ТЕМА 6. Злоякісні новоутворення геніталій.
Методичне наповнення теми
1. Контрольні питання до теми практичного заняття
2.тести
3 задачі
4.робочі зошити
5.посилання на літературу
КОНТРОЛЬНІ ПИТАННЯ
Частота і ступінь ризику раку шийки матки серед всіх локалізацій.
Рак шийки матки займає перше місце за частотою і ступенем ризику.
2 Перерахуйте клінічні форми раку шийки матки.
• плоскоклітинний роговіючий
• плоскоклітинний нероговіючий
• аденокарцинома
• світлоклітинний
• залозисто-плоскоклітинний
• аденоїдно-кістозний
• недиференційований.
3 Назвіть гістологічні форми раку шийки матки.
• Аденокарцинома
• Плоскоклітинний рак
4 Розкажіть про класифікацію раку шийки матки за системою TMN.
0 стадія
• Tis внутрішньоепітеліальний, преінвазивний рак;
• T1а преклінічна інвазивна карцинома;
І стадія
• T1в клінічно виражена інвазивна карцинома;
ІІ стадія
• T2а перехід на верхні 2/3 піхви, матку;
• T2в перехід на параметрій;
ІІІ стадія
• T3а перехід на нижню третину піхви;
• T3в перехід на стінку тазу;
• T4а перехід на сечовий міхур, пряму кишку;
IV стадія
• T4в перехід за межі малого тазу.
5 Перерахуйте клінічні симптоми раку шийки матки.
Водянисті білі,контактні кровотечі,біль,дизурія.
6 Назвіть обов'язкові та додаткові методи дослідження, які використовуються для
діагностики раку шийки матки.
- дані анамнезу, клінічної картини, огляду шийки матки за допомогою дзеркал, бімануального огляду (огляду per rectum), кольпоскопії,
цитологічного і гістологічного досліджень.
Типовими ознаками раку шийки матки є кровоточиві виразки на «дерев’янистій»
основі або грибоподібні розростання у вигляді цвітної капусти, а також крате-
роподібна, горбиста, що втратила еластичність виразка з підритими краями в
ділянці піхвової і надпіхвової частин шийки матки.
Діагностика преклінічних форм раку методами огляду і пальпації невиправдана.
Його розпізнають за допомогою цитологічного, кольпоцєрвікоско-
пічного методів і гістологічного вивчення матеріалу прицільної біопсії.
Остаточний діагноз встановлюють за допомогою гістологічного дослідження матеріалу після
прицільної біопсії.
д и ф е р е н ц і ю в а т и з туберкульозним і сифілітичним ураженням. Після ретельного збору анамнезу, огляду шийки матки за допомогою дзеркал слід провести кольпоскопію, прицільне взяття матеріалу для цитологічного і гістологічного дослідження.
7 Які морфологічні зміни епітелію характерні для преінвазивного та мікроінвазивного раку шийки
матки.
Преінвазійний це внутрішньоепітеліальний рак.
Мікроінвазійний-коли рак почав проростати базальну мембрану.
8.Назвіть послідовність клінічного обстеження при підозрі на рак шийки матки.
Діагностика раку шийки матки починається з огляду лікаря-гінеколога, з’ясування скарг пацієнтки. У ході огляду (пальцевого дослідження піхви, огляду за допомогою гінекологічних дзеркал) лікар визначає стан шийки матки, наявність на ній новоутворень. При дослідженні може виконуватися біопсія – взяття шматочка тканин для подальшого гістологічного дослідження. За допомогою мікроскопічного дослідження можна встановити присутність/відсутність ракових клітин (тест Папаніколау).
Діагностичні обстеження можуть доповнюватися ультразвуковим дослідженням органів малого тазу і черевної порожнини. Для уточнення поширеності процесу можуть використовуватися комп’ютерна томографія і магнітно-резонансна томографія.
9.Назвіть клінічні групи раку шийки матки.
1.Екзофітна
2.Ендофітна
3.Змішана
10 Перерахуйте основні методи лікування раку шийки матки залежно від стадії розповсюдження процесу, в тому числі і об'єм хірургічного лікування.
11.Розкажіть про основні етапи комбінованого способу лікування, його ефективність.
12 Варіанти поєднаної променевої терапії і її ефективність.
13 Роль поліхіміотерапії в лікуванні раку шийки матки.
14 Варіанти лікування преінвазивного і мікроінвазивного раку шийки матки.
15 Від чого залежить об'єм лікувальних заходів при даній патології.
