1   2   3   4   5   6
Ім'я файлу: 3курс історія схема написання (3).doc
Розширення: doc
Розмір: 1237кб.
Дата: 29.04.2020

Аналіз крові на час згортання і КЩС від 02.04.2020

Згортання крові - 12'30 "

Гематокрит - 39%

pH = 7,31

pCO2 = 39,5 мм рт.ст.

BE = -5,9

Висновок: компенсований ацидоз.

Біохімічний аналіз крові від від 02.04.2020

Загальний білок - 59,0 г / л

Калій - 5,1 ммоль / л

Натрій - 137 ммоль / л

Кальцій - 2,14 ммоль / л

Висновок: гіпопротеїнемія, гіпокальціємія.

Рентгенограма легень від від 02.04.2020

Легеневий малюнок значно посилений за рахунок гіпертензії. Корені легень безструктурні. Синуси вільні. Серце збільшене в поперечнику вліво.

Нейросонографія від 02.04.2020

Структури мозку розташовані правильно, мозкові структури підвищеноїехоплотності. Шлуночкова система не розширена. Судинні сплетення без особливостей. Міжпівкульна щілина 4,0 мм. Вогнищевих змін з боку базальних гангліїв і речовини мозку не виявлено.


 Ехокардіографія від 02.04.2020

Збільшення правих порожнин серця, високий мембранозний дефект міжшлуночкової перегородки, гіпоплазія стовбура легеневої артерії з прискоренням кровотоку Декстропозіція аорти.

Висновок: тетрада Фалло.
Дослідження калу на яйця глистів: яєць глистів немає.
Мазок на ентеробіоз: не виявлено
Пульсикометрія: насичення киснем 92%
Реакція Васермана: негативна
IX. Клінічний діагноз.

Враховуючи обгрунтування попереднього синдромального діагнозу, а також дані додаткових методів досліджень: анемія I ступеня, лейкопенія, лімфоцитоз, нейтропенія, компенсований ацидоз, гіпопротеїнемія, гіпокальціємія. Ослаблення II тону над легеневою артерією, наявність грубого систолічного шуму, проводиться за межі серця) і дані інструментальних методів дослідження (ЕКГ, ФКГ, ЕхоКГ, рентгенографія). Блідість шкірних покривів, ціаноз носогубного трикутника в спокої; загальний фіолетовий ціаноз при неспокої, що супроводжується задишкою Затримка фізичного та нервово-психічного розвитку, викликана наявністю вади серця та похибками у харчуванні. Одночасне відставання в рості і набирання маси Підвищена збудливість, психоемоційна лабільність, переважання негативних емоцій. М'язова гіпотонія, гіпорефлексія.

А також провівши диференційну діагностику, можна виділити наступні синдроми даного захворювання: синдром гіпоксемії, синдром серцевої недостатності, синдром хронічної гіпоксії, синдром перевантаження правих відділів серця, синдром зменшеного кровотоку через легені, синдром скидання.

Можна діагностувати :ВВС. Тетрада Фалло з інфундибулярним стенозом ЛА,дефектом міжшлуночкової перегородки та декстрапозицією аорти, класична форма, з помірним порушенням внутрісерцевої гемодинаміки, фаза відносної компенсації, СН ІІА, НК ІІ.
X. Щоденник.

Спостереження за хворими проводиться трохразово (під час і після занять). Записи повинні відбивати головні відомості про хворого: загальний стан та виявлені відхилення при об’єктивному огляді. В наступних щоденниках потрібно відбити динаміку суб’єктивних і об’єктивних симптомів, виявлених при проведенні у ці дні додаткових обстеженнях, які вплинули на встановлення діагнозу і корекцію напрямків лікування. Зміни в лікуванні протягом курації необхідно обгрунтувати в щоденнику.

Справа, паралельно текстовій частиніщоденника, слід перерахувати призначення по дообстеженню хворого (контрольні загальні аналізи крові, сечі, інструментальні методи), всі напрямки лікування і догляду (режим, дієта, групи медикаментозних середників, фізіотерапевтичні заходи, динамічне спостереження).

Зліва - температура тіла, частота дихальних рухів, частота серцевих скорочень за хвилину, показники артеріального тиску, частота сечоспуску, добовий діурез, частота сечопуску.



Дата, Т, Ps, ЧД

Дані обстеження хворого

Призначення

02.04.2020

Т = 36,8

ЧД = 34

Ps = 136

Стан середньої важкості. Скарги на неспокійний сон, поганий апетит. Ціаноз носогубного трикутника в спокої, загальний фіолетовий ціаноз при неспокої. Слизова оболонка ротової порожнини блідо-рожева, язик не обкладений В легенях вислуховується везикулярне дихання. Живіт при пальпації м'який, відзначається болючість в правій підреберній ділянці. Край печінки виступає на 0,5 з-під реберної дуги Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний. Сечопуск – 5-6 разів на день, нетримання сечі відсутнє.

  1. Дієтотерапія.

  2. Нітросорбід.

  3. Тріампур.

  4. Панангін.

08.04.2020

Т = 36,6

ЧД = 33

Ps = 130

Стан середньої важкості. Скарги на неспокій, синюшність шкіри Дитина млява, рухова активність знижена, відзначається м'язова гіпотонія.

Ті ж.

1   2   3   4   5   6

скачати

© Усі права захищені
написати до нас