Міністерство охорони здоров'я України
Комунальний заклад «Бериславський медичний коледж»
Херсонської обласної ради
Лекція №5
Тема: Види загального знеболення. Інгаляційний та неінгаляційний наркоз. Комбіноване загальне знеболювання. Сучасні анестетики. Ускладнення загального знеболювання. Місцева анестезія, ускладнення.
Тема: Види загального знеболення. Інгаляційний та неінгаляційний наркоз. Комбіноване загальне знеболювання. Сучасні анестетики. Ускладнення загального знеболювання. Місцева анестезія, ускладнення.
Актyальнiсть теми.
Наркоз (грец. nárkosis, також Загальна анестезія, Загальне знеболювання — оніміння, заціпеніння) — загальне знеболювання, подібне до стану штучного сну, з повною або частковою втратою свідомості і втратою больової чутливості. Під терміном «наркоз» розуміють саме загальне знеболювання організму. Коли говорять про локальне (місцеве) знеболювальне вживають термін «місцева анестезія» або місцеве знеболення (прикметник «місцевий» приватно опускається — еліпсис). Наріжним каменем цього виду знеболювання є саме вимкнення свідомості (narcosis — засипання), саме тому вислови «загальний наркоз» і «анестезія» — це абсолютно різні поняття.
План лекції
Види загального знеболення;
Інгаляційний та неінгаляційний наркоз;
Комбіноване загальне знеболювання;
Сучасні анестетики;
Ускладнення загального знеболювання;
Місцева анестезія, ускладнення.
Види загального знеболення
Загальна анестезія (наркоз) є одним із найбільш ефективних методів знеболення, тому що передбачає "виключення" свідомості, чутливості, рухової активності, умовних і деяких безумовних рефлексів при помірному пригніченні життєво важливих центрів довгастого мозку. Наркоз – це стан оборотного гальмування ЦНС, який досягається за допомогою фармакологічних засобів. Для проведення операцій у стоматологи застосовують інгаляційний та неінгаляційний види наркозу.
Для сучасного загального інгаляційного знеболення використовуються леткі рідини (енфлюран, ізофлюран, ін.) та газоподібні речовини (фторотан, азоту закис, ксенон, ін.). До засобів для наркозу висуваються певні вимоги: наявність високої наркозної активності, добра керованість наркозом та виведення з нього, широкий діапазон дм, мала токсичність тощо. Інгаляційне знеболення добре регулюється зміною співвідношення компонентів сумішей, що вдихаються. Воно представлене: а) масковим наркозом (орофарингеальним, назофарингеальним), який застосовують для розтину вогнища запалення, видалення зубів; б) інтубаційним наркозом (трубку вводять через ніс, рот, трахеостому), яким користуються для проведення найбільш травматичних і тривалих оперативних втручань на тканинах ЩЛД. Цей вид анестезії – один із найдорожчих, враховуючи вартість як препаратів, так і засобів їх доставки (наркозно-дихальні апарати).
На відміну від інгаляційного, неінгаляційний наркоз менш керований. У стоматологічній практиці, де часто доступ анестезіолога до порожнини рота утруднений, він має певні переваги, якими можна вважати відсутність стадії збудження і можливість починати наркотизацію вже в палаті. Найширше застосовуваними неінгаляційними засобами є кетамін (кеталар, каліпсол), предіон (сомбревін), етомідат (гіпномідат), пропофол (диприван, тіопентал-натрію). Шляхи введення препаратів – в/в або в/м, пероральний або ректальний. Помилки, що пов'язані з труднощами управління неінгаляційним наркозом, можуть призвести до передозування та виникнення у хворого незворотних станів.
Мононаркоз застосовується рідко, для швидшого введення в наркозний стан і зменшення ускладнень від застосування загальних анестетиків використовується комбінування методів знеболення. Для швидкого досягнення стадії хірургічного наркозу, як правило, вводять спочатку тіопентал-натрію, а потім підтримують анальгезію малотоксичними препаратами (закис азоту, ін.). У змішаному наркозі поєднані окремі засоби, що дозволяє знизити дозу кожного з них, а отже, і токсичність.
Для підготовки до оперативного втручання проводять премедикацію, яка становить комплекс медикаментозної підготовки, направлений на гарантування безпеки проведення наркозу і операції, що передбачає посилення анальгетичного ефекту, зменшення секреції слини та попередження вагусних рефлексів. Застосовується при підготовці хворого до загального знеболення з використанням таких груп ЛП: нейролептиків (дроперидол, аміназин), транквілізаторів (діазепам, тазепам, гідазепам, феназепам, тенотен), снодійних (імован, донорміл), НА (фентаніл, промедол, морфін), М-холіноблокаторів (атропіну сульфат, метацин). Призначається премедикація лікарем-анестезіологом. Характеристика засобів для загального наркозу детально описана у розділі "Місцеві анестетики та засоби для наркозу".
