Тернопільський національний медичний національний
ім. І.Я. Горбачевського
Кафедра дитячих хвороб з дитячою хірургією
завідувач кафедри: проф. Боярчук О.Р.
керівник групи: доц.Гаріян Т.В.
І С Т О Р І Я
Х В О Р О Б И
Білик Злати Андріївни
Клінічний діагноз : Позагоспітальна двобічна пневмонія III ст. важкості .ДН I cт
Оцінка за написання Куратор : студент V курсу 53 групи
історії хвороби _____ Марчишин Станіслав Олександрович
Початок курації 13.03.2001р.
Оцінка за захист_____ Закінчення курації 26.04.2001р.
Тернопіль —2020
ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ХВОРУ ДИТИНУ
Прізвище Білик
Ім’я Злата
По-батькові Андріївна
Вік дитини 1 місяць 13 днів
Дата і місце народження 15.01.2020р.,
Адреса проживання м.Тернопіль
Дані про батьків: батько Андрій Іванович, 28 років, не працює
мати Зіновія Олександрівна, 23р. домогосподарка
Дата вступу у клініку 28.02.2020
Дата виписки 10.03.2020
Клінічний діагноз:
Основний: Позагоспітальна двобічна пневмонія III ст. важкості .ДН I cт
СКАРГИ ХВОРОГО /Milestia aegroti, Guerelae aegroti/.
Скарги матері дитини на неспокій, підвищення температури тіла до 37,8-38,0 С, утруднене носове дихання, в’ялість дитини, поганий сон.
ІСТОРІЯ ЗАХВОРЮВАННЯ /Anamnesis morbi
Мати вважає дитину хворою протягом 4 днів коли з’явився неспокій , покашлювання. Звернулись до дільничого педіатра.
Була направлена з діагнозом позагоспітальна двобічна пневмонія III cт
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ /ANAMNESIS VITAE/.
Перша дитина в сім’ї від першої вагітності, перших пологів. Народилась в 38 тижнів . Вагітність і пологи протікали без ускладнень. Умови праці і побуту вагітної були задовільними. Шкідливі звички заперечує. Знаходилась під спостереженням в жіночій консультації. Маса при народженні 3500 г, довжина тіла – 49 см.
Фізичний розвиток психомоторний розвиток: не відстає
Алергологічний анамнез не обтяжений.
Сімейний анамнез. Мати здорова, 23 роки. У матері була 1 вагітність, яка протікала без ускладнень і завершились пологами, в сім’ї 1 дитина. Шкідливі звички заперечує. Домогосподарка. Батько здоровий.
Матеріально-побутові умови сім’ї задовільні. Вдома дитину доглядає мама. Дитина має окрему кімнату, білизною та одягом забезпечена за сезоном, дотримується режиму дня і харчування.
ОБ‘ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ /STATUS PRAESENS OBJECTIVUS/.
Загальний огляд. Стан дитини середньої важкості, обумовлений інтоксикаційним синдромом Свідомість ясна. Поведінка при обстеженні адекватна. Положення в ліжку активне. Тілобудови за нормостенічним типом, частини тіла симетричні, пропорційні. Температура тіла 37,4 С. Фізичний розвиток дитини відповідає віку.
Шкірні покриви і слизові оболонки. Шкіра блідо-рожева з мармуровим малюнком периоральний ціаноз , чиста, Підшкірна клітковина. Розвинена задовільно
Оцінка антропометричних даних
| Показники | Фактичні дані | Належні дані |
| Маса тіла (г) Зріст (см) Обвід голови (см) Обвід грудей (см) | 4050 52 34 31 | |
Розрахунок антропометричних індексів та коефіцієнтів.
Індекс вгодованості Чулицької 20 см
Індекс пропорційності Чулицької показники пропорційні
Індекс Ерісмана 10
Заключний висновок: Згідно з даними анамнезу життя та антропометрії фізичний розвиток дитини гармонійний і відповідає фізіологічним нормам для даного віку.
