Тернопільська державна медична академія
ім. акад. І.Я. Горбачевського
Кафедра госпітальної терапії №1
завідувач кафедри д.м.н., проф. Кузів П.П.
керівник групи к.м.н., доц. Ярема Н.З.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Мельник Ольги Назарівни
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ:
Основний: Гостра правобічна нижньодольова пневмонія, важкий перебіг ДН ІІІ ст.
Ускладнення: Гострий парапневмонічний правобічний ексудативний плеврит.
Куратор:
Тернопіль - 2000
ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ХВОРУ /Praefatio/.
Прізвище Мельник
Імя Ольга
Побатькові Назарівна
Вік 25.05.1918 р.н.
Професія, місце роботи пенсіонер
Місце проживання м.Тернопіль, вул. Бандери 79/52
Дата госпіталізації 20.10.2000 р., 11.35
Ким направлений поліклініка № 2
Діагноз при поступленні: Гостра правобічна пневмонія
Клінічний діагноз:
Основний: Гостра правобічна нижньодольова пневмонія, важкий перебіг ДН ІІІ ст.
Ускладнення: Гострий парапневмонічний правобічний ексудативний плеврит.
СКАРГИ ХВОРОЇ /Milestia aegroti, Guerelae aegroti/.
Скарги на вологий кашель з виділенням помірної кількості слизисто-гнійного харкотиння, задишку змішаного характеру в спокої, що посилюється при фізичному навантаженні, болі в правій половині грудної клітки, підвищення температури тіла до 37,6-38 С, загальну слабість, швидку втомлюваність, зниження працездатності.
ІСТОРІЯ ЗАХВОРЮВАННЯ /Anamnesis morbi /.
Вважає себе хворою протягом 2-х тижнів. Початок захворювання був гострим після переохолодження, перенесеної ГРВІ і проявився у формі підвищення тепмератури тіла до 38С. Пізніше приєднався сухий кашель, який згодом перейшов у вологий. На 5 день хвороби виникли болі в правій половині грудної клітки, наростала загальна слабість і втомлюваність, знизилась працездатність. Це змусило хвору звернутися за медичною допомогою в поліклініку №2. Після проведеного рентген-дослідження хвору було направлено на стаціонарне лікування в ургентному порядку.
ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОЇ /Anamnesis vitae/.
Росла і розвивалася в важких матеріально-побутових умовах. Перенесла ІІ світову війну. Дитячі інфекційні хвороби (кір, вітряна віспа). Освіта початкова. Рано розпочала трудову діяльність. Робота в колгоспі, пізніше на Текстерно. Харчування регулярне, 5 разів на добу, в домашніх умовах. Шкідливі звички (куріння, зловживання алкоголем, пристрасть до наркотиків) заперечує. Захворювання туберкульозом, сифілісом, вірусним гепатитом заперечує. Алергологічний анамнез не обтяжливий.
ОБ"ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО /Status praesens objectivus/
Загальний огляд /Inspectiо/.
Загальний стан хворої важкий. Свідомість ясна, положення в ліжку активне. Вираз обличчя звичайний. Тілобудова за астенічним типом. Стан живлення знижений. Ріст 158 см, вага 55 кг, температура 37.6 С.
Шкіра бліда, румянець на правій щоці, волога, еластичність знижена, первинні і вторинні елементи висипання відсутні. Оволосіння за жіночим типом, волосся ламке. Нігтьові пластинки овальної форми, з заокругленим вільним краєм, рожевого кольору, не ламкі, нігтьові валики не змінені, рельєф нігтьових плаастинок гладкий, без пігментних вкраплень, пульсація капілярів нігтьових лож відсутня. Слизові оболонки губ, ротової порожнини, внутрішньої поверхні повік рожевого кольору, чисті, без висипань і налетів.
Підшкірна клітковина зниженого ступеня розвитку, рівномірно розподілена на симетричних ділянках. Товщина підшкірної складки на рівні пупка 1 см, під кутами лопаток - 1 см, на рівні нижнього краю грудних мязів - 0,5 см. Набряки відсутні. Крепітація відсутня.
Лімфатичні вузли незбільшені.
Ступінь і рівномірність розвитку мязів задовільний, тонус знижений, при пальпації і рухах не болючі, без ущільнень.
Кістки скелету кінцівок симетричні. Хребет не деформований. Форма черепа за мезоцефалічним типом. Прямий передньо-задній розмір - 20 см, поперечний - 15 см, висота - 13,5 см. шрами, кісткові дефекти відсутні. Кістки при пальпації, перкусії і рухах не болючі. Потовщень та нерівностей окістя не спостерігається. Грудна клітка, таз, кістки кінцівок не деформовані.
Суглоби звичайної конфігурації. Припухань,контрактур та анкілозів не виявлено. Активні і пасивні рухи збережені в повному об"ємі. Болючість при рухах і пальпації відсутня.
