1   2   3   4   5   6
Ім'я файлу: 3курс історія схема написання (3).doc
Розширення: doc
Розмір: 1237кб.
Дата: 29.04.2020

Ендокринна система.

Збільшення щитовидної залози. Витрішкуваність очей. Тремор рук. Дратівливість, плаксивість. Серцебиття в спокої. Підвищена пітливість. Посилені апетит і спрага. Схуднення дитини. Запах ацетону з рота. Порушення зросту: посилений, відставання. Надмірна маса. Відставання в статевому розвитку (необхідне підкреслити)._____________________________

Особливість у новонароджених і грудних дітей.

Охриплий голос, плач “басом”. Холодні кінцівки. “Мармуровість” шкіри. Великий язик. Відставання дитини в психомоторному розвитку. Сонливість. Мляве ссання. Порушення фізичного розвитку (необхідне підкреслити).

Нервова система.

Зміна настрою (емоційна лабільність, плаксивість, дратівливість, байдужість, апатія). Різ-кі зміни настрою. Знижена здатність до зосередження, цікавість до іграшок. Затруднене заси-нання. Порушений сон (чутливий, зі страхами, з частим прокиданням). Безсоння, сонливість, позіхання.

Головокружіння, шуми в голові, запаморочення. М‘язова слабість. Послаблення або відсутність рухів в кінцівках. Порушення координації рухів, почерку, ходи. Мова (відставання в розвитку в порівнянні з ровесниками, її порушення). Судоми, спазми м‘язів. Нудота, блювота не пов‘язані з часом та характером чи кількістю їжі. Холодні кінцівки, відчуття “мурашок” на шкірі, “мармурова” шкіра. Болі в м‘язах, кістках, суглобах. Заніміння в кінцівках. Посмикування мімічних м‘язів, повік. Зміни зору, слуху, чутливості (послаблення, відсутність). Зміни смаку, нюху (необхідне підкреслити).
Особливість у новонароджених і грудних дітей.

Поганий сон і засинання. Затримка нервово-психічного розвитку. Обмеження рухів в кінцівках або їх відсутність. Судоми. Безпричинний монотонний крик. Плач (крик) дитини при пеленанні, дотику до неї.
VI. Об‘єктивне обстеження (Statuspraesensobjectivus)

Загальний огляд.

Загальний стан хворого (визначається ступенем вираженості інтоксикаційного синдрому і функціональних порушень тієї чи іншої системи): середньої важкості

Стан свідомості ясна (Див. табл.).

Положення хворого активне

Наявність стигм дизембріогенезу (при наявності перелічити): затримка росту, низька маса тіла

Тип конституції астенічний

Тілобудова: астеноїдна.
Оцінка антропометричних даних

(Провести всі розрахунки за епіричними формулами)


Показники

Фактичні дані *

Належні дані за емпіричними формулами

Належні дані за сигнальними таблицями

Належні дані за вентильними таблицями

Маса тіла (г)

Зріст (см)

Обвід голови (см) Обвід грудей (см) Обвід плеча (см) Обвід стегна (см) Обвід гомілки(см)

9000 г

70см

44 см

45 см

13 кг

80 см

46,5 см

50,25 см



46-46,6

10,7-12,4 кг

79,8-83,9 см

47,5-49,7 см

* - з визначенням % відхилення від норми

** - визначення сигми

*** - вказати центильний коридор
Розрахунок антропометричних індексів та коефіцієнтів.

Індекс вгодованості Чулицької_ 3 обводи плеча (см) + обвід стегна (см) + обвід гомілки (см) – зріст (см) =

Індекс пропорційності Чулицької______________________________________.____________

Індекс Ерісмана обвід грудей (см) – 1/2 зросту (см)=44-35= 9 см, норма 13,5-10 см

Індекс Тура:_____________________________________________________________________
Коефіцієнт фізичного розвитку розвитку Q9/13*100=69% , норма 100%

Для новонароджених: масо-ростовий коефіцієнт_______________________________________

(Заключний висновок про стан розвитку дитини: гармонійний, негармонійний (вказати, за якими показниками), відповідає середньому розвитку згідно віку, не відповідає віку дитини (за якими показниками): вище середнього, нижче середнього, високий, низький).

