1   2   3   4
Ім'я файлу: Доповідь Ускладнення післяпологового періоду.docx
Розширення: docx
Розмір: 571кб.
Дата: 29.03.2021
скачати
Пов'язані файли:
Вузький таз.docx

Міністерство охорони здоров’я

Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова

Кафедра педіатрії, акушерства та гінекології ФПО

Доповідь на тему:

«Ускладнення післяпологового періоду. Післяпологова контацепція»



Підготувала :

Лікар-інтерн Котовська М. М.

Перевірила :

Доц. Біньковська А. М.

Хмельницький, 2021

План

  1. Вступ

  2. Шляхи поширення інфекції

  3. Класифікація

  4. Фактори ризику виникнення, збудники, причини

  5. Патогенез

  6. Етапи інфікування:

  • Клінічна картина

  • Діагностика

  • Лікування

  1. Екстрагенітальні післяпологові інфекції

  2. Профілактика та лікування післяпологових інфекційно-запальних захворювань

  3. Лікування післяпологових септичних захворювань

  4. Післяпологова контацепція


У XVII—XVIII ст. під час спалахів інфекційних післяпологових захворювань («пологової гарячки») спостерігалася велика смертність породіль. У 1861 році Земмельвейс помітив значну різницю у смертності серед породіль двох пологових будинків, один із яких відвідували студенти, що навчались у прозекторських, де анатомували трупи. Учений висловив припущення, що якийсь збудник (речовина), який заноситься ззовні, зумовлює захворювання у післяпологовий період. У зв’язку з цим було запропоновано мити руки розчином хлорного вапна, завдяки чому кількість захворювань на пологову гарячку різко знизилася.
Подальші дослідження Л. Пастера, Е. Коха, Лістера підтвердили припущення Земмельвейса. Таким чином виникло вчення про інфекційну природу післяпологових запальних захворювань.
Післяпологові  інфекційні  захворювання  безпосередньо  пов'язані  з  вагітністю  і  пологами,  розвиваються  в  період  від 2-3 доби  після  пологів  до  кінця 6-го  тижня  й  обумовлені інфекцією (переважно бактеріальною).
Внутрішньолікарняна  інфекція  (госпітальна) – будь-яке  клінічно  виражене  інфекційне  захворювання,  яке  виникло  у  пацієнтки  протягом  перебування  в  акушерському стаціонарі або протягом 7 діб після виписки з нього, а також у медичного  персоналу, яке виникло в наслідок його роботи в акушерському стаціонарі.  
Більшість  бактеріальних  внутрішньолікарняних  інфекцій  виникають  через 48  годин  після  госпіталізації (народження  дитини).  
Інфекція вважається внутрішньо лікарняною за умови:  
•  набуття її в лікарняному закладі;  
•  інтранатального інфікування.
Інфекція не вважається внутрішньо лікарняною за умови:  
•  наявності  у  пацієнтки  інфекції  в  інкубаційному  періоді  до  надходження  в  стаціонар;  
•  ускладнення або продовження інфекції, яка мала місце у пацієнтки на момент  госпіталізації.



Шляхи поширення інфекції.Із септичного осередка інфекція поширюється найчастіше по кровоносних шляхах (гематогенно), рідше – по лімфатичним (лімфогенно) і ще рідше – по каналу шийки матки і трубах (інтраканалікулярний шлях). Може бути і периневральний, комбінований шлях, наприклад гематогенно-лімфогенний.

У патогенетичному відношенні інфекційні післяпологові захворювання являють собою динамічний процес, який виникає і розвивається внаслідок взаємодії двох головних систем – мікро- і макроорганізму. Провідне значення при післяпологовій інфекції належить, як правило, макроорганізму, його реактивності і захисним властивостям. Значне зниження реактивності організму вагітної жінки спостерігається при наявності екстрагенітальної патології. Перебіг захворювання залежить також від вірулентності мікроорганізму.