Лімфатична система. Задня стінка глотки блідо-рожева, чиста. Мигдалики не виступають з-за дужок, поверхня без нашарувань, не кровить. Пальпуються задньо-шийні, пахвові, пахвинні лімфатичні вузли. Пахвинні вузли пальпуються у вигляді округлих утворів розміром 02 х 0,3 см, м’якої консистенції, не злучені між собою і навколишніми тканинами, не болючі, рухомі. Шкірні покриви над вузлом не змінені. Пахвові вузли пальпуються у вигляді округлих утворів діамером 0,5 см, м’якої консистенції, не злучені між собою і навколишніми тканинами, не болючі, рухомі, шкірні покриви над вузлом не змінені. Задньо-шийні вузли пальпуються у вигляді округлих утворів діамером 0,5 см, м’якої консистенції, не злучені між собою і навколишніми тканинами, не болючі, рухомі.
Серцево-судинна система. Верхівковий поштовх пальпується у V міжребер’ї по середньоключичній лінії, діаметром 1,5 см, позитивний. Пульс синхронний, ритмічний, помірно напружений, задовільного наповнення, доброї величини і форми. ЧСС 150/хв.
Перкусія серця. Межі серцевої тупості:
| | Відносна | |
| фактичні дані | належні дані | |
| Права | права парастернальна лінія, V міжребер’я | права парастернальна лінія, V міжребер’я |
| Ліва | на 2 см назовні або по лівій середньоключичній лінії | на 2 см назовні або по лівій середньоключичній лінії |
| Верхня | ІІ ребро | ІІ ребро |
Поперечник відносної тупості серця 7 см, абсолютної - 4 см. Ширина судинного пучка 3 см.
При аускультації тони серця чисті ЧСС 150/хв. Перший тон краще вислуховується на верхівці, другий – на основі. Функціональні, органічні та позасерцеві шуми (шум тертя перикарда, плевро-перикардіальний шум) вислухати не вдалося.
Дихальна система. Ціаноз носогубного трикутника. Носове дихання утруднене, слизисті виділення з носа.. Голос дзвінкий. Кашель сухий періодичного характеру. Грудна клітка циліндричної форми, нормостенічна, епігастральний кут близько 90
Пальпація /palpatio/. При пальпації грудна клітка, еластична. Шум тертя плеври пальпаторно не визначається. Голосове тремтіння посилене в нижніх відділах обох легень. ЧД-54 за хв
При перкусії легень : притуплення в нижнік відділах з обох сторін
При аускультації легень : дрібноміхурцеві хрипи з обох сторін
Травна система. При огляді живота у горизонтальному положені живіт округлої форми. Передня черевна стінка бере участь в акті дихання. Видима перестальтика відсутня. При поверхневій пальпації живіт м’який, не болючий, м’язи передньої черевної стінки не розходяться, гриж немає, симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. При глибокій, методичній, ковзній пальпації за Образцовим - Стражеско сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді м’яко-еластично циліндричного тяжа з гладкою поверхнею, діаметром 2 см, не болюча, помірно-рухома, не бурчить. Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці у вигляді м’якого рухомого, перистальтуючого циліндра товщиною 1,5 см з гладкою поверхнею, злегка чутлива, помірно рухома, бурчить. Червоподібний відросток пропальвувати не вдалося. Висхідна ободова кишка пальпується в правій бічній ділянці живота у вигляді м’яко-еластичного циліндра товщиною 1,5 см, який легко рухається, не болючий, не бурчить. Нисхідна ободова кишка пальпується в правій бічній ділянці живота у вигляді м’яко-еластичного циліндра товщиною 2 см, який легко рухається, не болючий, не бурчить. Поперечно-ободова пальпується в епігастральній ділянці у вигляді дугоподібного поперечного циліндра помірної щільності товщиною 2 см, який вільно рухається, не болить, не бурчить. Велику кривизну шлунка пропальпувати не вдалося. Симптом Менделя негативний. Печінка пальпується в правій підреберній ділянці. Нижній край виступає з-під реберної дуги на 1 см, м’який, гострий, не чутливий. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Ортнера, Кера, Мерфі, Мюсі - Георгієвського негативні. Селезінку та підшлункову залозу пропальпувати не вдалося. Симптом Мейо-Робсона негативний. Ознак та симптомів наявності вільної рідини в черевній порожнині не виявлено. Перестальтика аускультативно не порушена. Випорожнення 1-2 рази на добу, кал оформлений, без паталогічних домішок.
