Ім'я файлу: історія хвороби пед.мм319_Старовойтов М.Б. 1.docx
Розширення: docx
Розмір: 165кб.
Дата: 29.04.2020
скачати
Розширення: docx
Розмір: 165кб.
Дата: 29.04.2020
скачати
ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМ. І.Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО
Кафедра дитячих хвороб
Зав. кафедри:
доктор медичних наук,
проф. Федорців О.Є.
Керівник групи:
Федорців Ольга Євгенівна
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Онищук Ольга Миколаївна
(прізвище, ім’я, по батькові хворого)
Клінічний діагноз: Хронічний антральний гастрит ІІ ступеня, з підвищеною кислотоутворюючою функцією, дуоденіт І ступеня, дуодено-гастральний рефлюкс І ступеня, період загострення
Оцінка за написання Куратор: Федорців О.Є.
історії хвороби ________ студент Ш курсу, 319 групи
Старовойтов М.Б.
(прізвище, ім‘я, по-батькові)
Оцінка за захист Початок курації 20.04.2020
історії хвороби _____ Закінчення курації 27.04.2020
Тернопіль – 2015
І. Загальні відомості про хвору дитину (praefatio)
Прізвище, ім‘я, по-батькові Онищук Ольга Миколаївна
Вік дитини (в роках, місяцях, днях) 12 р.
Дата і місце народження 19.04.2012 м.Тернопіль вул.Сахарова 10
Адреса місця проживання м.Тернопіль вул.М.Кривоноса 2 б
Відомості про батьків (вік, місце роботи, професія):
Матір37 років безробітня
Батько38 років водій автобусу
Дитячий заклад, який відвідує дитинаТернопільська ЗОШ №11
Під наглядом якого лікувально-профілактичного закладу перебувала дитина
ТМДП
Назва лікувального закладу, що направив хворогоТМДП
Дата вступу в клініку 20.04.2020
У якому відділенні перебуває дитина на час курації в ІІ відділенні ТОДКЛ
ІІ. СКАРГИ ХВОРОГО (Milestia aegrotti) ПРИ ПОСТУПЛЕННІ.
ОСНОВНІ СКАРГИ: виявити скарги, з причини яких батьки і дитина звернулася за медичною допомогою. Деталізувати кожну з них:біль ниючого характеру в епігастральній ділянці, незалежно від прийому їжі, який посилюється після прийому їжі через 30-40 хв,
ДРУГОРЯДНІ СКАРГИ: виявити скарги, з приводу яких батьки і дитина могли не звернутися до лікаря, якби вони були ізольованими, і які супроводжують основні скарги, впливаючи на самопочуття дитини: періодично печію, відчуття гіркоти, знижений апетит, загальну слабкість, закрепи
СКАРГИ ХВОРОГО на день курації:
Основні:біль ниючого характеру в епігастральній ділянці, незалежно від прийому їжі, який посилюється після прийому їжі через 30-40 хв,
Другорядні:періодично печію, відчуття гіркоти, знижений апетит, загальну слабкість, закрепи.
ІІІ. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ (anamnesis morbi).
Тривалість захворювання: знаходиться на диспансерному обліку з приводу хронічного гастродуоденіту впродовж 3 років
Початок і перебіг захворювання до вступу в клініку: Хвороба почалася раптово із диспептичних проявів, печія, нудота ,блювання, 3 роки тому у зв*зку з чим звернулися до педіатра у ТМДП. впродовж 3 років, щорічно лікується стаціонарно та амбулаторно.
Даному захворюванню передувало (сприяючі фактори): зловживання гострою та смаженою їжею.
Чи отримувала дитина лікування до поступлення в клініку, якщо отримувала, то яке не отримувала лікування із останнього загострення крім кальбадрату під час загострення печії по 300мг після прийому їжі
IV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (anamnesis vitae).
Акушерський анамнез.
Дитина від І вагітності,І пологів.Вік матері на час вагітності 24 (років). Перебіг вагітності : вагітність проходила без ускладнень , пологи фізіологічні.Умови праці та побуту :вагітної , безробітня , домогосподарка , проживає в квартирі
Шкідливі звички: заперечує
Режим та особливості харчування матері під час вагітності:збалансоване, 4-разове харчування, з великою кількістю фруктів і овочів.
Чи знаходилась вагітна під спостереженням у жіночій консультації:так
Чи проводились допологові патронажі :так
Характеристика пологів: пологи в строк ,40 тижнів , фізіологічні
Характер навколоплідних вод :чисті , прозорі без запаху.
Дитина народилась доношеною
Тривалість пологів 14 год. Закричала відразу так. Чи були ознаки асфіксії ні.
Оцінка за шкалою Апгар на 1 хв 9 балів, на 5 хв 9 балів.
