1   2   3   4
Ім'я файлу: історія хвороби пед.мм319_Старовойтов М.Б. 1.docx
Розширення: docx
Розмір: 165кб.
Дата: 29.04.2020


ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. І.Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО
Кафедра дитячих хвороб

Зав. кафедри:

доктор медичних наук,

проф. Федорців О.Є.

Керівник групи:

Федорців Ольга Євгенівна

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Онищук Ольга Миколаївна

(прізвище, ім’я, по батькові хворого)
Клінічний діагноз: Хронічний антральний гастрит ІІ ступеня, з підвищеною кислотоутворюючою функцією, дуоденіт І ступеня, дуодено-гастральний рефлюкс І ступеня, період загострення

Оцінка за написання Куратор: Федорців О.Є.

історії хвороби ________ студент Ш курсу, 319 групи
Старовойтов М.Б.

(прізвище, ім‘я, по-батькові)
Оцінка за захист Початок курації 20.04.2020

історії хвороби _____ Закінчення курації 27.04.2020


Тернопіль – 2015

І. Загальні відомості про хвору дитину (praefatio)

Прізвище, ім‘я, по-батькові Онищук Ольга Миколаївна

Вік дитини (в роках, місяцях, днях) 12 р.

Дата і місце народження 19.04.2012 м.Тернопіль вул.Сахарова 10

Адреса місця проживання м.Тернопіль вул.М.Кривоноса 2 б

Відомості про батьків (вік, місце роботи, професія):

Матір37 років безробітня

Батько38 років водій автобусу

Дитячий заклад, який відвідує дитинаТернопільська ЗОШ №11

Під наглядом якого лікувально-профілактичного закладу перебувала дитина

ТМДП

Назва лікувального закладу, що направив хворогоТМДП

Дата вступу в клініку 20.04.2020

У якому відділенні перебуває дитина на час курації в ІІ відділенні ТОДКЛ
ІІ. СКАРГИ ХВОРОГО (Milestia aegrotti) ПРИ ПОСТУПЛЕННІ.

ОСНОВНІ СКАРГИ: виявити скарги, з причини яких батьки і дитина звернулася за медичною допомогою. Деталізувати кожну з них:біль ниючого характеру в епігастральній ділянці, незалежно від прийому їжі, який посилюється після прийому їжі через 30-40 хв,

ДРУГОРЯДНІ СКАРГИ: виявити скарги, з приводу яких батьки і дитина могли не звернутися до лікаря, якби вони були ізольованими, і які супроводжують основні скарги, впливаючи на самопочуття дитини: періодично печію, відчуття гіркоти, знижений апетит, загальну слабкість, закрепи

СКАРГИ ХВОРОГО на день курації:

Основні:біль ниючого характеру в епігастральній ділянці, незалежно від прийому їжі, який посилюється після прийому їжі через 30-40 хв,

Другорядні:періодично печію, відчуття гіркоти, знижений апетит, загальну слабкість, закрепи.

ІІІ. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ (anamnesis morbi).

Тривалість захворювання: знаходиться на диспансерному обліку з приводу хронічного гастродуоденіту впродовж 3 років

Початок і перебіг захворювання до вступу в клініку: Хвороба почалася раптово із диспептичних проявів, печія, нудота ,блювання, 3 роки тому у зв*зку з чим звернулися до педіатра у ТМДП. впродовж 3 років, щорічно лікується стаціонарно та амбулаторно.
Даному захворюванню передувало (сприяючі фактори): зловживання гострою та смаженою їжею.

Чи отримувала дитина лікування до поступлення в клініку, якщо отримувала, то яке не отримувала лікування із останнього загострення крім кальбадрату під час загострення печії по 300мг після прийому їжі

IV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (anamnesis vitae).

Акушерський анамнез.

Дитина від І вагітності,І пологів.Вік матері на час вагітності 24 (років). Перебіг вагітності : вагітність проходила без ускладнень , пологи фізіологічні.Умови праці та побуту :вагітної , безробітня , домогосподарка , проживає в квартирі

Шкідливі звички: заперечує

Режим та особливості харчування матері під час вагітності:збалансоване, 4-разове харчування, з великою кількістю фруктів і овочів.

Чи знаходилась вагітна під спостереженням у жіночій консультації:так

Чи проводились допологові патронажі :так
Характеристика пологів: пологи в строк ,40 тижнів , фізіологічні

Характер навколоплідних вод :чисті , прозорі без запаху.

Дитина народилась доношеною

Тривалість пологів 14 год. Закричала відразу так. Чи були ознаки асфіксії ні.

Оцінка за шкалою Апгар на 1 хв 9 балів, на 5 хв 9 балів.

Основні атропометричні дані (маса тіла 3.4кг, довжина тіла 51см,

Перебіг раннього періоду адаптації: задовільний

Пуповинний залишок відпав на 5 день. На момент виписки пупкова ранка зажила.