Інгаляційний та неінгаляційний наркоз
Всі види наркозу діляться на інгаляційні і неінгаляційного.
Інгаляційний - наркотична речовина надходить через дихальні шляхи:
- масковий
- ендотрахеальний
- ендобронхіальний
Неінгаляційний - наркотична речовина вводиться минаючи дихальні шляхи:
- внутрішньовенний
- внутрікістковий
- ректальний
За глибиною наркозу та кількістю вживаних препаратів:
- Рауш-наркоз - анестезія у фазі аналгезии
- мононаркоз - застосування одного наркотичного препарату протягом всієї операції
- базисний наркоз - поверхневий наркоз, глибина якого досягається введенням інших препаратів. Це дозволяє зменшити кількість основного наркотичного препарату
- комбінорованний наркоз - застосування на різних етапах операції різних наркотичних препаратів.
- Многокомпонентнийй наркоз - поєднання на різних етапах операції різних препаратів і методів, що надають суто специфічну дію (розслаблення м'язів, керована гіпотонія або гіпотермія), що дозволяє зменшити кількість і токсичність наркотичних препаратів, крововтрату, гіпоксію мозку.
По застосуванню на різних етапах операції:
- вступний наркоз - (завжди короткочасний) застосовується з метою полегшення засипання і усунення неприємних відчуттів (задухи, збудження) (дитилін 2мг \ кг, закис азоту з киснем у співвідношенні 3:1 - 2:1)
- підтримуючий (головний) наркоз - наркоз в перебігу всієї операції.
З неінгаляційного найбільш зручний у \ венний наркоз, але поступається ингаляционному по керованості.
Широко застосовується нейролептаналгезія - поєднання нейролептичних (дроперидол 2.5мг \ мл) і знеболюючих (фентаніл 0.005мг в 1мл) коштів. Брадикардія та саливация (побічна дія фентанілу) знімається атропіном.
Розрізняють та інші види наркозу:
- гіпнонаркоз
Комбіноване загальне знеболювання
Терміном «комбінована анестезія» називається анестезія, що досягається одночасним або послідовним застосуванням різних її методів, відносяться до одного виду анестезії (загальною інгаляційної і неінгаляційного анестезії). Найбільшою популярністю з методик комбінованої анестезії користуються атаралгезія і нейролептаналгезія. Поява їх пов'язано з переглядом у 40-50-ті роки XX сторіччя традиційного підходу до анестезіологічного забезпечення операцій. Комбінована анестезія дозволяє раціональніше використовувати найбільш важливі якості засобів однієї і другої групи з метою підтримання на оптимальному рівні основних компонентів загальної анестезії - аналгезії та наркотичного стану. В одних випадках роль головних засобів належить неінгаляційний, в інших - інгаляційним анестетиків.
Інгаляційні анестетики дозволяють зменшити дози неінгаляційного засобів, їх несприятливі компоненти залишкової дії і краще управляти анестезією як у часі, так і за глибиною, оскільки легко дозуються і швидко виводяться з організму.
Нейролептаналгезия (НЛА). Теоретичні передумови НЛА були закладені в 1950-і роки роботами Г. Лабори і П. Гюгенар з проблеми фармакологічної протекції організму від стресу. Вони показали важливість включення в анестезію як компонент нейровегетативної блокади.
Основоположниками НЛА були І. Де Кастро і П. Манделье (1959 г). Вони запропонували досягати необхідний общеанестетіческій ефект поєднанням сильних анальгетика і нейролептика. Завдяки роботам фармаколога Джонсона, найбільш прийнятними виявилися відповідно фентаніл (синтезований в 1962 р.) і - дроперидол (синтезований в 1963 р.). Метод НЛА в його первісному варіанті, запропонованому І. Де Кастро і П. Манделье, не набув широкої популярності, так як він не передбачав виключення свідомості і м'язову релаксацію. Накопичився незабаром досвід показав, що оптимальний варіант НЛА повинен включати в себе ШВЛ і штучну миорелаксацию, а також вимикати свідомість допомогою інгаляції N2O в співвідношенні з О2 від 1:1 до 3:1. Ця методика отримала назву НЛА-II, а в подальшому завоювала право іменуватися "класичної нейролептаналгезія".
