Тромбоемболія легеневої артерії

• Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) - раптова оклюзія просвіту основного стовбура або гілок ЛА тромбом, що утворився у венах великого кола кровообігу чи у правих порожнинах серця.
• ТЕЛА займає 3-тє місце у структурі причин раптової смерті.
• Частота ТЕЛА в Україні становить близько 100 тис. випадків щорічно з рівнем летальності 20-25 %, а у 40-70 % пацієнтів не діагностуються навіть масивні емболічні ураження ЛА.

Основні причини ТЕЛА

• серцевосудинні захворювання;
• злоякісні пухлини;
• травми великих трубчастих і тазових кісток (24 %);
• хірургічні втручання (25 %);
• інфекції.
• тромбоз глибоких вен пахвинно-стегнового сегмента та магістральних судин таза (при тромбозі глибоких вен гомілки ризик ТЕЛА 1-5 %). Тромбофлебіт поверхневих вен гомілки майже ніколи не ускладнюється розвитком ТЕЛА.

• ураження судинної стінки-травма, флебіт, деге-неративно-дистрофічні зміни венозної стінки, флебосклероз.
• застій і сповільнення кровотоку в судинах легень (венозний стаз)-надмірна вага, вагітність, варикоз вен, імобілізація, серцева недостатність, фібриляція перед-сердь, хронічні захворювання легень.
• порушення в системі гемостазу (гіперкоагуляція)-коагулопатії, тромбоцитоз, вагітність, метастази злоякісних пухлин, вживання протизаплідних засобів.

Класифікація Європейського кардіологічного товариства, 2000 р.:

• масивна ТЕЛА (ембол локалізується в основному стовбурі або в основних гілках ЛА, обтурація більше 50 % обсягу судинного русла легень);
• субмасивна ТЕЛА (локалізація ембола в часткових або сегмен-тарних гілках ЛА, обтурація менше 50 % обсягу судинного русла легень);
• немасивна ТЕЛА (тромбоемболія дрібних гілок ЛА);

4 варіанти клінічного перебігу ТЕЛА

• найгостріший перебіг (блискавична форма) - при обструкції основного стовбура ЛА, що швидко закінчується смертю, протягом 10-15 хвилин;
• гострий перебіг - при локалізації тромбу у часткових гілках ЛА;
• підгострий, затяжний перебіг - тромбоз сегментарних гілок ЛА;
• хронічний, рецидивний перебіг при тромбозі дрібних гілок ЛА у більшості випадків не діагностується

Гострий перебіг ТЕЛА

Такі синдроми:

• гострої дихальної недостатності- раптова задишка інспіраторного характеру, бронхоспазм, ціаноз.
• гострої судинної недостатності-виражена артеріальна гіпотензія та тахікардія;
• гостре легеневе серце- набуханням шийних вен, патологічною пульсацією в епігастрії та у ІІ міжребер’ї зліва від груднини, тахікардія, розширенням правої межі серця, акцентом і/чи розщепленням ІІ тону над легеневою артерією, систолічним шумом над мечоподібним відростком

Гостра коронарна недостатність: на ЕКГ, крім класичних ознак ТЕЛА, можуть з’явитися в лівих грудних відведеннях зміни, що свідчать про гостру ішемію міокарда;

• церебральний (гіпоксія мозку внаслідок малого серцевого викиду),по типу розладів:

- синкопальний (за типом глибокого запаморочення), блювання, брадикардія, судомами;

- коматозний;

- Клініка гострого порушення мозкового кровообігу;

• абдомінальний - гострий біль у правому підребер’ї, здуття живота ,нестерпна гикавка, блювання, симптоми подразнення очеревини;
• нирковий - секреторна анурія внаслідок тривалої гіпоксії нирок;

Лабораторна діагностика

• ЗАК:нейтрофільний лейкоцитоз з паличкоядерним зсувом, лімфопенія, підвищення ШОЕ.
• БАК:підвищення ЛДГ3, можлива гіпербілірубінемія, гіперкоагуляція.
• підвищення рівня Д-димерів плазми крові (> 500 мкг/л), що свідчить про активний процес тромбоутворення або руйнування тромбу (імуноферментний метод).

Стратифікація клінічної ймовірності немасивної ТЕЛА (за M. Rodger, P.S. Wells)

• сума не перевищує 2 балів-ймовірність ТЕЛА є низькою,
• від 2 до 6 балів - помірною,
• більше 6 - високою.

