Учбова історія гінекологічної хворої по заданому діагнозу ( викладач дає діагноз кожному окремо)
Початок курації
Дата захисту історії хвороби
Студент (ка) 4 курсугрупи
(прізвище, ім`я, по-батькові)
Оцінка за написання історії хвороби
Оцінка за захист історії хвороби
Підпис викладача
Скарги: стисло, чітко і послідовно описати скарги на момент госпіталізації, їх початок, перебіг, періодичність.
Біль: ниючий, ріжучий, колючий, переймоподібний; внизу живота, у попереково- крижовій ділянці, поширюється на відхідник, нижню кінцівку, сечівник, у верхні відділи живота, підребер'я .
Піхвові виділення — білі: рясні, незначні, без запаху, з неприємним запахом, слизисті, сиркоподібні, пінисті, гнійні; свербіж, подразнення зовнішніх статевих органів і внутрішньої поверхні стегон.
Кровянисті виділення зі статевих шляхів: незначні (слабкі), помірні і значні (сильні).
Порушенняфункціїсуміжнихорганівсечового міхура чи кишечника:є (часте, болюче сечовипускання, затримка сечовипускання, нетримання сечі, метеоризм, запорі пронос, нетримання газів і калу); відсутнє.
Анамнез хвороби
Вважає себе хворою з . Початок (гостро, поступово), з чим пов'язана хвороба.
Перебіг хвороби. Температура, біль, кровотеча, розлади менструальної функції. Яке лікування лікування проводилось до поступлення в стаціонар.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Соціально-побутові умови, умови проживання, умови праці, режим праці та відпочинку, харчування. Екстрагенітальні захворювання. Перенесені венеричні захворювання .
Перенесені операції.
Шкідливі звички жінки (куріння, прийом алкоголю, наркотиків), шкідливості на виробництві. Спадковий анамнез: вроджені вади, спадкові захворювання у родичів.
Онкологічний анамнез..Алергологічний анамнез (алергічні реакції на медикаменти, харчові продукти, побутові, рослинні та тваринні компоненти).
СПЕЦІАЛЬНИЙ ГІНЕКОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ
1. Менструальна функція.
Менструація зроків скільки днів триваєтривалість циклу
кількість втраченої крові (скудні, помірні, рясні), регулярні, нерегулярні, болючі, не болючі (підкреслити).
Чи змінився характер менструації після початку статевого життя, родів чи абортів .Дата останньої менструації .
Статева функція.
Початок статевого життя зроків.
Шлюб не/зареєстрований. Заміжжя – перше, повторне. Кількість статевих партнерів.
Больові відчуття при статевому акт чи після статевого акту, кров’янисті виділення під час чи після статевого акту (підкреслити).
Чи користувалась протизаплідними засобами, характер виділень
Дітороднафункція.
Через скільки часу від початку статевого життя завагітніла. При тривалій відсутності вагітності вказати причину. Перебіг кожної вагітності (дати і особливості пологів, абортів, ускладнення, оперативні втручання) . Безпліддя (первинне, вторинне).
Захворювання після пологів або аборту. Скільки дітей живих (вага при народженні),
мертвонароджених,померло,
Секреторнафункція.
Характер виділень із статевих шляхів: слизисті, серозні, кров’янисті, гнійні (підкреслити) та кількість: скудні, помірні, рясні (підкреслити), коли появились.
Гінекологічний анамнез.
Перенесені гінекологічні захворювання, їх перебіг . Коли і яке лікування застосовувалось. Детально відмітити стан до і після лікування. Операції (які і коли проводились). Результати операції. Дані гістологічного дослідження. Який діагноз був встановлений? Методи лікування.
Перенесені гінекологічні операції
ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
Загальне.
Загальний стан жінки задовільний, середнього ступеня тяжкості, тяжкий . Положення в ліжку активне, пасивне, вимушене.
Конституція: нормостенічна, астенічна, гіперстенічна. Ожиріння є, немає. Вага, зріст, індекс маси тіла (вага кг/м2 зріст).
Тип тілобудови: жіночий, чоловічий, евнухоїдний.
Шкіра і слизові оболонки блідо-рожеві, бліді, синюшні, жовтушні. АТ, t, Ps
Язик – рожевого кольору, без налету, обкладений : білим,сірим, коричневим налетом, сухий, вологий.
Молочні залози - огляд, пальпація (форма, величина, симетричність, болючість, наявність інфільтратів, соски втягнуті, випуклі, виділення з сосків: відсутні, є (прозорі, у вигляді молозива, темні, з кровю, зеленуваті)
Серце: тони ясні, ритмічні, аритмічні, приглушені Легені: дихання звичайне, везикулярне, ослаблене
Живіт: форма і розміри, чутливість, симптоми подразнення очеревини. Пальпаторні дані (визначення пухлин, інфільтрату, больових точок). Перкуторні дані (метеоризм, наявність асциту, тупість звуку і так далі). Характер рубців і їх локалізація
Живіт бере, не бере участі в акті дихання , м`який,напружени, не піддутий,піддутий, не болючий, болючий. Симптоми подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга) негативні/позитивні
Печінка, селезінка незбільшені,збільшені Перистальтика кишечника є,сповільнена, відсутня
Симптом Пастернацького негативний, позитивний, слабопозитивний. Варикозне розширення вен .