На другому Бременському симпозіумі з нейролептаналгезии (1964 р.) було рекомендовано до широкого практичного застосування кілька варіантів стандартної техніки проведення нейролептаналгезии:
Найбільшу популярність придбав перший варіант НЛА (НЛА -II). Однак по закінченні часу і він піддався модифікації за рахунок заміни закису азоту новими неінгаляційний анестетиками. Це призвело до заміни звичного терміну «нейролептаналгезія» новим - «Нейролептанестезія»
Фентаніл. За хімічною структурою фентаніл (C22H28N2O) - 1,4-заміщений дериват анілін пиперидина, ароматичний алифатический третинний амід, що виник в результаті приєднання до піпередіновому ядру фенильного кільця. За силою аналгетического ефекту фентаніл перевершує морфін в 300 разів. Сильне і короткочасна дія препарату пов'язана з присутністю в його структурі третинного аміну. Максимум ефекту досягається майже відразу ж після його внутрішньовенного введення або протягом 10 хв при введенні внутрішньом'язово або підшкірно. Тривалість аналгезії не перевищує 30 хв.
До фентанілу, як і до інших морфіноподібних анальгетикам, швидко розвивається різко виражена толерантність, особливо за умови повільного внутрішньовенного введення його у великих дозах. Ця обставина стоїть у тісному зв'язку з мінімальною гострої токсичністю препарату.
Дія на дихання. Дихально - депресорні ефект фентанілу розвивається паралельно аналгетических, проте він виражений слабше, ніж у інших препаратів цієї групи. Дихальна депресія викликається дозами 0,01-0,04 мг / кг і проявляється через 1-2 хв від початку введення препарату зменшенням як частоти (частіше), так і глибини дихання. Апное досягається через 1-2 хв після його введення і буває короткочасним. Інтенсивність дихальної депресії виразно зменшується до 5-8 хв. Фентаніловая дихальна депресія знімається налорфін.
Дія на кровообіг. Вплив фентанілу на серцево-судинну систему проявляється брадикардією і подовженням передсердно-шлуночкової провідності, цей ефект надійно запобігає й купірується атропіном. Походження фентаніловой брадикардії в основному обумовлено активацією центральних механізмів регуляції тонусу блукаючого нерва. Розвиток гіпотонії на введення фентанілу пояснюється кількома факторами. Одні автори вважають, що це відбувається за рахунок прямої депресії судинного центру, інші автори пов'язують фентаніловую брадикардію і гіпотонію зі зниженням центрального симпатичного тонусу та участю центральних М-холінергіческіх механізмів. Окрім цього не можна виключити пряму депресію міокарда. Вплив препарату на коронарний кровотік і периферичний опір незначно. При введенні повторних доз розвивається толерантність до препарату, і надалі гіпотензивний ефект не спостерігається.
Фентаніл має здатність викликати виражену ригідність м'язів, переважно грудної клітки і живота. Розвиток цього стану знаходиться в чіткій залежності від дози і швидкості введення.
Препарат не впливає на викид гістаміну, стан електролітного балансу, терморегуляцію і стан паренхіматозних органів. Блювотний ефект у фентанілу виражений значно слабше, ніж у інших морфіноподібних анальгетиків. Індивідуальна непереносимість спостерігається рідко.
Метаболізм фентанілу у людини відбувається повільно. Припускають, що до 10% препарату виділяється з сечею у незміненому вигляді. Розпад фентанілу в організмі відбувається досить швидко за участі оксидази печінки. Однак при дослідженні з'ясовано, що за 4 дні у вигляді метаболітів виділяється лише кілька більш 60% введеного препарату. Вважається, що головну роль в короткочасності ефекту фентанілу грає швидкий перерозподіл його в тканини.
Дроперидол. За хімічною структурою дроперидол є третинним аміном, похідним тетрогідроперідіна (C22H2FN3O2).
Дія препарату починається через 2-3 хв після внутрішньовенного введення в ефективних клінічних дозах, досягає максимуму через 10-12 хв, підтримується на такому рівні протягом 30-40 хв, значно слабнучи до кінця 3 - 4-го год, і повністю припиняється через 6-12 год після введення. Другу тривалу фазу менш інтенсивного дії препарату можна, очевидно, пов'язати з продуктом гідролізу дроперидола - бензперідолом.