Ускладнення післяпологового періоду інфекційного генезу поділяють на три групи захворювань:

•   власне післяпологові септичні захворювання, що виникли внаслідок попадання інфекції на пологові рани;

•   інтеркурентні захворювання інфекційного характеру (грип, ГРЗ, ангіна тощо);

•   екстрагенітальні післяпологові інфекції, при яких геніталії можуть і не ушкоджуватися (мастит, цистит, пієлонефрит).

Власне післяпологові інфекційні захворювання – це динамічний процес, що виникає і розвивається внаслідок взаємодії макро- та мікроорганізму під час потрапляння останнього в післяпологові шляхи породіллі. Безсумнівним і єдиним етіологічним чинником післяпологових септичних захворювань є мікроорганізми. Найчастіше це стафілококи, стрептококи, колібактерії, ентерококи, грамнегативна анаеробна мікрофлора тощо у вигляді моноінфекції або в складі мікробних асоціацій. Останнім часом спектр післяпологових хвороботворних мікроорганізмів дещо змінюється. Зростає частка умовно-патогенних мікроорганізмів, що вегетують в організмі здорових людей, не спричинюючи інфекційних ускладнень, а за певних умов набувають патогенних властивостей. Зростає етіологічна роль хламідій, генітальних мікоплазм, дріжджеподібних грибів. Велику частку в етіології післяпологових захворювань займають госпітальні штами, у першу чергу Staphylococcus aureus. Інфекційний агент може проникати в організм породіллі екзогенно (з рук самої породіллі, медичного персоналу, через білизну, предмети догляду, перев'язувальний матеріал). Однак можливий і розвиток ендогенної інфекції, коли мікроби потрапляють на ранову поверхню з несанованих вогнищ хронічного запалення в організмі самої жінки (хронічний гастрит, каріозні зуби, захворювання жовчовидільної системи, хронічний тонзиліт тощо).

Воротами інфекції є внутрішня поверхня матки, яка після відокремлення плаценти являє собою ранову поверхню значного розміру, а також розриви, тріщини м'яких пологових шляхів, особливо ті, що погано загоюються після пологів. Залишки некротизованих тканин, тромботичні утворення, інфільтрація пошкоджених тканин безумовно створюють сприятливий субстрат для розмноження в рані мікроорганізмів, а значна васкуляризація та лімфовідтік геніталій у післяпологовий період створюють умови для швидкого поширення інфекції.

Однак потрапляння мікроорганізмів, навіть патогенних, на ранову поверхню не завжди спричинює картину інфекційного процесу. Якщо реактивність організму висока, імунна система організму здатна знешкодити збудник.

Однак наприкінці вагітності, у пологах і особливо в післяпологовий період виникає низка певних передумов, що в сукупності зменшують захисні сили організму і сприяють розвитку запального процесу. До таких чинників слід віднести зменшення активності імунної системи наприкінці вагітності та в пологах, значний викид під час пологів імунодепресивних активних речовин, уповільнення кровотоку та фізіологічну післяпологову гіперкоагуляцію, виснаження організму внаслідок значного фізичного та емоційного навантаження, яким є пологи, тощо. Ще більше порушується резистентність макроорганізму до інфекції в разі патологічного перебігу вагітності (гестози, анемії, екстрагенітальна патологія запального та незапального генезу, зафоза переривання вагітності, особливо в результаті її гормональної чи хірургічної корекції), передчасного вилиття навколоплідних вод, тривалого безводного періоду, затяжних пологів, частих вагінальних обстежень, а також при оперативних втручаннях; значно сприяє післяпологовим септичним захворюванням некомпенсована крововтрата під час пологів.

У разі поєднання різноманітних несприятливих чинників мікроорганізми потрапляють на ранову поверхню (вхідні ворота), формують первинне вогнище запальної реакції і досить швидко (залежно від стану макроорганізму та вірулентності збудника) поширюються далі лімфогенним, гематогенним або каналікулярним шляхом.

Класифікація
Міжнародна класифікація (МКХ-10, 1995)

  1. Післяпологовий сепсис

  2. Післяпологовий(а):

—  ендометрит;
—  гарячка;
—  перитоніт;
— септицемія.

  1. Інфекція хірургічної акушерської рани:

— інфікована рана кесаревого розтину;
— інфікований шов промежини після пологів.