Інструментальна діагностика

Рентгенологічні ознаки ТЕЛА (при масивній однобічній оклюзії):

• вибухання конуса ЛА;
• розширення серцевої тіні вправо за рахунок ПП;
• розширення легеневого кореня, “обрубаність”, деформація;
• локальне просвітлення легеневого поля на обмеженій ділянці за рахунок збіднення судинного рисунка над ішемізованою зоною – симптом Вестермарка (найбільш специфічний симптом);
• високе стояння склепіння діафрагми на боці ураження;

• збільшення діаметра ЛА;
• повну або часткову відсутність контрастованих судин легені на боці ураження (“ампутація” тіні ЛА або її гілок – симптом “мертвого або обрубаного” дерева), залежно від рівня оклюзії;
• деформацію легеневого рисунка

На ЕКГ відмічаються ознаки гострого ЛС

• синдром Мак-Джина-Уайта (SIQIIIТІІІ);
• переміщення перехідної зони вліво (глибокий SV5-6 у поєднанні з негативним ТV1-4, що пов’язано з різким підвищенням судинного опору і рівня тиску в малому колі кровообігу більш ніж 50 мм рт.ст. і характерно для масивних форм ТЕЛА).
• депресія сегмента ST у відведеннях II, III, aVF;
• Р-pulmonale (Р загострений, висотою > 2 мм у ІІ-ІІІ, aVF;)
• блокади правої ніжки пучка Гіса, AV-блокада, екстрасистолія, миготіння передсердь, шлуночкова тахі-кардія, фібриляція шлуночків, синусова тахікардія.

• УЗД глибоких вен нижніх кінцівок та ретроградна ілеокаваграфія.
• ЕхоКГ ознаки перенавантаження ПШ
• УЗ-ангіосканування, частіше глибоких вен нижніх кінцівок, можна виявити тромботичні маси різної ехогенності.
• КТ-ангіопульмонографія.

Основні напрямки терапії ТЕЛА:

• нормалізація гемодинаміки (корекція артеріальної гіпотензії);
• відновлення прохідності ЛА (тромболізис, тромбектомія);
• купірування больового синдрому;
• профілактика тромбозу в ЛА та повторних епізодів ТЕЛА, покращання мікроциркуляції (антикоагулянтна терапія);
• корекція правошлуночкової недостатності;
• корекція гіпоксії (оксигенотерапія);
• купірування бронхоспазму.

Алгоритм лікування ТЕЛА

Тромболітична терапія

• Стрептокіназа 250000 ОД протягом 30 хвилин, далі в/в інфузія зі швидкістю 100000 ОД/годину протягом 12-24 годин.
• Урокіназа - 300000 ОД протягом 10 хвилин далі в/в інфузія зі швидкістю 300000 ОД/годину протягом 12-24 годин, або 1000000 ОД протягом 10 хвилин, у подальшому 2 млн ОД протягом 2 годин.
• Металізе -вводиться протягом 5-10 с одноразово, болюсно залежно від маси тіла пацієнта.

Наркотичні і ненаркотичні аналгетики

• 1-2 мл 0,005 % розчину фентанілу струменево + 2 мл 0,25 % розчи-ну дроперидолу + 10-15 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

Антитромботичне лікування

• Гепарин 5000-10000 ОД вводити болюсно
• Фраксипарин по 0,6 мл 2 рази на добу пацієнту із масою тіла 70 кг.
• Пероральні антикоагулянти-варфарин та ацекумарол, а також - синкумар, пелентан, дикумар, кумадин .

Інфузійна терапія

• Препарати декстрану: 10 % розчин реополіглюкіну 400-800 мл на добу в/в
• Особливо ефективною є комбінація гепаринотерапії з внутрішньо-венним крапельним введенням свіжозамороженої донорської плазми в дозі 400 мл протягом доби із змен-шенням до 200 мл з 4-5-го дня;

• Інотропна підтримка при колаптоїдному стані: вве-дення 2 мл 0,2 % розчину норадреналіну в 250 мл ізотонічного розчину хлориду натрію з початковою швидкістю 40-50 крапель за хвилину (у подальшому швидкість введення зменшують до 10-20 крапель).

Антиаритмічна терапія:

• шлуночкові тахікардія та екстрасистолія – в/в струминно лідокаїн 80-120 мг (4-6 мл 2 % розчину) в 10 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, через 30 хвилин ще 40 мг (2 мл 2 % розчину);
• надшлуночкові тахікардія та екстрасистолія – в/в струминно 2-4 мл 0,25 % розчин ізоптину в 10 мл ізотонічного розчину хлориду натрію;
• шлуночкова та надшлуночкова тахікардія й екстрасистолії,– в/в струменево 6 мл 5 % розчину кордарону в 10 мл ізотонічного розчину хлориду натрію.