16 Трудова експертиза при різних стадіях раку шийки матки.
17 Профілактика раку шийки матки.
18 Скрінінг-діагностика раку шийки матки.
19. Яка частота раку ендометрія?
Рак ендометрія займає друге місце в структурі злоякісних новоутворень жіночої статевої системи. На сучасному етапі визначається невпинне збільшення кількості випадків цієї патології, особливо серед жінок молодого віку.
20. Які варіанти патогенетичного перебігу ви знаєте?
21. Які ознаки двох патогенетичних варіантів РЕ ви знаєте?
22. Як класифікується РЕ (за стадіями, за напрямами росту, системою TNM, за клінічними групами)?
23. Які клінічні симптоми РЕ?
24. Які методи використовуються для діагностики і диференційної діагностики РЕ?
25. З якими захворюваннями треба диференціювати РЕ?
Атиповою гіперплазією ендометрія/інтраепітеліальною гіперплазією ендометрія та доброякісними імітаціями , між серозним інтраепітеліальним раком ендометрія та його імітаціями.
26. Які методи лікування РЕ?
Основним методом лікування хворих на рак ендометрія є хірургічний, який залежно від прогнозу захворювання доповнюється променевим Щ лікуванням, гормоно- або хіміотерапією. На сучасному етапі є можливість проведення консервативного лікування з метою збереження фертильності у ретельно відібраній групі пацієнток.
27. Які хіміо- і гормонопрепарати використовуються для лікування РЕ?
28. Як проводиться профілактика РЕ?
29. Які класифікації раку яєчників ви знаєте?
o Первинно-злоякісні (дисгермінома,тератома,недиференційована карцинома)
o Вторинно-злоякісні або малігнізовані (розвиваються із доброякісних пухлин)
o Вторинні або метастатичні
30. Наведіть класифікацію пухлин яєчників за гістологічною будовою.
Пухлини яєчника діляться на доброякісні, пограничні та злоякісні, а серед останніх виділяють первинні й метастатичні Яєчники є частою локалізацією метастазів раку молочної залози, тіла матки, шлунка та товстої кишки, так звані пухлини Крукенберга. У жодному органі людини не існує такого гістогенетичного різноманіття пухлин, як у яєчнику.
До злоякісних епітеліальних пухлин відносять наступні гістологічні типи:
- серозна карцинома;
- ендометріальна карцинома;
- муцинозна карцинома;
- світлоклітинна карцинома;
- пухлина Бренера;
- перехідно-клітинна карцинома;
- плоскоклітинна карцинома;
- змішана епітеліальна карцинома;
- недиференційована карцинома
-
Герміногенні пухлини :
- дизгермінома
- недизгермінома (пухлина жовчного міхура, ембріональна карцинома, змішані)
- тератоми (незріла тератома, зріла тератома)
- монодермальна тератома і соматичного типу пухлини, пов’язані з тератомами (стромальні пухлини яєчників, нейроектодермальні пухлини і інші)
Рідкісні пухлини: саркома (карциносаркома яєчників) і нейроендокринні пухлини яєчників (дрібноклітинна і крупноклітинна карцинома яєчників).
31. Наведіть класифікацію раку яєчників за стадією поширення.
oT1 - процес в одному яєчнику, який залишається рухомим;
oТ2 - процес в обох яєчниках, які залишаються рухомими;
oT3 - пухлина поширюється на матку або труби;
32. Назвіть фактори ризику з виникнення раку яєчників.
1. Вік старше 55 років
2. Раннє менархе
3. Пізнє менархе
4. Відсутність статевого життя
5. Первинне безпліддя – 50% РЯ лікуються від безпліддя
6. Жінки,в анамнезі яких оперативні втручання на яєчниках 7. Ановуляторні маткові кровотечі при менопаузі
8. Рання менопауза – до 45 років
9. Пізня менопауза – після 50 років
10.Генітальний ендометріоз
11.Естрогенний тип кольпоцитологічної реакції в постменопаузі
12.В анамнезі рак органів репродуктивної системи
13.Обтяжений онкоанамнез
14.Хронічі запально-гнійні процеси додатків, що не підлягають
консервативній терапії
15.Множинні вузли фіброми матки
16.Жінки з рецидивуючими кистами чи кистомами 17. Ріст рівня онкомаркера СА-125 в динаміці
33. Клінічні прояви раку яєчників.
