Тема VI. 13. Варикозна хвороба нижніх

Анатомічні особливості
•
Венозна система нижніх кінцівок складається з двох відносно ізольованих
систем межею яких є поверхнева фасція:
•
поверхневі або підшкірні вени (надфасціальние)
•
глибокі (субфасціальних),
•
зв'язок між якими здійснюється комунікантними венами (перфорантними).
•
Особливістю вен нижніх кінцівок є наявність в них венозних клапанів, які перешкоджають зворотному току крові і забезпечують її рух в напрямку серця.
•
У нормі потік крові йде від периферії до центру, а по комунікантним венах - з поверхневих в глибокі.
•
Причини розвитку варикозного розширення вен нижніх кінцівок точно
невідомий. Запропоновано такі теорії: спадково-генетична, ендокринна, нейротрофічна, механічна, різні фізіологічні та патологічні фактори, які сприяють підвищенню внутрішньочеревного тиску.
•
У патологічних умовах при ураженні клапанного апарату починається ретроградний заповнення вен нижніх кінцівок зверху, а кровоток у перфорантних венах йде з глибоких у поверхневі вени.
•
Тривале існування не лікованої варикозної хвороби в результаті її прогресування призводить до виникнення хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок.

Клінічні особливості
•
Клінічна характеристика хронічної венозної недостатності І ступеня хронічної венозної недостатності І ступеня відповідає стадії компенсації. Для неї характерним є відсутність скарг.
Хворі відзначають відчуття тяжкості і повноти після фізичного навантаження. При огляді хворих в вертикальному положенні можливо незначно виражене розширення гілок великої і малої підшкірних вен. При проведенні функціональних проб клапанний апарат непошкоджений.
•
Клінічна характеристика хронічної венозної недостатності ІI A ступеня. Для хронічної венозної недостатності ІI A ступеня, що відповідає стадії субкомпенсації, характерними є скарги на відчуття тяжкості, розпирання, набряклості і пастозности ураженої кінцівки, що виникають в кінці дня і проходять до ранку, больпекучего характеру в області розширених вен.
При огляді хворого у вертикальному положенні можна відзначити значне варикозне розширення вен нижніх кінцівок. Набряк стопи і гомілки. Функціональне дослідження клапанного апарату виявляє недостатність підшкірних і комунікантних вен.
•
При хронічної венозної недостатності ІI Б ступеня наростає тяжкість суб'єктивної симптоматики: постійна важкість у ногах, швидка стомлюваність, набряк і судоми м'язів гомілки. Також характерним є трофічні зміни м'яких тканин з явищами індурації, гіперпігментації, значний набряк, гемосидероз, дерматит, випадання волосся і ущільнення підшкірної клітковини. Варикозно розширені вени добре контуруються. При функціональному дослідженні виявляється недостатність підшкірних, комунікантних та глибоких вен нижніх кінцівок.
•
Клінічна характеристика хронічної венозної недостатності ІII ступеня. Для хронічної венозної недостатності ІII ступеня, яка розвивається в стадії виражених клінічних форм декомпенсації, характерним є виражений набряк, формування на тлі вишеопісаних трофічних змін трофічних виразок, які локалізуються, переважно, в нижній третині гомілки (найбільш часто над медіальної кісточкою).

Класифікація варикозної хвороби
•
За етіологічним фактором: первинне і вторинне варикозне розширення вен нижніх кінцівок;
•
За анатомічному принципу виділяють розширення:
– великої підшкірної вени;
– малої підшкірної вени;
– підшкірних вен;
•
За формою варикозного розширення виділяють наступні форми:
– циліндрична;
– звита, розсипна;
– змішана;
•
Стадії розвитку захворювання:
– компенсації;
– субкомпенсации;
– декомпенсації;
•
За вираженості порушень венозного кровообігу виділяють І, ІІ А, ІІ Б та ІІІ ступеня;
•
Станом клапанного апарату вен:
без порушення функцій клапанного апарату, з недостататочностью клапанів;
•
За характером ускладнень:
– ускладнена кровотечею;
– ускладнена гострим варикотромбофлебітом;
– ускладнена трофічними порушеннями.

Лікування
• Консервативне лікування варикозного розширення вен нижніх кінцівок направлено на попередження подальшого розвитку захворювання, або якщо є протипоказання до застосування інших методів лікування.
• Еластичний трикотаж нижніх кінцівок, носіння зручного взуття.
• Під час сну - надавати ніг піднесене положення.
• Рекомендується обмежити прийом рідини, солі, нормалізувати вагу.
• Призначають препарати, які поліпшують мікроциркуляцію в тканинах
(троксевазін, ескузан і т.п.), венотоникі (детралекс), сечогінні препарати, серцеві глікозиди, фізіотерапія, ЛФК, при неускладнених формах варикозної хвороби призначають водні процедури, особливо плавання.
• Склерозуюча терапія: введення в варикозні вузли склерозирующих розчинів (варікоцід, вістарін, тромбовар і т.п.)
• Препарати викликають деструкцію інтими, стінки вени склесклерозіруются, настає облітерація їх просвіту.
• Показання до склеротерапії: для облітерації окремих вузлів або ділянок разширения вен в початковій стадії захворювання або негативній пробі
Троянова; для облітерації окремих вузлів і невеликих вен, які залишилися після видалення основних; у вигляді комбінованого лікування
(склерозування бічних гілок поверхневих вен перед операцією).
Протипоказанням до проведення склерозуючою терапії: тромбофлебіт, облітеруючі, гнійничкові захворювання.