Обличчя симетричне, носогубні складки помірно виражжені. Шкіра обличчя блідорожева, чиста, без висипань. Очні щілини симетричні, одинакової величини. Очні симптоми від"ємні. Набряків повік, слізного соска, ксантелазм і ксантом не виявлено. Склери білого кольору,судини склер помірно ін"єковані. Кон"юнктива прозора, волога, чиста, без висипань і рубців. Зіниці симетричні, реакція на світло пряма і співдружня. Ніс середньої величини, прямий. Шкіра вушних раковин блідого кольору. Зовнішні слухові проходи вільні.
Дихальна система /Systema respiratorium/.
При статичному огляді грудної клітки - форма за астенічним типом, обидві половини симетричні. Ключиці незначно виступають над поверхнею шкіри, не деформовані, симетричні. Надключичні ямки втягнені, більше справа. Лопатки на одному рівні, прилягають до грудної клітки. Хребет без патологічних викривлень. Міжреберні проміжки втягнені справа в нижніх відділах - гіперемія, втягуються при диханні. Розширення підшкірних вен грудної клітки відсутнє.
При динамічному огляді рухи грудної клітки при диханні асиметричні: права половина відстає в акті дихання. Допоміжні м"язи приймають участь в акті дихання, більше справа. Змішаний тип дихання. Частота дихання 29 за 1 хв. Задишка постійна, змішаного характеру, посилюється при фізичному навантаженні.
Пальпація /palpatio/. При пальпації грудна клітка помірно болюча в нижніх відділах справа, еластична, шум тертя плеври пальпаторно визначається справа. Голосове тремтіння посилене справа, більше в нижніх відділах.
При порівняльній перкусії легень /percussio comparativa/ перкуторний звук притуплений справа, більше в нижніх відділах. В просторі Траубе тимпанічний звук збережений.
Топографічна перкусія легень /percussio topographica/. Висота стояння верхівок легень спереду ліва на 4 см вище ключиці, права - на 3 см, ззаду ліва та права на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Ширина полів Креніга справа 5 см, зліва - 6 см.
Нижня межа легень:
| Топографічні лінії | Справа | Зліва |
| Пригрудна лінія | ІV міжребер"я- | - |
| Середньоключична лінія | V ребро | - |
| Передня пахвова лінія | VI ребро | VII ребро |
| Середня пахвова лінія | VII ребро | VIII ребро |
| Задня пахвова лінія | VIII ребро | IX ребро |
| Лопаткова лінія | IX ребро | X ребро |
| Прихребцева лінія | Остистий відросток XI грудного хребця | Остистий відростокXI грудного хребця |
При аускультації легень /auscultatio pulmonum/ зліва везикулярне дихання на всьому протязі, справа дихання жорстке, в підпахвинній ділянці, в міжлопатковому просторі вислуховуються вологі крепітуючі хрипи, шум тертя плеври, нижче лопаток дихання значно ослаблене. Бронхофонія посилена справа в нижніх відділах.
Серцево-судинна система /systema cardiovascularia/.
Пульс 85 ударів на хвилину, синхронний, ритмічний, задовільного напруження і наповнення, задовільної висоти і форми.
Огляд і пальпація серцевої ділянки /inspectio et palpatio regionis praecordii/. Серцевий горб не відмічається. Верхівковий поштовх на лівій середньоключичній лінії, в V міжребер"ї на площі 1-2 см, звичайної висоти, сили і резистентності, позитивний. Пульсація в ділянці серця, великих шийних судин, в епігастральній ділянці та ділянці печінки не відмічається. Тремтіння грудної клітки відсутнє.
Перкусія /percussio cordis/: межі серцевої тупості:
| Границя | Відносна | Абсолютна |
| Права | на 1 см назовні від правого краю грудини, V міжребер"я | Лівий край грудини, V міжребер"я |
| Верхня | III ребро зліва від грудини | III міжребер"я зліва від грудини |
| Ліва | по лівій середньоключичній лінії, V міжребер"я | на 1,5 см до середини від лівої середньоключичної лінії, V міжребер"я |
Поперечник відносної тупості серця 11 см.
Аускультація серця /Auscultatio cordis/.Діяльність серця ритмічна, ЧСС 85/хв. Тони серця дещо ослаблені, чисті. Патологічних тонів, органічних та функціональних шумів, шуму тертя перикарду вислухати не вдалося. АТ 110/70 мм рт. ст., пульсовий тиск 40 мм рт ст. Ортостатична проба: різниця САТ 15 мм рт ст, ДАТ не змінився.
Органи травлення /Apparatus digestorii/.
Слизова язика яскраво-рожевого кольору, волога, сосочки помірно виражені, налет, виразки, тріщини не відмічаються.
Зубна формула: 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
протези коронка
Слизова ясен рожевого кольору, не кровоточить, без виразок і гнійних виділень. Слизові твердого і м"якого піднебінь без налету, геморагій і виразок. Слизова зіву без патологічних змін. Мигдалики не виступають за край піднебінних дужок, поверхня лакунарна, без налету, рожева.