Дроперидол викликає помірну нестійку адренергіческіх блокаду, що поширюється в основному на? - Адренорецептори. Блокада? - Адренорецепторів лежить в основі гемодинамічних ефектів дроперидола, типових і для інших нейролептиків. При швидкому введенні високих доз дроперидола наступають вазодилятация, зниження периферичного опору і помірна артеріальна гіпотонія, супроводжувана скороминущої тахікардією. Оскільки дроперидол попереджає також вазоконстрикцію, що спричинюється гістаміном, іонами К та ін, не виключено, що вазоділятірующее дії препарату властивий і неспецифічний компонент.
Дроперидол має виражену противоаритмическим дією. Основна сфера протиаритмічного ефекту дроперидола - ектопічні аритмії, що свідчить про зв'язок його з?-Адреноблокирующим дією препарату.
Вплив на дихання, загалом, незначно. Препарат не тільки не зменшує хвилинної вентиляції, але в ряді випадків збільшує її на 4,37%, очевидно в результаті підвищення чутливості дихального центру до вуглекислоті.
Дроперидол характеризується виключно низькою токсичністю, надзвичайно високою протишокової активністю, вираженим протиблювотну дію. Відзначається слабка антигістамінна активність, незначно вплив на тепловий баланс. Дроперидол поряд з вираженим седативним дією потенціює аналгетичний ефект фентанілу.
Протягом 1-х діб від моменту введення елімінується з сечею та калом 83% введеного препарату. Інша частина його піддається гідролітичного розщеплення в результаті впливу ферментів в печінці.
Методика нейролептаналгезии. В даний час застосовують кілька її варіантів. Один з них передбачає введення дорослому за 30 хв до початку анестезії 2,5-5 мг дроперидола, 0,05-0,1 мг фентанілу і 0,25 мг атропіну.
Індукцію анестезії починають на тлі налагодженої інфузії плазмозамінників внутрішньовенною ін'єкцією 15-25 мл дроперидола і 0,3-0,7 мг фентанілу. Одночасно підключають N2O з О2 у співвідношенні 3:1 або 2:1. Як тільки настає пригнічення свідомості, переходять до допоміжної вентиляції легенів через маску. Потім вводять міорелаксант і интубируют трахею. При учащении пульсу і підвищенні АТ вводять фракційно фентаніл по 0,05-0,2 мг. Останню його дозу хворий повинен отримати не пізніше, ніж за 30-40 хв до кінця операції.
Найчастіше використовується методика, згідно з якою фентаніл спочатку вводять в дозі 5-7 мкг / кг, а повторно по 0,1 мг перед найбільш травматичними етапами операції (або кожні 15-20 хв). Введення фентанілу при цьому припиняють за 30-40 хв до закінчення операції. Враховуючи здатність фентанілу викликати регидность поперечно-смугастих м'язів, перед індукцією анестезії (за 2-3 хв до ін'єкції фентанілу) вводять 1/4 розрахункової дози антидеполяризуючих міорелаксанта. Оскільки нейролептическое дію дроперидола триває 4-5 год, його вводять на початку анестезії з розрахунку 0,25-0,5 мг / кг. Через здатність дроперидола знижувати АТ рекомендується паралельно здійснювати інфузію колоїдного кровозамінника (типу реополіглюкіну) у швидкому темпі або вводити дроперидол в три прийоми: у складі премедекаціі (5 мг в / м за 20 хв до операції), перед інтубацією трахеї і перед розрізом шкіри (що залишилася доза рівними частинами). Необхідність у повторному введенні дроперидола виникає лише при тривалих (більше 4-5 год) операціях. У таких випадках його ін'єктують фракційно по 5 мг через 30-40 хв, починаючи з 4-го години анестезії.
Вимкнення свідомості під час вступної анестезії забезпечується різними способами: кетаміном (1,5-2 мг / кг, допускається введення в одному шприці з фентанілом), тиопенталом натрію (300-400 мг), інгаляцією суміші N2O (70%) з О2 (30%). У ході анестезії усунення ефекту "присутності хворого на власній операції" досягається подачею тієї ж суміші N2O з О2 у співвідношенні 1,5-2:1, або внутрішньовенним введенням невеликих доз кетаміну (25-50 мг через кожні 20-25 хв) або оксибутирата натрію (2-4 г).
До переваг НЛА відносять: невелике і повільне звільнення гістаміну; незначний вплив на скоротливість міокарда; відсутність сенсибілізації серця до катехоламінів; збереження автономної регуляції функцій серця, мозку, печінки; відсутність змін у кровопостачанні і метаболізмі мозку, вираженої реакції на ендотрахеальну трубку, хороші умови для проведення ШВЛ; наявність антагоністів для фентанілу; немає схильності до злоякісної гіпертермії; проста техніка проведення анестезії; відсутність протипоказань за віком, ризику і тривалості операції.