Сечовидільна система. Поперекова ділянка не болюча, без випинань, пастозності. Нирки і сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків. Діурез 250 мл. Сечопуск 8-9 разів на добу, не болючий. Сеча солом’яного кольору, прозора,.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ.
На основі
скарг на неспокій, підвищення температури тіла до 37,8-38,0 С, утруднене носове дихання, слизисті виділення з носа, в’ялість дитини, поганий сон.
анамнестичних даних Мати вважає дитину хворою протягом 4 днів коли з’явився неспокій , покашлювання. Звернулись до дільничого педіатра. Була направлена з діагнозом позагоспітальна двобічна пневмонія III cт
даних об‘єктивного обстеження - температура тіла 37.4 С. Стан дитини середньої важкості, обумовлений інтоксикаційним синдромом. Частота дихання 54 за 1 хв. Голосове тремтіння посилене в нижніх відділах.. При перкусії легень : притуплення в нижнік відділах з обох сторін. При аускультації легень : дрібноміхурцеві хрипи з обох сторін
Можна виділити наступні синдроми:
інтоксикаційний (підвищення температури тіла 37.4 С)
дихальної недостатності (частота дихання 54 за 1 хв.)
ущільненння легеневої тканини (Голосове тремтіння посилене в нижніх відділах . Перкуторний звук притуплений нижніх відділах. При аускультації легень : дрібноміхурцеві хрипи з обох сторін Шуму тертя плеври вислухати не вдалося. Бронхофонія посилена в нижніх відділах справа.)
астено-вегетативний (в’ялість дитини, поганий сон.)
Попередній діагноз: Позагоспітальна двобічна пневмонія
РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ІНТЕРПРИТАЦІЯ
| Назва дослідження | Очікувані дані | Фактичні дані | Інтерпретація результатів | |
| Загальний аналіз крові. | Лейкоцитоз до 15-20 Г/л, зсув лейкоцитарної формули вліво (паличкоядерні до 10%), прискорення ШОЕ, ознаки вірусної інфекції (лімфомоноцитоз) | 28.02.20р. Еритроцити 3,82 х 1012/л Гемоглобін 111 г/л Колірний показник 0.9 Лейкоцити 8.9*109/л Еозинофіли – 2 %; паличкоядерні – 8%; сегментоядерні – 47 %; лімфоцити – 39 %; моноцити – 4 % ШОЕ 6 мм/год | лейкоцитоз, зсув лейкоформули вліво, лімфоцитоз, еритроцитопенія | |
| Рентгенографія грудної клітки в прямій і правій боковій проекціях | Вогнища інфільтрації легеневої тканини | 11.03.01р. На рентгенограмі ОГК в нижніх відділах поодинока вогнищева інфільтрація легеневої тканини. Легені не здуті. Корені справа малоструктурні, інфільтровані, реберно-діафрагмальні синуси вільні. Серце в нормі. | Вогнища інфільтрації легеневої тканини справа | |
| Спірограма | Дихальна недостатність по рестриктивному типу зменшення об‘ємних показників. | Не проводилась | ||
| Дослідження харкотиння мікроскопічне, на флору, чутливість до антибіотиків, дослідження на БК | Підвищена кількість лейкоцитів, висів збудника | 28.02.2020р. Str. Viridans 104/ml | Висіяно збудник | |
| Біохімічний аналіз крові. | Диспротеїнемія, гіперальфа2альбумінемія, гіперглобулінемія, зменшення альбуміно-глобулінового коефіцієнту | 29.02.20р. Білок 50,3г/л Білірубін 18,1 ммоль/л Глюкоза 4,4 ммоль/л Сечовина 2,8 ммоль/л Креатинін 35,6 мкмоль/л АлАТ 48,2 од АсАТ 19,8 од | норма | |
| Проба Манту з 2 ТО. | Від‘ємна, проводиться з метою дифдіагнозу | Не проводилась | ||
| Загальний аналіз сечі. | Обов‘язкові загальноклінічні обстеження | 28.02.2020р. кількість 9.0 мл колір світло-жовтий питома вага м/с прозорість прозора реакція слабо кисла білок не виявлено мікроскопія осаду: епітелій плоский 0 – 1 в п/з лейкоцити 0 – 3 в п/з | норма | |
| Реакція Васермана. | Негативна | норма | ||
| ЕКГ. | Не проводилась | |||
| Копрограма. Аналіз калу на яйця глистів. Шкребок на ентеробіоз. | 10.03.01р. Кал не оформлений, м‘кий, жовтий. Слиз – незначна кількість. Лейкоцити 2-3 в п/з. | норма | ||
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ.