Основні атропометричні дані (маса тіла 3.4кг, довжина тіла 51см,
Перебіг раннього періоду адаптації: задовільний
Пуповинний залишок відпав на 5 день. На момент виписки пупкова ранка зажила.
Транзиторні стани протікали без особливостей.
Були виписані з пологового будинку на 3 день. Захворювання періоду новонародженості: фізіологічна жовтяниця.
Харчовий анамнез.
Через який час після народження дитина прикладена до грудей – через півгодини.
Як ссала активно. Тривалість активного ссання грудей 15 хв. Режим харчування: 8-10 разів за добу.
Причини переходу на штучне і змішане вигодовування:через не бажання матері продовжувати грудне вигодовування. Техніка вигодовування штучному вигодовуванні, яка суміш, годування через соску, чи з ложечки: суміш “Малютка” через соску
Реакція дитини на введення нових продуктів харчування: неспокій
Характер харчування до початку даного захворювання : харчування 3-4 рази на добу , зловживання гострими , та смаженими стравами
Психомоторний розвиток.
В якому віці дитина почала:
| фіксувати голівку | На 3 місяці життя |
| сідати | На 6 місяці життя |
| плазувати | На 8 місяці життя |
| стояти | На 6 місяці |
| ходити | На 12 місяці життя |
| яким був розвиток рухової функції в подальшому | Кроки без підримки батьків |
| Коли почала впізнавати матір, реагувати на звуки та іграшки? | На 5 місяці |
| фіксувати погляд | На 6 місяці |
| посміхатися | На 2 місяці |
| Коли почала слідкувати за іграшкою, повертати голову на звук? | На 2 місяці |
| Якими іграшками грається зараз? | Грає в комп*ютерні ігри ,шахи |
Розвиток мови:
| коли почала агукати | На 2 місяці життя. |
| вимовляти склади | На 6 місяці життя |
| слова | Наприкінці 9 місяця |
| як говорить дитина на даний час, характер мови, запас слів | 20 тис. слів, говорить помірним темпом |
| Коли почала малювати, писати, запам‘ятовувати вірші ? | Після 3 років |
Для школярів. Стан успішності:достатній рівень успішності Улюблені заняття історія , художня культура , географія Чи займається спортом ? Не займається.Перенесені захворювання (в тому числі інфекційні), травми, операції: в 6 річному віці перехворіла кором Особливості перебігу перенесених захворювань: без ускладнень
Останнє захворювання дитини, яке передувало хворобі, з якою вступила до клініки: диспептичні прояви , печія.
Профілактичні щеплення: проти туберкульозу (БЦЖ), вірусного гепатиту В, кашлюка, дифтерії, правця (АКДП); поліомієліту, кору, паротитної інфекції проводилися. Чи відмічені реакції на щеплення: так. Результати туберкулінових проб (реакції Манту), коли ставилась проба востаннє: проби негативні, остання ставилась 8 місяців тому.
Алергологічний анамнез.
Наявність алергічних захворювань у дитини :визаначаються висипання на шкірі після прийому цитрусових.У її батьків, близьких та родичів: немає. Токсичні та алергічні реакції на медикаменти (включаючи антибіотики) заперечує. Щеплення отримав згідно календаря щеплень.
Можливі алергізуючі матеріально-побутові фактори також заперечує.
Епідеміологічний анамнез.
Необхідно вияснити наявність контакту з інфекційними хворими, чи з хворими з клінічно схожим захворюванням впродовж передуючих госпіталізації трьох тижнів (21 дня): не було.
Епідеміологічне оточення в дитячому закладі, який відвідує дитина: немає.
Стан здоров‘я осіб з якими спілкується дитина: задовільний.
Санітарно-гігієнічних навичок дотримується.
Наявність в анамнезі гемотрансфузій та інших парентеральних втручань в терміни, що вкла-даються в тривалість інкубаційного періоду парентерально переданих інфекційних захворю-вань (вірусні гепатити, інфекційний мононуклеоз, цитомегалія тощо): відсутні.
Сімейний анамнез. Стан здоров‘я і вік батьків:
Матері (вік) 37
Батька (вік) 38
Скільки дітей у сім‘ї 1 їх стан здоров‘я задовільний, якими хворобами хворіють хворіє ГРВІ, хронічним гіперацидним гастритом. Захворювання та шкідливі звички батьків:шкідливі звички заперечують , стан здоров*я задовільний
Матеріально-побутові умови сім‘ї, де живе дитина матеріально-побутовий стан та взаємини в сім*ї відповідають загальноприйнятим нормам.
Дитина відвідує , школу виховує дитину вдома мама. дитина має окрему кімнату, куток, окреме ліжко.