При огляді в вертикальному і горизонтальному положенні живіт округлий, без локальних вип"ячувань та втягнень. Підшкірні вени передньої черевної стінка не візуалізуються. Видима перистальтика відсутня. Стан пупка не змінений. Шкірні покриви живота без пігментації і висипань. Передня черевна стінка бере участь в акті дихання.
При поверхневій орієнтовній пальпації /palpatio abdominis superficialis/ живіт м"який, не болючий, м"язового дефансу і розходження м"язів живота, гриж, пухлин не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
Глибока ковзна методична /топографічна/ пальпація за Образцовим і Стражеско /palpatio abdominis profunda/. Сигмовидна кишка пальпується в лівій клубовій ділянці у вигляді тяжа товщиною 3 см, м"яко-еластичної консистенції, помірно рухома, не болюча, не бурчить. Сліпа кишка дальпується в правій клубовій ділянці у вигляді тяжа товщиною 2 см, м"яко-еластичної консистенції, помірно рухома, не болюча, не бурчить. Висхідну, нисхідну і поперечно-ободову кишки червоподібний відросток та шлунок пропальпувати не вдалося. Над проекцією шлунка больових точок не виявлено. Над порожнистими органами черевної порожнини та в просторі Траубе - розлитий тимпаніт. Ознаки та симптоми наявності вільної рідини в черевній порожнині відсутні.
Видимого збільшення печінки та її пульсації не виявлено. При пальпації печінки нижній край не виступає з-під нижнього краю правої реберної дуги, гострий, гладкий, м"яко-еластичної консистенції, рухомий, помірно болючий.
Розміри печінки за Курловим:
L.axillaris anterior dextra 11 см
L.medioclavivularis dextra 10 см
L.parasternalis dextra 9 см
Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Курвуазьє, Ортнера, Менделя, діафрагмальний від"ємні.
В зонах проекції підшлункової залози болючості не відмічається.
Селезінку пропальпувати не вдалося. Перкуторно селезінкова тупість відмічається між ІХ-ХІ ребрами, довжиною 5 см. Передній край не заходить медіальніше l.costoarticularis, поздовжній розмір тупості 7 см.
Сечовидільна система /Systema uropoeticum/.
Ділянка попереку без змін. Пропальпувати нирки в вертикальному та горизонтальному положенні не вдалося. Точок болючості не виявлено. Симптом Пастернацького від"ємний з обох боків. Сечовий міхур не пальпується. Перкуторно дно сечового міхура над лоном не виявляється.
Ендокринна система /Systema endocrinica/.
Візуально зміни зі сторони щитовидної залози не відмічаються. При ковтанні пальпується щитовидна залоза у формі поперечного м"яко-еластичного тяжа, шириною 0,3 см по передній поверхні трахеї під персневидним хрящем. Очні симптоми від"ємні.
Нервова система і органи чуття.
Розумовий розвиток не порушений, інтелект збережений. Пам"ять на минулі і сучасні події хороша. Орієнтація в часі, просторі, своїй особі задовідьна. Хвора легко контактує. Поведінка при обстеженні адекватна. Сон хороший. Рухи координовані, симптом Ромберга не вказує на ураження вестибулярного апарату. Нюх, смак, слух збережені. Зауважується ослаблення зору.
Дермографізм. Смуги рожевого кольору, з"являються через 30 сек, шириною 0,5 см, не виступають над поверхнею шкіри, не супроводжуються відчуттям свербіння і болючості, зникають через 2 хв .
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ.
На основі
скарг хворої на вологий кашель з виділенням помірної кількості слизисто-гнійного харкотиння, задишку змішаного характеру в спокої, що посилюється при фізичному навантаженні, болі в правій половині грудної клітки, підвищення температури тіла до 37,6-38 С, загальну слабість, швидку втомлюваність, зниження працездатності.
анамнестичних даних - хворіє протягом 2-х тижнів. Початок - гострий, після переохолодження, перенесеної ГРВІ і проявився у формі підвищення тепмератури тіла до 38С. Пізніше приєднався сухий кашель, який згодом перейшов у вологий. На 5 день хвороби виникли болі в правій половині грудної клітки, наростала загальна слабість і втомлюваність, знизилась працездатність. Після проведеного рентген-дослідження хвору було направлено на стаціонарне лікування.
даних об"єктивного обстеження - температура тіла 37.6 С. Надключичні ямки втягнені, більше справа. Міжреберні проміжки втягнені справа, втягуються при диханні. Рухи грудної клітки при диханні асиметричні: права половина відстає в акті дихання. Допоміжні м"язи приймають участі в акті дихання, більше справа. Частота дихання 29 за 1 хв. Задишка постійна, змішаного характеру, посилюється при фізичному навантаженні. При пальпації грудна клітка помірно болюча в нижніх відділах справа, шум тертя плеври пальпаторно визначається справа. Голосове тремтіння посилене справа, більше в нижніх відділах. При порівняльній перкусії перкуторний звук притуплений справа, більше в нижніх відділах. Нижня межа лагень: Пригрудна лінія - ІV міжребер"я; Середньоключична лінія - V ребро; Передня пахвова лінія - VI ребро; Середня пахвова лінія - VII ребро; Задня пахвова лінія - VIII ребро; Лопаткова лінія - IX ребро; Прихребцева лінія - Остистий відросток XI грудного хребця; При аускультації легень справа дихання жорстке, в підпахвинній ділянці, в міжлопатковому просторі вислуховуються вологі крепітуючі хрипи, шум тертя плеври, нижче лопаток дихання значно ослаблене. Бронхофонія посилена справа в нижніх відділах.
