложнения
При отсутствии своевремен- ного интенсивного лечения с использованием гемодиали- за прогноз неблагоприятен
29
В помощь войсковому врачу
или синюшной, холодной наощупь, появляются пузы- ри. Пульсация периферических артерий из-за отека может не определяться, чувствительность и активные движения снижены или отсутствуют.
Вследствие гиперкалиемии регистрируются нару- шения сердечного ритма (иногда вплоть до остановки сердца) (Э. А. Нечаев и соавт., 1993).
Пострадавшие, освобожденные из завалов, жалу- ются на сильные боли в поврежденной конечности, которая быстро отекает. Вследствие выраженного отека тканевое давление в мышцах конечностей, заключенных в костно-фасциальные футляры, может превысить перфузионное давление в капиллярах (40 мм. рт. ст.) с дальнейшим углублением ишемии. Такое патологическое состояние, которое может возникать не только при СДС, обозначают термином компар- тмент-синдром (от англ. «compartment» – футляр, вла- галище) или синдром повышенного внутрифутлярного давления.
При СДС тяжелой степени уже в первые дни раз- виваются почечно-печеночная недостаточность и отек легких (чем раньше появляются признаки анурии, тем они прогностически опаснее).
В первых порциях мочи изменения могут отсутство- вать, но затем из-за выделяющегося миоглобина моча принимает бурую окраску, характеризуется высокой относительной плотностью с выраженным сдвигом рН в кислую сторону. В моче, также, выявляется большое количество белка, эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров.
Промежуточный период СДС начинается с чет- вертых и продолжается до 20 суток. Характеризуется развитием комбинированной интоксикации, обуслов- ленной всасыванием продуктов распада, и нараста- ющей азотемией на фоне сформировавшейся острой почечной недостаточности вплоть до олигоанурии
(снижение темпов почасового диуреза менее 50 мл/
час), значительно выраженной гиперкалиемии и ги- перфосфатемии. Отек поврежденных при СДС конечно- стей сохраняется или еще более нарастает. В мышцах сдавленных конечностей, а также в местах позицион- ного сдавления образуются очаги прогрессирующего вторичного некроза, поддерживающие эндогенную интоксикацию. В ишемизированных тканях легко развиваются инфекционные (особенно анаэробные) осложнения, склонные к генерализации.
Поздний (восстановительный) период (с 20-х суток до 2-3 месяцев после сдавления) характеризуется преобладанием симптомов полиурической фазы ОПН и местных симптомов, обусловленных повреждением мышц и нервов травмированной части тела. Отмечает- ся медленное восстановление функций поврежденных внутренних органов (почек, печени, легких, сердца и др.). Тем не менее, токсические и дистрофические на- рушения в них, а также выраженная иммунодепрессия могут сохраняться длительное время. Основной угро- зой жизни раненых с СДС в этот период является ге- нерализация инфекционных осложнений с развитием сепсиса. Местные изменения выражаются в длительно незаживающих гнойных и гнойно-некротических ра- нах конечностей. Функциональные исходы лечения повреждений конечностей при СДС часто бывают неудовлетворительными: отмечается атрофия и соеди- нительнотканное перерождение мышц, контрактуры суставов, ишемические невриты (табл. 2).
Таблица 2. Периоды синдрома длительного сдав- ления
Периоды
СДС
Сроки развития
Основное содержание
Ранний
1-3 сут
При СДС легкой степени скрытое течение. При средней и тяжелой степе- ни СДС картина травмати- ческого шока
Промежу- точный
4-20 сут
Острая почечная недоста- точность и эндотоксикоз
(отек легких, головного мозга, токсический ми- окардит, Д*С-синдром, парез кишечника, анемия, иммунодепрессия
Поздний
(восста- новитель- ный)
С 4 недели до 2-3 меся- цев после сдавления
*осстановление функций почек, печени, легких и других внутренних орга- нов. *ысокая опасность развития сепсиса
При выборе тактики лечения необходимо учитывать массивность повреждений мышечной массы, длитель- ность компрессии, состояние гемодинамики.