дитина забезпечена білизною, одягом за сезоном. Режим дня в сім*ї витримується. Яка тривалість прогулянок 2-3годсну 8-9год? Яке фізичне та нервово-психічне (учбове) навантаження у дитини: помірнеЧи дотримується режиму харчування? Так дотримується
Генетичний анамнез.
              | Ілюструвати складанням генеалогічного дерева (родоводу). У родовід вносити дані не лише про захворювання з однаковими ознаками у родичів, але й ті, які зустрічаються у членів сім‘ї. Родовід відображається графічно в історії хвороби (бажано до третього- четвертого покоління).    |
В кінці даного ІV розділу куратор робить заключення за опитуванням, в якому оцінює динаміку розвитку дитини, умови життя, особливо виділяє виявлені передумови до захворювання, а також фактори, що сприяють розвитку хвороби.
Висновок: Розвиток дитини відповідає нормам, умови життя задовільні, даному захворюванню передували : генетична схильність до гіперацидного гастриту та зловживання гострою та смаженою їжею
V. СУБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ (status praesens subjectivus).
Шкіра, слизові оболонки, додатки шкіри.
Наявність висипу: відсутній Зміна пігментації шкіри не виявлено Підвищена пітливість : ні. Сухість шкіри на незміненій поверхні, в ділянках патологічних змін ні. Біль, свербіння видимих слизових оболонок, кровоточивість ясен не виявлено. Облисіння , ні. Надмірне оволосіння на обличчі, тілі ні. Зміна властивостей нігтів: немає
Особливість у новонароджених і грудних дітей.
Ціаноз шкіри: ні. Блідість шкіри: ні. Гіперемія: локальна в місцях природніх складок. Стан пупкової ранки: суха. Стан природніх складок і сідниць без патологічних змін. Стан видимих слизових оболонок: рожеві. Ріст волосся в нетипових місцях: ні.
Периферичні лімфатичні вузли.
Болючість, набрякання, зміна кольору шкіри над периферичними лімфовузлами ні.
Кістково-суглобова система.
Деформація, набряк суглобів: відсутній.
Болі в кістках і суглобах: немає.
Обмеженість рухів в суглобах: ні.
Особливості у новонароджених і грудних дітей.
Обмеження рухів в кінцівках: ні,
одноманітне несиметричне положення голови: ні.
Збільшені або зменшені розміри черепа: не спостерігається.
Зміни з боку тім‘ячок: немає.
М‘язова система.
М‘язова слабкість: відсутня. Тремор кінцівок: ні. Некоординовані рухи: ні. Зміна ходи; зміна почерку: ні. Судоми: ні.
Особливість у новонароджених.
Послаблені рухи в кінцівках або їх відсутність: ні.
Серцево-судинна система.
Болі в ділянці серця, за грудиною немає, серцебиття в спокої 73 уд./хв
Головний біль ні. Запаморочення, мерехтіння перед очима, шум у вухах відсутні.
Ознаки недостатності кровообігу: відсутні
Особливість у новонароджених і грудних дітей.
Приступи ціанозу, що спостерігаються при годуванні грудьми, пеленанні, крику, наявність акроціанозу, периорального ціанозу ні.
Органи дихання.
Кашель: відсутній. Задишка: немає. Дихання через ніс - вільне. Носові кровотечі відсутні. Болі в грудній клітці:немає. Деформація грудної клітки не виявлено, грудна клітка нормальної форми.
Особливість у новонароджених і грудних дітей.
Затруднене носове дихання. Кашель. Ціаноз шкіри під час годування, пеленанні, плачу. Пероральні хрипи. Ослаблений, беззвучний крик. “Пінка” в кутах рота, роздування крил носа, хитання голови в такт дихання. Неритмічне дихання, тривалі апное. Участь додаткових м‘язів в акті дихання не виявлено.
Травна система.
Апетит нормальний. Болі в животі: локалізаціяв епігастральній ділянці, характер ниючі, інтенсивність середня, зв‘язок з прийомом їжі посилюються, час виникнення 30-40хв після прийому їжі зв‘язок з фізичними навантаженнями немає. Присмак у роті гіркий. Відрижка кислим, їжею. Нудота, блювання нудить після прийому їжу , блювання тільки при переїданні. Печія так. Затруднене ковтання ні. Зміни частоти випорожнень, їх характеру і кольору, болі при дефекації закрепи , інших змін випорожнень і їх частоти не виявлено.
Особливість у новонароджених і грудних дітей.
Зригування до 4 міс зривула після кожного прийому їжі приблизно 5 мл. Блювання звичайне, пов‘язане з прийомом їжі. Здуття живота.
Сечовидільна система.
Болі в попереку: немає.
Сечопуск: 4-5 раз на добу. Почащений нічний сечопуск: ні. Нетримання сечі: немає. Зміни кольору сечі: ні.
Набряки ніг, час виникнення вночі.
Особливість у новонароджених і грудних дітей.
Плач дитини під час сечопуску: ні.
Зміни кольору сечі: ні.
1 2 3 4