Ім'я файлу: Лекція 10 Легеневе серце. ТЕЛА.pptx
Розширення: pptx
Розмір: 6181кб.
Дата: 05.12.2022
скачати

Тромбоемболія легеневої артерії Легеневе серце

Одеський національний медичний університет

Кафедра внутрішньої медицини №1

з курсом серцево-судинної патології


Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) - раптова оклюзія просвіту основного стовбура або гілок ЛА тромбом, що утворився у венах великого кола кровообігу чи у правих порожнинах серця.
ТЕЛА займає 3-тє місце у структурі причин раптової смерті.
Частота ТЕЛА в Україні становить близько 100 тис. випадків щорічно з рівнем летальності 20-25 %, а у 40-70 % пацієнтів не діагностуються навіть масивні емболічні ураження ЛА.

Основні причини ТЕЛА


серцевосудинні захворювання;
злоякісні пухлини;
травми великих трубчастих і тазових кісток (24 %);
хірургічні втручання (25 %);
інфекції.
тромбоз глибоких вен пахвинно-стегнового сегмента та магістральних судин таза (при тромбозі глибоких вен гомілки ризик ТЕЛА 1-5 %). Тромбофлебіт поверхневих вен гомілки майже ніколи не ускладнюється розвитком ТЕЛА.

Фактори, що сприяють розвитку венозних тромбозів і емболій (тріада Р. Вірхова):


ураження судинної стінки-травма, флебіт, деге-неративно-дистрофічні зміни венозної стінки, флебосклероз.
застій і сповільнення кровотоку в судинах легень (венозний стаз)-надмірна вага, вагітність, варикоз вен, імобілізація, серцева недостатність, фібриляція перед-сердь, хронічні захворювання легень.
порушення в системі гемостазу (гіперкоагуляція)-коагулопатії, тромбоцитоз, вагітність, метастази злоякісних пухлин, вживання протизаплідних засобів.

Класифікація Європейського кардіологічного товариства, 2000 р.:


масивна ТЕЛА (ембол локалізується в основному стовбурі або в основних гілках ЛА, обтурація більше 50 % обсягу судинного русла легень);
субмасивна ТЕЛА (локалізація ембола в часткових або сегмен-тарних гілках ЛА, обтурація менше 50 % обсягу судинного русла легень);
немасивна ТЕЛА (тромбоемболія дрібних гілок ЛА);

4 варіанти клінічного перебігу ТЕЛА


найгостріший перебіг (блискавична форма) - при обструкції основного стовбура ЛА, що швидко закінчується смертю, протягом 10-15 хвилин;
гострий перебіг - при локалізації тромбу у часткових гілках ЛА;
підгострий, затяжний перебіг - тромбоз сегментарних гілок ЛА;
хронічний, рецидивний перебіг при тромбозі дрібних гілок ЛА у більшості випадків не діагностується

Гострий перебіг ТЕЛА

Такі синдроми:

Ангінозний-сильний біль, локалізується за грудниною, без іррадіації, має ангінозноподібний характер, супроводжується порушеннями ритму, зниженням сегменту ST в І, ІІ, V5-6 відведеннях одночасно із негативним зубцем Т. Легенево-плевральний - біль у грудній клітці на боці ураження, кровохаркання, підвищення температури тіла, відставання у диханні грудної клітки; вкорочення перкуторного звуку над ділянкою інфаркту легень,дрібноміхурцевих хрипів, крепітації; при появі сухого плевриту -шум тертя плеври, при ексудативному –тупий звук при перкусії;
гострої дихальної недостатності- раптова задишка інспіраторного характеру, бронхоспазм, ціаноз.
гострої судинної недостатності-виражена артеріальна гіпотензія та тахікардія;
гостре легеневе серце- набуханням шийних вен, патологічною пульсацією в епігастрії та у ІІ міжребер’ї зліва від груднини, тахікардія, розширенням правої межі серця, акцентом і/чи розщепленням ІІ тону над легеневою артерією, систолічним шумом над мечоподібним відростком