Висновок: розвиток не відповідає віку дитини( маса тіла, зріст, обвід голови та плеча), знижений коефіцієнт фізичного розвитку. Отже, у дитини низький

Шкіра, видимі слизові оболонки, додатки шкіри.

Забарвлення шкіри бліде

Зміна кольору шкіри ціаноз на окремих ділянках: носогубному трикутнику, кінчику носа, мочках вух, кінцівках.

Стан шкіри в природніх складках, на сідницях, в промежині без висипів та мацерацій

Поверхня: м*яка

Чистота шкіри: шкіра чиста

При наявності висипу - його характеристика: без висипань

Наявність гнейсу на волосяній частині голови (так, ні).

Еластичність шкіри: знижена

Вологість шкіри: нормальна

Температура на симетричних ділянках тулуба, на кінцівках однакова

Для новонароджених: стан пупкової ранки (епітелізація, мокнуття, виділення з ранки (серозні, гнійні, серозно-гнійні), гіперемія; набряк шкіри навколо пупка; стан судин навколо пупкової ранки).

Волосся: розвиток_нормальний, ріст нормальний, облисіння ( відсутнє) , ріст брів, вій_задовільний; блиск, еластичність волосся еластичне

Нігті: досягають краю фаланг чи ні, колір блідий_, наявність поперечних полос плям (так, ні); форма_годинникових скелець_, поверхня рівна_, стан вільного краю вищербленість, ламкість (так, ні).

Чутливість шкірних покривів (температурна, больова, тактильна) збережені

Стан капілярів задовільний (феномен “джгута”, молоточковий симптом, проба щипка від*ємний)

Слизова оболонка порожнини рота блідо-рожевого кольору, волога, без висипань

Кон‘юнктива очей блідого кольору; ін‘єкція судин відсутнявиділення відсутні

Склери очей: колір білого кольору , стан судин, наявність крововиливів.

Підшкірна жирова основа.

Товщина складки (в см): на бокових поверхнях живота на рівні пупка_0,5_ см, під кутами лопаток__0,5___ см.Для дітей до 2 років додатково: на зовнішніх поверхнях плеча 1 см і стегна _2___ см; на щоках ___2___ см.

Рівномірність розподілу (так, ні); наявність ущільнення, болючості, інфільтрації відсутня_.

Присутність склереми, склеродерми відсутня. Набряки: на обличчі, ступнях, кистях (тильні поверхні), попереку, калиткці, ana sarca. відсутні

Тургор м‘яких тканин: знижений

Пастозність відсутня, підшкірна емфізема відсутня
Лімфатична система (Оцінюється при огляді і пальпації груп периферичних лімфатичних вузлів).

При огляді кожної групи визначити:

1) ступінь збільшення лімфатичних вузлів ___________________________________________

2) рельєф лімфовузла _____________________________________________________________

3) колір шкіри над лімфатичними вузлами ___________________________________________

4) наявність видимого набряку підшкірної жирової основи навколо лімфовузла____________

5) наявність нориці, некрозу, абсцесу, виразки, рубця в ділянці лімфовузлів________________

При пальпації (уточнити, в яких групах пальпуються лімфовузли) : підборідні

Кількість 2 розміри (діаметр в сантиметрах)____0,5 см_________________

Консистенція щільно-еластичні

рухомість рухомі

відношення до сусідніх лімфовузлів не спаяні з іншими лімфовузлами

відношення до шкіри і підшкірної жирової основи не спаяні з прилеглими тканинами

чутливість при пальпації не чутливі

Мигдалики:

