ПУНКЦІЇ У лікувальних закладах з діагностичною та лікувальною метою нерідко проводять пункції, найчастіше — черевної порожнини і грудної клітки. Пункцію черевної порожнини виконує лікар. Її застосовують для аспірації вмісту черевної порожнини з метою діагностики, накладання пневмоперитонеуму і видалення асцитичноі рідини. Протипоказання — спайки у черевній порожнині. Можливі ускладнення: ушкодження кишки та розвиток перитоніту, внутрішньочеревні кровотечі при ушкодженні судин брижі. Пункцію виконують в асептичних умовах. Для пункції медична сестра готує троакар зі стилетом, скальпель, пінцет, головчастий зонд, шприц та голку для місцевої анестезії, шкірні голки з шовним матеріалом, стерильні серветки, рушники, 0,5 % розчин новокаїну, 5 % розчин йоду спиртовий, стерильні пробірки, таз для зливу асцитичноі рідини, гумову трубку, липкий пластир. Підготовку рук, шкіри хворого і стерилізацію інструментів проводять так, як для операції. Пункцію виконують у перев’язочній або в маніпуляційній. Напередодні ввечері або зранку в день пункції хворому роблять очисну клізму, а безпосередньо перед пункцією спорожнюють сечовий міхур. За 15—20 хв до пункції хворому підшкірне вводять 1 мл 2 % розчину промедолу і 0,5 мл 0,1 % розчину атропіну сульфату. Хворий сидить у кріслі, спираючись на його спинку. На коліна кладуть клейонку, а між ноги — таз або відро для асцитичної рідини. При важкому стані хворого його вкладають на правий бік. Шкіру передньої черевної стінки обробляють 5 % розчином йоду спиртовим і пошарово знеболюють 0,5 % розчином новокаїну. Прокол передньої черевної стінки при асциті проводять по середній лінії між пупком та лобком або по краю лівого прямого м'яза живота. У місці пункції для полегшення просування троакара скальпелем розрізають шкіру на протязі 0 5—1 см. Троакаром разом зі стилетом при невеликому зусиллі проколюють передню черевну стінку. Проходження парієтального листка очеревини часто супроводжується помірною болючістю і відчуттям провалу троакара в порожнину. Після видалення з троакара стилета через трубку починає витікати цівкою асцитична рідина. При необхідності набирають у стерильну пробірку кілька мілілітрів рідини для біохімічних досліджень. Потім на троакар надягають гумову трубку, кінець якої опускають у таз. Рідину випускають повільно, з перервами (1 л протягом 5 хв) для запобігання розвитку колапсу. Для цього на гумову трубку періодично накладають затискач. Для максимального видалення асцитичної рідини живіт здавлюють простиралом, обведеним навколо живота і зав'язаним за спинкою крісла. Після видалення рідини троакар видаляють, на місце пункції накладають шви, змащують 5 % розчином йоду спиртовим і накладають асептичну пов'язку. За хворим після пункції необхідно спостерігати для раннього виявлення можливих ускладнень (кровотеча в черевну порожнину внаслідок ушкодження судин, ушкодження органів черевної порожнини, флегмона стінки живота при порушенні правил асептики та антисептики, підшкірна емфізема, виділення рідини через пункційний отвір). Пункцію плевральної порожнини (плевроцентез) проводять з лікувальною та діагностичною метою. Лікувальний плевроцентез показаний при ексудативному плевриті (накопичення рідини в плевральній порожнині), травматичному гемотораксі, пневмотораксі (спонтанному, а особливо клапанному), а також при необхідності введення в плевральну порожнину лікувальних препаратів. Діагностичний плевроцентез показаний усім хворим з наявністю випоту в плевральній "порожнині невизначеної етіології. Основним протипоказанням до проведення плевральної пункції є підвищена кровоточивість судин. Крім того, не проводять її на ділянках з ураженнями шкіри. Плевральну пункцію проводять у процедурному кабінеті з дотриманням правил асептики. Якщо стан хворого важкий, пункцію можна провести в палаті. Для проведення плевроцентезу медична сестра готує: 96 % спирт, йод для дезинфекції місця пункції, стерильні ватні кульки і марлеві серветки, стерильні пелюшки, клеол, липкий пластир, для місцевого знеболювання — 0,5 % розчин новокаїну, голки для внутрішньошкірної і внутрішньом'язової ін'єкцій, стерильний шприц об'ємом 20 мл, голку для пункції плеври довжиною 10 см і діаметром 1 мм, розчин гепарину (1000 ОД), стерильний і нестерильний посуд для плевральної рідини, гумову трубку, шприц Жане або апарат Боброва, електровідсмоктувач, стерильні гумові рукавички, 0,1 % розчин атропіну сульфату, кордіамін. Для видалення повітря з плевральної порожнини пункцію проводять у другому міжребер'ї по середньоключичній лінії, або у п'ятому-шостому міжребер'ї по середній пахвовій лінії. Хворий сидить у кріслі обличчям до лікаря. При виконанні пункції у п'ятому-шостому міжребер'ї по середній пахвовій лінії хворий теж сидить у кріслі, але повернутий до лікаря відповідним боком. Рука відведена за голову. Якщо хворий сидіти не може, то пункцію проводять у лежачому положенні на здоровому боці з відведеною за голову рукою. Для видалення крові та ексудату з плевральної порожнини пункцію виконують у восьмому-дев'ятому міжребер'ї по задній пахвовій або лопаточній лінії. Хворий при цьому сидить у