Гострі порушення ритму серця: тахікардія, екстрасистолія, фібриляція і тріпотіння передсердь, пароксизмальна перердсердна тахікардія;

Гостра коронарна недостатність: на ЕКГ, крім класичних ознак ТЕЛА, можуть з’явитися в лівих грудних відведеннях зміни, що свідчать про гостру ішемію міокарда;


церебральний (гіпоксія мозку внаслідок малого серцевого викиду),по типу розладів:

- синкопальний (за типом глибокого запаморочення), блювання, брадикардія, судомами;

- коматозний;

- Клініка гострого порушення мозкового кровообігу;

абдомінальний - гострий біль у правому підребер’ї, здуття живота ,нестерпна гикавка, блювання, симптоми подразнення очеревини;
нирковий - секреторна анурія внаслідок тривалої гіпоксії нирок;

Лабораторна діагностика


ЗАК:нейтрофільний лейкоцитоз з паличкоядерним зсувом, лімфопенія, підвищення ШОЕ.
БАК:підвищення ЛДГ3, можлива гіпербілірубінемія, гіперкоагуляція.
підвищення рівня Д-димерів плазми крові (> 500 мкг/л), що свідчить про активний процес тромбоутворення або руйнування тромбу (імуноферментний метод).

Стратифікація клінічної ймовірності немасивної ТЕЛА (за M. Rodger, P.S. Wells)


Ознака
Кількість балів

Клінічні симптоми тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок (як мінімум їхній набряк та болючість при пальпації по ходу глибоких вен)
3

При проведенні диференційного діагнозу ТЕЛА є найбільш ймовірною
3

Тахікардія
1,5

Іммобілізація або хірургічне втручання протягом останніх 3 днів

1,5

Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок або ТЕЛА в анамнезі
1,5

Кровохаркання
1

Онкопроцес, що проходить на даний час або 6 місяців тому
1

сума не перевищує 2 балів-ймовірність ТЕЛА є низькою,
від 2 до 6 балів - помірною,
більше 6 - високою.

Інструментальна діагностика

Рентгенологічні ознаки ТЕЛА (при масивній однобічній оклюзії):


вибухання конуса ЛА;
розширення серцевої тіні вправо за рахунок ПП;
розширення легеневого кореня, “обрубаність”, деформація;
локальне просвітлення легеневого поля на обмеженій ділянці за рахунок збіднення судинного рисунка над ішемізованою зоною – симптом Вестермарка (найбільш специфічний симптом);
високе стояння склепіння діафрагми на боці ураження;

Селективна ангіопульмонографія є «золотим» стандартом діаг-ностики та дозволяє виявити:


збільшення діаметра ЛА;
повну або часткову відсутність контрастованих судин легені на боці ураження (“ампутація” тіні ЛА або її гілок – симптом “мертвого або обрубаного” дерева), залежно від рівня оклюзії;
деформацію легеневого рисунка

На ЕКГ відмічаються ознаки гострого ЛС


синдром Мак-Джина-Уайта (SIQIIIТІІІ);
переміщення перехідної зони вліво (глибокий SV5-6 у поєднанні з негативним ТV1-4, що пов’язано з різким підвищенням судинного опору і рівня тиску в малому колі кровообігу більш ніж 50 мм рт.ст. і характерно для масивних форм ТЕЛА).
депресія сегмента ST у відведеннях II, III, aVF;
Р-pulmonale (Р загострений, висотою > 2 мм у ІІ-ІІІ, aVF;)
блокади правої ніжки пучка Гіса, AV-блокада, екстрасистолія, миготіння передсердь, шлуночкова тахі-кардія, фібриляція шлуночків, синусова тахікардія.