На основі
скарг на неспокій, утруднене носове дихання, , в’ялість дитини, поганий сон.
анамнестичних даних –Мати вважає дитину хворою протягом 4 днів коли з’явився неспокій , покашлювання. Звернулись до дільничого педіатра. Була направлена з діагнозом позагоспітальна двобічна пневмонія III cт.
даних об‘єктивного обстеження - температура тіла 37.4 С. Стан дитини середньої важкості, обумовлений інтоксикаційним синдромом. Частота дихання 54 за 1 хв. Голосове тремтіння посилене в нижніх відділах.. При перкусії легень : притуплення в нижнік відділах з обох сторін. При аускультації легень : дрібноміхурцеві хрипи з обох сторін
даних додаткових обстежень: зміни крові: лейкоцитоз, зсув лейкоформули вліво, гіперглобулінемія 41 г/л, анемія; рентгенологічного обстеження – а рентгенограмі ОГК в нижніх долях поодинока вогнищева інфільтрація легеневої тканини., Посів харкотиння. Str. Viridans 104/ml
можна виставити клінічний діагноз: Позагоспітальна двобічна вогнищева пневмонія III ст. важкості ДН II ст.
ПРИНЦИПИ ТЕРАПІЇ І ПРОФІЛАКТИКИ.
Лікування. Лікування хворих на пневмонію повинно починатися якнайшвидше і проводитися в стаціонарних умовах. Протягом всього періоду лихоманки та інтоксикації обов`язкове дотримання ліжкового режиму. При цьому хворий повинен періодично міняти положення тіла, сідати і активно відкашлювати харкотиння. Палата повинна систематично і добре провітрюватися. Їжа в перші дні повинна бути рідкою, але добре збалансованою. Необхідно багато пити, бажано лужні води.
Найбільш ефективною є етіотропна антибактеріальна терапія з врахуванням чутливості збудника до призначеного препарату. Орієнтовний етіологічний діагноз може бути встановлений з врахуванням особливостей клініко-рентгенологічних даних.
При пневмококовій пневмонії найефективнішими є пеніциліни . Можливе застосування напівсинтетичних пеніцилінів (оксацилін, клоксацилін, диклоксацилін, нафцилін, флуклоксацилін, метицилін, ампіцилін, карбоксипеніцилін). Альтернативними препаратами можуть бути еритроміцин, хлорамфенікол, ванкоміцин у загальноприйнятих терапевтичних дозах.
При стафілококовій етіології показані напівсинтетичні пеніциліни, стійкі до пеніцінілази, що виробляються стафілококами. Альтернативними препаратами є ванкоміцин + клавуланова кислота, ампіцилін + сульбактам.
Легіонельозна пневмонія піддається лікуванню макролідами (еритроміцин, кларитроміцин), ріфампіцин, можлива їх комбінація, особливо у хворих з імунодефіцитами. Альтернативний триметронілсульфаметоксазол.
При пневмонії, зумовленій гемофільною паличкою, доцільно призначати ампіцилін, амоксицилін або тримоксазол, цефалоспорини групи цефоруксиму, сульфаніламіди з еритроміцином, тетрацикліни.
Винятковими етіотропними препаратами в лікуванні мікоплазмової пневмонії є еритроміцин або тетрациклін.
Тетрациклін є препаратом вибору в лікуванні хламідійної пневмонії, а альтернативним є хлорамфенікол.
Головним препаратом в лікуванні вірусних пневмоній залишається інтерферон.
В гостру фазу захворювання рекомендується призначати декілька антибіотиків і сульфаніламідний препарат, якщо етіологія захворювання ще не з`ясована.
Всім хворим з пневмоніями призначаються муколітики (лазолван, бромгексин), бронхолітики (теофілін, еуфілін). При сухому надсадному кашлі дають протикашльові засоби (лібексин, тусупрекс). Призначають і інші середники, дезінтоксикаційні (гемодез, реополіглюкін), репаранти (актовегін), десенсибілізуючі (глюконат кальцію), оксигенотерапію, фізіотерапевтичні засоби.