Недоліками методу є: підвищення ригідності грудей (при використанні без міорелаксантів); можливий прояв реакції серцево-судинної системи на операційну травму; можливий прояв реакції на травму з боку ендокринної системи: появи феномена рефентанілізаціі після пробудження; поява свідомості та психічних переживань; схильність до пристрасті до наркотиків; підвищена резистентність до препаратів НЛА; прояв парадоксального ефекту дроперидола у вигляді збудження, появи страху; екстрапірамідальні розлади (тремор, порушення координації та ін); тривала післяопераційна нейролепсія і пов'язана з нею адинамія; схильність до спазму жовчних шляхів.
Знання анестезіологом цих недоліків дозволяє їх нівелювати.
Особливо пильної уваги заслуговує можливість рефентанілізаціі. Сутність її полягає в тому, що після пробудження безпосередньо після закінчення операції та відновленні ефективного спонтанного дихання може настати його пригнічення, коли хворий вже знаходиться в палаті. Дихальна недостатність при цьому розвивається на тлі залишкової нейролепсии. Щоб вловити її і попередити виникнення асфіксії, необхідно уважне спостереження за хворим протягом перших післяопераційних годин. Імовірність ускладнення тим більше, чим довший була анестезія і вище загальна доза введеного фентанілу.
Атаралгезії. Атаралгезія - методика анестезії, заснована на досягненні стану атараксії («обездушіванія») і вираженої аналгезії за допомогою седативних, транквилизирующий і аналгетических засобів. Повний пригнічення свідомості на цьому тлі досягається невеликими дозами гіпнотичних засобів.
При цьому виді анестезії в якості однієї з основних складових застосовуються препарати на основі діазепаму (седуксен, реланіум, сибазон, валіум, фаустан). Аналгетичний компонент забезпечується опадами (фентанілом, рідше дипидолор і т. д.) за тими ж принципами, що і при нейролептаналгезии. Діазепам позбавлений адренолітичний дії і поряд з транквилизирующим ефектом гальмує вегетативні реакції. Встановлено, що наявні в організмі специфічні бензодіазепінових рецепторів насичуються повністю при відносно невеликих дозах препарату. Збільшення останніх не заглиблюватися, а тільки подовжує ефект.
Дія бензодіазепінів на дихання. При внутрішньовенному введенні седативних доз діазепаму виразних змін зовнішнього дихання не спостерігається. Апное у відповідь на швидке введення буває дуже рідкісним. Гиповентиляция зі зниженням МОД (у деяких хворих на 20-38% від початкового рівня), проявляється при розвитку гіпнотичного і центрального релаксуючого ефектів. При цьому чутливість дихального центру до СО2 під впливом діазепаму не змінюється. Така особливість змушує застосовувати допоміжну ШВЛ при індукції анестезії і виконувати інтубацію трахеї для проведення контрольованої ШВЛ.
Дія на кровообіг. У клінічних умовах діазепам призводить до стабілізації кровообігу. Помірна артеріальна гіпотензія після введення значної дози препарату обумовлена ??зниженням ОПС і не супроводжується істотним зниженням МОК. Володіючи коронаророзширювальною дією, попереджає прямий коронаросужівающій ефект вазопресину. Встановлено центральне антиаритмічну дію препарату. Крім цього він незначно підвищує загальне легеневий судинний опір і тиск в легеневій артерії. Однак у пацієнтів з глибокими розладами серцевої діяльності, особливо на тлі гіповолемії, може розвинутися значна артеріальна гіпотензія.
Діазепам надає вазоділятірующее дію на судини головного мозку, як артерій, так і вен. У невеликих дозах не змінює матково-плацентарного кровообігу.
Дія на печінку та нирки. Препарати діазепаму не впливають на печінковий кровотік, портальний тиск і функцію печінки. Зміни функції нирок на фоні дії діазепаму носять оборотний характер, хоча під його впливом відбувається деяке збільшення клубочкової фільтрації і зниження ниркового судинного опору, що призводить до деякого зменшення екскреції осмотично активних субстанцій з сил.
Не відмічено впливу діазепаму на скоротливу здатність матки в пологах. Швидко і легко проникає через плацентарний бар'єр. Не викликає істотних змін активності ендокринної системи, зменшує її відповідь на травму при збереженні чутливості периферичних структур до адреналіну, знижуючи одночасно ефекти гістаміну та ацетилхоліну на життєво важливі функції, хоча і не є прямим антагоністом цих біологічно активних речовин.