Хірургічні методи лікування ТЕЛА:

• метод емболектомії через гілки ЛА (бічна торакотомія);
• емболектомія з ЛА в умовах тимчасово перетиснутих порожнис-тих вен;
• метод трансвенозної емболектомії, тромбектомії в умовах штуч-ного кровообігу та метод Тренделенбурга (перетиснута аорта та ЛА).

Неспецифічна профілактика

• рання активізація післяопераційних хворих і хворих на гострий IM;
• компресія нижніх кінцівок за допомогою еластичних бинтів, що дозволяє збільшити кровоток у глибоких венах гомілки, використання спеціальних вправ для ніг у лежачих хворих;

Специфічна профілактика

• Методімплантації зонтичного фільтра в інфраренальний відділ нижньої порожнинної вени.

Основними показаннями є:

1) емболонебезпечні флотуючі тромби системи нижньої порожнистої вени, здухвинної та стегнової вен, коли пряме хірургічне втручання на венах є неможливим або пов’язане з високим ризиком; у просвіт нижньої порожнистої вени вводять кава-фільтр, що повинен затримувати емболи, які відірвалися;

2) повторні ТЕЛА, джерело яких не встановлено;

3) неможливість або неефективність адекватної антикоагулянтної терапії.

АНЕВРИЗМИ АОРТИ

АНЕВРИЗМИ АОРТИ

Анатомічна локалізація аневризм

Класифікація аневризм

За етіологією

І. Вроджені.

ІІ. Набуті:

1. атеросклеротичні;

2. травматичні;

3. постстенотичні;

4. сіфілітичні;

5. хламідійні. 

Клініка неускладненої аневризми грудного відділу аорти

Клініка залежить від розташування аневризми та органів оточуючих аорту в данному місці (бронхи, стравохід, нерви, судини).

• Біль – загрудинний, який розповсюджується в шию, спину і не проходить після прийому нітрогліцерину та інших препаратів.
• Задишка і кашель – з’являється при здавленні аневризмою трахеї і бронхів, кашель сухий, надсадний.
• Осиплість голосу, хрипота – з’являється при здавленні аневризмою n. recurens.
• Затруднене ковтання – характерно для аневризм низхідної аорти при здавленні стравоходу.

Клініка неускладненої аневризми черевного відділу аорти

І. Основні клінічні прояви:

• 1. Наявність пульсуючого пухлиноподібного утвору в животі – 87,6-88,7 %.
• 2. Біль в животі – 82,5-85 %, від слабо вираженого до інтенсивного, в:

1) периумбілікальній ділянці – 82-90 %;

2) лівий нижній квадрант – 5,4 %;

3) гіпогастрії – 1,3 %;

4) ліва поперекова ділянка – 1,3 %.

 3.Систолічний шум над аневризмою – 60,8-70 %.

ІІ. Супутні ознаки

1) стійка артеріальна гіпертензія – 65 % хворих

2) явища дискомфорту в животі:

а) нестійкий стілець;

б) тошнота, інколи рвота;

в) періодичне вздуття живота.

Додаткові методи обстеження

1) RO-графія поперекового відділу хребта;

2) УЗД-дуплексне обстеження;

3) спіралевидна контрастна комп’ютерна томографія;

4) низхідна аортоартеріографія

Аневризма черевного відділу аорти

Розшарування аневризми аорти

Двохнаправлений спектр потоку з переважанням негативного компоненту в аневризмі ЧА

Аневризма загальної клубової артерії та її біфуркації

Ускладнення аневризм

1) тромбоз аневризми та дистальних судин;

2) емболія дистальних судин;

3) розшарування та розрив аневризми.

Тромбоз аневризми черевної аорти

Тромбоз аневризми загальної клубової артерії

Розшарування з тромбозом аневризми загальної стегнової артерії

Основні напрямки розриву аневризми черевної аорти

1) в заочеревенний простір – 88 %;

2) у черевну порожнину – 8 %;

3) у 12-палу кишку – 2 %;

4) у v. cava inferior – 2 %.

Види оперативних втручань:

1) Відкритий – резекція аневризми із заміщенням протезом;

2) ендоваскулярний – імплантація в просвіт аневризми стента типу stent-graft.