Профілактика зводиться до проведення загальних санітарно-гігієнічних заходів, загартовування організму, санації вогнищ інфекції, своєчасного лікування гострих респіраторних інфекцій.
ЛІКУВАННЯ ДАНОГО ХВОРОГО
Режим : палатний
Дієта: грудне молоко по вимозі дитини
Cefotacsymi 225 тис. од. 2 рази на добу внутрішньовенно
Enterol по ½ капсули 1 раз на добу
Nasyvin 0.01% по 1 кр. 2 рази на день
ЩОДЕННИКИ.
| 03.03.20. t 36,7˚С ЧСС 158/хв ЧД 42/хв АТ 115/50 мм рт.ст. | Загальний стан дитини середньої важкості за рахунок дихальних розладів . При огляді дитина неспокійна , голосний крик. Рефлекси викликаються добре . Шкіра рожева, мармуровий малюнок,чиста. Слизові рожеві, чисті . Дихання через ніс утруднене. При аускультації жорстке дихання, дрібноміхурцеві хрипи з обох боків, більше зліва . Діяльність серця ритмічна , тони звучні. Живіт дещо здутий. Випорожнення в нормі . Сечопуск вільний | Режим : палатний Дієта: грудне молоко по вимозі дитини Cefotacsymi 225 тис. од. 2 рази на добу внутрішньовенно Enterol по ½ капсули 1 раз на добу Nasyvin 0.01% по 1 кр. 2 рази на день |
ЕПІКРИЗ
Дитина Білик Злата Андріївна перебувала на стаціонарному лікуванні в ТОДКЛ
Основний: Позагоспітальна двобічна вогнищева пневмонія III ст. важкості ДН II ст.
Діагноз поставлено на основі:
скарг на неспокій, утруднене носове дихання, , в’ялість дитини, поганий сон
анамнестичних даних – Мати вважає дитину хворою протягом 4 днів коли з’явився неспокій , покашлювання. Звернулись до дільничого педіатра. Була направлена з діагнозом позагоспітальна двобічна пневмонія III cт.
даних об‘єктивного обстеження -. температура тіла 37.4 С. Стан дитини середньої важкості, обумовлений інтоксикаційним синдромом. Частота дихання 54 за 1 хв. Голосове тремтіння посилене в нижніх відділах.. При перкусії легень : притуплення в нижнік відділах з обох сторін. При аускультації легень : дрібноміхурцеві хрипи з обох сторін
даних додаткових обстежень: зміни крові: лейкоцитоз, зсув лейкоформули вліво, гіперглобулінемія 41 г/л, анемія; рентгенологічного обстеження – а рентгенограмі ОГК справа в нижніх долях поодинока вогнищева інфільтрація легеневої тканини., Посів харкотиння. Str. Viridans 104/ml
Проведено лікування:
Режим : палатний
Дієта: грудне молоко по вимозі дитини
Cefotacsymi 225 тис. од. 2 рази на добу внутрішньовенно
Enterol по ½ капсули 1 раз на добу
Nasyvin 0.01% по 1 кр. 2 рази на день
Динаміка позитивна: температура тіла нормалізувалась, аускультативна картина нормалізувалась. Дитина в задовільному стані виписана додому 10.03.2020 р.
Рекомендовано: вітамінотерапія (мульти-табс по 1 драже в день протягом 1 міс, загартовування організму, санація вогнищ інфекції, своєчасного лікування гострих респіраторних інфекцій. Ferroplex dr. По 1 драже в день протягом 2 місяців. Контрольний аналіз крові, флюорографія ОГК, нагляд дільничого педіатра).
Прогноз для життя, видужання, майбутньої працездатності благоприємний
СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ.
1. Майданик В.Г. Педіатрія. Київ “А.С.К.”, 1999.
2. Отт В.Д., Фесенко М.Е. и др. Диагностика и лечение обструктивного бронхита у детей раннего возраста. Киев-1991.
3. Рачинский С.В., Таточенко В.К. Болезни органов дихания у детей. М.: Медицина, 1987.
4. Рачинский С.В., Таточенко В.К. Бронхиты у детей. Ленинград: Медицина, 1978.
5. Сміян І.С. Педіатрія (курс лекцій). Тернопіль: Укрмедкнига, 1999.
Куратор