УЗД глибоких вен нижніх кінцівок та ретроградна ілеокаваграфія.
ЕхоКГ ознаки перенавантаження ПШ
УЗ-ангіосканування, частіше глибоких вен нижніх кінцівок, можна виявити тромботичні маси різної ехогенності.
КТ-ангіопульмонографія.

Основні напрямки терапії ТЕЛА:


нормалізація гемодинаміки (корекція артеріальної гіпотензії);
відновлення прохідності ЛА (тромболізис, тромбектомія);
купірування больового синдрому;
профілактика тромбозу в ЛА та повторних епізодів ТЕЛА, покращання мікроциркуляції (антикоагулянтна терапія);
корекція правошлуночкової недостатності;
корекція гіпоксії (оксигенотерапія);
купірування бронхоспазму.

Алгоритм лікування ТЕЛА


Важкість

ТЕЛА
Терапія

Немасивна
1. Гепаринотерапія (НФГ/НМГ)* + оральні антикоагулянти

Субмасивна
1. Тромболізис

2. Гепаринотерапія (НФГ/НМГ) + оральні антикоагулянти

Масивна
1. Тромбо лізис / тромбектомія

2. Гепаринотерапія (НФГ/НМГ) + оральні антикоагулянти

Тромболітична терапія


Стрептокіназа 250000 ОД протягом 30 хвилин, далі в/в інфузія зі швидкістю 100000 ОД/годину протягом 12-24 годин.
Урокіназа - 300000 ОД протягом 10 хвилин далі в/в інфузія зі швидкістю 300000 ОД/годину протягом 12-24 годин, або 1000000 ОД протягом 10 хвилин, у подальшому 2 млн ОД протягом 2 годин.
Металізе -вводиться протягом 5-10 с одноразово, болюсно залежно від маси тіла пацієнта.

Наркотичні і ненаркотичних аналгетиків


1-2 мл 0,005 % розчину фентанілу струменево + 2 мл 0,25 % розчи-ну дроперидолу + 10-15 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

Антитромботичне лікування


Гепарин 5000-10000 ОД вводити болюсно
Фраксипарин по 0,6 мл 2 рази на добу пацієнту із масою тіла 70 кг.
Пероральні антикоагулянти-варфарин та ацекумарол, а також - синкумар, пелентан, дикумар, кумадин .

Інфузійна терапія


Препарати декстрану: 10 % розчин реополіглюкіну 400-800 мл на добу в/в
Особливо ефективною є комбінація гепаринотерапії з внутрішньо-венним крапельним введенням свіжозамороженої донорської плазми в дозі 400 мл протягом доби із змен-шенням до 200 мл з 4-5-го дня;


Інотропна підтримка при колаптоїдному стані: вве-дення 2 мл 0,2 % розчину норадреналіну в 250 мл ізотонічного розчину хлориду натрію з початковою швидкістю 40-50 крапель за хвилину (у подальшому швидкість введення зменшують до 10-20 крапель).

Антиаритмічна терапія:


шлуночкові тахікардія та екстрасистолія – в/в струминно лідокаїн 80-120 мг (4-6 мл 2 % розчину) в 10 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, через 30 хвилин ще 40 мг (2 мл 2 % розчину);
надшлуночкові тахікардія та екстрасистолія – в/в струминно 2-4 мл 0,25 % розчин ізоптину в 10 мл ізотонічного розчину хлориду натрію;
шлуночкова та надшлуночкова тахікардія й екстрасистолії,– в/в струменево 6 мл 5 % розчину кордарону в 10 мл ізотонічного розчину хлориду натрію.

Хірургічні методи лікування ТЕЛА:


метод емболектомії через гілки ЛА (бічна торакотомія);
емболектомія з ЛА в умовах тимчасово перетиснутих порожнис-тих вен;
метод трансвенозної емболектомії, тромбектомії в умовах штуч-ного кровообігу та метод Тренделенбурга (перетиснута аорта та ЛА).