можна виділити наступні синдроми:
* дихальної недостатності (задишка змішаного характеру в спокої, що посилюється при фізичному навантаженні, частота дихання 29 за 1 хв.)
* бронхіально-запальний (кашель з виділенням слизисто-гнійного харкотиння, субфебрильна температура тіла, справа жорстке дихання, вологі крепітуючі хрипи)
* больовий (болі в правй половині грудної клітки),
* запалення плеври справа (шум тертя плеври пальпаторно і аускультативно, значно ослаблене дихання в нижніх відділах справа),
* вегетосудинний (загальна слабість, зниження працездатності, швидка втомлюваність),
і виставити попередній діагноз:
Гостра правобічна нижньодольова пневмонія середньоважкий перебіг, ускладнена правобічним ексудативним плевритом, ДН ІІІ ст.
ЛАБОРАТОРНІ І ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ.
1. Загальний аналіз крові.
2. Біохімічний аналіз крові.
3. Коагулограма.
4. Група крові і резус належність.
5. Загальний аналіз сечі.
6. Рентгенографія грудної клітки в прямій і правій боковій проекціях
7. УЗД органів черевної порожнини, плевральних синусів.
8. Реакція Васермана.
9. ЕКГ.
10. Аналіз калу на яйця глистів.
11. Спірограма
12. Діагностична пункція правої плевральної порожнини, дослідження на флору, чутливість до антибіотиків, цитологічне дослідження, дослідження на БК
13. Дослідження харкотиння на флору, чутливість до антибіотиків, цитологічне дослідження, дослідження на БК
14. Проба Манту з 2 ТО.
РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРНИХ І ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ.
Загальний аналіз крові. 20.10.2000р.
Еритроцити 3,3х1012/л
Нв 106 г/л
Колірний показник 0,9
Лейкоцити 7,9*3х109/л
ШОЕ 35 мм/год
Біохімічний аналіз крові. 20.10.2000р.
білірубін загальний 17,3 мколь/л (14,3-19,1 мкмоль/л)
холестерин 5,06 ммоль/л (3,64-65 ммоль/л)
сечовина 4,09 ммоль/л (3,3-8,3 ммоль/л)
білок 72 г/л (65-85 г/л)
Цукор 4,85 г/л (3,33-5,55 г/л)
Група крові і резус належність.20.10.2000р.
О (І) , Rh +
Загальний аналіз сечі 20.10.2000р.
Кількість - 30 мл
Колір- солом'яно-жовтий
Питома вага -1,022 г/см3
Прозорість - прозора
Лейкоцити - 8-10 в полі зору
Еритроцити - незмінені 0-1 в полі зору
Епітелій - плоский 0-1 в полі зору
Білок - сліди
Цукор - не виявлено
Гіалінові циліндри - поодинокі в полі зору
Слиз - незначна кількість
Бактерії - незначна кількість
ЕКГ. 20.10.2000р.
Заключення : синусова тахікардія, помірна ішемія міокарду
Реакція Вассермана 20.10.2000р.
Негативна.
Аналіз калу на яйця глистів. 20.10.2000р.
Яєць глистів в калі не виявлено.
Оглядова рентгенографія ОГК в прямій і правій боковій проекціях 20.10.2000 р.
Ліве легеневе поле без особливостей. Справа нижній синус затемнений до 7-го ребра. Легеневий малюнок посилений, деформований. В нижній долі інфільтративне затемнення розміром 7х10 см.
УЗД плевральних синусів 23.10.2000 р.
Лівий плевральний синус вільний. В правому - помірна кількість рідини, плевральних нашарувань.
Проба Манту з ТО 25.10.2000 р.
негативна
ДИФЕРЕНЦІНИЙ ДІАГНОЗ
Враховуючи наявність у хворої синдрому інфільтративної тіні в легенях виникає необхідність провести диференційний діагноз з туберкульозом легень, ателектазом легень, а також враховуючи наявність вільної рідини в плевральній порожнині з гідротораксом незапальної етіології.
Інфільтративний туберкульоз легень. Спільне - інфільтративна тінь в легенях, інтоксикаційний синдром, явища плевриту. Проте гострий початок захворювання, виражений інтоксикаційний синдром, а також лабораторні зміни (лейкоцитоз без лімфоцитозу, моноцитозу, високе ШОЕ 35 мм/год.) негативна проба Манту дозволяє нам виключити цю патологію.