ступінь збільшення не збільшенні

колір слизової оболонки над мигдаликами рожеві

наявність крововиливів відсутні

осуга відсутня
М’язова система

При огляді:

1) визначити ступінь розвитку розвинена слабо

2) тонус _знижений

3) симетричність розвитку м’язів розвинені симетрично

При досліджені функціональної спроможності м‘язів:

1) об’єм рухів збережений

2) сила м’язів у балах (0, 1, 2, 3, 4, 5, розшифрувати) 5 – сила м'язів у межах норми
При пальпації:

1) болючість м’язів _відсутні

2) наявність ущільнень по ходу м‘язів відсутній

Симптоми: Маслова (позитивний, від‘ємний); Шлезінгера (позитивний, від‘ємний).

Феномени: Люста (позитивний, від‘ємний); Руссо (позитивний, від‘ємний); Хвостека(позитивний, від‘ємний).
Кістково-суглобова система:

Для дітей раннього віку:

1) наявність кісткрврї гіперплазії (вказати конкретно місця) відсутня

Розміри великого тім‘ячка закрите розміри малого тім‘ячка (закрите, відкрите) наявність бокових тім‘ячок ; стан великого тім‘ячка велике тім*ячко закрите

Кількість зубів (загальна) __16_____(порвняти з кількістю по зубній формулі): симетричний

4 3 2 1 1 2 3 4




4 3 2 1 1 2 3 4

стан зубів в задовільному стані

Розміри епігастрального кута (в 80 °)

Хребет (наявність фізіологічних та патологічних згинів, їх вираженість) (зобразити графічно у вигляді кривої).





Форма спини нормальна

Постава нормальна

Форма таза_____ нормальна _______________, наявність деформацій, гіпоплазії відсутні

Кінцівки:

розвиток, асиметричний (вказати конкретно);

наявність деформацій, їх вид_відсутні_

наявність аномалій розвитку __ відсутні __________________________________________

наявність потовщень на дистальних ділянках кісток__ відсутні ______________________

наявність плоскоступності_ відсутня _____________________________________________

Пальпація: консистенція щільна, стан поверхні рівна болючість__ відсутня , наявність деформації і дефекту відсутні

Перпусія: наявність болючості (вказати конкретно, яких кісток)_______ відсутні

Суглоби.

При огляді: форма і розміри, кількість уражених суглобів, наявність набряків над суглобами, деформацій, колір шкіри над суглобом та навкруг нього Суглоби не уражені, не деформовані. _____________________

При пальпації: болючість суглобів та навколосуглобових тканин_відсутня___, зміна температури над суглобами__ відсутня_.

Дослідження рухів у суглобах: амплітуда пасивних рухів у суглобах Об'єм активних і пасивних рухів збережений

Серцево-судинна система

При огляді:

1) ділянки серця - серцевого горба немає, поштовх верхівки серця не відмічається.

2) ділянки шиї - _ Пульсація сонних артерій, набрякання шийних вен та венозної пульсації не відмічається. Симптом Моссе негативний.

3) епігастральної ділянки змін не виявлено

При пальпації: верхівкового поштовху (його характеристика) Верхівковий поштовх пальпується у V міжребер'ї на 1 см назовні від лівої середньоключичної лінії, локалізований, помірної висоти і сили, не резистентний

наявність “котячого мур-котіння” (систолічне, діастолічне) відсутнє; серцевого поштовху відсутній

Пульс на променевій артерії (характеристика пульсу): На променевих артеріях пульс синхронний, наповнення знижено, ниткоподібний, ритмічний. Частота пульсу 135 ударів / хв

Дослідження артері-ального тиску на плечовій артерії


Отримані дані

Норма для даного віку, розрахованою з допомогою формули (привести формулу і розрахунки)

Систолічний, мм.рт.ст.

86

90 + 2n = 92 мм. рт. ст.


Діастолічний, мм.рт.ст.

56

60 + n = 62 мм. рт. Ст.