Неспецифічна профілактика


рання активізація післяопераційних хворих і хворих на гострий IM;
компресія нижніх кінцівок за допомогою еластичних бинтів, що дозволяє збільшити кровоток у глибоких венах гомілки, використання спеціальних вправ для ніг у лежачих хворих;

Специфічна профілактика


Методімплантації зонтичного фільтра в інфраренальний відділ нижньої порожнинної вени.

Основними показаннями є:

1) емболонебезпечні флотуючі тромби системи нижньої порожнистої вени, здухвинної та стегнової вен, коли пряме хірургічне втручання на венах є неможливим або пов’язане з високим ризиком; у просвіт нижньої порожнистої вени вводять кава-фільтр, що повинен затримувати емболи, які відірвалися;

2) повторні ТЕЛА, джерело яких не встановлено;

3) неможливість або неефективність адекватної антикоагулянтної терапії.



Хронічне легеневе серце

Легеневе серце


Це патологічний стан, який характеризується гіпертрофією і (або) дилатацією правого шлуночка в результаті легеневої гіпертензії, зумовленої первинними захворюваннями бронхолегеневого апарату, легеневих судин або захворюваннями, що порушують екскурсію грудної клітки ./Вотчал Б.Є.1962/

Легенева гіпертензія – основа розвитку легеневого серця


Підвищення середнього тиску в легеневій артерії > 20 мм.рт.ст. в спокої та > 30 мм рт.ст. при навантаженні
Ступені легеневої гіпертензії за М.М.Амосовим(1971)!
їСтупінь-25-50 мм рт ст
!! Ступінь- 51-75 мм рт ст
!!! Ступінь-76-110 мм рт ст
!v ступінь-понад 110 мм рт ст

Види ХЛС


васкулярне хронічне легене­ве серце - виникає як наслідок патології судин малого кола кровообігу (первин­на легенева гіпертонія або первинний склероз легеневих артерій - хвороба Аєрза; ревматичні, сифілітичні і туберкульозні ендартеріїти легеневих артерій, нодозний периартеріїт, повторні множинні емболії легеневої артерії, резекція легень);
бронхопульмональне - розвивається при ураженні легеневої паренхіми (обструктивні процеси в бронхах - хронічний бронхіт, бронхіальна астма, емфізема легень; рестриктивні процеси - фіброз і пневмосклероз; туберкульоз, саркоїдоз, пневмоконіоз, кістоз легень );
торакодіафрагмальне - спричинене патологією грудної клітки (кіфоз, сколіоз, спондилоартроз), дихальних м'язів та діафрагми, плевральними зрощеннями і торакопластикою, ожирінням (синдром Піквіка).

Легеневе серце: зв’язок з ХОЗЛ


ХОЗЛ – причина легеневого серця у 85% всіх хворих

Ben Jrad I. et al. Tunis Med 1993;71:505-508

У 40 % хворих з ХОЗЛ виявляються ознаки легеневого серця на аутопсії


Heath D.at al. In: Thomas CC, ed. Cor pulmonale in Emphysema. Springfield: Thomas; 1968:1-37

Поширеність легеневого серця у хворих на ХОЗЛ залежно від ОФВ1


ОФВ1 < 1 л

ОФВ1 < 0,6 л

Легеневе

серце

Renzetti AD. Et al. Am J Med 1966;41:115-119

Особливості будови правого шлуночка


Низький тиск в малому колі
Тонша та “слабша” стінка
Зменшення “пропускної

здатності” та дилатація,

у відповідь на підвищення

опору у легеневій артерії


Ідіопатичний легеневий фіброз

Бронхоектази, як причина ЛС

Патогенез ЛС

Гіпертрофія і дилятація правого шлуночка

Клініка ХЛС


Скарги:біль в ділянці серця ,задишка, кашель з харкотинням,пітливість,головний біль
При огляді:дифузний “теплий ціаноз”,набухання шийних вен,особливо на видосі,потовщення кінцевих фаланг “барабанні палички” і нігті “годинникові скельця”.
При перкусії легень-коробочний звук,аускультативно-жорстке дихання з подовженим видихом,розсіяні сухі і вологі хрипи,поява акценту II тону на легеневій артерії з систолічним, а іноді й діастолічним шумом.
При розвитку правошлуночкової недостатності-набряки на ногах,збільшення печінки, асцит, анасарка.