Схема постановки стента

Протипокази до стентування:

1) оклюзійно-стенотичні ураження стегнової та здухвинних артерій;

2) надмірно розширена здухвинна артерія в зоні біфуркації, яка не забезпечить прилягання стента;

3) надмірне видовження та перегин клубових артерій;

4) системна або місцева (пахвинна) інфекція;

5) малий калібр стегнової артерії

Ускладнення після ендоваскулярної імплантації стента з приводу аневризм черевного відділу аорти

1. Ранні ускладнення:

а) нориці між порожниною (виключеної) аневризми та аортою чи клубовою артерією;

б) тромбоз біфуркації аорти та здухвинних артерій;

в) міграція проксимального кінця стенту дистально;

г) перфорація артерії та стенту внаслідок надмірного роздування балону.

2. Пізні ускладнення:

а) ішемія кишківника;

б) блокування ниркових артерій з розвитком ниркової недостатності;

в) інфікування стенту.

Хірургічна класифікація аневризм черевної аорти

Хірургічна класифікація визначає оперативну тактику проксимального відділу аневризми і її розповсюдження на біфуркацію аорти.

• Супраренальні:
• ізольовані без залучення біфуркації аорти;
• дифузні із залученням в процес біфуркації аорти.
• Інфраренальні:
• без залучення біфуркації аорти;
• із залученням в процес біфуркації аорти та здухвинних артерій.

Розміри аневризм

• Малі аневризми (3-5 см в діаметрі)
• Середні (5-7 см в діаметрі)
• Великі (більше 7 см в діаметрі), 70% таких розриваються на протязі першого року

Ускладнення після відкритих реконструкцій з приводу аневризм черевного відділу аорти

1. Ранні ускладнення:

а) заочеревинна гематома;

б) тромбоз бранші протеза;

в) ішемічний коліт – некроз кишківника.

2. Пізні ускладнення:

а) нагноєння алопротеза 0,5-3 %;

б) утворення аорто-дуодинальної нориці в ділянці анастомозу.

• хронічні неспецифічні захворювання легень з формуванням бульозної емфіземи;
• туберкульоз легень з деструкцією легеневої тканини, метатуберкульозні зміни;
• гнійно-деструктивні процеси: абсцеси легень, деструктивна пневмонія, емпієма плеври;
• руйнування легеневої тканини внаслідок пухлинного процесу в легенях та плеврі, перфорація бул, що утворюються іноді дистальніше місця обтурації бронха пухлиною.

• больові відчуття та дискомфорт у грудній клітці (у 92 % випадків);
• задишка (у 73 % випадків);
• сухий кашель (у 9 % випадків);
• кровохаркання, слабкість, синкопе, свистяче дихання, біль в епігастрії, дисфонія, парестезії верхньої кінцівки зустрічаються дуже рідко.

Початкові клінічні прояви (епізод цих проявів може бути коротким): раптовий сильний біль в боці, задишка, тахікардія — виявляються з різною частотою залежно від величини легенево-плеврального сполучення та швидкості надходження повітря при кожному вдосі. У багатьох хворих з первинно закритим пневмотораксом швидко настає компенсація — зменшуються біль, задишка, зникає відчуття важкості у грудях. Фізикальні ознаки пневмотораксу у вигляді послаблення перкуторного звука та дихальних шумів на боці ураження стають чіткими лише при колапсі легені на 1/4 об’єму.

Розрив стравоходу

Розрив стравоходу

• Під ушкодженням, травмою стравоходу слід розуміти порушення цілісності його стінки внаслідок раптового впливу фізичного фактора (розриви стравоходу, опіки). Травматичні розриви стравоходу нечисленні, але смертельно небезпечні.

• Найчастішим видом внутрішніх травм стравоходу є інструментальні травми, так звані ятрогенні перфорації. Досить рідким і дуже тяжким захворюванням є спонтанний розрив стравоходу.
• Ятрогенні розриви частіше відбуваються при проведенні лікувальних ендоскопічних маніпуляцій, зокрема під час витягання сторонніх предметів за допомогою твердого ендоскопа і рідше — при проведенні діагностичної фіброскопії та біопсії. Ушкодження шийного відділу спостерігається у 3–5 разів частіше, ніж грудного.
• Під спонтанним розривом стравоходу (синдром Бурхаве, апоплексія стравоходу) розуміють такий розрив у осіб, в яких раніше не було захворювань цього органа