Принципиальные моменты на догоспитальном этапе:
• координация работ со спасателями по извлече- нию пострадавших из завалов;
• диагностические и лечебные подходы аналогич- ны категории пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой;
• защита дыхательных путей от попадания пыли;
• адекватная оксигенация (нет необходимости про- ведения ингаляций высокими концентрациями кислоро- да, достаточно обеспечить адекватный уровень SpO
2
);:
• обеспечение температурного комфорта (согре- вание пострадавшего до нормотермии);
• быстрая доставка в специализированные центры
(максимальное применение авиационного транс- порта);
• инфузионная терапия для устранения гипо- волемии в максимально ранние сроки (с момента обнаружения пострадавших и начала их извлечения из завалов).
Первая и доврачебная помощь
1. Освобождение пострадавших из-под обломков, извлеченне из завалов, вынос в безопасное место.
2. Накладывают асептические повязки на раны пострадавших при сдавлении конечностей;
30
В помощь войсковому врачу
3. В случае наружного кровотечения осуществля- ется его остановка (давящая повязка, жгут);
• вводится обезболивающее;
• при выраженном отеке с поврежденной конеч- ности снимают обувь и срезают одежду;
• выполняется транспортная иммобилизация.
• при сохраненном сознании и отсутствии повреж- дений живота дается обильное питье.
Освобожденным из-под обломков немедленно проводится внутривенное введение кристаллоидных растворов (натрия хлорид 0,9 % – 400 мл.), которое при возможности продолжается в ходе дальнейшей эвакуации. (еще лучше инфузионную терапию начи- нать до освобождения из завала). При подозрении на
СДС внутривенно вводится 4% гидрокарбонат натрия
200 мл («слепая коррекция ацидоза») для устранения ацидоза и ощелачивания мочи, что предупреждает образование солянокислого гематина и закупорку почечных канальцев. Также внутривенно вводится
10% хлорид кальция для нейтрализации токсического действия ионов калия на сердечную мышцу. С целью стабилизации клеточных мембран вводятся большие дозы глюкокортикоидов. Осуществляется также вве- дение обезболивающих и седативных препаратов, симптоматическая терапия.
Перед освобождением пострадавшего из завалов
(или сразу же после извлечения) спасатели наклады- вают жгут выше области сдавления конечности, чтобы предупредить развитие коллапса или остановки серд- ца от гиперкалиемии. Непосредственно после этого обеспечивается вынос пострадавшего для оценки жизнеспособности сдавленного участка конечности врачом. (табл. 3).
Жгут оставляется на конечности (или наклады- вается, если он не был наложен ранее) в следующих случаях:
• разрушение конечности (обширное повреждение мягких тканей более половины окружности конеч- ности, перелом кости, повреждение магистральных сосудов);
• гангрена конечности (дистальнее демаркацион- ной линии конечность бледная или с синими пятнами, холодная, со сморщенной кожей или слущенным эпидермисом;
• чувствительность и подвижность полностью от- сутствуют).
Остальным раненым на раны конечностей прикре- пляются пластырем асептические наклейки (цирку- лярные повязки могут сдавить конечность и ухудшить кровообращение), производится транспортная иммо- билизация. Из-за опасности углубления ишемических расстройств тугое бинтование конечностей у постра- давших с СДС нецелесообразным.
Создание надёжного доступа к сосудам в самом раннем периоде интенсивной терапии определяет успех оказания медицинской помощи (оптимальна постановка центрального катетера сразу после из- влечения, например, из-под обломков). Устранение ги- поволемии достигают ранним назначением стартовой инфузионной терапии в объёме 1000-1500 мл/ч изо- тонического раствора натрия хлорида принципиально важно при условии транспортировки. Соблюдение данных правил снижает вероятность развития ОПН, однако может повысить риск развития инфекционных осложнений.