Болі за грудиною при ЛС

Ціаноз при ЛС

Периферичний ціаноз

Особливості діагностики легеневого серця у хворих з ХОЗЛ


Симптоми часто неспецифічні, маскуються проявами основного захворювання
Діагноз часто встановлюється лише при появі явних ознак серцевої недостатності
Найчастіші симптоми: слабість, задишка при навантаженнях, набряки, збільшення печінки, набухання яремних вен

Електрокардіографічна діагностика легеневого серця.


Ознаки гіпертрофії правого передсердя -високі зубці Р у відведеннях ІІ, ІІІ,аVF, V1-V2.
Ознаки гіпертрофії правого шлуночка – відхилення електричної осі серця вправо, збільшення амплітуди зубця R у відведеннях ІІІ, аVF, V1, V2, опущення інтервалу S-T донизу з одночасною випуклістю доверху у відведеннях ІІ, ІІІ, аVF, V1-V2, від”ємного зубця Т у відведеннях ІІІ, аVF, V1-V2

Електрокардіограма при ЛС

Електрокардіограма при ЛС



Ехокардіографія при ЛС

Доплерографія при ЛС

Ехокардіоскопія


Ехокардіоскопія

Рентгенологічні критерії хронічного легеневого серця.


Ознаки гіпертрофії:
1. Пряма фронтальна проекція:
збільшення конусу легеневої артерії - "псевдомітральне" серце; збільшення поперечника серця - лише у термінальній стадії.
2. Праве косе положення: збільшення конусу легеневої артерії;
збільшення правого передсердя - звуження ретрокардіального простору.
3. Ліве косе положення:
збільшення правого шлуночка - звуження ретростернального простору;
збільшення правого передсердя - додатковий горб на правому шлуночку.

Ознаки легеневої гіпертензії (рентгенологічні)


Права фронтальна проекція: розширення головних гілок легеневої артерії - більше 15 мм.
Серединна томограма: розширення головних гілок легеневої артерії - більше 15 мм.
Сагітальна томограма зліва: розширення стовбура легеневої артерії - більше 22 мм; розширення лівої гілки легеневої артерії - більше 18 мм.

Рентгенограма при ХЛС



Рентгенограма при ХЛС

Рентгенограма при ХЛС

Рестриктивний тип спірограми

Формулювання діагнозу

При формулюванні діагнозу слід послідовно висвітлити наступні моменти:


1) основна хвороба, що призвела до формування легеневого серця;
2) легенева недостатність (ступінь вираженості);
3) легеневе серце (стадія): а) компенсоване; б) декомпенсоване (вказуються ступінь вираженості правошлуночкової недостатності, тобто ІІ стадія А-Б.

Лікування хворого з хронічним легеневим серцем


Лікування основного захворювання
Покращення оксигенації
Покращення функції лівого шлуночка шляхом збільшення його скоротливості та зменшення резистентності ЛА
Лікування проявів серцевої недостатності

Оксигенотерапія


О2

Зменшення

гіпоксемічної

вазоконстрикції

Зменшення

тиску в ЛА

Збільшення

серцевого викиду

Зменшення

симпатичної

активності

Покращення

перфузії

нирок

Зменшення

проявів серцевої

недостатності

Зменшення

гіпоксії м’язів

Оксигенотерапія: покази


Покази

Абсолютні Pa O2 ≤55 mm Hg чи Sa O2 ≤88% Хворі з легеневим серцем Pa O2 55–59 mm Hg чи Sa O2 ≥89% ЕКГ ознаки P pulmonale, Гематокрит >55%, наявність серцевої недостатності