  1. Інші інфекції статевих шляхів після пологів:

— цервіцит після пологів;
— вагініт після пологів.

  1. Поверхневий тромбофлебіт у післяпологовий період

  2. Глибокий флеботромбоз у післяпологовий період

— тромбоз глибоких вен у післяпологовий період
— тазовий тромбофлебіт у післяпологовий період.

У країнах СНД протягом багатьох років використовують класифікацію Сазонова-Бартельса, відповідно до якої різні форми післяпологової інфекції розглядають як етапи інфекційного процесу.
Класифікація за С.В. Сазоновим і А.В. Бартельсом
Етап І. Інфекція обмежена післяпологовою раною:

  • післяпологовий ендометрит (метроендометрит);

  • післяпологова виразка (на промежині, вульві, шийці матки);

  • лохіометра.

Етап II. Інфекція поширюється за межі рани, але залишається локалізованою:

  • метрит;

  • параметрит;

  • сальпінгоофорит;

  • пельвіоперитоніт;

  • обмежений тромбофлебіт:

  • метротромбофлебіт (тромбофлебіт вен матки);

  • тромбофлебіт вен таза;

  • тромбофлебіт глибоких вен нижніх кінцівок.

Етап III. Інфекція за тяжкістю наближається до генералізованої:

  • загальний післяпологовий перитоніт;

  • септичний шок;

  • прогресуючий тромбофлебіт.

Етап. IV. Генералізована інфекція — сепсис, який має три форми:

Ця класифікація не відповідає сучасним уявленням про патогенез сепсису. Істотно змінилося трактування терміна «сепсис» у зв’язку з уведенням нового поняття — «синдром системної запальної відповіді».
Сучасна класифікація післяпологових гнійно-запальних захворювань припускає їх розподіл на умовно обмежені й генералізовані форми.
Сучасна класифікація
1. Умовно обмежені форми

  • нагноєння післяпологової рани,

  • ендометрит,

  • мастит.

  1. Генералізовані форми

  • перитоніт,

  • сепсис,

  • септичний шок.




Післяпологову інфекцію переважно діагностують у разі появи гарячки понад 38 °С та болючості матки через 48-72 год після пологів.
У нормі у перші 24 год після пологів нерідко відзначається підвищення температури тіла.
Приблизно у 80 % жінок, хоча ознак інфекційного процесу немає, проте відмічається з підвищення температури тіла в перші 24 год після пологів через природні пологові шляхи.
Фактори ризику
1. До вагітності

  • інфекція верхніх дихальних шляхів

  • інфікування епідуральних оболонок

  • тромбофлебіт нижніх кінцівок

  • інфекція сечових шляхів (безсимптомна бактеріурія, цистит, пієлонефрит)

  • септичний ендокардит

  • апендицит та інші хірургічні інфекції.

  1. Під час пологів:

  • тривалі пологи

  • повторні піхвові обстеження

  • передчасний розрив навколоплідних оболонок

  • хоріоамніоніт

  • накладання акушерських щипців

  • розтин промежини

  • кесарів розтин

  • ручне видалення плаценти

  • ручне обстеження порожнини матки

  • внутрішній поворот плода

  • інфекції сечових і статевих органів

  • низький соціальний рівень у поєднанні з поганим харчуванням і незадовільною гігієною.
    3. Причини генералізації інфекції:

  • неправильна хірургічна тактика й обсяг хірургічного втручання

  • неправильна антибактеріальна, дезінтоксикаційна терапія

  • знижена імунореактивність організму

  • тяжка супутня патологія

  • резистентні штами мікроорганізмів

  • відсутність лікування.

Збудники післяпологових септичних захворювань:

грампозитивні мікроорганізми (25 %): Staphylococcus aureus (35 %), Enterococcus spp. (20 %), Coagulase-negative staphylococcus (15 %), Streptococcus pneumonie (10 %), інші грампозитивні (20 %);
• грамнегативні мікроорганізми (25 %): Escherichia coli (25 %), Klebsiella/ Citrobacter (20 %), Pseudomonas aeruginosa (15 %), Enterobacter spp. (10 %), Proteus spp. (5 %), інші грамнегативні (25 %);
• гриби роду Candida (3 %);
• анаеробнамікрофлора— при спеціальних методах дослідження (20 %);
• невстановленамікрофлора(25 %).