Клінічна картина

• Симптоматика розривів стравоходу досить яскрава. На висоті раптової блювоти з'являється жорстокий біль за грудниною, рідше — у надчеревній ділянці з іррадіацією у спину та ліве плече. Біль супроводжується блідістю шкіри і слизової оболонки, потім — ціанозом. Хворі покриваються холодним потом, виникають задишка, запаморочення, тахікардія, іноді — втрата свідомості, з'являється почуття туги. На фоні алкогольного сп'яніння больовий синдром менш виражений. При великому розриві стравоходу розвиваються шок, пневмо- і гідропневмоторакс, із часом виникає медіастиніт, наростає задишка, підвищується температура тіла.
• Одним із важливих симптомів розриву стравоходу є підшкірна емфізема на шиї або в пахвовій ділянці, що з'являється частіше при великих і високих розривах, через кілька годин після появи перших симптомів перфорації. Слідом за емфіземою розвивається клініка гнійного параезофагіту, а при прориві у плевральну порожнину — піопневмоторакс. У таких випадках в ексудаті плевральної порожнини можна виявити шлунковий сік і частки їжі.
• При поширенні розриву на кардіальний відділ шлунка іноді виникає масивна шлункова кровотеча. При виникненні болю переважно у надчеревній ділянці, що буває при розриві стравоходу у нижній третині, клінічна картина захворювання нагадує таку при перфорації гастродуоденальної виразки.

• Перша — шокова — фаза захворювання характеризується прогресивним погіршенням стану хворого, характерною позою є вимушене положення сидячи з нахилом уперед. Через різкий біль подих стає поверхневим і частим. Ця фаза триває від 30 хвилин до 5 годин, потім змінюється фазою уявного благополуччя, що триває 1–2 доби. Біль зменшується, однак посилюється зневоднення та підвищується температура тіла. Слідом за цим розвиваються тяжкі гнійні ускладнення у вигляді медіастиніту, плевриту, сепсису.

Опіки стравоходу

• Розрізняють три ступеня опіків стравоходу:
• I ступінь — поверхневий опік, ураження слизової оболонки;
• II ступінь — глибокий опік, ураження стравоходу до м'язової оболонки включно;
• III ступінь — ранній перфоративний опік, ураження оболонок і параезофагеальної клітковини.

Діагностика

• При рентгенологічному дослідженні хворих із розривом стравоходу можна виявити емфізему межистіння, шиї, а також рідину в плевральній порожнині, перикарді. У більш пізній стадії може спостерігатися розширення тіні межистіння.
• За допомогою рентгенологічного дослідження стравоходу з водорозчинною контрастною речовиною часто вдається встановити локалізацію розриву. У таких випадках рекомендують у горизонтальному положенні хворого ввести у стравохід тонкий зонд до кардії і через нього під невеликим тиском уводити контрастну речовину. По мірі надходження контрастної речовини зонд поступово витягають, а хворого повертають зі спини на правий бік, живіт, лівий бік і знову на спину. Вихід контрастної речовини за межі стравоходу вказує на наявність і місце розриву стравоходу.

Лікування

• Лікування пацієнтів із розривами стравоходу — хірургічне. Вирішальне значення має час, що пройшов з моменту розриву до операції. Хворі, оперовані з приводу спонтанного розриву стравоходу пізніше третьої доби, як правило, гинуть. У ранній термін після розриву показана операція ушивання ушкодженої стінки стравоходу, а в більш пізні (пізніше 24 годин) — дренування межистіння і плевральної порожнини на боці розриву без втручання на стравоході.
• При опіках стравоходу потерпілого необхідно терміново госпіталізувати до хірургічного відділення. Невідкладна допомога полягає у нейтралізації кислот 2–3% розчином соди, а лугів — 1% розчином оцтової кислоти або рослинним маслом. У неясних випадках показане рясне питво. Промивання шлунка через зонд вважається доцільним тільки протягом перших 6 годин після опіку стравоходу.

• З перших же днів призначають раціональну антибіотикотерапію, детоксикаційну терапію (реополіглюкін, плазма, гемодез та ін.), протишокові заходи, введення 2,5–5 мг дроперидолу та 0,05–1 мг фентанілу, препаратів фенотіазинової групи, місцеву анестезію рота й глотки (новокаїн тощо), вводять електроліти та вітаміни.
• При опіку I ступеня з 3-го дня можна пробувати годування молоком, вершками, сметаною. При опіку II ступеня харчування краще починати з 10-го дня, після стихання гострих запальних явищ. Ніколи не слід забувати про можливість раптової пізньої перфорації стравоходу внаслідок виразки або відторгнення глибокого гангренозного струпа. Сумнівною і ризикованою залишається терапія глюкокортикостероїдами як одночасна профілактика рубцевого стенозу. З метою профілактики стриктур застосовується раннє (з 10-го дня) бужування стравоходу під рентгенологічним контролем. При правильному лікуванні гострої стадії опіку стравоходу сприятливих результатів вдається досягти у 90% хворих.

• Лівобічна цервікотомія
• Правобічна торакототомія
• Лівобічна торакотомія
• Лапаротомія
• Комбінація доступів