Лікування
– Хірургічне лікування варикозного розширення вен нижніх кінцівок застосовується при: прогресуванні суб'єктивних симптомів, декомпенсації варикозної хвороби з недостатністю клапанів вен нижніх кінцівок, ускладненнях варикозної хвороби
(гострий тромбофлебіт, трофічна виразка, кровотеча з варикозного вузла.
– Протипоказанням до хірургічного лікування можуть служити: непрохідність глибоких вен, декомпенсація вади серця, захворювання печінки, нирок з вираженим порушенням їх функції, ожиріння ІІІ ступеня. До відносних протипоказань відносяться дерматити, екземи та ін.
– Оперативний втручання починають, як правило, з сучасної модифікації операції
Троянова - Тренделенбурга. З невеликого розрізу шкіри нижче пахової складки виділяють велику підшкірну вену, перев'язують її в місці впадання в стегнову вену і перетинають між двома лігатурами. Одночасно перев'язують все вени, які впадають у велику підшкірну в зоні сафено-стегнового співустя.
– На стегні велику підшкірну вену видаляють за методом Бебкокка. Для цього в просвіт пересіченій вени що вводять спеціальний зонд Бебкокка з оливою на кінці. Який максимально просувають в дистальному напрямку. Потім над оливою зонда роблять невеликий розріз шкіри, перетинають вену і її кінець фіксують лігатурою до зонду.
Після чого зонд витягають разом з веною. На гомілки магістральний стовбур великої підшкірної вени також видаляють за допомогою зонда Бебкокка, а бокове розширені підшкірні вени видаляють з окремих невеликих розрізів шкіри по наратив.
– При недостатності клапанів глибоких вен стегна, підколінної вени виконують екстравазальний методи усунення клапанної недостатності-операція Віденського, принцип якої полягає в створенні екстравазальної спіралі, яка звужує вену в місці великого клапана, або підшивають атравматической ниткою по Kisner.

Лікування
•
Після операції хворим рекомендується активний режим - ходити дозволяють на наступну добу після операції, але тільки з еластичне бинтування для ПРОФІЛАКТИКИ післяопераційних ослоненій і поліпшення венозного кровотоку.
•
Еластичне бинтування рекомендовано протягом 1,5 - 3 місяців після операції.
•
Причиною розвитку рецидиву варикозної хвороби після сафенектоміі є вени, які впадають у велику підшкірну вену в зоні сафено-стегнового анастомозу.
•
Обов'язковою є перев'язка неспроможних комунікантних вен, які найбільш часто локалізуються на внутрішній поверхні гомілки. При відсутності трофічних порушень виправданим є надфасціальная перев'язка вен.
•
При виражених трофічних порушеннях необхідно провести субфасциальну перев'язку комунікантних вен - операція Лінтона. Операцію проводять з розрізу по внутрішній поверхні гомілки довжиною 10 - 15 см. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, власну фасцію гомілки.
Знаходять, перев'язують і перетинають комунікантні вени. Цілісність глибокої фасції відновлюють зшиваючи її край у вигляді дублікатури.
•
При наявності індурації шкіри і підшкірної клітковини на внутрішній і зовнішній сторонах гомілки необхідно виконувати субфасциальну перев'язку комунікантних вен з розрізу по задній поверхні гомілки (операцію Фелдера).
•
Для ПРОФІЛАКТИКИ варикозного розширення вен нижніх кінцівок рекомендується застосування компресійного трикотажу або еластичного бинтування кінцівок, носіння зручного взуття на невисокому каблуці, уникати тривалого перебування стоячи, важкої фізичної завантаження.
Роботи в гарячих і вологих приміщеннях, оптимізація ваги.
•
Варикозна хвороба може ускладнюватися невідкладним станом - гострою венозною кровотечею з пошкодженого варикозного вузла або з варикозно розширеної вени, яке вимагає невідкладної медичної допомоги на догоспітальному етапі:
•
1) накладення гнітючої асептичної пов'язки на область з кровоточить варикозним вузлом або веною;
•
2) підняття нижньої кінцівки вгору;
•
3) термінова госпіталізація в ургентний хірургічний стаціонар або в спеціалізоване хірургічне судинне відділення.