Транзиторні стани протікали без особливостей.

Були виписані з пологового будинку на 3 день. Захворювання періоду новонародженості: фізіологічна жовтяниця.

Харчовий анамнез.

Через який час після народження дитина прикладена до грудей – через півгодини.

Як ссала активно. Тривалість активного ссання грудей 15 хв. Режим харчування: 8-10 разів за добу.

Причини переходу на штучне і змішане вигодовування:через не бажання матері продовжувати грудне вигодовування. Техніка вигодовування штучному вигодовуванні, яка суміш, годування через соску, чи з ложечки: суміш “Малютка” через соску

Реакція дитини на введення нових продуктів харчування: неспокій

Характер харчування до початку даного захворювання : харчування 3-4 рази на добу , зловживання гострими , та смаженими стравами

Психомоторний розвиток.

В якому віці дитина почала:

фіксувати голівку

На 3 місяці життя

сідати

На 6 місяці життя

плазувати

На 8 місяці життя

стояти

На 6 місяці

ходити

На 12 місяці життя

яким був розвиток рухової функції в подальшому

Кроки без підримки батьків

Коли почала впізнавати матір, реагувати на звуки та іграшки?

На 5 місяці

фіксувати погляд

На 6 місяці

посміхатися

На 2 місяці

Коли почала слідкувати за іграшкою, повертати голову на звук?

На 2 місяці

Якими іграшками грається зараз?

Грає в комп*ютерні ігри ,шахи


Розвиток мови:

коли почала агукати

На 2 місяці життя.

вимовляти склади

На 6 місяці життя

слова

Наприкінці 9 місяця

як говорить дитина на даний час, характер мови, запас слів


20 тис. слів, говорить помірним темпом



Коли почала малювати, писати, запам‘ятовувати вірші ?

Після 3 років




Для школярів. Стан успішності:достатній рівень успішності Улюблені заняття історія , художня культура , географія Чи займається спортом ? Не займається.Перенесені захворювання (в тому числі інфекційні), травми, операції: в 6 річному віці перехворіла кором Особливості перебігу перенесених захворювань: без ускладнень

Останнє захворювання дитини, яке передувало хворобі, з якою вступила до клініки: диспептичні прояви , печія.

Профілактичні щеплення: проти туберкульозу (БЦЖ), вірусного гепатиту В, кашлюка, дифтерії, правця (АКДП); поліомієліту, кору, паротитної інфекції проводилися. Чи відмічені реакції на щеплення: так. Результати туберкулінових проб (реакції Манту), коли ставилась проба востаннє: проби негативні, остання ставилась 8 місяців тому.

Алергологічний анамнез.

Наявність алергічних захворювань у дитини :визаначаються висипання на шкірі після прийому цитрусових.У її батьків, близьких та родичів: немає. Токсичні та алергічні реакції на медикаменти (включаючи антибіотики) заперечує. Щеплення отримав згідно календаря щеплень.

Можливі алергізуючі матеріально-побутові фактори також заперечує.

Епідеміологічний анамнез.

Необхідно вияснити наявність контакту з інфекційними хворими, чи з хворими з клінічно схожим захворюванням впродовж передуючих госпіталізації трьох тижнів (21 дня): не було.

Епідеміологічне оточення в дитячому закладі, який відвідує дитина: немає.

Стан здоров‘я осіб з якими спілкується дитина: задовільний.

Санітарно-гігієнічних навичок дотримується.

Наявність в анамнезі гемотрансфузій та інших парентеральних втручань в терміни, що вкла-даються в тривалість інкубаційного періоду парентерально переданих інфекційних захворю-вань (вірусні гепатити, інфекційний мононуклеоз, цитомегалія тощо): відсутні.

Сімейний анамнез. Стан здоров‘я і вік батьків:

Матері (вік) 37

Батька (вік) 38

Скільки дітей у сім‘ї 1 їх стан здоров‘я задовільний, якими хворобами хворіють хворіє ГРВІ, хронічним гіперацидним гастритом. Захворювання та шкідливі звички батьків:шкідливі звички заперечують , стан здоров*я задовільний

Матеріально-побутові умови сім‘ї, де живе дитина матеріально-побутовий стан та взаємини в сім*ї відповідають загальноприйнятим нормам.

Дитина відвідує , школу виховує дитину вдома мама. дитина має окрему кімнату, куток, окреме ліжко.

дитина забезпечена білизною, одягом за сезоном. Режим дня в сім*ї витримується. Яка тривалість прогулянок 2-3годсну 8-9год? Яке фізичне та нервово-психічне (учбове) навантаження у дитини: помірнеЧи дотримується режиму харчування? Так дотримується


Генетичний анамнез.