Ателектаз легень при центральному раку. Спільне - рентгенологічне затемнення, випіт в плевральну порожнину. Проте для ателетказу характерна рентген-тінь трикутної форми, поступовий початок, тоді, коли у даної хворої початок раптовий, після переохолодження, ГРВІ, з вираженим інтоксикаційним синдромом, що дає змогу виключити у неї пухлинний ріст в легенях.
Вторинний гідроторакс. Спільне - клініко-рентгенологічно - плевральний випіт, явища ішемії міокарду. Проте вторинний гідроторакс (при серцевій, гематологічній патології) - явище двобічне, тоді коли у нашої хворої однобічний плевральний випіт з інфітрацією легень. Відсутність ознак серцевої недостатності (двобічних хрипів, набряків, гепатомгеалії), гематолічних порушень (норм. аналіз крові) дає змогу виключити вторинний гідроторакс у даної хворої.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ.
На основі
скарг хворої на вологий кашель з виділенням помірної кількості слизисто-гнійного харкотиння, задишку змішаного характеру в спокої, що посилюється при фізичному навантаженні, болі в правій половині грудної клітки, підвищення температури тіла до 37,6-38 С, загальну слабість, швидку втомлюваність, зниження працездатності.
анамнестичних даних - хворіє протягом 2-х тижнів. Початок - гострий, після переохолодження, перенесеної ГРВІ і проявився у формі підвищення тепмератури тіла до 38С. Пізніше приєднався сухий кашель, який згодом перейшов у вологий. На 5 день хвороби виникли болі в правій половині грудної клітки, наростала загальна слабість і втомлюваність, знизилась працездатність. Після проведеного рентген-дослідження хвору було направлено на стаціонарне лікування.
даних об"єктивного обстеження - температура тіла 37.6 С. Надключичні ямки втягнені, більше справа. Міжреберні проміжки втягнені в нижніх відділах справа, втягуються при диханні. Рухи грудної клітки при диханні асиметричні: права половина відстає в акті дихання. Допоміжні м"язи приймають участі в акті дихання більше справа. Частота дихання 29 за 1 хв. Задишка постійна, змішаного характеру, посилюється при фізичному навантаженні. При пальпації грудна клітка помірно болюча в нижніх відділах справа, шум тертя плеври пальпаторно визначається справа. Голосове тремтіння посилене справа, більше в нижніх відділах. При порівняльній перкусії перкуторний звук притуплений справа, більше в нижніх відділах. Нижня межа лагень: Пригрудна лінія - ІV міжребер"я; Середньоключична лінія - V ребро; Передня пахвова лінія - VI ребро; Середня пахвова лінія - VII ребро; Задня пахвова лінія - VIII ребро; Лопаткова лінія - IX ребро; Прихребцева лінія - Остистий відросток XI грудного хребця; При аускультації легень справа дихання жорстке, в підпахвинній ділянці, в міжлопатковому просторі вислуховуються вологі крепітуючі хрипи, шум тертя плеври, нижче лопаток дихання значно ослаблене. Бронхофонія посилена справа в нижніх відділах.
дані лабораторних і інструментальних методів обстеження: Лейкоцити 7,9*3х109/л, ШОЕ 35 мм/год, Оглядова рентгенографія ОГК в прямій і правій боковій проекціях 20.10.2000 р.: Ліве легеневе поле без особливостей. Справа нижній синус затемнений до 7-го ребра. Легеневий малюнок посилений, деформований. В нижній долі інфільтративне затемнення розміром 7х10 см. УЗД плевральних синусів 23.10.2000 р.: Лівий плевральний синус вільний. В правому - помірна кількість рідини, плевральних нашарувань.
проведений дифдіагноз з туберкульозом легень, ателектазом легень, з гідротораксом незапальної етіології
можна виділити наступні клініко-рентгенологічні синдроми:
* дихальної недостатності (задишка змішаного характеру в спокої, що посилюється при фізичному навантаженні, частота дихання 29 за 1 хв.)
* бронхіально-запальний (кашель з виділенням слизисто-гнійного харкотиння, субфебрильна температура тіла, справа жорстке дихання, вологі крепітуючі хрипи)
* больовий (болі в правй половині грудної клітки),
* запалення плеври справа (шум тертя плеври пальпаторно і аускультативно, значно ослаблене дихання в нижніх відділах справа),
* вегетосудинний (загальна слабість, зниження працездатності, швидка втомлюваність),
* синдром інфільтративних змін легеневої тканини
* синдром начвності вільної рідини в плевральній порожнині
Співставивши симптоми і синдроми виявлені у хворого з описанням клініки типового перебігу захворювання у монографічній літературі можна виставити клінічний діагноз:
Основний: Гостра правобічна нижньодольова пневмонія, важкий перебіг, ДН ІІІ ст.
Ускладнення: Гострий парапневмонічний правобічний ексудативний плеврит.
ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ
Етіологія.Серед первинних пневмоній, зумовлених грампозитивними бактеріями, провідну роль (у 80% випадків) як причинний фактор відіграє Streptococcus pneumoniaе І, II, III, IV, VI, VII, VIII, IX, XII, XIV, XIX і XXIII серотипів. З них тільки І, ІІ і ІІІ здатні викликати крупозну пневмонію, а інші - вогнищеву. На долю інших збудників (стафілококи, стрептококи, ешеріхії, нейсерії, легіонели, мікоплазми, хламідії, віруси і т.п.) припадає 20% хворих.
Патогенез.Найчастіше мікрофлора попадає в респіраторні відділи легень через бронхи. .Вірусні респіраторні інфекції пригнічують гуморальні і клітинні механізми імунітету, викликають функціональні та морфологічні зміни мерехтливого епітелію, порушуючи дренажну функцію бронхів і мукоциліарний кліренс. Прорвавши захисні бар’єри легень, збудники можуть досягати безпосередньо альвеол або осідати в термінальних бронхіолах і при сприятливих умовах інтенсивно розмножуватися.
Деякі збудники (пневмокок, клебсієла, ешеріхія) не виділяють екзотоксину і при попаданні прямо в альвеоли викликають серозний набряк, який служить прекрасним середовищем для розмноження і засобом розповсюдження у сусідні альвеоли через пори Кона. Так розвивається крупозна (альвеолярна) пневмонія .
Збудники виділяють екзотоксин (стафілококи) сприяють реакції обмеженого запалення, захоплюючи паренхіму легень і бронхи. Так розвивається бронхопневмонія, яку ще називають вогнищевою. Суттєвим моментом в цих випадках є закупорка бронхіол слизом, що може зумовлювати розвиток ателектазів. Пневмонічні вогнища можуть зливатися.
В деяких випадках (наприклад при мікоплазмовій пневмонії) ексудативний компонент запалення виражений незначно, а запальні реакції локалізуються в проміжній тканині, стінках бронхіол і альвеолярних перетинках. Така пневмонія називається інтерстиціальною.
Важливо зауважити, що в гострий період крупозної і менше при вогнищевій пневмонії в зоні запалення значно порушується мікроциркуляція. Водночас має місце гіперкоагуляція з утворенням особливого фібрину (стабілізований фібрин), що не піддається ферментативному фібринолізу. Цей фібрин згодом йде на утворення склеротичної тканини. Відмічається високий рівень інгібіторів протеїназ, в тому числі і фібринолізу, гама2-макроглобуліну і гама1-інгібітора протеїназ. У вогнищі проходить внутрішньосудинне згортання крові з утворенням мікротромбів і мікроемболів, що розцінюють як реакцію обмеження запалення.
ПРИНЦИПИ ТЕРАПІЇ І ПРОФІЛАКТИКИ.
Лікування. Лікування хворих на пневмонію повинно починатися якнайшвидше і проводитися в стаціонарних умовах. Протягом всього періоду лихоманки та інтоксикації обов`язкове дотримання ліжкового режиму. При цьому хворий повинен періодично міняти положення тіла, сідати і активно відкашлювати харкотиння. Палата повинна систематично і добре провітрюватися. Їжа в перші дні повинна бути рідкою, але добре збалансованою. Необхідно багато пити, бажано лужні води.
Найбільш ефективною є етіотропна антибактеріальна терапія з врахуванням чутливості збудника до призначеного препарату. Орієнтовний етіологічний діагноз може бути встановлений з врахуванням особливостей клініко-рентгенологічних даних.
При пневмококовій пневмонії найефективнішими є пеніциліни . Можливе застосування напівсинтетичних пеніцилінів (оксацилін, клоксацилін, диклоксацилін, нафцилін, флуклоксацилін, метицилін, ампіцилін, карбоксипеніцилін). Альтернативними препаратами можуть бути еритроміцин, хлорамфенікол, ванкоміцин у загальноприйнятих терапевтичних дозах.
При стафілококовій етіології показані напівсинтетичні пеніциліни, стійкі до пеніцінілази, що виробляються стафілококами. Альтернативними препаратами є ванкоміцин + клавуланова кислота, ампіцилін + сульбактам.
Легіонельозна пневмонія піддається лікуванню макролідами (еритроміцин, кларитроміцин), ріфампіцин, можлива їх комбінація, особливо у хворих з імунодефіцитами. Альтернативний триметронілсульфаметоксазол.
При пневмонії, зумовленій гемофільною паличкою, доцільно призначати ампіцилін, амоксицилін або тримоксазол, цефалоспорини групи цефоруксиму, сульфаніламіди з еритроміцином, тетрацикліни.
Винятковими етіотропними препаратами в лікуванні мікоплазмової пневмонії є еритроміцин або тетрациклін.
Тетрациклін є препаратом вибору в лікуванні хламідійної пневмонії, а альтернативним є хлорамфенікол.
Головним препаратом в лікуванні вірусних пневмоній залишається інтерферон.
В гостру фазу захворювання рекомендується призначати декілька антибіотиків і сульфаніламідний препарат, якщо етіологія захворювання ще не з`ясована.