При достижении необходимого темпа диуреза, форсированный диурез маннитолом и щелочными растворами с объёмом инфузии не менее 8 л/сут- оптимальный после предшествующей олигоанурии.
Цель-поддержание рН мочи на уровне более 6.5. После устранения гиповолемии назначение салуретиков в дозе 2-5 мг/кг массы тела препятствует гиперконцен- трации профильтровавшегося миоглобина и формиро- ванию внутриканальцевой обструкции.
В условиях стационара 5% раствор глюкозы в ком- бинации с другими изоосмолярными кристаллоидными растворами-средство выбора, позволяющее снизить потенциальный вред от введения большого количества натрия. Применение маннитола в данной ситуации позволит уменьшить воздействие на почечную парен- химу и снизить повреждающее действие на мышечную ткань. Однако всё вышеизложенное справедливо к категории взрослых больных.
Основные компоненты медикаментозной терапии для пострадавших с СДС:
• аллопуринол позволяет снизить токсическое действие на миокард высоких сывороточных концен-
Таблица 3. Классификация степени ишемии конечности (по В.А. Корнилову)
Степень ишемии
Клинические признаки
Прогноз
Лечебная тактика
Компенсированная
Сохранены: активные движения, тактильная и болевая чувстви- тельность
Угроза омертвения конечности отсут- ствует
Жгут следует снять
Некомпенсированная
Утрата активных движений, тактильной и болевой чувстви- тельности
Жгут следует снять
Сохранены: пассивные движения
Угроза омертвения конечности в ближайшие 6-12 часов
Жгут следует снять
Необратимая
Невозможность пассивных движений. Мышцы плотные на ощупь.
Необратимый не- кроз конечности
Жгут не снимать, а при его отсутствии наложить.
Ампу- тация проксимальнее жгута
31
В помощь войсковому врачу
траций уратов;
• амилорид способствует уменьшению внутрикле- точной концентрации натрия (см. патофизиологиче- ские механизмы краш-синдрома);
• симптоматическая терапия.
При признаках компартмент-синдрома (напряжен- ный отек конечности с отсутствием пульсации перифе- рических артерий, похолодание кожи, снижение или отсутствие чувствительности и активных движений) показана открытая фасциотомия. Она выполняется из двух-трех продольных разрезов кожи (над каждым костно-фасциальным футляром) длиной не менее 10 –
15 см со вскрытием футляров длинными ножницами на протяжении всего сегмента конечности. Раны после фасциотомии не зашиваются, т.к. при значительном тканевом отеке это может ухудшить кровообращение, а закрываются салфетками с водорастворимой мазью.
Иммобилизация гипсовыми лонгетами.
Показаниями к фасциотомии являются:
1. Выраженный прогрессивный отек конечности.
2. Нарушение тактильной и болевой чувствитель- ности.
3. Отсутствие активных движений в конечности.
4. Неэффективность проводимой детоксикации
5. Гнойная (анаэробная) инфекция.
Следует отметить, что фасциотомия показана до формирования ишемического некроза – в ранние сроки (8-12 ч. после освобождения от сдавления), в более поздние сроки при ней происходит потери ткане- вой жидкости, опасность гепаринизации) превышает пользу от снижения внутрифутлярного давления
Показания к фасциотомии при СДС не должны рас- ширяться, т.к. разрезы создают ворота для раневой инфекции. При отсутствии признаков компартмент- синдрома осуществляется динамическое наблюдение за состоянием конечности.
«Лампасные» разрезы до кости по боковой по- верхности конечности при СДС в настоящее время не применяются.
В случае выявления некроза только части мышц конечности выполняется их иссечение – миэктомия.
Нежизнеспособные конечности с признаками сухой или влажной гангрены, а также ишемического некроза (мышечная контрактура, полное отсутствие чувствительности, при диагностическом рассечении кожи – мышцы темные или наоборот обесцвечен- ные, желтоватые, при надрезе не сокращаются и не кровоточат) – подлежат ампутации выше уровня границы сдавления, в пределах здоровых тканей. При наложенном жгуте ампутация выполняется над жгутом.