Методика атаралгезії. Після введення антидеполяризуючих міорелаксанта (1/4 частина розрахункової дози) для запобігання регидности мускулатури внаслідок дії фентанілу, вводять седуксен в дозі 0,2-0,3 мг / кг і суміш фентанілу (5-7 мкг / кг) з кетаміном (1 - 1,5 мг / кг). Після виключення свідомості вводять деполяризуючих міорелаксантів, интубируют хворого і переводять на ШВЛ. Для виключення свідомості в період індукції та підтримки анестезії замість кетаміну можна застосовувати інші засоби. Підтримання аналгезії здійснюють фентанилом по 0,1 мг перед найбільш травматичними етапами операції, або кожні 15-20 хвилин. Останнє введення кетаміну та фентанілу має бути за 40-50 хвилин до закінчення операції.
При тривалих операціях седуксен (5-10 мг) вводять в ході втручання додатково. Якщо по ходу анестезії необхідно посилити нейровегетативную захист або поліпшити мікроциркуляцію, додатково болюсно використовують невеликі дози дроперидола (по 2,5-5 мг).
В останні роки за кордоном замість фентанілу використовують його похідні - суфентаніл або альфентаніл. Суфентаніл по аналгетичної ефект в 5-10 разів перевершує фентаніл. Він у меншій мірі пригнічує дихання, так як швидше розщеплюється і дезактивируется в печінці. Альфентаніл слабкіше фентанілу, але він швидше розвиває аналгетичний ефект і діє більше короткочасно.
Нейролептаналгезия і атаралгезія є методами вибору при великих і середніх за обсягом хірургічних втручаннях. Вони можуть бути широко використані при наданні медичної допомоги в надзвичайних умовах, зокрема, у військово-польових і при ліквідації наслідків великих катастроф. Однак після тривалих операцій, коли використовують порівняно великі дози анальгетика і нейролептика, зберігається їх залишкова дія, що виявляється глибокої седатации і створює небезпеку пригнічення дихання. За хворими необхідно ретельне спостереження в найближчому післяопераційному періоді.
Сучасні анестетики
У лікарській практиці часто зустрічаються ситуації, при яких необхідне застосування знеболюючих препаратів (анестетиков). При виконанні невеликих хірургічних втручань на обмеженій ділянці використовуються сучасні місцеві анестетики, як правило, новокаїнового ряду для зняття почуття болю, температури, дотики й тиски. Наприклад, для ушивання поверхневої рани, дренуванні деяких абсцесів, видаленні утворень на шкірі, виконання плевральної пункції й інших лікувальних і діагностичних заходів. Якщо ви думаєте, що не зіштовхувалися з ними в житті, то помиляєтеся. З ними рано або пізно зіштовхуються все. Наприклад, при відвідуванні стоматологічного кабінету. Сучасні анестетики в стоматології - це новокаїн, лидокаин...
Першої ж анестетики були відкриті ще в 19 столітті В. А. Анрепом. У той час це був кокаїн, що використовували в медичній практиці для знеболювання
У цей час використовують місцеві анестетики новокаїнового ряду сучасні, що не мають таких побічних ефектів звикання як кокаїн, але обладающие поруч інших корисних переваг:
мають високу ефективність при знеболюванні різних видів і вибірковість дії;
не роблять дратівної дії на навколишні тканини;
мають мінімальні побічні дії;
, щоприводять до швидкого настання ефекту й тривалому його збереженню;
имеющие низький рівень токсичності;
прості у використанні;
Місцеві анестетики можуть використовуватися для виконання різних видів знеболювання:
Поверхневої - у випадку знеболювання раневих і виразкових дефектів, наносяться на слизову оболонку. У вигляді спреев, кремів - при анестезії носа, гортані для виконання интубации, стравоходу - для фиброгастродуоденоскопии.
Провідникової - препарат уводиться по ходу нерва, тому знеболюється ділянка, иннервируемий цим нервом. Наприклад, при лікуванні й видаленні зубів. Також до такої анестезії ставиться епидуральная й субарахноидальная, коли анестетик уводиться в простір під твердою або павутинною оболонками спинного мозку. Крім того, такий метод дуже зручний при маніпуляціях на верхніх кінцівках, тому що дозволить знеболити один палець, або кисть повністю, а також область плечового нервового сплетення
Інфільтраційної - за допомогою шприца анестетик уводять послойно: внутрикожно, потім підшкірно, у підшкірно-жирову клітковину й далі у випадку, коли потрібно зробити пункцію (плевральну або люмбальную), або при висіченні грижі при переломах
Для кожного виду знеболювання застосовуються певні препарати. Розглянемо докладніше:
Новокаїн
Діє від 30 мінут до години. Має мінімальну токсичність. Погано проникає через слизові оболонки. Тому для поверхневої анестезії не використовується, зате активно застосовується у випадку інфільтраційної й провідникової анестезій. Не впливає на судини, тому його комбінують із адреномиметиком, зокрема, адреналіном, що сприяє судинному звуженню. Додатково адреналін подовжує період дії новокаїну й зменшує його токсичність, але подібне сполучення протипоказане при знеболюванні пальців рук і ніг, мочки вуха, полового члена для того, щоб не допустити необоротний спазм дрібних судин. При інфільтраційній анестезії застосовують новокаїн у малих концентраціях і більших обсягах. Для провідникової - концентрація стає менше, обсяг - більше.