Патогенез
Запалення — це нормальна відповідь організму на інфекцію, локалізована захисна відповідь на ушкодження тканини, головним завданням якого є знищити мікроорганізм, збудника й ушкоджені тканини. Але в деяких випадках організм відповідає на інфекцію масивною, надмірною запальною реакцією.
Системна запальна реакція — це системна активація запальної відповіді, вторинна щодо функціональної неспроможності механізмів, які обмежують поширення мікроорганізмів, продуктів їхньої життєдіяльності з локальної зони ушкодження.
Синдром системної запальної відповіді(ССЗВ; Systemic Inflammatory Response Syndrom — SIRS) ССЗВ, SIRS - універсальна відповідь імунної системи організму на вплив сильних подразників, у тому числі й інфекцію.
При інфекції такими подразниками є токсини (екзо- й ендотоксини) і ферменти (гіалуронідаза, фібринолізин, колагеназа, протеїназа), які виробляються мікроорганізмами.
Одним із найпотужніших пускових чинників є ліпополісахарид (LPS) мембран грамнегативних бактерій.
В основі ССЗВ лежить утворення надмірної кількості біологічно активних речовин — цитокінів (інтерлейкіни, фактор некрозу пухлинн, лейкотрієни, інтерферон, ендотеліни, фактор активації тромбоцитів, оксид азоту, кініни, гістамін, тромбоксан А, та ін.), які чинять патогенний вплив на ендотелій (порушують процеси коагуляції, мікроциркуляції), збільшують проникність судин, що призводить до ішемії тканин.
Виділяють три стадії розвитку ССЗВ (R.S. Bone, 1996):

•  І стадія — локальної продукції цитокінів — знищують мікроорганізми й беруть участь у процесі загоєння рани;
• II стадія — викид малої кількості цитокінів у системний кровотік — створює умови для знищення мікроорганізмів, загоєння рани;
• III стадія — генералізованої запальної реакції — кількість біологічно активних речовин в крові максимально збільшується, що призводить до порушення функцій ендотелію з усіма наслідками.


Генералізована запальна реакція + виявлена інфекція = діагноз "сепсис".






ПЕРШИЙЕТАП.

Післяпологова виразка.Під цією назвою розуміють рани (тріщини чи розриви) на промежині, вульві, піхві чи шийці матки, що утворилися під час пологів і були інфіковані. Початок захворювання звичайно припадає на 3-тю-4-ту добу післяпологового періоду. Ранова поверхня вкривається бруднувато-сірим або сіро-жовтим нальотом, який важко відокремлюється від розташованих нижче тканин. Рана легко кровоточить, прилеглі тканини набряклі і гіперемовані, різко болючі.

Загальний стан хворої задовільний. Іноді впродовж 4-5 діб спостерігається висока температура тіла (до 39 °С і більше), яка потім повертається до субфебрильних цифр.

Післяпологовий ендометрит. Клініка післяпологового запалення внутрішньої поверхні матки залежить від форми перебігу (легка, середня, тяжка). Перші ознаки з'являються на 5-12-ту добу після пологів, а в тяжких випадках – на 2-гу– 3-тю добу. Підвищується температура тіла до 38—38,5 °С і вище, погіршується загальний стан, прискорюється пульс, з'являється гарячка. Матка дещо збільшена, болюча, лохії довго залишаються кров'янистими, можуть стати гнійними. Іноді вони затримуються в матці, спричинюючи розвиток лохіометри, яка може перейти в піометру. У загальному аналізі крові наявний лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшена ШОЕ, може бути анемія.







ДРУГИЙ ЕТАП.

Післяпологовий метрит.Це більш глибоке ураження матки, яке виходить за межі ендометрія внаслідок поширення інфекції по лімфатичних щілинах та судинах у міометрій. Розпочинається він одночасно з ендометритом або через 7 діб після пологів. Загальний стан породіллі значно погіршується, підвищується температура тіла до 40 °С, з'являється озноб та ознаки інтоксикації (головний біль, слабкість). Пульс прискорений. Матка погано скорочується, під час пальпації болюча, особливо по ребрах. Лохій мало, вони темно-червоні, з домішками гною, з неприємним запахом.