Ілюструвати складанням генеалогічного дерева (родоводу). У родовід вносити дані не лише про захворювання з однаковими ознаками у родичів, але й ті, які зустрічаються у членів сім‘ї. Родовід відображається графічно в історії хвороби (бажано до третього- четвертого покоління).





В кінці даного ІV розділу куратор робить заключення за опитуванням, в якому оцінює динаміку розвитку дитини, умови життя, особливо виділяє виявлені передумови до захворювання, а також фактори, що сприяють розвитку хвороби.

Висновок: Розвиток дитини відповідає нормам, умови життя задовільні, даному захворюванню передували : генетична схильність до гіперацидного гастриту та зловживання гострою та смаженою їжею
V. СУБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ (status praesens subjectivus).

Шкіра, слизові оболонки, додатки шкіри.

Наявність висипу: відсутній Зміна пігментації шкіри не виявлено Підвищена пітливість : ні. Сухість шкіри на незміненій поверхні, в ділянках патологічних змін ні. Біль, свербіння видимих слизових оболонок, кровоточивість ясен не виявлено. Облисіння , ні. Надмірне оволосіння на обличчі, тілі ні. Зміна властивостей нігтів: немає

Особливість у новонароджених і грудних дітей.

Ціаноз шкіри: ні. Блідість шкіри: ні. Гіперемія: локальна в місцях природніх складок. Стан пупкової ранки: суха. Стан природніх складок і сідниць без патологічних змін. Стан видимих слизових оболонок: рожеві. Ріст волосся в нетипових місцях: ні.

Периферичні лімфатичні вузли.

Болючість, набрякання, зміна кольору шкіри над периферичними лімфовузлами ні.

Кістково-суглобова система.

Деформація, набряк суглобів: відсутній.

Болі в кістках і суглобах: немає.

Обмеженість рухів в суглобах: ні.

Особливості у новонароджених і грудних дітей.

Обмеження рухів в кінцівках: ні,

одноманітне несиметричне положення голови: ні.

Збільшені або зменшені розміри черепа: не спостерігається.

Зміни з боку тім‘ячок: немає.

М‘язова система.

М‘язова слабкість: відсутня. Тремор кінцівок: ні. Некоординовані рухи: ні. Зміна ходи; зміна почерку: ні. Судоми: ні.

Особливість у новонароджених.

Послаблені рухи в кінцівках або їх відсутність: ні.

Серцево-судинна система.

Болі в ділянці серця, за грудиною немає, серцебиття в спокої 73 уд./хв

Головний біль ні. Запаморочення, мерехтіння перед очима, шум у вухах відсутні.

Ознаки недостатності кровообігу: відсутні

Особливість у новонароджених і грудних дітей.

Приступи ціанозу, що спостерігаються при годуванні грудьми, пеленанні, крику, наявність акроціанозу, периорального ціанозу ні.

Органи дихання.

Кашель: відсутній. Задишка: немає. Дихання через ніс - вільне. Носові кровотечі відсутні. Болі в грудній клітці:немає. Деформація грудної клітки не виявлено, грудна клітка нормальної форми.

Особливість у новонароджених і грудних дітей.

Затруднене носове дихання. Кашель. Ціаноз шкіри під час годування, пеленанні, плачу. Пероральні хрипи. Ослаблений, беззвучний крик. “Пінка” в кутах рота, роздування крил носа, хитання голови в такт дихання. Неритмічне дихання, тривалі апное. Участь додаткових м‘язів в акті дихання не виявлено.

Травна система.

Апетит нормальний. Болі в животі: локалізаціяв епігастральній ділянці, характер ниючі, інтенсивність середня, зв‘язок з прийомом їжі посилюються, час виникнення 30-40хв після прийому їжі зв‘язок з фізичними навантаженнями немає. Присмак у роті гіркий. Відрижка кислим, їжею. Нудота, блювання нудить після прийому їжу , блювання тільки при переїданні. Печія так. Затруднене ковтання ні. Зміни частоти випорожнень, їх характеру і кольору, болі при дефекації закрепи , інших змін випорожнень і їх частоти не виявлено.

Особливість у новонароджених і грудних дітей.

Зригування до 4 міс зривула після кожного прийому їжі приблизно 5 мл. Блювання звичайне, пов‘язане з прийомом їжі. Здуття живота.

Сечовидільна система.

Болі в попереку: немає.

Сечопуск: 4-5 раз на добу. Почащений нічний сечопуск: ні. Нетримання сечі: немає. Зміни кольору сечі: ні.

Набряки ніг, час виникнення вночі.

Особливість у новонароджених і грудних дітей.

Плач дитини під час сечопуску: ні.

Зміни кольору сечі: ні.

  1   2   3   4

скачати

© Усі права захищені
написати до нас