Випорожнення: регулярні, закрепи, оформлені, діарея
Сечовипускання не часте, часте, не болюче, болюче, вільне, затруднене.
Спеціальне гінекологічне обстеження
_
Загальний вигляд, вади розвитку, вікові зміни, опрілості, тип росту волосся на
зовнішніх статевих органах, виразки, пухлини, деформації. Стан задньої спайки (рубці після розриву промежини), опущення і випадіння стінок піхви. Стан зовнішнього отвору сечовипускного каналу (колір, поліпи), протоків бартолінових залоз, входу в піхву.
Дані огляду піхви і шийки матки в дзеркалах (розмір і форма шийки матки, форма зовнішнього отвору, вид виділень з каналу шийки матки, колір слизової оболонки шийки матки, ерозії, поліпи, виразки, злоякісні розростання слизової оболонки, розриви і так далі).
Бімануальне дослідження. Форма, податливість і розмір піхви. Стан склепінь піхви. Розмір, форма і консистенція шийки матки. Відношення шийки матки до тіла матки (антефлексіо, ретрофлексіо, антеверзіо, ретроверзіо, ретропозиціо і ін.).
Тіло матки (розміщення, розмір, контури, форма, поверхня, консистенція, рухливість, болючість). Стан придатків матки (розміщення, розмір, контури, форма, поверхня, консистенція, рухливість, болючість). Стан параметрію. Локалізація пухлин додатків відносно матки. За наявності пухлин вказати розмір, консистенцію, характер поверхні, рухливість, відношення до стінок тазу; заповнення порожнини великого і малого тазу. Стан сечовипускного каналу і прямої кишки.
Ректальне дослідження.
Спеціальне гінекологічне обстеження даної пацієнтки
Зовнішні статеві органи розвинені правильно. Оволосіння за жіночим, чоловічим типом, гірсутизм, мало виражене оволосіння.
Огляд в дзеркалах: слизова піхви рожевого, червоного кольору, без рубців,
звиразкування відсутні.
Шийка матки: довжина, зменшених розмірів, гіпертрофована; форма: циліндрична,
конічна, форма зовнішнього вічка: у вигляді горизонтальної щілини,точкове, ерозії , поліповидні розростання, розриви, пухлино подібні
утвори
Симптом зрачка: +, ++, +++, негативний. Симптом натяжіння слизу: омірно виражений, не виражений.
Виділення : незначні, значні, білого кольору, сиркоподібні, зеленуваті, пінисті, кровянисті: інтенсивні, помірні, мажучі
Вагінальний
огляд
Піхва : родившої, неродившої. Стінки піхви еластичні, вагінізм, перегородки, рубцеві деформації.
Шийка матки щільна, помірної щільності, пом’якшена, мяка; цервікальний канал закритий, відкритий
Рухи шийкою не болючі, болючі
Тіло матки в ante, retro/flexioне збільшене, збільшене до
тиж.
_
З рівною, не рівною, горбистою поверхнею
неболюче, болюче
_
рухоме, обмежене в рухах, не
рухоме
Консистенція нормальна, розм`якшена, ущільнена
Придатки зліване пальпуються, пальпуються, збільшені, рухомі, нерухомі,
болючі,
неболючі.
Придатки справа не пальпуються, збільшені, рухомі, нерухомі, болючі, неболючі
Склепіння не нависають, нависають, вільне, вкорочене, болюче, неболюче
Параметрії вільні,ущільнення, болюче,
неболюче
Крижово-маткові зв’язки: болючі, неболючі, вкорочені,
бугристі.
Ректальне обстеження: слизова складчаста, набрякла, рухома, нерухома, болюча, неболюча, ампула вільна, наявні гемороїдальні вузли, тріщини
Обґрунтування попереднього діагнозу
на основі
скарг
даних
анамнезу
даних об’єктивного
дослідження
Попередній
діагноз
План обстеженняСкласти самостійно на основі попереднього
діагнозу.
Які додаткові та спеціальні методи обстеження потрібно зробити при даному діагнозі:
Аспірат з порожнини матки, роздільне діагностичне вишкрібання порожнини матки і цервікального каналу; УЗД, метросальпінгографія, кольпоскопія.
Гормональне обстеження: ФС, ЛГ, пролактин, ДГЕА-сульфат, 17-ОП. Флюорографія, ЕКГ; рентген шлунково-кишкового тракту
УЗД молочних залоз, мамографія. Пункція заднього склепіння.
Які очікуєте результати лабораторних та додаткових методів обстеження при даному
діагнозі
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
На основі
попереднього
діагнозу
даних обстеження
•
_
•
_
Клінічний діагноз
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ( необхідно описати 5 захворювань, що можуть дати схожу клінічну картину ).
ЛІКУВАННЯ
Консервативне чи оперативне лікування. Описати покази до призначення кожного препарату, тривалість лікування, схеми, комбінацію препаратів, рецепти. У разі оперативного лікування - описати покази до операції, тип операції, обєм оперативного втручання, перебіг післяопераційного періоду ( ведення)
Висновок викладача:
Оцінка за написання історії хвороби:
_
Оцінка за захист історії хвороби:
_
Підписвикладача
(Прізвище, ініціали)