Післяпологовий параметрит. Захворювання виникає внаслідок поширення запального процесу на навколоматкову клітковину і розпочинається, як правило, на 7-му– 10-ту добу післяпологового періоду. Першими його ознаками є підвищення температури тіла до 39-40 °С, озноб, тахікардія. В аналізі крові помітний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшується ШОЕ. Хвору турбує помірний тягнучий біль унизу живота.

Під час піхвового дослідження на початку захворювання спостерігається пастозність і болючість матки. Потім з'являється інфільтрат щільної консистенції, помірно болючий, нерухомий, що розміщується між боковою або задньою поверхнею матки і стінкою таза.
















Післяпологовий пельвіоперитоніт. Це обмежене запалення очеревини малого таза внаслідок поширення інфекції із сусідніх органів (матки, придатків).

Виникнення пельвіоперитоніту припадає на різні терміни післяпологового періоду. Розпочинається він бурхливо, з надзвичайно швидкого підвищення температури, значної тахікардії, нудоти, блювання. Різко виражений біль у нижніх відділах живота, позитивним є симптом Щоткіна-Блюмберга. Приєднується відчуття сухості в роті, метеоризм, можливі дизурійні розлади. Живіт стає напруженим, твердим. Під час вагінального дослідження іноді вдається встановити випинання заднього склепіння внаслідок накопичення ексудативного випоту в позаматковому просторі. Однак це не постійна ознака пельвіоперитоніту.

Пальпація матки різко болюча, іноді через це не вдається встановити її чіткі контури.

Перебіг захворювання може бути різноманітним. Найчастіше в результаті адекватного лікування температура тіла знижується, а випот розсмоктується. Іноді процес прогресує, виникає нагноєння з високою ймовірністю прориву гнійного вогнища в пряму кишку, є тенезми, часті рідкі випорожнення з домішками слизу. У разі загрози прориву в сечовий міхур з'являються імперативні позиви до сечовипускання, болючість під час сечовипускання, деяке затримання або труднощі під час сечовипускання.

Післяпологовий тромбофлебіт. Для розвитку тромбофлебіту в післяпологовий період може бути безліч передумов. Це і застійні явища в обширній судинній сітці після спорожнення матки, і уповільнення кровотоку у венах ніг у перші дні післяпологового періоду, коли жінка лежить, і фізіологічна гіперкоагуляція, притаманна всім породіллям навіть у фізіологічних умовах.

Механізм формування післяпологового тромбофлебіту найчастіше пов'язаний з інфекційним ураженням венозної стінки під час переходу запального процесу з джерела інфекції лімфатичними судинами. Потім ділянка ураження прикривається тромбом і організується. Рідше має місце зворотний перебіг – інфікування вже сформованого тромбу.

Залежно від локалізації ураження розрізняють тромбофлебіт поверхневих та глибоких (маткових, тазових) вен.

Найчастіше процес тромбоутворення після пологів починається з вен матки (метротромбофлебіт) та тазових вен. При цьому клінічна картина складається із загальних симптомів (підвищення температури тіла, озноб, ознаки підвищення коагуляційної активності і гострофазної реакції крові, лабільність пульсу тощо) та виявлення під час бімануального дослідження звивистих судин на поверхні матки або на основі широких її зв'язок.

Згодом процес поширюється на кульшові та глибокі стегнові вени. Крім притаманних тромбофлебіту загальних ознак, з'являється біль за ходом уражених вен, набряк нижньої кінцівки, блідість і ціанотичність шкірних покривів. При ураженні поверхневих вен візуально спостерігається набрякла і звивиста вена, надзвичайно болюча, шкіра над нею гіперемована.

Післяпологовий тромбофлебіт, особливо глибоких вен, небезпечний високою ймовірністю емболії.

  1   2   3   4

скачати

© Усі права захищені
написати до нас