Боковые разрезы на формируемой культе конечности используются для контроля жизнеспособности выше- лежащих тканей. Обязательна широкая подкожная фасциотомия культи конечности. Первичные швы на кожу культи не накладываются ввиду угрозы анаэроб- ной инфекции и высокой вероятности образования новых очагов некроза.
При сомнении в нежизнеспособности конечности относительным показанием к срочной ампутации может стать нарастание эндотоксикоза и олигоа- нурии.
Раненым с СДС любой степени тяжести в связи с реальной угрозой ОПН и необходимостью проведе- ния специфических методов детоксикации показана срочная эвакуация по назначению. Предпочтительно эвакуировать таких раненых воздушным транспортом с обязательным продолжением интенсивной терапии во время полета.
Специализированная медицинская помощь вклю- чает дополнительно развертывают отделение экстра- корпоральной детоксикации и гемодиализа, усиленное соответствующими специалистами с оборудованием и расходными материалами.
Интенсивная терапия при СДС включает коррекцию устойчивой анемии (переливание эритроцитарной взвеси), восполнение потерь белка (замороженная плазма, 10% раствор альбумина), борьбу с метаболи- ческим ацидозом (4% раствор гидрокарбоната натрия) и расстройствами системы гемостаза (гепарин).
При СДС легкой степени с незначительным эндо- токсикозом осуществляется инфузионная терапия со стимуляцией диуреза, при возможности – оксибаро- терапия.
Развитие СДС средней степени со значимыми при- знаками эндотоксикоза, но сохраненной функцией почек, является показанием к раннему применению методов экстракорпоральной детоксикации (плазма- фереза, гемосорбции и т.д.).
При неэффективном лечении ОПН у раненых с
СДС средней степени и при СДС тяжелой степени с развитием анурии (безуспешная стимуляция диуреза на протяжении 12 часов), гиперкалиемии (более 6 ммоль/л), нарастании уремической интоксикации
(мочевина более 25-30 ммоль/л, креатинин более
0,5 – 0,7 ммоль/л), некорригируемые ацидоз и ги- пергидратация организма – требуется срочное вы- полнение гемодиализа.
Хирургическая тактика при СДС осуществляется по вышеизложенным принципам (таблица 4).
Последующее местное лечение поврежденных конечностей заключается в повторных ревизиях ран, некрэктомии очагов вторичного некроза, остановке аррозивных кровотечений, реампутациях. Прогресси- рующий инфекционный процесс в обширных гнойно- некротических ранах на фоне тяжелого сепсиса может привести к необходимости ампутации конечности по вторичным показаниям. Выявить скрытые очаги некроза (при позиционном сдавлении), являющиеся источниками эндотоксикоза, помогает ультразвуковое обследование. Для диагностики степени ишемии мож- но использовать ректально-кожный градиент (в норме не более 1° С). Если он больше нормы в 2 раза – это признак глубокой ишемии, если меньше нормы – при- знак гнойной инфекции.
32
В помощь войсковому врачу
Показаниями к ампутации конечности являются:
1. Разрушение (размозжение) конечностей.
2. Тотальный ишемический некроз (гангрена).
3. Прогрессирующая раневая и общая инфекция при безуспешности других методов лечения.
4. Повторные кровотечения из магистральных со- судов при обширных гнойных ранах.
Как «первичные» (на 1-2 сут.), так и «вторичные» ампутации при СДС выполняются по срочным пока- заниям, на фоне тяжелого состояния пострадавших, в тканях с нарушенной жизнеспособностью. Ампутации должны выполняться максимально щадящим образом с фасциотомией всех футляров. Ампyтационную культю не ушивают.