Мета лікування

Pa O2 ≥60 mm Hg чи Sa O2 ≥90%

Те ж


Антибіотикотерапія при ХОЗЛ


У період загострення призначають препарати групи напівзахищеного пеніциліну (амоксиклав, аугментин) і макроліди (кларитроміцин,роваміцин), які легко проникають в бронхіальний секрет.
Цефалоспорини ІІ-ІVпоколінь (цефтріаксон,цефатоксим, цефапім)
.Фторхінолони ІІІ-ІVпоколінь (левофлоксацин, гатіфлоксацин, тебрис)

Діуретики


Застосовуються при ознаках затримки рідини, обережно (фурасемід 20-80-120 мг на добу, торасемід 10-20мг на добу.діакарб по 250-300мг на добу)
Обов”язково призначають калійзберігаючий діуретик (верошпірон 50мг в 2 прийоми)
Ризик:
    Надмірне зниження ОЦК з падінням АТ
    Гіпокаліємія з ризиком аритмій
    Метаболічний алкалоз із зменшенням ефекту СО2 на дихальний центр
    Згущення крові

Теофіліни


Зниження тиску у ЛА
Позитивний інотропний ефект
Бронходилатація
Ризик:
    Надмірна активація симпатичної нервої системи

    Пролонгованої дії: теопек ,теодур, теотард

Бета-2-агоністи


Бронходилатація
Вазодилатація в малому та великому колах
Позитивна інотропна дія
Застереження:
    Ризик аритмій

    Короткої дії: сальбутамол, вентолін
    .Пролонговані: сальметерол,фенотерол

Вазодилататори (антагоністи кальцію, нітрати)


Можуть давати короткочасний ефект за рахунок зниження тиску в ЛА
Ризик:
    Гіпотензія
    Посилення гіпоксії за рахунок збільшення шунтування

    Антагоністи кальцію:ніфедипін 40-60мг на добу,амлодипін,фелодипін чи лерканідипін-7,5-10мгна добу,дилтіазем-120-180мг
    Нітрати :нітрогліцерин,нітросорбіт,молсидомін.

Інгібітори АПФ


Зумовлюють дилатацію артеріол,вен,легеневої артерії
каптоприл 25-150мг на добу, еналаприл,лізиноприл 5-40мг на добу
КАРДІОПРОТЕКТОРИ
триметазидин по 35 мг 2 рази на добу
АТФ 10-20мг на добу анаболічні стероїди (нандролон по 50мг 1раз на тиж.,упродовж 1,5-2 міс.)

Серцеві глікозиди: особливості застосування при легеневому серці


Ефективні лише при наявності супутньої лівошлуночкової недостатності або тахісистолічної миготливої аритмії
Збільшення ризику токсичної дії у хворих з гіпоксією та гіпокаліемією
Невисокі дози (0,25 мг/добу), переважно пероральний прийом, препарат вибору дігоксин

Антикоагулянти і дезагреганти


Антикоагулянти-низькі дози гепарину,фраксипарин 0,6 п/ш дезагреганти –аспірин по 75-150мг на добу.тиклопідин по 250мг 2рази на добу,клопідогрель по 75мг на добу.
При вторинній еритремії показане кровопускання, особливо при задишці,збільшеній печінці,гематокриту>55%, збільшенні ОЦК по 200-300мл повторно через 2-3 дні

Профілактика ХЛС


Основою профілактики легеневого серця є профілактика "на далеких підступах", тобто попередження розвитку захворювань, що лежать в основі легеневого серця. З метою попередження легеневого серця необхідно проводити активне лікування основної хвороби: ХОЗЛ, васкулітів, ожиріння тощо, вести активну профілактику тромбоемболій легеневої артерії (адекватна терапія тромбофлебітів вен нижніх кінцівок).

Дякую за увагу!


скачати

© Усі права захищені
написати до нас