Перкурторне визначення меж відносної та абсолютної серцевої тупості


Назва межі

У дитини

В нормі

Права

На 2,5 см назовні від правої груднинної лінії


На 2 см назовні від правої груднинної лінії

Ліва



На 3 см назовні від лівої середньоключичної лінії

На 2 см назовні від лівої середньоключичної лінії

Верхня



ІІ ребро по білягруднинній лінії

II ребро


Межі абсолютної серцевої тупості



Назва межі

У дитини

В нормі

Права

по лівому краю грудини



лівий край грудини

Ліва



По лівій середньо ключичній лінії

між лівою сосковою і парастернальною лініями

Верхня



ІІІ ребро

ІІІ ребро


Поперечник серця. Ширина судинного пучка (____3___ см.).

Аускультація серця: (тони серця, їх частота, ритм, звучність, наявність акцентів, роздвоєння. Дати детальну характеристику І та ІІ тонів (місце найкращого вислуховування, тривалість, інтенсивність, якість, висота). При аускультації тони серця ритмічні. II тон над легеневою артерієюослаблений.

Характеристика систолічного чи діастолічного шуму. Тембр, інтенсивність, місце найкращого вислуховування, тривалість, провідність, залежність від зміни положення тіла, навантаження. Зробити висновок про природу шуму, що вислуховується (функціональний чи органічний). Позасерцеві шуми (шум тертя перікарда, плевроперікардіальний шум У всіх точках вислуховується грубий систолічний шум,максимально - в IV міжребер'ї зліва, проводиться за межі серця насудини шиї, в аксилярний області, на спину. Шум займає всю систолу,дещо посилюється до II тону.

Аускультація судин (сонна, підключична, стегнова артерії, черевна аорта, яремні вени). Наявність тонів, шумів_______________________________________________________

________________________________________________________________________________


Дихальна система.

При огляді: забарвлення шкіри носогубного трикутника легкий ціаноз нігтьтових пластинок_рожеве____, дистальних частин кінцівок_рожеві____. При виявленні ціанозу його оцінка: зв’язок зфізичним навантаженням, дифузний чи локальний, постійний чи періодичний _____________________________________________________________________

При виявленні гіперемії: її колір (вишнево-червоний, яскравий), дифузна чи локальна, симетрична чи асиметрична, постійна чи періодична__не виявлено__________________

_______________________________________________________________________________

Пінисті виділення в куточках рота (так, ні). Кивальні рухи голови в такт дихання (так, ні).

Огляд порожнини носа: дихання через ніс_вільне, не утруднене__________________________

Виділення з носа, їх характер: _відсутнє__________________________________________

_______________________________________________________________________________

Наявність сухих кірок в носових ходах, їх колір_відсутні__, кількість______0________. Наявність стороннього тіла в носовому ході (так, ні).

Оцінка перенісся: широке, звичайне, вдавлене (підкреслити).

Симптоми “губи трубача”, “гострого носа” та “тремтіння крил носа”, дихання “загнаного звіра” _____не виявлено_______________________________________________________

Огляд зіву: стан слизової оболонки ротової поржнини, зіву та мигдаликів_блідо-рожеве,___

без висипань,_без нашарувань_________________________________________________

Симптом “слизових доріжок” на задній стінці ротогорла_негативний________________

Розміри мигдаликів за ступенем збільшення (І-ІІІ)_не збільшені _________________________

Неприємний запах з рота_ немає___________________________________________________

Характер харкотиння, отриманого після рефлекторного виклику кашлю: кількість___-___, консистенція_____-____, колір___-_______, пінистість (так, ні).

Голос ___не змінений______________________________________________

Плач _відсутній__________________________ Гнусавий крик, високочастотний, “котячий”. Стогнуче, шумне, свистяче дихання.