Всім хворим з пневмоніями призначаються муколітики (лазолван, бромгексин), бронхолітики (теофілін, еуфілін). При сухому надсадному кашлі дають протикашльові засоби (лібексин, тусупрекс). Призначають і інші середники, дезінтоксикаційні (гемодез, реополіглюкін), репаранти (актовегін), десенсибілізуючі (глюконат кальцію), оксигенотерапію, фізіотерапевтичні засоби.
Профілактика зводиться до проведення загальних санітарно-гігієнічних заходів, загартовування організму, санації вогнищ інфекції, своєчасного лікування гострих респіраторних інфекцій.
Експертиза працездатності. Хворі тимчасово непрацездатні. При ускладненні можлива тривала втрата працездатності.
ЛІКУВАННЯ ДАНОЇ ХВОРОЇ
Режим палатний.
Дієта № 15 за Певзнером.
ЛФК.
Дихальна гімнастика
Інгаляції соляно-лужні
Rp.: Сefthriaxoni 1.0
D.t.d.N. 10
S. По 1 флакону в/м 2 рази в день.
#
7. Rp.: Ampioxі 1.0
D.t.d.N. 10
S. По 1 флакону в/м 2 рази в день.
#
8. Rp.:Ambroxoli 150 ml
D. S. По 1 чайній ложці 3 рази в день.
#
9. Rp.: Sol. Analgini 50% - 1 ml
D.t.d.N. 10 in ampull.
S. По 1 мл в/m при болях
#
10. Rp.: Sol. Dimedroli 1% - 1 ml
D.t.d.N. 10 in ampull.
S. По 1 мл в/m 1 раз в день.
#
11. Rp.:Tab. Riboxini 0,2
D.t.d.N. 10
По 1 таблетці 2 раз в день.
#
12. Rp.:Tab. Mukaltini 0,25
D.t.d.N. 20
По 1 таблетці 3 раз в день.
#
13. Rp.: Sol,. Glucosae 5% - 400 ml
D.t.d.N. 5
Вводити в/в краплинно з віт. С 5% - 1 мл 1 раз в день + 4 ОД простого інсуліну
ЩОДЕННИКИ /DECURSUS MORBI/.
25.10.2000р
Хвору турбує періодичний кашель з виділенням слизисто-гнійного харкотиння, задишка.
О"єктивно: стан хворої середньої важкості, сон спокійний, апетит знижений, температура тіла 37,5 С. Шкірні покриви бліді, чисті. Румянець виражений менше. Пульс 85/хв. Синхронний, ритмічний, задовільного наповнення і напруження. АТ 110/70 мм рт ст. Діяльність серця ритмічна, тони дещо ослаблені. Над легенями справа вологі крепітуючі хрипи, ослаблене дихання в нижніх відділах. Живіт м"який, не болючий. Дефекація 1 раз на добу, стілець звичайного кольору, оформлений. Сечопуск 4-5 ра на добу, вільний, сеча солом"яного кольору. Симптом Пастернацького негативний з обох боків.
Рекомендовано:
Режим палатний.
Дієта № 15 за Певзнером.
ЛФК.
Дихальна гімнастика
Інгаляції соляно-лужні
Rp.: Сefthriaxoni 1.0
D.t.d.N. 10
S. По 1 флакону в/м 2 рази в день.
#
7. Rp.: Ampioxі 1.0
D.t.d.N. 10
S. По 1 флакону в/м 2 рази в день.
#
8. Rp.:Ambroxoli 150 ml
D. S. По 1 чайній ложці 3 рази в день.
#
9. Rp.: Sol. Analgini 50% - 1 ml
D.t.d.N. 10 in ampull.
S. По 1 мл в/m при болях
#
10. Rp.: Sol. Dimedroli 1% - 1 ml
D.t.d.N. 10 in ampull.
S. По 1 мл в/m 1 раз в день.
#
11. Rp.:Tab. Riboxini 0,2
D.t.d.N. 10
По 1 таблетці 2 раз в день.
#
12. Rp.:Tab. Mukaltini 0,25
D.t.d.N. 20
По 1 таблетці 3 раз в день.
#
13. Rp.: Sol,. Glucosae 5% - 400 ml
D.t.d.N. 5
Вводити в/в краплинно з віт. С 5% - 1 мл 1 раз в день
Куратор Куліш С.В.
30.10.2000р
Хвору турбує періодичний кашель з виділенням слизисто-гнійного харкотиння, задишка турбує менше.
О"єктивно: стан хворої середньої важкості, сон спокійний, апетит знижений, температура тіла 37,5 С. Шкірні покриви бліді, чисті. Пульс 80/хв. Синхронний, ритмічний, задовільного наповнення і напруження. АТ 120/70 мм рт ст. Діяльність серця ритмічна, тони дещо ослаблені. Над легенями справа вологі крепітуючі хрипи, ослаблене дихання в нижніх відділах. Живіт м"який, не болючий. Дефекація 1 раз на добу, стілець звичайного кольору, оформлений. Сечопуск 4-5 ра на добу, вільний, сеча солом"яного кольору. Симптом Пастернацького негативний з обох боків.