На ранніх стадіях малосимптомні: загальна слабкість, швидка втомлюваність, відчуття дискомфорту в черевній порожнині, зниження апетиту, диспептичні порушення, субфібрільна температура, підвищення ШОЕ до 30-55 мм/год.
На початковій стадії характерно: поява на шкірі малих ангіом, підвищений статевий потяг, збільшення молочних залоз, гіперемія сосків, незначне збільшення матки, порушення менструальної функції, пізня менопауза, явища хронічного периандекситу, наявність у піхвових мазках великої кількості зроговілих клітин.
34. Методи діагностики раку яєчників.
• Збір анамнезу;
• Гінекологічний огляд; огляд в дзеркалах, бімануальне дослідження.
• УЗД;
• Лімфографія;
• Цитологічне дослідження перитонеальної рідини;
• Гістеросальпінгографія;
• Цистоскопія;
• Ректророманоскопія;
• Лапароскопія; Кульдоскопія;
• Гістологія тканини пухлини.
35. З якими захворюваннями слід диференціювати рак яєчників?
36. Принципи лікування раку яєчників.
37. Яке проводиться хірургічне лікування раку яєчників?
38. Які методи хіміотерапії ви знаєте?
39. Назвіть цитостатичні препарати, які використовуються для лікування раку яєчників.
40. Ускладнення хіміотерапії, їх профілактика і лікування.
41. Методи гормонотерапії раку яєчників.
42. Інші методи лікування раку яєчників.
43. Профілактика раку яєчників.
- лікування безпліддя і синдрому полікистозних яєчників;
- застосування комбіновних протизаплідних засобів, які містять естрогени і прогестерони протягом 5 років, знижує ризик виникнення
раку яєчників;
- народження однієї дитини і більше, разом з годуванням грудьми, також
знижує ризик виникнення РЯ;
- при наявності РЯ у кровних родичів і визначенні мутації в одному з
двох генів BRCA1 чи BRCA2, можливе профілактичне видалення матки з додатками, що на 95% знижує ризик виникнення раку яєчників;
У постопераційному періоді пацієнтки потрібно систематичне спостереження у гінеколога-онколога, попередження розвитку посткастраційного синдрому. У профілактиці РЯ суттєва роль відводиться своєчасно виявлення доброякісних пухлин залоз, онкопрофілактіческім оглядам, зниженню впливу несприятливих факторів.
РОБОЧИЙ ЗОШИТ
Тема . " Злоякісні новоутворення геніталій. "
Мета (навчальні цілі):
1. Розуміти роль профоглядів в діагностиці та профілактиці фонових, передракових та злоякісних захворювань.
2. Розуміти принципову різницю між поняттями фоновий, передраковий та злоякісний процес.
3. З'ясувати основні етіологічні та патогенетичні чинники злоякісних захворювань жіночих статевих органів.
4. Запропонувати методи діагностики та диференційної діагностики злоякісних захворювань.
5. Призначити обов'язкові та додаткові методи дослідження, що використовуються для діагностики злоякісних захворювань жіночих статевих органів.
6. Мати основні поняття про лікування злоякісних захворювань жіночих статевих органів.
Студент має знати:
1. Анатомо – фізіологічні та морфо – функціональні особливості жіночих статевих органів.
2. Етіологічні та патогенетичні фактори виникнення злоякісних захворювань жіночих статевих органів.
3. Які патологічні стани відносяться до передракових.
4. Роль кольпоцервікоскопії та гістероскопії в діагностиці передракових та злоякісних захворювань шийки матки та ендометрію.
5. Методи цитологічного дослідження та показання для біопсії в діагностиці передракових та злоякісних захворювань шийки матки та ендометрію.
6. Показання та умови для виконання деструктивних методів лікування патологічних станів шийки матки та ендометрію.
7. Класифікації злоякісних новоутворювань жіночих статевих органів.
8. Методи обстеження, що використовуються для діагностики злоякісних новоутворювань жіночих статевих органів.
9. Методи лікування злоякісних новоутворювань жіночих статевих органів в залежності від локалізації та стадії.
10. Об'єм оперативних втручань для лікування злоякісних новоутворювань жіночих статевих органів в залежності від локалізації та стадії розповсюдження.
Студент має вміти:
1. Збирати спеціальний гінекологічний анамнез.
2. Проводити гінекологічне обстеження: зовнішній огляд, огляд в дзеркалах, бімануальне піхвове обстеження, ректальне обстеження.
3. Призначити клініко – лабораторне обстеження хворим залежно від нозологічної форми.