Прилокаин - використовується для інфільтраційної анестезії. У комбінації з лидокаином для поверхневої анестезії (при заборі крові, видаленні папілом).
Тримекаин
Діє в 3-4 рази довше, ніж новокаїн. Володіє седативним, противосудорожним дією. При внутрішньовенному введенні перешкоджає виникненню аритмій
Лидокаин
У комбінації з адреналіном діє до 4-х годин. Має токсичність, порівнянної з такий у новокаїну. При внутрішньовенному введенні робить антиаритмическое дія. Дратівної дії на навколишні тканини не робить
Артикаин
Використовується для багатьох видів знеболювання - інфільтраційного, провідникового, спинномозкового. Широко використовується в акушерстві й хірургії. Діє протягом 4-х годинники
Бупивакаин (Маркаин)
Діє найбільше довгостроково (8 годин). Використовується в хірургічній, акушерській практиці, а також для блокади міжреберних нервів. По активності перевищує лидокаин в 4 рази. З побічних ефектів - судороги, гноблення серцевої функції
Совкаин
Досить токсичний препарат - в 20 разів токсичнее й активніше новокаїну. Застосовується для спинномозкової анестезії. Діє в 3 рази довше, ніж новокаїн
Варто враховувати, що при використанні місцевих анестетиков можливо алергійні реакції аж до анафилактического шоку, тому необхідно постійне спостереження за пацієнтом під час лікувальних маніпуляцій. Якщо в минулому в нього були алергійні реакції на анестетики краще віддати перевагу препарату іншої групи
Ускладнення загального знеболювання
Ускладнення загальної анестезії
Ускладнення, що виникають при проведенні загальної анестезії, можуть бути зумовлені видом знеболення, самим ЛП, основним та супутнім захворюванням, ін. Досить часто вони можуть розвинутись з боку: ССС – порушення ритму серця, гіпер- або гіпотензія, дихальної системи – гіпоксія, гіперкапнія, бронхоспазм; нервової системи – гіпоксія мозку, психічні розлади, судоми тощо; порушення терморегуляції.
Лікарю-анестезіологу для попередження можливих ускладнень слід дотримуватись основних правил проведення загальної анестезії:
1) ретельний вибір анестезуючого засобу;
2) здійснення наркозу натщесерце;
3) у дітей перед наркозом – застосування оксигенації, ін.
Хірург стоматологічної клініки повинен володіти загальновідомими прийомами надання невідкладної допомоги, за необхідності здійснити штучне дихання, непрямий масаж серця, провести трахеотомію, ін. Лікарська допомога базується на використанні симптоматичних засобів: антиаритмічних, антигіпертензивних, протисудомних, знеболюючих тощо.
Місцева анестезія, ускладнення
У стоматологічній практиці при виконанні анестезії виникають місцеві та загальні ускладнення. Вони можуть бути обумовлені ЛП та підвищеною чутливістю до нього, видом знеболення, травматичним ушкодженням, супутніми захворюваннями, ін. Особливо тяжкі порушення проявляються розладами дихання, ритму серця, кровообігу, судомами, ідіосинкразією. Спостерігаються також гематоми, післяін'єкційний біль, неврит, міозит, ін. При розвитку певних ускладнень лікар повинен мати навички надання невідкладної допомоги.
Ускладнення місцевої анестезії
Ускладнення місцевої анестезії, по-перше, можуть мати загальний характер – це непритомність, колапс (описані у відповідних підрозділах), ідіосинкразія на введення анестетика.
Першим видом загальної реакції є ідіосинкразія, зумовлена підвищеною чутливістю до фармакологічного засобу. Характеризується появою загальних проявів інтоксикації (блідість шкіри лиця, відчуття жару, червоні плями на шкірі тулуба, ослаблення пульсу, тахікардія, ін.). Може розвинутися колапс. Частіше ідіосинкразія зустрічається у дітей, жінок та осіб старечого віку.