Рекомендовано: Лікування згідно листка призначень
Куратор Куліш С.В.
10.11.2000р
Хвору турбує періодичний кашель з виділенням слизисто-гнійного харкотиння, задишка.
О"єктивно: стан хворої середньої важкості, сон спокійний, апетит знижений, температура тіла 37,5 С. Шкірні покриви бліді, чисті. Румянець виражений менше. Пульс 85/хв. Синхронний, ритмічний, задовільного наповнення і напруження. АТ 110/70 мм рт ст. Діяльність серця ритмічна, тони дещо ослаблені. Над легенями справа вологі субкрепітуючі хрипи, ослаблене дихання в нижніх відділах. Живіт м"який, не болючий. Дефекація 1 раз на добу, стілець звичайного кольору, оформлений. Сечопуск 4-5 ра на добу, вільний, сеча солом"яного кольору. Симптом Пастернацького негативний з обох боків.
Рекомендовано: Лікування згідно листка призначень
Куратор Куліш С.В.
ЕПІКРИЗ.
Хвора Мельник Ольга Назарівна 1918 р.н. поступила у терапевтичне відділення міської лікарні №2 20.10.2000р. по направленню поліклініки № 2 з діагнозом Гостра правобічна нижньодольова пневмонія. Діагноз встановлено на основі скарг хворої на вологий кашель з виділенням помірної кількості слизисто-гнійного харкотиння, задишку змішаного характеру в спокої, що посилюється при фізичному навантаженні, болі в правій половині грудної клітки, підвищення температури тіла до 37,6-38 С, загальну слабість, швидку втомлюваність, зниження працездатності; анамнестичних даних - хворіє протягом 2-х тижнів. Початок - гострий, після переохолодження, перенесеної ГРВІ і проявився у формі підвищення тепмератури тіла до 38С. Пізніше приєднався сухий кашель, який згодом перейшов у вологий. На 5 день хвороби виникли болі в правій половині грудної клітки, наростала загальна слабість і втомлюваність, знизилась працездатність. Після проведеного рентген-дослідження хвору було направлено на стаціонарне лікування; даних об"єктивного обстеження - температура тіла 37.6 С. Надключичні ямки втягнені, більше справа. Міжреберні проміжки втягнені в нижніх відділах справа, втягуються при диханні. Рухи грудної клітки при диханні асиметричні: права половина відстає в акті дихання. Допоміжні м"язи приймають участі в акті дихання більше справа. Частота дихання 29 за 1 хв. Задишка постійна, змішаного характеру, посилюється при фізичному навантаженні. При пальпації грудна клітка помірно болюча в нижніх відділах справа, шум тертя плеври пальпаторно визначається справа. Голосове тремтіння посилене справа, більше в нижніх відділах. При порівняльній перкусії перкуторний звук притуплений справа, більше в нижніх відділах. Нижня межа лагень: Пригрудна лінія - ІV міжребер"я; Середньоключична лінія - V ребро; Передня пахвова лінія - VI ребро; Середня пахвова лінія - VII ребро; Задня пахвова лінія - VIII ребро; Лопаткова лінія - IX ребро; Прихребцева лінія - Остистий відросток XI грудного хребця; При аускультації легень справа дихання жорстке, в підпахвинній ділянці, в міжлопатковому просторі вислуховуються вологі крепітуючі хрипи, шум тертя плеври, нижче лопаток дихання значно ослаблене. Бронхофонія посилена справа в нижніх відділах; дані лабораторних і інструментальних методів обстеження: Лейкоцити 7,9*3х109/л, ШОЕ 35 мм/год, Оглядова рентгенографія ОГК в прямій і правій боковій проекціях 20.10.2000 р.: Ліве легеневе поле без особливостей. Справа нижній синус затемнений до 7-го ребра. Легеневий малюнок посилений, деформований. В нижній долі інфільтративне затемнення розміром 7х10 см. УЗД плевральних синусів 23.10.2000 р.: Лівий плевральний синус вільний. В правому - помірна кількість рідини, плевральних нашарувань.
Заключний діагноз: Основний: Гостра правобічна нижньодольова пневмонія, важкий перебіг ДН ІІІ ст.
Ускладнення: Гострий вторинний правобічний ексудативний плеврит.
Проведено лікування: цефтріаксон, ампіокс, амброксол, мукалтін, глюкоза 5%, віт. С, анальгін, дімедрол, ЛФК, ДГ, яке покращило стан хворої.
Рекомендовано: уникати переохолоджень, дихальна гімнастика, проводити розвантажувальні дні (молочні, сирні, м"ясні), ЛФК під контролем спеціалістів. Профілактичні обстеження 2-3 рази в рік.
Прогноз: для життя при своєчасному лікуванні - сприятливий,
для видужання - серйозний
Для працездатності несприятливий
СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ.
Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб. Київ- 1998.
Машковський М.Д. Лекарственные средства. Харьков "Торсинг", 1998.
Василенко В.Х. Пропедевтика внутренних болезней. М.:Медицина,1989.