4. Оцінити отримані дані проведеного клініко – лабораторного обстеження та, при необхідності, призначити додаткове обстеження.
5. Оцінити отримані дані проведеного клініко – лабораторного обстеження та визначити об'єм необхідного лікування.
6. Призначити передопераційну підготовку жінкам з передраковими захворюваннями та злоякісними новоутворюваннями статевих органів.
7. Вести хворих та призначити подальше лікування в післяопераційному періоді.
8. Визначити групову приналежність крові, знати методику та показання для гемотрансфузії.
Література.
Гінекологія. Під редакцією В.І.Грищенка, М.О.Щербини – Київ 2007р.
Г.К.Степанківська, О.Т.Михайленко – Гінекологія. – К.Здоров'я 1999р.
Наказ МОЗ України №236 від 2.042014р.
Додаткова література.
Онкогинекология под редакцией З.Ш.Гилязудиховой, К.М.Михайлова М.:Москва, 2000р.
Справочник по онкогинекологии под. редакцией С.А.Шалимова, Ю.А.Мясоедова К.Здоров'я 2000р.
Завдання для самостійного опрацювання теми (відповісти письмово)
1.) Описати алгоритм дії лікаря жіночої консультації при виявленні дефекту епітелію шийки матки:
1 — Проведення цитологічного дослідження
2 — Проведення розширеної кольпоскопії
3 — Взяття зразка на біопсію
2.) Навести етапи проведення розширеної кольпоцервікоскопії
1 – Огляд матки в дзеркалах
2 – Оглядова (проста) кольпоскопія
3 - Наступним етапом є розширена кольпоскопія :вивчення епітеліальних і судинних тестів після нанесення на слизову оболонку ШМ і ділянку зовнішнього зіва 3% р-ну оцтової кислоти.
3.) Навести патологічні стани шийки матки, що відносяться до фонових
1 – Ендометріоз шийки матки
2 – Справжня ерозія
3 – Доброякісні поліпоподібні утворення
4.) Навести патологічні стани ендометрію, що відносяться до фонових
1 — Гіперпластична дистрофія
2 — Склеротичний лишай
3 — Змішана дистрофія
5.) Назвати шари епітелію, що вкриває піхвову частину шийки матки
1 - Базальний
2 - Парабазальний
3 - Проміжний
4 - Поверхневий
6.) Навести класифікацію раку шийки матки по розповсюдженню
1 -Преінвазивний
2 - Мікроінвазивний
3 - Інвазивний
Тестові запитання.
Виберіть одну правильну відповідь.
1. Під час профогляду пацієнтці М., 25 років було діагностовано дефект покривного епітелію шийки матки до ІІ зони. Скарг жінка не пред'являє. Менструальний цикл не порушений. Родів та абортів не було. Гінекологічні захворювання заперечує. Заміжня.
Що робити?
А – провести розширену кольпоскопію, взяти матеріал для цитології;
Б – виконати кріодеструкцію шийки матки;
В – виконати діатермоконізацію шийки матки;
Г – виконати аргоно – плазмову абляцію шийки матки.
2. При проведенні УЗД у пацієнтки Н., 47 років виявлено поліп ендометрію. Менструальний цикл останні півроку нерегулярний – затримки до 3 тижнів. В анамнезі 2 родів, 4 штучних та 2 самовільних аборти. Гінекологічні захворювання заперечує. Заміжня.
Що робити?
А – гістерорезектоскопію з подальшим гістологічним дослідженням отриманого матеріалу;
Б – виконати екстирпацію матки з придатками;
В – виконати екстирпацію матки без придатків;
Г – направити до міського онкодиспансеру.
3. Хворій Г., 35 років діагностовано рак шийки матки І – А стадії. Заміжня, має 2 дітей.
Який об'єм оперативного втручання показаний в даній ситуації?
А – розширена екстирпація матки з придатками за Вертгеймом;
Б – трахелектомія;
В – екстирпація матки з придатками та резекція великого чепця;
Г – висока ампутація шийки матки.
4. Хворій О., 32 років діагностовано дисплазію шийки матки важкого ступеню локалізовану у І та ІІ зонах. Рік тому виконано кріодеструкцію шийки матки з приводу дисплазію середнього ступеню важкості.
Який метод лікування треба застосувати?
А – діатермоконізацію шийки матки;
Б – лазерну коагуляцію патологічної ділянки;
В – кріодеструкцію шийки матки;
Г – екстирпацію матки без придатків.