Осложнения
При проведении комплекса лечебно-диагностиче- ских мероприятий основного заболевания, а также уточнения характера повреждений важно учитывать и своевременно выявлять специфические осложнения данного состояния.
• Острая почечная недостаточность – прогностиче- ский фактор наступления летального исхода. Фаталь- ные изменения оценивают по нарушению водного и электролитного обмена (критический уровень калия в плазме с последующей аритмией и/или остановкой сердечной деятельности, острая левожелудочковая недостаточность), по эндогенной интоксикации.
• Массивная кровопотеря и геморрагический шок.
• ДВС-синдром и полиорганная недостаточность.
• Компартмент-синдром конечностей.
Ситуации, приводящие к размозжению конечности, в равной степени ответственны за развитие краш– и компартмент-синдрома конечностей (нарушение функции вследствие компрессии сосудисто-нервных пучков).
На догоспитальном этапе для профилактики и терапии данного осложнения проводятся следующие мероприятия:
• назначение оксигенотерапии для достаточной оксигенации;
• обеспечение естественного положения для по- вреждённой конечности;
• применение иммобилизирующих шин показано только при длительной транспортировке.
Не рекомендуют местно использовать холод, так как это способствует развитию спазма сосудов.
• Инфекционные осложнения и сепсис.
Инфекционные осложнения и сепсис часто на- блюдают при СДС. Применение антибактериальной терапии без должной санации инфекционного очага не влияет на результаты лечения. Антибиотики на- значают, учитывая современные рекомендации, по схемам, аналогичным лечению скелетной травмы и закрытой травмы живота. Следует обращать внимание на нефротоксичность и изменения фармакодинамики и фармакокинетики вследствие ОПН.
Литература
1. Комаров, Б.Д., Шиманко И.И. Позиционная компрессия тка- ней. – М., Медицина, 1984. – 176 с.
2. Кузин, М.И. Клиника, патогенез и лечение синдрома длительного раздавливания. – М., 1959. – 136 с.
3. Нечаев, Э.А., Ревской А.К., Савицкий Г.Г. Синдром длительного сдавления: Руководство для врачей. М., Медицина, 1993. –208 с.
4. The Crush Syndrome (and Lessons Learned from the Marmara
Earthquake). S. Karger AG. 2005.
5. Гуманенко, Е.К. Военно-полевая хирургия локальных войн и во- енных конфликтов. Руководство для врачей / под ред. Е.К. Гуманенко,
И.М. Самохвалова. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 672 с.
6. Общая хирургия: Учебное пособие/С.В. Петров; 3-е изд., перераб.и доп. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 768 с.
7. Военно-полевая хирургия: учебник/под ред. Н.А. Ефименко. – М.:
Медицина, 2002. – 528 с.
Поступила 26.11.2012 г.
Таблица 4. Хирургическая тактика при синдроме длительного сдавления
Клинические признаки
Диагноз
Лечение
Отек конечности умеренный, пульсация артерий и чувствительность снижены
Угрозы жизнеспособности конечности нет
Лечение консервативное, необходимо наблюдение за состоянием конечности.
Напряженный отек конечности; отсут- ствие пульсации периферических арте- рий; похолодание кожи, снижение или отсутствие всех видов чувствительности и активных движений
Компартмент-синдром (син- дром повышенного внутри- футлярного давления)
Показана открытая фасциотомия
Отсутствие чувствительности, контракту- ра группы мышц (в пределах футляра) или всего сегмента конечности. При диа- гностическом рассечении кожи – мышцы темные или обесцвеченные, желтоватые, при надрезе не сокращаются и не кро- воточат
Ишемический некроз груп- пы мышц или всего сдав- ленного участка конечности
Показано иссечение некротизированных мышц. При обширном некрозе – ампу- тация конечности
Дистальнее демаркационной линии ко- нечность бледная или с синими пятнами, холодная, со сморщенной кожей или слу- щенным эпидермисом; чувствительность и подвижность полностью отсутствуют
Гангрена конечности
Показана ампутация конечности