кріслі лицем до його спинки, дещо нахиливши голову, руки на грудях. Плевральну пункцію проводять з дотриманням правил асептики: використовують стерильні інструменти, ретельно обробляють руки. Місце пункції широко змащують 5 % розчином йоду спиртовим. Залишки його знімають стерильним тампоном, змоченим 96 % спиртом. Це треба робити, щоб запобігти попаданню йоду в плевральну порожнину. Зону пункції обкладають стерильними пелюшками. Перед проведенням пункції в місці проколу тонкою голкою інфільтрують шкіру і підшкірну основу 0,5 % розчином новокаїну. Вказівним пальцем лівої руки намацують ребро, по верхньому краю якого буде проведено пункцію, щоб уникнути поранення міжреберних судин і нервів. Правою рукою беруть шприц із голкою довжиною 10 см (у шприц набрано 1 мл розчину гепарину для запобігання згортання плевральної рідини) і роблять укол строго по верхньому краю ребра. Голку вколюють у міжребер'я під контролем пальця, після чого обережно просувають її вглиб. При проникненні голки в плевральну порожнину з'являється відчуття раптового провалювання. Після того шприц перехоплюють лівою рукою, а правою повільно відтягують поршень, захоплюючи при цьому вміст плевральної порожнини. Кілька мілілітрів плевральної рідини набирають у стерильну пробірку для дослідження. При виконанні пункції доцільно користуватися спеціальною голкою з краником або перехідною гумовою трубкою, з'єднаною з голкою. Після відсмоктування вмісту плевральної порожнини перекривають краник або накладають затискач на гумову трубку, що дозволяє уникнути попадання повітря в плевральну порожнину. За наявності великої кількості рідини в плевральній порожнині до голки приєднують електровідсмоктувач, апарат Боброва, дво- або триампульну систему, змонтовану за принципом сполучених посудин. Система для відсмоктування рідини (апарат Боброва) складається зі скляної посудини циліндричної форми, закритої щільним корком. Від посудини відходять дві скляні перехідні трубки, до яких приєднують гумові трубки більшої довжини. Щоб відсмоктати рідину з плевральної порожнини за допомогою цієї системи, необхідно створити в ній від'ємний тиск. Для цього гумову трубку, що йде до хворого, перетискають затискачем, а до другої трубки приєднують електровідсмоктувач або відсмоктують повітря шприцом Жане. Створивши таким чином у посудині від'ємний тиск, на другу гумову трубку теж накладають затискач. У такому вигляді система готова до роботи. Після евакуації вмісту плевральної порожнини швидким рухом виймають голку, місце проколу заклеюють стерильною серветкою. Під час проведення плевральної пункції можуть виникати ускладнення: колапс, пневмоторакс, інфікування плевральної порожнини, поранення легені, ушкодження сусідніх органів — печінки, селезінки, кишок. Люмбальну пункцію проводять з діагностичною та лікувальною метою. З діагностичною метою її проводять при черепно-мозкових травмах, запальних процесах, пухлинах головного і спинного мозку, гострих порушеннях мозкового кровообігу. При цьому вимірюють лікворний тиск у спинномозковому каналі. Обов'язковим є цитологічне та біохімічне дослідження (визначення рівня білка, цукру, хлоридів) спинномозкової рідини. При люмбальній пункції можливе введення контрастних речовин для діагностики нервових захворювань. З лікувальною метою пункції застосовуються для нормалізації тиску спинномозкової рідини при менінгітах, субарахноідальному крововиливі, епілептичному статусі тощо. Протипоказаннями для проведення люмбальної пункції є вклинювання мозочка у великий потиличний отвір, кома, шок, колапс, пролежні та гнійничкові ураження шкіри в поперековій ділянці. Пункцію виконують у положенні хворого лежачи на боці з зігнутими в колінах і приведеними до живота ногами, голова нахилена до грудей. Прокол виконують між остистими відростками III і IV або IV і V поперекових хребців. Знеболення проводять шляхом інфільтрації місця проколу 0,5 % розчином новокаїну. Для проведення пункції користуються голкою довжиною 9—12 см з мандреном. її вводять між остистими відростками по середній лінії під кутом 75—80 °. Відчувши «провал», обережно виймають мандрен і з голки з'являється спинномозкова рідина. При відсутності ліквору в просвіті голки останню виймають, а пункцію повторюють дещо вище або нижче. Для дослідження беруть 2—4 мл рідини. Після пункції місце проколу обробляють розчином йоду спиртовим і накладають асептичну пов'язку. Протягом доби хворий повинен дотримуватися суворого постільного режиму. Можливі ускладнення: вклинювання довгастого мозку у великий потиличний отвір, колапс, менінгізм, кровотеча, корінцевий та головний біль. СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ1. Після проведення поперекової пункції у пацієнта відмічено тахікардію і гіпертензію. Якими мають бути дії медичної сестри в даній ситуації? 2. Пацієнтові призначено поперекову пункцію. Які інструменти повинна підготувати медична сестра для її проведення? 3. Охарактеризуйте особливості догляду і спостереження за пацієнтом після стернальної пункції. 4. Як називається проколювання черевної стінки? Охарактеризуйте підготовку пацієнта до такої пункції. |