Надання невідкладної допомоги складається з таких заходів:
v припинення введення анестетику;
v надання хворому горизонтального положення;
v введення 1-2 мл 1 % р-ну димедролу в/в;
v введення 30-60 мг преднізолону в/в.
При різкому падінні AT – лікування як при колапсі.
По-друге, ускладнення місцевої анестезії (травма очного яблука, відламування голки шприца, ін.) можуть виникати під час проведення анестезії внаслідок деяких технічних погрішностей. Ці прояви нечасті, якщо лікар-стоматолог правильно виконує методику анестезії. До того ж,
у зв'язку з використанням карпульних анестетиків, рідко зустрічається відламування голки.
Інша група ускладнень виникає після проведення анестезії і спостерігається частіше попередньої (гематоми, післяін'єкційний біль, неврити, міозити, ін.). При підвищеній чутливості до анестетику або передозуванні можуть також спостерігатись прояви побічної дії препаратів (неспокій, тремор, хінідиноподібна дія на серце, судоми, ін.).
Гематома виникає внаслідок витікання крові з ураженої судини і просочування нею тканин, частіше відбувається при проведенні туберальної анестезії. Кровоточивість може бути також результатом коагулопатії або гемофілії. Візуально лікар відзначає деформацію тканин, що збільшується.
Надання невідкладної допомоги:
1) притискання м'яких тканин до кістки протягом 3-5 хв.;
2) при кровоточивості з судини – притискання місця ін'єкції тампоном, змоченим 3 % р-ном перекису водню;
3) за необхідності – введення коагулянтів (100 мл 5 % р-н є-амінокапронової кислоти в/в крапельно, ін.);
4) застосування за необхідності протисудомних, заспокійливих засобів (діазепам, тіопентал-натрію) та антиалергічних засобів (димедрол, супрастин, ін.) в/м або всередину.
Якщо в подальшому відбувається нагноєння гематоми, необхідно провести її розтин та дренування.
Післяін'єкційний біль може спостерігатись при швидкому введенні анестетика і свідчити про відшаровування окістя. За необхідності слід призначити ННА всередину.
При виникненні такого ускладнення, як неврит, що пов'язаний з травмою нервового ствола, хворий скаржиться на зниження чутливості тканин. Частіше цей стан спостерігається при проведенні мандибулярної та інфраорбітальної анестезії. Надають допомогу з призначенням анальгетиків в/м або всередину. Надалі проводять лікування за відомими принципами (див. підрозділ "Фармакотерапія болю в нейростоматології").
Міозит може бути наслідком ушкодження м'язів при проведенні мандибулярної анестезії. Допомога включає використання ННА та антигістамінних засобів в/м або всередину.
При використанні місцевих анестетиків, що містять адреналін або норадреналін, внаслідок їх резорбції може виникнути серцебиття, а в більш рідкісних випадках – аритмії та мерехтіння шлуночків. Доцільне застосування седативних засобів та корвалолу (30-70 кр.). За відсутності ефекту необхідно викликати спеціаліста.
Висновок
У лекцiї викладене сучасне вчення теми, методи дiагностики та надання невiдкладної допомоги - реанiмацiйних заходiв (ШВА, непрямий масаж серця, в/серцева пункцiя та І.T)
Література
Основна:
1. Борисевич В.Б., Tepeс M.O., Салістий В.Т. Хірургія, офтальмологія і ортопедія. — К.: Вища шк., 1988. — 287 с.
2. Кузнєцов О.К «Ветеринарна хірургія, ортопедія і офтальмологія».-К.: Вища школа, 1978
3. Петренко О.Ф та ін.«Хірургія ветеринарної медицини».-К.:Вища освіта, 2005.- 399
4. Навчальний довідник – НМЦ, 2006
Додаткова:
1. Про ветеринарну медицину: Закон України від 15.11.2001 р.
2. Про внесення змін до Закону України "Про ветеринарну медицину" від 16.11.2006 р.
3. Борисевич В.Б., Поваженко І.О., Братюха С.І., Tepee М.О., Сухонос В.П., Калиновський Г.М., Міщишин В.Т. Загальна ветеринарна хірургія. - К.: Вища школа, 1992.-310 с.
4. Бурдинюк А.Ф. Хвороби копит. -К.: Урожай, 1968.
5.Власенко В.М., Тихонюк Л.А., Рубленко М.В. Оперативна хірургія, анестезіологія і топографічна анатомія. - Біла Церква, 2006.