Кашель. Його характер: кашель відсутній____________________________________________

Час виникнення______-_______________; умови виникнення_____-______________________

________________________________________________________________________________

Кровохаркання____відсутнє_______________________________________________

Задишка. Її характер: змішана______________________

Ядуха (сильна задишка, що може призвести до асфіксії) -____________

Огляд шиї. Її довжина (коротка, довга, нормальної довжини). Участь в акті дихання шийних м’язів (так, ні) (грудинно-ключично-соскового, драбинчастого). Розширення та пульсація шийних вен (так, ні).

Огляд грудної клітки.

Характеристика грудної клітки при огляді


Вид огляду

Результат огляду

Статичний

Форма грудної клітки.

циліндрична

Розміри обох половин грудної клітки (напівобводи).




Симетричність обох половин.

симетричні

Западіння грудини.

відсутнє

Тип конституції (епігастральний кут, форма грудної клітки, вира-женість над- і підключичних ямок, виступання лопаток, напря-мок ходу ребер).

Гіпостенічний тип конституції, епігастральний кут 80 градусів, форма циліндрична, підключичні на надключичні ямки виражені помірно, лопатки незначно виступають.



Вираженість міжреберних про-міжків. Втяжіння в місці кріплення діафрагми (Гаррісонова борозна

Помірно виражені, втяжіння відсутнє


Динамічний

Рівномірність дихальних рухів на симетричних ділянках грудної клітки.

Дихальні рухи рівномірні на симетричних ділянках грудної клітки

Участь допоміжної мускулатури в акті дихання (вказати, якої саме).

Не бере участь в акті дихання

Втягнення міжреберних проміж-ків при диханні.

Втягнення відсутні

Тип дихання: черевний, грудний, змішаний.

Грудний

Частота дихальних рухів за 1 хвилину.

ч/д- 30/хв

Ритм дихання: ритмічне, аритмічне (Біота, Чейн-Стокса, загнаного звіра).

Дихання ритмічне

Глибина дихання: поверхневе, глибоке, Кусмауля.

Глибоке

Огляд кінцівок. Симетричні без деформацій аномалій розвитку товщення вдсутні

При пальпації:

Визначення болючості при натискуванні в ділянці гайморових та лобних пазух___болючість відсутня _________

Болючість при пальпації кісткового каркасу (ділянки грудини, ребер, ключиць)__болючість__відсутня________

Визначення деформації грудної клітки пальпаторно («рахітичні вервиці», «куряча», «бочкоподібна» грудна клітка)____деформацій не виявлено _____________

Стан міжреберних проміжків____виражені помірно________________________

Резистентність (еластичність) грудної клітки: ___еластична______________

Голосове тремтіння без змін, поширення звуку на симетричні ділянки грудної клітки, однакової масивності і сили

Визначення шуму тертя плеври___відсутній_______________, плеску рідини_відсутній______

підшкірної емфіземи_____відсутній________________________________________________.

Перкусія порівняльна: Характер перкуторного звуку___ясний легеневий звук (вислуховується симетрично)
Топографічна перкусія



Основні лінії

Справа

Зліва

Середньоключична

VI

-

Передньоаксилярна

VII

VII

Задньоаксілярна

IX

IX

Лопаткова

X

X

Паравертабельна


Остистий відросток XI грудного хребця

Остистий відросток XI грудного хребця


Результати топографічної перкусії рухливість нижнього краю легень 3 см норма( 2-6 см),ширина полів Креніга 3 см (норма 3-5см) висота стояння верхівок – 2см.

Аускультація. Аналіз основних дихальних шумів за характером, тривалістю, силою, гучністю та видлення типу дихання за аускультативними змінами, зобразити графічно (див. додаток): черевний тип дихання, везикулярне дихання.



Везикулярне дихання

Аналіз додатових дихальних шумів, їх характеристика додатові дихальні шуми не вислуховуються

Оцінка бронхофонії на симетричних ділянках чути нерозбірливі слова
1   2   3   4   5   6

скачати

© Усі права захищені
написати до нас